STEMI溶栓治疗
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2 级：指延迟或缓慢的前向血流，能完全充 盈远端血管床；
3 级：正常前向血流，完全充盈远端血管床。
研究表明，仅 TIMI3 级血流与左心室功能 和生存改善相关。TIMI2 级和 0~1 级血流 患者的预后相似。
-
13
冠脉造影评估
临床试验将无复流定义为 TIMI血流≤2 级。 TIMI血流 3 级的重要性揭示了溶栓治疗的局限性。仅 50%~60%的患 者达到 TIMI3 级血流，而超过 90%的直接 PCI 患者的血 流达到TIMI3 级。但是，TIMI3 级血流的患者微血管灌注 也可能降低。
生存获益可维持 10 年
-
3
风险越大获益越大
左束支传导阻滞、前壁心肌梗死 心电图导联受累数目和 ST 段抬高程度反映的大范围心肌受累
者，由于具有更高的危险，溶栓获益最大 下壁 MI绝对获益较小，除非合并右室心梗或出现提示大面积
心肌濒危的前壁 ST 段压低
-
4
溶栓获益
获益大小主要取决于治疗时间和达到的 TIMI血流
TIMI 2 级与 TIMI 0~1级血流的预后相似
年龄不应该影响溶栓的决策，由于流行病学调查显
示中国人群的出血性卒中发病率相当高，因此对于
- ≥75 岁的患者溶栓应当非常慎重
5
溶栓危险
1. 出血 是最主要的危险，尤其是颅内出血，其中 1/2~2/3 是致死性的。65%~77%的颅内出血发生在溶栓 治疗后 24 小时以内
动力学不稳定或心力衰竭。 早期判断溶栓失败的重要性在于尽早决定补救措施，目前
最佳的策略是补救性 PCI。另一个治疗选择是紧急 CABG， 而极少再次采用溶栓治疗。
酶比链激酶发生出血的危险高）都是颅内出 血的危险因素
每个危险因素记 1 分，不存在记 0分，将分 数相加来确定危险评分。0~1 分颅内出血危 险为 0.69%，≥5 分是 4.1%
ACC/AHA 建议危险评分≥5 分者应选择直
接 PCI 而非溶栓。
-
7
溶栓禁忌症
估计有 20%~30%的患者不适合溶栓治疗绝对禁忌证： ①既往脑出血病史； ②脑血管结构异常（动静脉畸形）； ③颅内恶性肿瘤（原发或转移）； ④3 个月以内的缺血性卒中（不包括 3h 以内的）；
在医务人员和设备完善的条件下制定院前溶栓方案 是合理的
TIMI 血流分级是描述梗死相关冠脉心外膜血流情况 的方法。通常是在溶栓后 60~90 分钟通过选择性冠 脉造影判定。溶栓血管的开通率可达 87% （TIMI2~3 级血流） ，仅 50%~60%达到正常血 流（TIMI3 级）
只有 TIMI3 级可改善左心室功能和生存率
-
11
抗凝、抗血小板治疗
STEMI 患者常处于高凝状态，溶栓药物可以进一步激活体 内血小板和凝血系统，因此溶栓治疗的同时要强化抗凝和 抗血小板的辅助治疗。
-
12
冠脉造影评估
TIMI血流分级：
0 级：指不存在任何超过闭塞处的前向血流；
1 级：存在微弱的超过闭塞处的前向血流， 但又不能完全充盈远端血管床；
-
14
临床评估
（１）ST 段回落：溶栓后抬高的 ST 段回落
是心外膜、微血管和组织水平心肌再灌注的 一项标志。溶栓后 60~90minECG的 ST 段 回落 50%以上提示再灌注。ST 段的回落与 梗死相关血管开通和 TIMI血流分级相关。 ST 段在 90min 内完全（≥70%）回落的患 者中，TIMI血流 3 级者占 79%；而部分回 落或没有 ST 段回落的患者的 TIMI 3 级血流 比例分别为 50%和 44%。ST段的回落程度 与患者的近、中、远期预后相关。
-
8
溶栓禁忌症
⑤可疑主动脉夹层； ⑥活动性出血或出血体质（不包括月经来潮）； ⑦3 个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。
-
9
相对禁忌症
①慢性、严重、没有得到良好控制的高血压病； ②目前血压严重失控（SBP＞180mmHg 或 DBP＜
110mmHg）； ③＞3 个月有缺血性中风史、痴呆或其他颅内病变（除绝
STEMI溶栓治疗
濉溪县医院 心血管科 吴连岭 2015-5-7
-
1
STEMI溶栓治疗
斑块破裂和血栓形成是90%以上STEMI患者梗死相关动脉完全闭塞的原 因
溶栓治疗是急性 STEMI 的重大突破 证实直接 PCI 优于溶栓 重要的治疗措施
溶栓后3-24小时内溶栓能明显减少死亡风险 溶栓后转诊PCI还是溶栓后补救PCI 都是我们抢救STEMI的重要选项
典型的表现包括意识状态的突然改变、单部位或多部位的 神经系统定位体征、昏迷、头痛、恶心、呕吐和抽搐发作， 有时也表现为高血压急症。部分患者表现为迅速死亡。
