急诊STEMI再灌注治疗现状与对策
急诊STEMI再灌注治疗现状与对策PPT教案
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我国STEMI诊疗存在问题
再灌注治疗比例仍低 再灌注治疗时间延误
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我国STEMI诊疗存在问题
再灌注治疗比例仍低 再灌注治疗时间延误
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我国STEMI诊疗存在问题
STEMI患者住院中位数由13天降至11天 但十年来STEMI住院病死率没有变化 死亡或放弃治疗由10.3%降至10.1% 静脉溶栓治疗则由17.5%升至18.6%
Guan Bing Za Zhi, 2012, 40(3).
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2013冠心病介入治疗全国数据
• 年轻化趋势 • 日益明显
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China PEACE-Retrospective Acute Myocardial Infarction Study
我国2001—2011年162家医院，18631病历 10年来STEMI住院率显著升高 由2001年3.7/10万人升至2011年15.8/10万人
*Gregory J. Dehmer, Douglas Weaver, Matthew T. Roe, et al. A Contemporary View of Diagnostic Cardiac Catheterization and Percutaneous Coronary Intervention in the United States: A Report From the CathPCI Registry of the National Cardiovascular Data Registry, 2010 Through June 2011.[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2012, 60(4S):2017–2031.
提高急性 ST 段抬高型心肌梗死再灌注治疗率
提高急性ST 段抬高型心肌梗死再灌注治疗率要提高急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的再灌注治疗率，可以从以下几个方面入手：
提高医生的识别和评估能力：医生需要具备识别和评估STEMI患者是否适合再灌注治疗的能力。
医疗机构应该加强医生的培训和教育，提高其识别和评估能力。
建立快速诊疗流程：医疗机构应该建立快速的STEMI诊疗流程，以确保患者能够及时接受再灌注治疗。
这包括建立STEMI绿色通道、建立STEMI联合诊疗团队等。
推广先进的再灌注治疗技术：医疗机构应该推广先进的再灌注治疗技术，例如经皮冠状动脉介入术（PCI）、溶栓治疗等，以提高再灌注治疗的成功率和安全性。
强化患者宣教和知情同意：医生需要与患者充分沟通，了解患者的病史、症状和治疗方案，以便患者能够做出知情同意。
同时，医生应该向患者宣传再灌注治疗的重要性和优势，以提高患者的治疗意愿和参与度。
建立激励机制：医疗机构可以建立激励机制，鼓励医生和患者积极参与再灌注治疗工作。
例如，可以给予医生和患者相应的奖励和荣誉，以提高其积极性和参与度。
通过以上措施的综合实施，可以提高STEMI的再灌注治疗率，为患者提供更加准确和个性化的治疗方案，提高治疗的成功率和患者的生存率。
【长城会】STEMI再灌注治疗现状与进展
【长城会】STEMI再灌注治疗现状与进展据《中国心血管病报告 2014》显示，目前估计全国有心血管病患者2.9亿，急性冠脉综合征（ACS的发病率和死亡率在我国逐年增加，且呈年轻化趋势，已成为我国居民致死、致残和劳动力丧失的重要原因。
如何快速有效救治 ACS 患者，是摆在临床医生面前的一道难题。
第 26 届'长城会 '上，北京朝阳医院急诊中心曾红教授结合自身多年工作经验，为与会者做了精彩报告。
一ACS的定义ACS通常是在冠状动脉粥样硬化病变基础上，病变斑块破裂、出血及血栓形成，引起冠状动脉堵塞，导致冠状动脉内血流量减少的一系列病理生理过程的临床综合征。
临床按其心电图表现分为ST段抬高型心肌梗死（STEM）和不稳定性心绞痛（UA /非ST段抬高型心肌梗死（NSTEM）。
STEMI意味着冠脉血管完全闭塞；UA /NSTEMI通常被认为是冠脉血管严重狭窄或闭塞而侧支循环形成充分。
二STEMI治疗演变上世纪50-60年代对于STEMI只使用一般药物治疗，病死率高达 30%; 70年代伴随CCU（冠心病重症监护室）的建立，病死率下降到 15%；自 1986 年进入再灌注治疗时代至今 20 多年的时间，住院病死率降低了 70%，最低仅为 4%（溶栓使病死率降至 7%-8%，急诊 PCI 使病死率降至 4%）。
