STEMI溶栓
STEMI溶栓筛查指示(2023版)
STEMI溶栓筛查指示(2023版)根据2023年最新的医学指南，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是一种严重的冠心病急症，溶栓疗法是其早期治疗的重要手段。
为了提高STEMI患者的溶栓治疗效果，特制定本指示，以帮助临床医生正确筛查患者并准确实施溶栓治疗。
本指示适用于所有怀疑STEMI的门诊、急诊或住院患者。
筛查指引根据临床表现和简单的心电图（ECG）特征，临床医生可以进行初步筛查以确定STEMI的可能性。
以下是筛查的推荐指引：1. 疼痛：患者应报告胸痛或不适，在胸骨后方的区域，往往向左臂、颈部或下颌放射。
2. 心电图（ECG）特征：- ST段抬高：至少2个相邻导联ST段抬高≥0.1mV，或对于V2至V3导联，ST段抬高≥0.2mV。
- 新出现的左束支阻滞（LBBB）。
3. 时间窗口：如果心电图特征持续存在20分钟以上且与心绞痛相一致，应考虑STEMI的可能性。
4. 参考临床评估：临床医生应根据病史、症状和体征等综合评估，以辅助确定患者是否需要溶栓治疗。
实施溶栓治疗只有经过初步筛查且高度怀疑STEMI的患者才应该接受溶栓治疗。
以下是溶栓治疗的指引：1. 溶栓药物选择：根据医院资源和溶栓疗法的可行性，可以选用血小板活化因子Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、重组组织型纤维蛋白溶解酶原激活剂或重组链激活型硫酸酶，其中血小板活化因子Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂为优先选择。
2. 用药时间窗口：溶栓治疗应尽快开始，在症状开始后30分钟内实施。
如果患者符合溶栓治疗指征，应尽快收下一份心电图以确认诊断，然后开始溶栓治疗。
3. 监测：患者在溶栓治疗期间应进行密切监测，包括心电图、血压等重要生命体征。
4. 定期评估：在溶栓治疗后，临床医生应定期评估患者症状、心电图和生命体征的变化，以及溶栓治疗的效果。
总结本指示提供了STEMI溶栓筛查和治疗的指引，旨在帮助临床医生提高STEMI患者的治疗效果。
根据患者的症状、ECG特征和临床评估结果，医生可以筛查患者并确定是否进行溶栓治疗。
STEMI溶栓治疗现状课件
STEMI溶栓治疗的发展
• 80年代, 溶栓治疗成为了急性心梗的治疗主线, 是急性心
梗治疗史对死亡率下降最显著的治疗。
• 研究发现PCI对急性心梗患者的存活获益大于溶栓治疗
• PCI时间延迟会使PCI的获益降低；每延迟30分钟患者的
溶1栓年还死是转亡运风PC险I, 由就时增间加来决7.定5%；当预期延误转运时间超过62分钟时, 直接
在不同时间干预下, 更早的溶栓较延迟的直接PCI获得更低死亡率
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ESC2017 SETMI指南
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CHINA PEACE
• 2001年至2011年十年间STEMI住院率翻倍, 但再灌注比率
没有改变, 院内死亡率没有变化
• 2001年至2011年间中国STEMI患者接受溶栓的比例逐渐降
低, 而接受直接PCI的比例逐渐增加
• PCI和溶在栓相比同时例间的干变预化下并, 直未接使PCSIT较E溶M栓I院有内更死低亡的死率亡降率低
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STEMI溶栓治疗的发展
尿激酶原 Pro UK: 成功率87%
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中国心梗溶栓ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ疗的4大现状
• 在无PCI条件且适宜静脉溶栓的患者中, 仅49.5%接受了溶
栓治疗
• 溶栓治疗延迟, DTN（从入院至开始溶栓）时间＞30 min
• 多数患者接受的是循证医学证据不充分的尿激酶
• 溶栓药物剂量不规范
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PCI相比使用特异性溶栓药物进行溶栓治疗, 并不能降低死亡率 《Circulation》的STREAM研究和Fast-MI研究结果显示, 溶栓后早期PCI患
