中医考核指标实施细则
三级中医医院评审标准实施细则
三级中医医院评审标准实施细则
三级中医医院评审标准实施细则（2020年版）
总体说明：
一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级公立中医医院，民营中医医院参照执行。
二、本细则中将最差不多、最重要，若未达到要求势必阻碍特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范畴内扣分，扣完为止，不倒扣分。
第一部分中医药服务功能（650分）
第一章发挥中医药特色优势的措施（30分）
第二章队伍建设（95分）
5
第三章临床科室建设（165分）
第四章重点专科建设(105分)
第五章中药药事治理（80分）
第六章中医护理（60分）
第七章文化建设（60分）
第八章“治未病”服务（55分）
第二部分综合服务功能（350分）
第一章差不多要求和医院服务（40分）一、医院设置、功能和任务（5分）
二、医院服务（15分）
三、应急治理（8分）
四、临床医学教育（6分）
五、科研及其成果推广（6分）
第二章患者安全（30分）
第三章医疗质量（190分）一、医疗质量治理组织与制度（10分）
二、医疗技术治理（15分）
三、医技科室质量治理（55分）（一）临床检验质量治理（20分）
（二）病理质量治理（15分）
（三）医学影像质量治理（20分）
四、其他科室质量治理（95分）（一）手术治疗治理（15分）
（三）重症医学科治理（20分）。
10.中医药健康管理考核细则38-39
10、中医药健康管理考核细则
考核标准
考核方法
扣分 工作权重
1.制定保健指导方案 针对老年人制定本年度中医药保健指导方案，无方案不得分。
查看老年人中医药保健指导方案，无扣0.1分；
2.年度内提供一次健康 管理服务
①中医体质辨识：按照老年人中医药健康管理服务记录表前33项问题采集信息， 根据体质判定标准进行体质辨识；②中医药保健指导。根据不同体质从情志调摄 、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行相应的中医药保健指导 。③中医药健康管理服务目标人群≥45%以上。
的知晓率和满意度，每户0.1分，扣完为止。
项目 主要内容 指标要求
10、中医药健康管理考核细则
考核标准
考核方法
扣分 工作权重
1.制定保健指导方案 针对0-36个月儿童制定本年度中医药保健指导方案，无方案不得分。
查看0-36个月儿童中医药保健指导方案，无扣 0.1分。
0-36个月儿童 对0-36个月儿童按各个 中医药健康管 月龄段分别提供一次儿
查看培训资料及记录（要有封面、培训通知、 培训讲稿、现场照片、报到册）。
中医药健康管 理人员服务能 力）
测评工作人员中医药服 务知识知晓率
从事老年人及儿童中医药健康管理服务的人员要熟悉掌握相关保健指导知识。按 知晓率得分，每人0.2分。
老年人和儿童保健服务人员中抽查知晓率，知 晓率达到80%不扣分，达不到扣0.2分。
理服务 童中医药健康管理服务
①为6、12月龄家长提供中医饮食起居指导，传授摩腹和捏脊方法；②为18、24月 龄家长提供中医饮食起居指导，传授按揉迎香穴、足三里穴方法；③为30、36月 龄家长提供中医饮食起居指导，传授按揉四神聪穴方法。④开展儿童中医药健康 管理服务应当结合儿童健康体检和预防接种的时间。⑤每次服务后要完整记录相 关信息，服务记录表要规范，指导科学、合理，及时纳入儿童健康档案。⑥中医 药健康管理服务目标人群≥45%以上。
三级公立中医医院绩效考核指标
指标来源：国家卫生健康委。
17.优质护理服务病房覆盖率
定量
计算方法：全院已经开展优质护理服务的病房总数/全院病房总数×100%。
指标来源：医院填报。
（三）
合理用药
18.点评处方占处方总数的比例
定量
计算方法：门诊患者按预约时间到达医院后至进入诊室前的等待时间。
指标来源：医院填报。
27.电子病历应用功能水平分级▲
定性
计算方法：按照国家卫生健康委电子病历应用功能水平分级标准评估。
指标来源：国家卫生健康委。