三STEMI治疗理念再灌注治疗的基本方法包括静脉溶栓、经皮冠状动脉介入（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG，由于 PCI技术的快速发展和巨大优势以及CABG技术的创伤性、风险性、难以普及性等缺憾，真实世界中急诊CABG勺病例越来越少。
静脉溶栓、冠状动脉介入术以及两者的合理联合仍然是当前最主流的再通治疗方法。
治疗理念为 '时间就是心肌，时间就是生命 '。
如果能在0.5h 内进行再灌注治疗，可以预防心肌梗死；0.5-2h ，可以大量挽救心肌和梗死相关动脉（IRA）开通获益；2-6h，心肌挽救降低，IRA开通获益； >6h，基本不挽救心肌，但有 IRA开通的益处。
STEMI溶栓再通的判断与紧急状况处理-中国胸痛中心
与紧急状况处理
广
东
省
胸
安徽省立医院 马礼坤
痛
中 心
STEMI溶栓再通的判断
协 会
STEMI
中 心
协 会
接受PCI者穿刺部位出血
广
东
省
胸
痛
中 心
协 会
接受溶栓后PCI者尽可能选择经桡动脉途径
比较血管缝合器和手工压迫对出血并发症的影响
Single-center, propensity matching study of 1,162 pt. pairs following PCI.
Closure Device
Allen DS, et al. Am J Cardiol.2011;Epub ahead of print.
省
Patients at high risk showed the largest reduction (70%) in major bleeding (3.1% with closure devices vs. 10.3% with manual compression; P < 0.001).
协 会
临床判断溶栓失败或不确定‐‐‐‐‐‐‐‐‐立即补救性PCI 缺血复发或再闭塞‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐立即行PCI 血流动力学不稳定的室性心律失常‐‐‐‐‐‐立即行PCI 心源性休克‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐立即行PCI 存在大量缺血的心肌‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐立即行PCI
我国STEMI早期再灌注治疗现状——中国急性心肌梗死规范化救治项目进展报告(全文)
我国STEMI早期再灌注治疗现状——中国急性心肌梗死规范化救治项目进展报告（全文）众所周知，急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）的救治历程历经过里程碑式的阶段。
PCI技术的发展大大降低了心梗死亡率，荟萃分析显示和溶栓治疗相比，直接PCI具备它的优势。
最佳的再灌注治疗强调争分夺秒，我们必须树立“时间就是心肌，时间就是生命”的观点。
具体包括缩短患者从发病到呼救急诊的时间，缩短转运时间，患者到达急诊科后尽早予再灌注治疗：缩短就诊至球囊（door to balloon）时间。
越早开通梗死血管，能够越大程度地降低死亡率，让患者的预后得到改善。
关于STEMI再灌注治疗举措，从转运模式来看，经急诊转运和自行就诊的患者对比，有效快速的转运在几个关键的时间阶段进行干预，可以明显提高急诊再灌注治疗比例。
另外特别要强调院前心电图的重要性，能够改进院内救治方式缩短D2B时间。
最新2013版ACCF/AHA急性ST段抬高性心肌梗死指南提出，对于接受直接PCI患者，首次医疗接触到干预（FMC-D）目标时间≤90 min，与以往的D2B时间≤90 min相比，有效救治时间窗进一步缩短。
如何提高STEMI的救治水平？根据中国介入直报系统注册部门研究2009～2011年的流行病学数据显示：经临床诊断为ST段抬高型心梗患者接受了PCI治疗的比例逐年增高，我们预测中国每年新发STEMI患者约50万，然而接受PCI治疗的比例不足5％。
2007～2009年北京市急性心肌梗死医疗数据显示，只有1/4的患者接受了急诊PCI治疗。
其主要制约因素有四方面：区域性转运网络、费用限制、患者观念和医生水平。
中国急性心肌梗死规范化救治项目提出的解决思路为：完善院前急救系统和建立院内绿色通道，完善医保政策救助贫困病人且推广置入裸金属支架（BMS）在STEMI中的使用，进行公众宣教提高患者对STEMI的认知，以及对医生专业水平提高进行培训，同时规范化STEMI治疗的临床路径。
STEMI再灌注治疗策略进展
2、专业人员应注重早期风险评估
重视STEMI患者早期死亡独立预测因子，包括年龄、Killip分级、再灌注、心脏骤停、心动过速、低血压、前壁心肌梗死、陈旧心梗、DM、吸烟、肾功能、心肌生物标志物出现。 重视极早期心肌梗死的溶栓治疗，<30分钟者最适应 采用TIMI危险分层和Grace分层预测ACS住院期间、6个月的死亡率。 危险评估是在整个住院期间连续反复的过程