STEMI的静脉溶栓治疗
溶栓与抗栓同时治疗
• 对于溶栓的患者，推荐氯吡格雷 + 阿司匹 林。（I，A）
• 阿司匹林：起始剂量150-300mg,继以75100mg维持剂量。
• 氯吡格雷：负荷剂量300mg口服，继以 75mg/d维持。
• DAPT（阿司匹林 +P2Y12 抑制剂）维持至 多 1 年。（I，C）
• 根据体重调整普通肝素快速浓注后静脉输注。（I ，B）；
• 而再灌注治疗时间每延迟1小时，相关死亡 增加10％。
• 有研究显示1小时内再灌注治疗，死亡率 1.2%；6小时后再接受再灌注治疗死亡率 6%。
• GISSI试验发现，急性心梗后1小时溶栓 死亡率下降近50%，ISIS试验发现急性心梗 后4小时溶栓死亡率下降近33%，9个急性 心梗溶栓试验发现急性心梗在6小时内死亡 率下降20%。
• 3.一旦溶栓失败（在 60～90 分钟内 ST 段恢复 ＜50% 或 者出现血流动力不稳定、心电不稳定或进行性缺血等情况 ），立即行补救性 PCI（I，A）。
• 4.成功溶栓后 2～24 小时内，推荐对心梗相关血管行造 影和 PCI（I，A）。
• 5.为了防止再发缺血或者有证据显示初始成功溶栓后再发 栓塞，推荐行急诊造影和 PCI（I，B）。
• 2.心电图记录:溶栓前应做18导联心电图,溶栓开始 后 3小时内每半小时复查一次12导联心电图,(正后 壁、右室梗塞仍做 18导联心电图)。以后定期做 全套心电图导联电极位置应严格固定。
冠状动脉再通的临床指征
直接指征:冠状动脉造影观察血管再通情况, 依据TIMI分级 ,达到II、III级者表明血管再通 。
疗。
绝对禁忌证：
• 绝对禁忌证：①既往脑出血史；前6个月内 的缺血性卒中②中枢神经系统损伤或肿瘤 或动静脉畸形 ③近期大的外伤、手术、颅 脑损伤(1月内） ④在过去一个月内的胃肠 道出血，已知的出血性疾病（排除月经期 ）⑤可疑或确诊主动脉夹层；⑥过去24小 时内不能压迫的穿刺。
STEMI-静脉溶栓
陈少源
溶栓药物
• 经典用药：尿激酶、链激酶
• 新型溶栓药物----纤溶酶原激活物：阿替普酶、瑞
替普酶、替奈普酶等。
纤溶酶原激活剂 适应征和禁忌征
• 同经典STEMI溶栓适应征和禁忌征 • 对于发病12-24小时仍有缺血性胸痛的STEMI无 PCI条件在经过选择后也可采用纤溶酶原激活物 进行溶栓。
阿替普酶溶栓方案
体重<65Kg、1.5mg/Kg
发病6小时内-----90分钟溶栓方案
阿替普酶溶栓方案
体重>65Kg
发病6-12小时-----3小时溶栓方案
联合抗栓治疗
• 阿司匹林、ADP受体拮抗剂同普通溶栓（溶栓
前）。 • GP IIb/IIIa 不主张联合 • 必需抗凝
阿替普酶联合抗凝方案
• 常规负荷剂量阿司匹林、替格瑞洛或氯吡格雷；
• 抗凝推荐：联用磺达肝葵钠 2.5mg iv、随后 2.5mg qd 皮 下注射x8天。 • 溶栓未再通、临床不稳定----补救性PCI，溶栓再通----3至 24小时CAG。
谢 谢！
qd*8天
效果评价
• 观察指标：30min ECGx4（2小时）、ห้องสมุดไป่ตู้肌酶 q24h、胸痛、心律失常。 • 成功标准：同尿激酶溶栓。 • 副作用：出血等。
溶栓后PCI指征
总结
• 阿替普酶----15mg iv、50mg ivdrip（30min）、35mg ivdrip（60min）、根据时间窗、体重必要时调整剂量； • 低于45Kg可考虑8mg iv、42mg 90min静脉持续使用；
• 肝素： 60U/Kg负荷（不超4000U），12U/Kg*h（不超 1000U/h）维持APTT1.5-2倍、持续48小时，随后低分子 肝素-------------繁琐。
ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
通过规范化治疗和管理，可以提高急性段抬高型心肌梗死溶栓治疗的效果， 降低患者的病死率和改善预后。
参考内容二
急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是一种严重的心血管疾病，其治疗方法 对于患者的预后和生存至关重要。再灌注治疗是STEMI的主要治疗方法之一，其 目的是尽快恢复缺血心肌的血液供应，以减轻心肌损伤和改善患者预后。本次演 示将探讨急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗方法。
ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓 治疗中国专家共识
01 背景
03 参考内容
目录
02 诊断标准
ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）是一种严重的心血管事件，院前溶栓治 疗在再灌注治疗策略中具有重要地位。本次演示旨在提供针对STEMI院前溶栓治 疗的专家共识，为临床医生提供指导和参考。
背景
STEMI是由于冠状动脉内粥样斑块破裂或糜烂导致血小板聚集和血栓形成， 堵塞冠状动脉管腔而引起的心肌缺血坏死。如果不及时治疗，STEMI可导致心力 衰竭、心律失常、心脏破裂等严重后果，甚至死亡。因此，早期诊断和及时治疗 对改善STEMI患者的预后具有重要意义。
2、尽快完成检查和准备手术前的准备工作：医生应根据指南的建议，尽快 安排相关的检查如心电图和心肌酶谱等，以便确诊。同时，对于需要进行手术治 疗的患者，医生应尽快完成术前准备工作如备皮、造影剂过敏试验等。
3、手术中严密监测生命体征和血流动力学参数：在手术过程中，医生应对 患者的生命体征和血流动力学参数进行严密的监测，以确保手术的安全和有效性。
药物再灌注治疗具有操作简便、快速等优点，但对于部分患者可能效果不佳。 对于发病时间较长、病情较重或患者存在溶栓禁忌症的情况下，应优先考虑机械 再灌注治疗。介入治疗是目前常用的机械再灌注治疗方法，其具有创伤小、恢复 快等优点，已成为STEMI治疗的首选方法之一。
STEMI溶栓治疗方案
STEMI患者溶栓治疗方案一、溶栓前准备1.确诊为ST段抬高型心肌梗死；2.完成溶栓筛查表，排除溶栓禁忌症；3.签署知情同意书。
二、溶栓用药溶栓前检查血常规+血型、血凝、肾功能。
1、尿激酶：150万U溶于100ml生理盐水，30min内静脉滴入。
2、重组组织型纤溶酶原激酶衍生物（瑞通立):瑞通立只能静脉使用。
应该18mg+18mg分两次静脉注射，每次缓慢推注2分钟以上，两次间隔为30分钟。
3、重组人尿激酶原(普佑克）：20mg溶于10ml生理盐水，3min内静脉推注，继以30mg溶于90ml生理盐水，30min内静脉滴完。
注意：溶栓药物注射时应该使用单独的静脉通路，不能与其它药物混合后给药，也不能与其它药物使用共同的静脉通路。
三、监测指标及时机溶栓开始后0～180min内应密切监测临床症状、心电图ST段变化及心律失常，定期检测心肌损伤标记物、血常规、血凝。
四、冠状动脉再通的临床指征血管再通的间接判定指标包括：（1）60～90min内心电图抬高的ST段至少回落50%。
（2）cTn峰值提前至发病12h内，CK-MB酶峰提前到14h内。
（3）2h内胸痛症状明显缓解。
（4）2～3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞（AVB）、束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。
上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。
对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期（3～24h内）进行旨在介入治疗的冠状动脉造影；溶栓后PCI的最佳时机仍有待进一步研究。
无冠状动脉造影和（或）PCI条件的医院，在溶栓治疗后应将患者转运到有PCI条件的医院。
冠状动脉造影直接判断标准：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3级血流表示血管再通，TIMI3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（TIMI0～1级）。
五、溶栓治疗的并发症(一)出血1.轻度出血：皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量咯血、呕血等(穿刺或注射部位少量瘀斑不作为并发症)。
STEMI溶栓筛查要点(2023版)
STEMI溶栓筛查要点(2023版) STEMI溶栓筛查要点 (2023版)简介ST段抬高性心肌梗死（STEMI）是一种严重的心血管疾病，在世界范围内造成了巨大的健康负担。
溶栓筛查能够及早识别STEMI患者，采取相应的治疗措施，提供有效的救治。