二、
运营效率
（五）
资源效率
28.每名执业医师日均门诊工作负担
定量
计算方法：门诊总人次数/医院平均执业（助理）医师人数/每年工作日数。医院平均执业（助理）医师人数=（本年度人数+上一年度人数）/2。
定量
计算方法：理法方药使用一致的出院患者人次数/同期出院患者总人次数×100%。
指标来源：医院填报。
14.大型医用设备检查阳性率
定量
计算方法：大型医用设备检查阳性数/同期大型医用设备检查人次数×100%。
指标来源：医院填报。
15.大型医用设备维修保养及质量控制管理
定性
引导医院关注医用设备的维修保养和质量控制，配置合适维修人员和维修检测设备。评价内容包括但不限于：（1）配置合理维修人员和维修场地，涉及有毒有害作业应有合适的维修场所和有效防护；（2）制定急救、生命支持类等设备的预防性维护维修计划；（3）开展日常保养和维护，有巡检、保养、维修等相关记录及设备管理部门对临床使用部门的监管、培训记录；（4）配置必备的检测和质量控制设备，医学设备管理部门定期对设备特别是急救、生命支持类设备进行预防性维护，确保在用设备完好，有记录和标识，并对发现的问题及时处理。
中医科绩效考核分配计划
中医科绩效考核分配计划背景中医科作为医院的重要科室之一，在提供优质医疗服务的同时也需要进行绩效考核，以评估科室的工作成果和个人的绩效表现。
为了更公正、合理地分配绩效奖励，制定绩效考核分配计划是必要的。
目标本绩效考核分配计划的目标是确保中医科绩效的公正、明确和透明，激励医护人员积极投入工作，提高绩效，促进中医科的长期发展。
绩效考核指标1. 临床工作考核指标：包括门诊人次、诊疗效果、医患满意度等。
2. 科研工作考核指标：包括发表论文、获得科研项目等。
3. 教学工作考核指标：包括指导学生、培训医护人员等。
4. 服务质量考核指标：包括服务态度、工作效率等。
绩效奖励分配原则1. 绩效奖励按照绩效考核结果进行分配，绩效考核结果越高，奖励越多。
2. 绩效奖励分为个人奖励与团队奖励，个人奖励根据个人绩效成绩进行分配，团队奖励根据团队整体绩效成绩进行分配。
3. 绩效奖励可不仅限于金钱奖励，也可以包括荣誉表彰、晋升机会等。
实施步骤1. 制定绩效考核标准和指标，明确评估方法和权重。
2. 落实绩效考核过程，建立绩效考核档案。
3. 绩效考核结果公布，对绩效优秀者进行奖励。
4. 回顾和总结绩效考核分配计划，对不足之处进行改进。
风险与挑战1. 绩效考核可能存在主观评价的偏差，需要确保评价的客观性和公正性。
2. 绩效奖励的分配可能引发不满和争议，需要及时处理和解决。
总结中医科绩效考核分配计划的制定和执行能够为中医科的发展提供有力支持，激励医护人员积极投入工作，并促进中医科的长期发展。
同时，在实施过程中需要密切关注风险和挑战，并及时进行改进和调整，确保绩效考核的公正和准确。
中医医院绩效考核方案细则
中医医院绩效考核方案细则为了激励医护人员工作热情并以病人为中心，中医医院制定了绩效考核方案细则，以体现分配公平、多劳多得、优绩优酬的原则，促进医患关系和谐发展。
一、考核机构及职责分工：考核小组由XXX担任组长，XXX和XXX担任副组长，其他成员包括XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX。
领导小组下设绩效考核办，由XXX负责管理日常工作，牵头组织和综合协调工作。
二、绩效考核对象及日常安排：1) 医疗、医技：考核人员包括XXX、XXX和XXX，考核时间为次月8日至13日，考核周期为上月1日至31日。
考核细则包括临床科室、医技科室、手术科室、供应室、体检科、门诊医生、临床科医生、医技人员和急诊医生的绩效考核指标和考核办法。
2) 护理：考核人员包括XXX、XXX和XXX，考核时间为次月8日至13日，考核周期为上月1日至31日。
考核细则包括护理岗位量化考核标准、病区护士长、门诊部护士长、供应室护士长、手术室护士长、病区护士、供应室护士和导医护士的绩效考核量化标准。
3) 药事：考核人员包括XXX、XXXXXX，考核时间为次月8日至13日，考核周期为上月1日至31日。