CAPTIM
主要终点: 死亡或再发心梗或卒中
1年时死亡
二、再灌注治疗策略的选择及评价
PCI vs. 溶栓 直接PCI 补救PCI 易化PCI 延迟PCI
Lancet 2003; 361: 13–20
23 RCTs荟萃分析结果（n=7739)
PCI vs. 溶栓
任何不良事件发生率PCI均低于溶栓
绿色通道的概念
绿色通道是指医院急诊对于急危重症患者所开放的高效快捷的服务流程。绿色通道的建设是为了进一步为抢救患者争取时间，提高急危重症患者的抢救成功率。 绿色通道的要旨：急、畅、效
STEMI的绿色通道流程关键要素 1
患者自行就诊
120急救中心
院内急诊
一键启动 进入DSA
绿色通道住院
院前和入院短期内快速确诊
ESC 2012：心肌梗死全球统一定义
急性心肌梗塞ST段抬高类型
STEMI的救治流程
患者自行就诊
120急救中心
院内急诊
进入DSA
绿色通道住院
STEMI 症状发作
呼叫120
120 派遣
120急救 12导心电图 如可能则行院前溶栓(最好≤30min)
病人分检
无PCI条件
院内溶栓 Door-to-needle≤30min
老年人急性心肌梗死再灌注治疗的研究现状
老年人中急性心肌梗死（AMI）的发生率较高。
据统计，在全部AMI患者中，年龄≥75岁者几乎占1/3〔1，2〕。
老年人心肌梗死常与高血压、糖尿病、心力衰竭等并存，加之老年人冠状动脉顺应性差，冠状动脉病变广泛，狭窄更严重等，使高龄成为AMI预后不良的独立预测因素。
正因如此，多数用以评价ST段抬高型心肌梗死（STEMI）再灌注治疗疗效的大型随机临床试验，均系统地将老年人作为除外标准之一。
即使是纳入老年人的临床试验，老年人所占比例也很小。
因此，人们对老年人STEMI患者的再灌注策略知之甚少〔3〕。
由于缺乏有关老年人STEMI时再灌注疗法风险/效益比资料，老年人AMI症状不典型，并存病多，就诊迟等原因，使老年人AMI接受再灌注疗法的比例随年龄增长而下降：65～69岁者64 8%，70～74岁者60 1%，75～79岁者50 4%，80～84岁者35 4%，≥85岁者20 4%〔4，5〕。
近年来，老年人STEMI行再灌注治疗者的比例有所上升。
日本学者Yagi等报道一组1 855例AMI，其中年龄75～85岁的高龄者483例，采用再灌注治疗者264例（55%），再灌注成功率92%〔6〕。
此外，静脉溶栓与经皮冠状动脉干预（PCI)比较，究竟哪种再灌注疗法更优？至今仍不明确。
本文搜索MEDLINE数据库中近年来有关老年人STEMI患者再灌注疗法的文献资料，综述老年人AMI后溶栓疗法与PCI的疗效及安全性。
1 溶栓疗法静脉溶栓疗法目前仍是STEMI患者常用的再灌注疗法。
然而，随机临床试验及临床观察资料表明，随着年龄的增长，溶栓疗法引起颅内出血的危险进行性增加。
尽管如此，溶栓治疗对降低老年STEMI患者病死率有益。
1 1 随机临床试验FTT (The fibrinolytic therapy trialists) 试验发现，不论是老年人或是较年轻者，AMI溶栓治疗后病死率均较对照组降低，只是老年人病死率下降幅度较小。
中国ST段抬高型心肌梗死救治现状及应有对策
中国ST段抬高型心肌梗死救治现状及应有对策摘要我国急性心肌梗死的发病率和死亡率逐年上升，心肌梗死救治如何实施一直是令人关注的问题。
早期及时的再灌注治疗是急性心肌梗死救治的核心，将时效性和有效性有机结合的溶栓后介入治疗已经被多项循证医学研究证实也被新近的国内外指南认可，在没有条件的医疗机构和转运耗时较长的院前急救单位开展早期溶栓再灌注治疗是符合我国国情的、能提高心肌梗死救治率的有效策略。
正文"时间就是心肌，时间就是生命"是ST段抬高型心肌梗死（ST－segment elevation myocardial infarction，STEMI）救治的基本概念。
因此，尽快开通闭塞的冠状动脉，恢复其血供以减少心肌细胞坏死，保护心脏功能，是救治STEMI患者的核心思想。
恢复闭塞血流的再灌注有药物溶栓治疗和直接经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous co ronary intervention，PCI）两种措施。
相比之下，通过静脉注射溶栓药物更加简便、快捷。
但静脉溶栓后由于没有解除冠状动脉病变，因此容易再次发生闭塞，再灌注程度并不完全。
而PCI是用支架扩张冠状动脉并覆盖病变，显然更为完全彻底，但其缺点是受限于设备（如大型血管造影机）和有操作经验的专科医生而耽搁救治时间。
直接PCI优于溶栓的证据主要来源于2003年的1个纳入7 700人的荟萃分析[1]。
与溶栓相比，直接PCI的死亡率为6％而溶栓为8％；而复合终点事件（包括出血与其他心血管事件）则分别为8％与14％，提示PCI优于溶栓。