溶栓筛查的目的溶栓筛查的主要目的是在怀疑STEMI的患者中鉴别出确诊的病例，以便及时施行溶栓治疗或其他治疗方法，以缩短患者心肌缺血时间、减少心肌损伤和病死率。
STEMI溶栓筛查要点1. 临床症状评估：对表现为胸痛、胸闷、胸部不适等典型症状的患者进行详细询问和体格检查，了解疼痛性质、程度、持续时间等信息，评估疑似STEMI的可能性。
2. 心电图检查：进行12导联心电图检查，关注ST段和T波异常变化。
ST段抬高是STEMI的关键特征之一，需要及时识别和纠正。
3. 心肌标志物监测：测定血清肌钙蛋白、肌酸激酶等心肌标志物的浓度，有助于诊断STEMI和评估心肌损伤程度。
4. 影像学检查：可选用冠脉造影、心脏超声等影像学技术，帮助确定病变部位和程度。
5. 治疗决策：根据患者的临床特点、心电图和心肌标志物的结果，做出是否进行溶栓治疗的决策，或选择其他治疗方法如冠脉介入手术等。
6. 溶栓治疗注意事项：正确选择溶栓药物，根据患者的情况和禁忌症进行个体化用药。
治疗过程中需密切监测患者的血压、心电图、出血情况等。
7. 定期随访：对溶栓治疗后的患者进行定期随访，评估疗效和预防可能的并发症。
结论STEMI溶栓筛查对于早期诊断和治疗心肌梗死具有重要意义。
通过临床症状、心电图、心肌标志物和影像学检查的综合分析，可以准确判断STEMI患者，并及时施行相应治疗。
合理的治疗策略能够降低心肌梗死的病死率，提高患者的生存率和生活质量。
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南
由于STEMI 是在冠状动脉斑块破裂基础上继发的凝血级联反应，不断使纤维蛋白原转化为纤维蛋白，网罗红细胞形成红血栓，导致梗死相关动脉内的血栓长度增加，其对溶栓再通与介入开通均造成不利影响，因此，STEMI 早期患者血栓倾向的控制是治疗的关键环节。鉴于凝血活酶（Ⅱ a 因子）在血栓形成过程中发挥了关键作用，而普通肝素对凝血酶具有很强的抑制作用，即刻起效，能够快速、有效地阻断凝血瀑布的级联反应，可迅即阻止血栓的发生发展，并有利于血管再通或再灌注，缩短总缺血时间，因此是STEMI 溶栓或PCI前甚为关键的基础性治疗，可在救护车或就诊诊室给予。静脉普通肝素越早给予，患者获益越大。此外，STEMI 首次应用普通肝素时极少发生出血（因此时多为高凝血栓倾向），故此时不应过分担心肝素的出血风险。溶栓治疗应在有效的肝素抗凝基础上进行。确诊STEMI 后应即刻静脉注射普通肝素5000 U（60 ～ 80 U/kg），继以12 U/（kg•h）静脉滴注，溶栓及溶栓后应监测APTT 或ACT 至对照值的1.5 ～ 2.0 倍（APTT 为50 ～ 70 秒），通常需维持48 小时左右。需强调的是，在STEMI 早期救治中，应首选普通肝素，通常不以低分子肝素代替。
同时，应强调在STEMI 溶栓治疗时通过实时立体的信息网络会诊系统，使基层医院得到中心或上级医院的指导和医疗支援服务。这也是保证及时、规范、有效地进行STEMI 溶栓治疗的重要支持；为尽早实现STEMI 患者心肌再灌注，如条件允许，可在救护车上进行溶栓治疗。同时协调转运救护车及时、安全、畅通地转运，并力争一步转运至导管室直接行冠状动脉造影和（或）PCI。这样才能尽可能地缩短心肌总缺血时间，力争第一时间、第一速度、第一效果地救治STEMI 患者。
迅速确立ST 段抬高型心肌梗死早期诊断
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更直接 更迅速 更便捷
AMI溶栓现状延迟解析
首次医疗接触(FMC)中诊断水平较低
对急性胸痛三大主症（AMI、PE、主动脉夹层）的鉴别能力 不强
对急性心梗早期心电图改变（超急损伤期改变：T波变宽高尖， ST-T-U融合）缺乏认识和警觉性
对典型心绞痛表现（“一个中心，一长片，上到咽下到剑下 放射到三点---心前区、左肩、左尺侧 ”）认识偏差
Lancet. 2014 Jun 23. pii: S0140-6736(14)60921-1.
china-PEACE
2019/12/3 尽管我国十年间直接PCI比例有所上升，但溶栓比例相对下降， 导致总的再灌注治疗比例没有提升，甚至有所下降。
中国STEMI治疗中直接PCI比例
2019/12/3 中国在线PCI注册数据
2019/12/3
起病早<3h到院者PCI/溶栓的衡量
15
圆的尺寸 = 单独研究的样本大小.
实
线= 加权meta回归.