考核细则为药剂科的绩效考核办法。
4) 行政：考核人员包括XXX、XXX、陈喻和XXX，考核时间为次月8日至13日，考核周期为上月1日至31日。
考核细则包括党办、纪委、团委、工会、人事科、医务科、护理部、感控办、财务科、审计科、科教科、保卫科、总务科、病案室、设备科、信息科和医保办的绩效考核办法。
门诊部绩效考核办法门诊部绩效考核办法涉及到门诊部的行政管理、医疗质量、财务指标、科室管理、患者满意度和继续教育等方面的考核。
行政管理由分管院长、办公室等部门科室考核，由办公室组织；医疗质量主要由业务院长会同医务科、护理部组织考核；财务指标由财务院长会同财务科考核，由财务科组织；科室管理主要由业务院长、医务科、护理部、绩效办考核，由医务科组织；患者满意度主要由医务科、护理部、绩效办考核，由院办组织；继续教育主要由院办、医务科、科教科、护理部等部门科室考核，由科教科组织。
中医药特色评价指标体系及评价细则
7．医院内部中药制剂达到50种以上
提供内部制剂清单。每减少5种扣2分
10
评价考核要点
主要内容
检查评价方法
应得分
实得分
扣分理由
（六）临床科研（30分）
1．医院应有支持中医临床科研的具体措施；重点学科、专科的课题应与特色病种相结合
查阅近三年院、科的科研规划。无规划及具体措施，不得分；课题与特色结合不紧密，扣2～5分
5
2．采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例不低于10%
查阅上年度医院针灸科、推拿按摩科、理疗科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次，其门诊人次总和占医院门诊总人次的比例每低于标准1个百分点，扣1分
10
3．中药处方数占处方总数的比例不低于50%
查阅上年度统计资料。每低于标准5个百分点，扣2分
查阅近三年的相关文件和传达、执行记录。无相关记录，不得分；记录不完全，扣2分
5
2．制定保持和发挥中医药特色的建设规划和年度计划，并加以落实
查阅医院近五年的中长期规划、年度计划和总结等相关资料。无相关资料，不得分；缺一项，扣2分
10
3．医院信息系统建设符合《中医医院信息化建设基本规范》，能反映有关中医医疗信息，为医院保持中医药特色的决策提供依据
查阅上年度医疗信息分析资料或报表。无相关数据，不得分；数据不全面，扣2～5分
10
（二）优化人力资源配置，加强管理人才队伍和中医药学术梯队建设（60分）
1．院领导应全面掌握中医医院业务及管理知识，上岗前或上岗后一年内经过中医医院管理专业培训
查阅接受培训的证明文件。无培训证明，不得分；未在规定时间内接受培训，扣2分
查阅近三年人事档案。未开展，无记录，不得分；未落实，扣1～3分
中医药考核指标
20
4.门诊采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%；
查阅统计报表和相关资料非药物治疗人次包括针灸、推拿等
20
5.门诊使用中医药方法（中药、针灸、按摩等）治疗人次占门诊总人次的比例≥70%；
查阅本年度的统计报表。
20
6.门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方占门诊总处方数的比例≥60%。中药饮片处方占总处方比例≥30%；
查阅本年度的统计表。
20
科室：日期：总分：
**中医院中医特色考核指标
（试行）
指标
考核方法
分值Biblioteka 得分备注1.每个临床科室制定中医特色诊疗方案≥3个，每个专病要有明确的诊疗方案；
查阅相关资料
10
2.中医类别执业医师掌握本科中医基础理论和基本技能（含中医诊疗技术操作及常用中药方剂应用）。
访谈科室中医类别执业医师
10
3.临床科室要积极开展中医护理技术项目2项以上，每年对护理人员进行中医药知识和技能岗位培训不少于100学时；
[绩效考核]中医考核指标实施细则
![[绩效考核]中医考核指标实施细则](https://img.taocdn.com/s3/m/961ecd63a32d7375a4178091.png)