而且在2000年左右PCI发展很快，当时该荟萃分析被解读为介入治疗是救命的措施，溶栓是不得已而为之的方法（尽管死亡率只有2％的差异）。
直接PCI被追捧的另一个重要原因是，在相当长的时间里，PCI与溶栓被视为对立的两种抢救方法，因为溶栓后的患者再接受PCI，无论溶栓是否成功，其并发症发生率高于单纯接受PCI者。
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2013冠心病介入治疗全国数据
• 年轻化趋势 • 日益明显
China PEACE-Retrospective Acute Myocardial Infarction Study
• 我国2001—2011年162家医院，18631病历 • 10年来STEMI住院率显著升高 • 由2001年3.7/10万人升至2011年15.8/10万人
China PEACE-Retrospective Acute Myocardial Infarction Study
*Li J, Li X, Wang Q, et al. ST-segment elevation myocardial infarction in China from 2001 to 2011 (the China PEACE-Retrospective Acute Myocardial Infarction Study): a retrospective analysis of hospital data[J]. Lancet, 2014, 385(14):441–451.
*Sun J Y, Liu J, Wang W, et al. Surveillance on the incidence of acute coronary events in the permanent residents of Beijing aged 25 years and more from 2007 to 2009.[J]. Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi, 2012, 40(3).
时间延迟
• 美国直接PCI治疗D2B平均64.5min
*Gregory J. Dehmer, Douglas Weaver, Matthew T. Roe, et al. A Contemporary View of Diagnostic Cardiac Catheterization and Percutaneous Coronary Intervention in the United States: A Report From the CathPCI Registry of the National Cardiovascular Data Registry, 2010 Through June 2011.[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2012, 60(4S):2017–2031.
China PEACE-Retrospective Acute Myocardial Infarction Study
我国STEMI发展与现状
• 1984年我国开展首例PCI • 30年来介入技术和水平长足发展 • 我国是唯一在国家政府层面对介入治疗技 术进行管理和规范化的国家
30年来我国冠心病年PCI例数
急诊STEMI再灌注治疗 现状与对策
我国STEMI发展与现状
• 随着人民生活水平的提高，急性心肌梗死 发病率及死亡率逐年升高 • 世界银行报告显示：2010年我国约有800万 心梗患者，到2030年将达到2300万左右
北京市公共卫生信息中心数据
• 北京市25岁以上人群发病率逐年升高 • 2009年比2007年增加8.1%，其中35-44岁人 群升幅最高，达25.6%
• 再灌注治疗时间延误
我国STEMI诊疗存在问题
• 再灌注治疗比例仍低
• 再灌注治疗时间延误
我国STEMI诊疗存在问题
• STEMI患者住院中位数由13天降至11天 • 但十年来STEMI住院病死率没有变化 • 死亡或放弃治疗由10.3%降至10.1% • 静脉溶栓治疗则由17.5%升至18.6%
2006年北京地区再灌注 决定延迟多中心现况调查
• 直接PCI治疗D2B平均为135min • 溶栓治疗D2N平均为82min • 只有9.3%溶栓患者D2N＜30min
• 只有18.8%直接PCI治疗D2B＜90min
*Song L, Yan HB, Yang JG, Sun YH, Liu SS, Li C, Hu DY..Factors associated with delay of reperfusion-decision for patients with ST-segment elevation myocardial infarction[J]. Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi, 2010, 38(4).