-
6
溶栓后颅内出血的 八 个独立 预测因素
高龄、女性、黑人、既往卒中史
收缩压≥160mmHg、低体重（女性≤65kg， 男性≤80kg）、过度抗凝[INR≥4，凝血酶 原时间≥24 秒]、抗凝药物的选择（阿替普
-
2
溶栓获益及其影响因素
溶栓治疗有利于 STEMI患者的生存，其获益 程度具有时间依赖性
溶栓试验显示了绝对死亡率的下降：每治疗 1000 例 0~6 小时就诊的患者可以挽救 30 人，治疗 1000 例 7~12小时的就诊患者可 挽救 20 人
对于 13~18 小时的就诊者统计结果不明确， 大概每治疗 1000例患者可挽救 10 人
对禁忌症外）； ④外伤性或持续 CPR（＞10 分钟）或 3 周内的大手术；
-
10
相对禁忌症
⑤近 2-4 周内有内出血者； ⑥不能压迫的血管穿刺； ⑦链激酶/阿替普酶：曾有用药史（>5 天），或对这些药
物有过敏史； ⑦孕妇； ⑧活动性消化道溃疡； ⑨正在使用抗凝剂者：INR 越高，出血的危险性越大。
-
15
临床评估
（2）生化标志物 生化标志物是评价再灌注的无创指标。其中迅速升高和
下降的 CK-MB 或肌红蛋白优于肌钙蛋白。CK-MB 酶峰提 前至发病 14 小时以内； （3）再灌注心律失常； （4）胸痛迅速缓解；
-
16
溶栓失败的早期临床判断
溶栓 90 分钟内梗死相关血管持续闭塞（TIMI0-1 级） 。 临床表现为胸痛持续或恶化。ST 段持续抬高或恶化、血流
2 级：指延迟或缓慢的前向血流，能完全充 盈远端血管床；
3 级：正常前向血流，完全充盈远端血管床。
研究表明，仅 TIMI3 级血流与左心室功能 和生存改善相关。TIMI2 级和 0~1 级血流 患者的预后相似。
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冠脉造影评估
临床试验将无复流定义为 TIMI血流≤2 级。 TIMI血流 3 级的重要性揭示了溶栓治疗的局限性。仅 50%~60%的患 者达到 TIMI3 级血流，而超过 90%的直接 PCI 患者的血 流达到TIMI3 级。但是，TIMI3 级血流的患者微血管灌注 也可能降低。
生存获益可维持 10 年
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风险越大获益越大
左束支传导阻滞、前壁心肌梗死 心电图导联受累数目和 ST 段抬高程度反映的大范围心肌受累
者，由于具有更高的危险，溶栓获益最大 下壁 MI绝对获益较小，除非合并右室心梗或出现提示大面积
心肌濒危的前壁 ST 段压低
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溶栓获益
获益大小主要取决于治疗时间和达到的 TIMI血流
TIMI 2 级与 TIMI 0~1级血流的预后相似
年龄不应该影响溶栓的决策，由于流行病学调查显
示中国人群的出血性卒中发病率相当高，因此对于
- ≥75 岁的患者溶栓应当非常慎重
5
溶栓危险
1. 出血 是最主要的危险，尤其是颅内出血，其中 1/2~2/3 是致死性的。65%~77%的颅内出血发生在溶栓 治疗后 24 小时以内
动力学不稳定或心力衰竭。 早期判断溶栓失败的重要性在于尽早决定补救措施，目前
最佳的策略是补救性 PCI。另一个治疗选择是紧急 CABG， 而极少再次采用溶栓治疗。
酶比链激酶发生出血的危险高）都是颅内出 血的危险因素
每个危险因素记 1 分，不存在记 0分，将分 数相加来确定危险评分。0~1 分颅内出血危 险为 0.69%，≥5 分是 4.1%
ACC/AHA 建议危险评分≥5 分者应选择直
接 PCI 而非溶栓。
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溶栓禁忌症
估计有 20%~30%的患者不适合溶栓治疗绝对禁忌证： ①既往脑出血病史； ②脑血管结构异常（动静脉畸形）； ③颅内恶性肿瘤（原发或转移）； ④3 个月以内的缺血性卒中（不包括 3h 以内的）；
在医务人员和设备完善的条件下制定院前溶栓方案 是合理的
TIMI 血流分级是描述梗死相关冠脉心外膜血流情况 的方法。通常是在溶栓后 60~90 分钟通过选择性冠 脉造影判定。溶栓血管的开通率可达 87% （TIMI2~3 级血流） ，仅 50%~60%达到正常血 流（TIMI3 级）
只有 TIMI3 级可改善左心室功能和生存率
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11