10
死亡的绝对危险差异 (%)
5
P = 0.006 62 分钟
获益 支持PCI
0
受损 支持溶栓
-5
2019/12/3
0
20
40
60
80
100
PCI相关的时间延误 (入院-球囊扩张时间—入院-溶栓时间)
好：早期<3小时溶栓和PCI的再灌注效果相似
少：心肌血栓栓塞及再灌注损伤
——基层医院完全可以胜任
即刻溶栓再灌注成功率很高，心肌坏死也很少，Q波很小！！！ 不要太迷信 追求PCI，特别是越早溶栓效果非常好<3小时溶栓
第一时间、第一地点、第一速度、第一效果
2019/12/3
11
溶栓治疗仍是目前首选
2019/12/3
选择对象的条件（溶栓适应症）
1.持续性胸痛≥半小时,含服硝酸甘油症状不缓解。 2.相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联>0. 1m V、胸导>0. 2m V。 3.发病≤12小时者，最佳为<3小时者。 4.若患者来院时已是发病后12～24小时,心电图ST段抬高明显伴有或不
不应采取溶栓治疗（Ⅲ，B）； （5）STEMI发病超过12 h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治
疗（Ⅲ，C）。
2019ห้องสมุดไป่ตู้12/3
心梗治疗--溶栓与介入对比---We know
是否意味着都做PCI? PCI时间肯定要比直接注射药物长，不是所有医疗机构都具有PCI条件。 所以一系列问题需要研究……
2019/12/3
Lancet. 2014 Jun 23. pii: S0140-6736(14)60921-1.
2001-2011 十年住院病死率和主要并发症无改善
2019/12/3
患者院内病死率并未明显下降，主要原因不仅在于AMI-直接 PCI 手 术 比 例 太 少 ， 溶 栓 治 疗 比 例 也 少 ， 还 在 于 基 层 医 疗 单 位 的 AMI急诊基础综合处置水平低、能力差、治疗误区多、质量差。
2002-2013我国城乡地区急性心梗死亡率变化趋势
近10年城乡地区AMI死亡率呈快速上升趋势。
2019/12/3 ——中国心血管病报告2014. 国家心血管病中心
10年间STEMI住院人数增加4倍 ——China PEACE
该研究共入选13815份病历。研究医院包括城市地区的58家三级医院和 5家二级医院，农村地区的99家县级医院。研究结果显示，十年间STEMI 住院患者的人数翻了两番（增加四倍多）。
PCI 每延迟10分钟，与溶栓间的死亡率的 差异将减少1%
Sx-B每延长30min，RR=1.08 . Am J Cardiol. 2003;92:824-6
指南区分3h界限的根据
2019/12/3
禁忌证
2019/12/3
绝对禁忌证
（1）既往脑出血史或不明原因的卒中； （2）已知脑血管结构异常； （3）颅内恶性肿瘤； （4）3个月内缺血性卒中（不包括4.5 h内急性缺血性卒
2019/12/3
欧洲20年来心梗溶栓试验荟萃 中国医学论坛报网络版
总第 902 期
原则
应在急性心肌梗死发病后,争分夺秒,尽力缩短（入院后 30分钟内）患者入院至开始溶栓的时间,目的是使梗死相关 血管得到早期、充分、持续再开通，挽救濒临坏死心肌，改 善预后。 早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预 后的关键。
伴有严重胸痛者仍可溶栓。 5.年龄≤75周岁。75周岁以上的高龄AMI患者,应根据梗死范围,患者一般
状态,有无高血压、糖尿病等因素,因人而异慎重选择。
2019/12/3
2015中国STEMI指南适应症
（1）发病12 h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120 min，无溶栓禁 忌证（Ⅰ，A）；
（2）发病12～24 h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导 联ST段抬高＞0.1 mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件， 溶栓治疗是合理的（Ⅱa，C）；
（3）计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（Ⅲ，A）； （4）ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高）
按照每年55万MI计算
目前对STEMI溶栓再灌注开始时间理念 从D-N更新为FMC-N从首次医疗接触开始至溶栓（<30分）
而AMI病理过程是从症状发作时间开始， 而不是从院内开始，也不是从FMC开始！
AMI溶栓 治疗起点以： 就地、就近、即刻、 及时、有效为原则， 争取时间，就是把握机会！
AMI救治 从院内到院外 从中心到社区 从地面到空中
急性ST段抬高型心肌梗塞 溶栓治疗
2019/12/3
背景
2019/12/3
时间就是心肌，就是生命
0 - 0.5 hrs 预防梗死 0.5 – 2 hrs 大量挽救心肌 + IRA开通的益处 2–6 hrs 心肌挽救降低, IRA开通的益处 > 6 hrs 基本不挽救心肌, 但有IRA开通的益处
2019/12/3
缺乏对AMI基础对照检查的重要性认识（凝血时间、心肌酶、 电解质、D-dimer、血常规、血气、BNP等）即刻检测的重 视.
2019/12/3
溶栓的优势
早：任何地点、任何时间 快：无时间延迟
STEMI溶栓系 一次性、关键性、
机会性的
易：所有医生，大部医院，诊所
时间窗治疗
廉：价格低廉???