（绩效考核)中医考核指标实施细则中医药工作考核指标实施细则为大力推动全县中医药事业发展，提高中医药服务水平，充分发挥中医药于深化医药卫生体制改革中的优势作用，推动我县中医事业的发展，进壹步加强考核工作，制定本细则。
壹、指导思想及工作目标（壹）指导思想：以科学发展观为指导，坚持政府主导、部门合作、社会参和、政策保障的原则，遵循全县中医药事业发展的规律和特点，建立有利于充分发挥中医药作用的体制机制。
强化中医药工作，不断满足人民群众对中医药服务的需求，为提高全县人民健康水平和加快经济社会协调发展做出贡献。
（二）工作目标：通过考评管理，进壹步加强全县三级中医药服务体系建设，于继承创新的基础上，加强中医队伍建设，突出中医特色和服务能力，实现中医药服务全覆盖。
二、考核范围及周期县人民医院、中医院、妇幼保健站、疾病预防控制中心、社区卫生服务中心、卫生局卫生监督所、乡镇卫生院和村卫生室。
中医药考评工作1年作为壹个周期，分为每月、每季度、半年作为周期内阶段性考评，年终考核为壹个周期的最终评价。
三、考核内容1、医疗机构中长期发展规划能够体现以中医药服务和发展方向，具有明确的工作目标（考核县中医医院）。
2、医疗机构有发挥中医药特色优势的具体措施，且落实到位（考核各医疗单位、村卫生室）。
3、医院管理体系中建立发挥中医药特色优势的鼓励和考核制度，医院考核目标中将发挥中医药特色优势作为重要指标（考核各医疗单位）。
4、优化卫生技术人员结构，根据机构的等级和规模合理配备中医药人员（考核各医疗单位）。
5、按照有关规定，合理设置中医科和中医药房，命名符合《国家中医药管理局关于规范中医医院医院和临床科室名称的通知》的有关规定（考核各医疗卫生单位）。
6、制定且实施常见病及中医优势病种中医诊疗方案。
定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。
对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，且制定改进措施（考核县中医医院）。
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中医药工作考核指标实施细则为大力推动全县中医药事业发展，提高中医药服务水平，充分发挥中医药在深化医药卫生体制改革中的优势作用，推动我县中医事业的发展，进一步加强考核工作，制定本细则。
一、指导思想及工作目标（一）指导思想：以科学发展观为指导，坚持政府主导、部门合作、社会参与、政策保障的原则，遵循全县中医药事业发展的规律和特点，建立有利于充分发挥中医药作用的体制机制。
强化中医药工作，不断满足人民群众对中医药服务的需求，为提高全县人民健康水平和加快经济社会协调发展做出贡献。
（二）工作目标：通过考评管理，进一步加强全县三级中医药服务体系建设，在继承创新的基础上，加强中医队伍建设，突出中医特色和服务能力，实现中医药服务全覆盖。
二、考核范围及周期县人民医院、中医院、妇幼保健站、疾病预防控制中心、社区卫生服务中心、卫生局卫生监督所、乡镇卫生院和村卫生室。
中医药考评工作1年作为一个周期，分为每月、每季度、半年作为周期内阶段性考评，年终考核为一个周期的最终评价。
三、考核内容1、医疗机构中长期发展规划能够体现以中医药服务和发展方向，具有明确的工作目标（考核县中医医院）。
2、医疗机构有发挥中医药特色优势的具体措施，并落实到位（考核各医疗单位、村卫生室）。
3、医院管理体系中建立发挥中医药特色优势的鼓励和考核制度，医院考核目标中将发挥中医药特色优势作为重要指标（考核各医疗单位）。
4、优化卫生技术人员结构，根据机构的等级和规模合理配备中医药人员（考核各医疗单位）。
5、按照有关规定，合理设置中医科和中医药房，命名符合《国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知》的有关规定（考核各医疗卫生单位）。
6、制定并实施常见病及中医优势病种中医诊疗方案。
定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。