我国STEMI诊疗存在问题
我国STEMI诊疗存在问题
• 再灌注治疗比例仍低
• 再灌注治疗时间延误
时间
“时间就是心肌；时间就是生命！” • 心肌实现再灌注越早，预后越好 • 美国一项涉及急诊溶栓治疗的meta分析发现 每减少1h延误可多挽救1000个STEMI和LBBB
*Robert J. Zalenski,Mary Grzybowski.THE CHEST PAIN CENTER IN THE EMERGENCY DEPARTMENT[J]. Emergency Medicine Clinics of North America .2001(2)：469-481
2013ACCF/AHA Guideline for the Management of STEMI 2015中国STEMI诊断和治疗指南 • D2ECG目标≤10min
• 溶栓治疗D2N目标≤ 30min
• 介入治疗D2B目标≤ 90min • FMC2B目标≤ 120min
时间延迟
• 我国STEMI患者发病到入院平均13-15h* • 病人延迟：出现症状到拨打急救电话时间长 • 转运延迟：接到急救电话到完成转运时间长 • 治疗延迟：首份心电图到签署同意书时间长
China PEACE-Retrospective Acute Myocardial Infarction Study
*Li J, Li X, Wang Q, et al. ST-segment elevation myocardial infarction in China from 2001 to 2011 (the China PEACE-Retrospective Acute Myocardial Infarction Study): a retrospective analysis of hospital data[J]. Lancet, 2014, 385(14):441–451.
*Li J, Li X, Wang Q, et al. ST-segment elevation myocardial infarction in China from 2001 to 2011 (the China PEACE-Retrospective Acute Myocardial Infarction Study): a retrospective analysis of hospital data[J]. Lancet, 2014, 385(14):441–451.
2006年北京地区再灌注 决定延迟多中心现况调查
• 再灌注决定时间长是时间延迟主要部分 • 平均延定组
• D2N/D2B时间早决定组明显短于晚决定组
*Song L, Yan HB, Yang JG, Sun YH, Liu SS, Li C, Hu DY..Factors associated with delay of reperfusion-decision for patients with ST-segment elevation myocardial infarction[J]. Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi, 2010, 38(4).
*张岩, 霍勇. 优化急诊介入治疗,提高急性心肌梗死的救治水平[J]. 内科急危重症杂志, 2014, 20(6).
2013冠心病介入治疗全国数据
2013冠心病介入治疗全国数据
2013年总PCI为454505例 以STEMI为适应症为95522例
我国STEMI诊疗存在问题
• 再灌注治疗比例仍低
*Li J, Li X, Wang Q, et al. ST-segment elevation myocardial infarction in China from 2001 to 2011 (the China PEACE-Retrospective Acute Myocardial Infarction Study): a retrospective analysis of hospital data[J]. Lancet, 2014, 385(14):441–451.
*Li J, Li X, Wang Q, et al. ST-segment elevation myocardial infarction in China from 2001 to 2011 (the China PEACE-Retrospective Acute Myocardial Infarction Study): a retrospective analysis of hospital data[J]. Lancet, 2014, 385(14):441–451.
我国STEMI诊疗存在问题
我国STEMI诊疗存在问题
• 再灌注率仅为53.9-55.2%，且十年间未提高 • 未接受再灌注治疗的比例无明显变化 • 接受直接PCI治疗由10.2%增加到27.6% • 静脉溶栓治疗则由45.0%降至27.4%
*Li J, Li X, Wang Q, et al. ST-segment elevation myocardial infarction in China from 2001 to 2011 (the China PEACE-Retrospective Acute Myocardial Infarction Study): a retrospective analysis of hospital data[J]. Lancet, 2014, 385(14):441–451.