抗凝、抗血小板治疗
STEMI 患者常处于高凝状态，溶栓药物可以进一步激活体 内血小板和凝血系统，因此溶栓治疗的同时要强化抗凝和 抗血小板的辅助治疗。
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冠脉造影评估
TIMI血流分级：
0 级：指不存在任何超过闭塞处的前向血流；
1 级：存在微弱的超过闭塞处的前向血流， 但又不能完全充盈远端血管床；
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临床评估
（１）ST 段回落：溶栓后抬高的 ST 段回落
是心外膜、微血管和组织水平心肌再灌注的 一项标志。溶栓后 60~90minECG的 ST 段 回落 50%以上提示再灌注。ST 段的回落与 梗死相关血管开通和 TIMI血流分级相关。 ST 段在 90min 内完全（≥70%）回落的患 者中，TIMI血流 3 级者占 79%；而部分回 落或没有 ST 段回落的患者的 TIMI 3 级血流 比例分别为 50%和 44%。ST段的回落程度 与患者的近、中、远期预后相关。
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溶栓禁忌症
⑤可疑主动脉夹层； ⑥活动性出血或出血体质（不包括月经来潮）； ⑦3 个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。
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相对禁忌症
①慢性、严重、没有得到良好控制的高血压病； ②目前血压严重失控（SBP＞180mmHg 或 DBP＜
110mmHg）； ③＞3 个月有缺血性中风史、痴呆或其他颅内病变（除绝
STEMI溶栓治疗
濉溪县医院 心血管科 吴连岭 2015-5-7
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STEMI溶栓治疗
斑块破裂和血栓形成是90%以上STEMI患者梗死相关动脉完全闭塞的原 因
溶栓治疗是急性 STEMI 的重大突破 证实直接 PCI 优于溶栓 重要的治疗措施
溶栓后3-24小时内溶栓能明显减少死亡风险 溶栓后转诊PCI还是溶栓后补救PCI 都是我们抢救STEMI的重要选项
典型的表现包括意识状态的突然改变、单部位或多部位的 神经系统定位体征、昏迷、头痛、恶心、呕吐和抽搐发作， 有时也表现为高血压急症。部分患者表现为迅速死亡。
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溶栓后颅内出血的 八 个独立 预测因素
高龄、女性、黑人、既往卒中史
收缩压≥160mmHg、低体重（女性≤65kg， 男性≤80kg）、过度抗凝[INR≥4，凝血酶 原时间≥24 秒]、抗凝药物的选择（阿替普
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溶栓获益及其影响因素
溶栓治疗有利于 STEMI患者的生存，其获益 程度具有时间依赖性
溶栓试验显示了绝对死亡率的下降：每治疗 1000 例 0~6 小时就诊的患者可以挽救 30 人，治疗 1000 例 7~12小时的就诊患者可 挽救 20 人
对于 13~18 小时的就诊者统计结果不明确， 大概每治疗 1000例患者可挽救 10 人
对禁忌症外）； ④外伤性或持续 CPR（＞10 分钟）或 3 周内的大手术；
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相对禁忌症
⑤近 2-4 周内有内出血者； ⑥不能压迫的血管穿刺； ⑦链激酶/阿替普酶：曾有用药史（>5 天），或对这些药
物有过敏史； ⑦孕妇； ⑧活动性消化道溃疡； ⑨正在使用抗凝剂者：INR 越高，出血的危险性越大。
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临床评估
（2）生化标志物 生化标志物是评价再灌注的无创指标。其中迅速升高和
下降的 CK-MB 或肌红蛋白优于肌钙蛋白。CK-MB 酶峰提 前至发病 14 小时以内； （3）再灌注心律失常； （4）胸痛迅速缓解；
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溶栓失败的早期临床判断
溶栓 90 分钟内梗死相关血管持续闭塞（TIMI0-1 级） 。 临床表现为胸痛持续或恶化。ST 段持续抬高或恶化、血流