对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施（考核县中医医院）。
7、积极推广使用省市县公布的院内中药制剂（考核各医疗单位、村卫生室）。
8、医院宗旨等医院价值观念体系中充分体现中医药文化（考核各医疗单位、村卫生室）。
9、建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务和文化范围（考核各医疗单位、村卫生室）。
10、重视本专科中医学术经验继承，开展中医药师承教育、加强专科学术继承人培养（考核各医疗单位、村卫生室）。
11、加强人员中医药知识学习，积极实施“西医学中医”、“中医学经典”的活动（考核各医疗单位）。
12、积极创建申报中医特色乡镇卫生院、村卫生室，并通过相关单位、专家的验收（考核各乡镇卫生院、村卫生室）。
13、成立中医防病科，研究使用中医药措施预防疾病（考核疾病预防控制中心）。
14、成立中医药监督科，督促公立医院和公共卫生机构中医药工作的开展（考核县卫生局卫生监督所）。
15、进一步完善中医科室设置、人员、中医适宜技术推广、使用地产中药治疗常见病和多发病、落实中医药“三三制”、执行新农合全额报销等政策（考核各医疗机构）。
16、对县中医院考核，除以上内容外，应结合《中医院管理年活动考核标准》一并进行。
县人民医院和妇幼保健站根据综合医院中医药工作考核标准进行考核，社区卫生服务中心参照乡镇卫生院中医药工作考核标准考核，社区卫生服务站参照村卫生所考核标准考核。
四、考核方法及工作要求（一）县卫生局成立中医药工作考核领导小组，组织全县中医药考核工作，对考核结果评价分析，委托县卫生局卫生监督所对全县各医疗机构中医药工作进行定期考核、督导、督促各单位限期整改。
每季度要对各医疗卫生单位的中医药工作进行一次全面考核，并对考核情况进行通报，提出整改意见，及时向卫生局上报考核情况。
各医疗卫生单位成立中医药考核委员会，每月对照考核标准（见附件），对本单位中医药工作开展情况的进行考核，完善整改。
（二）中医药考核结果分为优秀、良好、一般、不合格四个等级。
在年终考核中发现：医疗机构未制定中医药工作相关规划、方案和年度计划；中医科室或中药房建设标准不高，中医特色创建滞后的；违犯中草药零差价销售政策，私自抬价、加价，且情节严重的；未建立药品采购台帐，采取使用变质中药，造成恶劣影响或产生严重后果的；不认真履行职责，导致发生医疗事故或严重医疗差错的。
未落实中医药惠民政策，包括中医适宜技术推广，地产中药验方使用，院内中药制剂推广等。
未开展“西医学中医”、“中医学经典”等中医药培训，或参加上级主办的中医药培训期间无故旷课被主办单位通报的。
中医药考核结果认定为不合格，并记入年终考核，作为机构等级评（复）审的参考依据。
（三）在考核过程中，考评组织不履行考核职责或未按规定履行职责，弄虚作假，徇私舞弊，致使考核结果不实或造成其他严重后果的，对相关人员进行严肃处理。
被考评单位在迎接考核过程中，借故或肆意拒绝考评组织监督考核，或采取欺骗或瞒报手段取得考核结果，或对考核查处的问题整改不力的，一律按不合格记入年终目标考核结果，对被考评机构及负责人在全县范围进行通报批评。
情节严重者，依据《甘肃省医疗机构不良执业积分管理暂行办法》有关规定，记录不良执业积分。
具体考核指标设置项目明细一、考核指标设置标准：包括中医床位设置是否达到比例、门诊中医药诊疗人次、开展中医师查房临床科室比例、西医科室配备中医药人员比例、西医科室到中医科做康复治疗的病人比例、中药饮片品目数（种）、开展3个月以上“西学中”和中医药师承教育人员占执业医师比例。
并设置了加分项，即重症监护室（ICU）配备中医类别执业医师，中西医结合抢救率达到100%的医疗机构，在考核总分的基础上加2分。
二、考核指标明细：一级指标基础建设15分内涵建设40财务管理15分医院管理20分中医药文化建设10分二级指标基础建设包括：医院设置5分、临床科室设置6分、中药房设置4分。
内涵建设包括：医院发展方向8分、中医药特色优势12分、中医药服务功能16分、中医药诊疗技术应用4分。
财务管理包括：财务运行机制5分、财务、物价管理制度4分、中医专项经费管理和使用6分。
医院管理包括：组织管理5分、人力资源15分、中医药文化建设包括中医药文化特点6分、中医药文化服务理念4分。
三级指标医院设置包括：中医医院医院设置合理，基础设施建设达到《中医医院建设标准》的要求。
临床科室设置：1.中医医院临床科室设置规模应达到相应级别的要求，三级中医医院临床中医一级科室不少于12个，医技科室不少于6个；二级中医医院临床中医一级科室不少于5个，医技科室不少于4个；一级中医医院临床中医一级科室不少于3个，医技科室不少于3个。
2.临床科室名称符合《国家中医药管理局关于规范中医医院与临床科室名称的通知》的要求。
中药房设置：中药房设置达到《医院中药房基本标准》。
设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。
医院发展方向：1.医院中长期发展规划体现中医为主的发展方向和中医诊疗技术广泛应用的发展目标。
2.医院年度工作计划有发挥中医药特色优势的具体措施。
中医药特色优势：1.制定专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势的具体措施。
每个重点专科制定中医特色诊疗方案不少于3个，每个专病要有明确的诊疗方案；2.临床科室制定的中医优势病种中医诊疗方案不少于3个，并定期对中医诊疗方案的实施情况与临床疗效进行评估及总结。
3.中医类别执业医师掌握本科中医基础理论和基本技能（含中医诊疗技术操作及常用中药方剂应用）中医药服务功能：1.采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例不少于10%。
2.门诊使用中医药方法（中药、针灸、按摩等）治疗人次占门诊总人次的比例不少于70%。
3.门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方占门诊总处方数的比例不少于60%。
中药饮片处方比例不少于30%。
4.病房主病主证采用中医、中西医结合治疗率不少于50％。
中医药诊疗技术应用：开展中医诊疗技术项目（以医疗服务收费项目计算）三级中医医院不少于60种，二级中医医院不少于50种财务运行机制：1.财务运行机制严格规范，预算和实际支出合理2.实行医院成本核算，医务人员收入分配不与医疗服务收入直接挂钩。
财务、物价管理制度：财务、物价管理制度健全，严格执行设备、药品和高值耗材集中招标采购制度。
中医专项经费管理和使用：规范中医专项经费的管理和使用，实际支出合理。
有中医药的继承和发展的专项经费。
组织管理：医院管理体系中建立发挥中医药特色优势的鼓励和考核制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势作为重要指标。
人力资源：1.医院行政领导班子配备。
行政领导班子中医药专业技术人员的比例不少于60%。
2.医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药专业技术人员的比例应不低于60%。
3.中医类别执业医师。
中医类别执业医师（含执业助理医师）占全院执业医师比例不少于60%。
4.中药专业技术人员。
中药专业技术人员占药学专业技术人员比例不少于60%。
5.临床科室负责人配备。
三级中医医院临床科室负责人应具备高级中医专业技术职务任职资格；二级中医医院的临床科室负责人具备中级以上中医专业技术任务任职资格。
中医药文化特点:1.贯彻执行《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》、《中医医院中医药文化建设指南》及相关文件要求2.建筑风格、内部装饰、医院标识、庭院等医院环境形象体系建设体现中医药文化3.医院宗旨等医院价值观念体系中充分体现中医药文化。
中医药文化服务理念:建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。