电梯定期自行检查记录表
电梯直梯日常安全检查记录表
安全员姓名：检查日期：电梯使用登记号(或内部编号):
分类
内容
检查结果
周一
周二
周三
周四
周五
周六
周日
非维保日基础排查
平层准确度
轿内使用标识、乘梯须知、维保标识及应急电话（含96333）
轿内显示、指令按钮
轿门地坎内是否有异物
紧急报警装置
防止夹人的保护装置
维保
日确认情况
是否断电检查报警、应急灯
机房是否维保(有封线没、卫生等)
轿顶是否维保(卫生、导靴油杯等)
底坑是否维保(有封线没、卫生等)
其他需要说明的情况：
注：
1.检查结果合格直接打“√”,若有不合格则在“检查结果”栏内打“×”，在“其他需要说明的情况”处填写具体情况及处理结果；
2.维保日以对电梯维保过程监督、配合现场安全工作为主；
3.以上项目为日常检查基本要求，相关单位可根据政府部门检查、故障投诉和电梯实际情况，增加检查项目，保证电梯安全性能。
电梯定期自行检查记录表
附 录 A（资料性附录）电梯定期自行检查记录表表A.1 乘客电梯、载货电梯定期自行检查记录表 使用单位： 设备内部编号：序号 检查项目、内容 检查结果 备注1 机房、滑轮间清洁，门窗完好，照明正常。
2 手动紧急操作装置齐全，在指定位置。
3 曳引机运行时无异常振动和异常声响。
4 轿厢照明、风扇、应急照明工作正常。
5 轿内报警装置、对讲系统工作正常。
6 轿内显示、指令按钮齐全、有效。
7 轿门安全装置（安全触板，光幕、光电等）功能有效。
8 厅轿门开启和关闭工作正常。
9 轿厢平层精度符合标准。
10 层站召唤、层楼显示齐全、有效。
11 层门地坎清洁。
12 底坑环境清洁，无渗水、积水，照明正常。
13 消防开关面罩完好。
14 安全注意事项、警示标志张贴醒目完好。
15 《电梯使用标志》张贴醒目完好，且在有效期内。
检查人员：日期：年月 日发现问题：处理结果：使用单位安全管理人员：日期：年月日表A.2 自动扶梯、自动人行道电梯定期自行检查记录表使用单位： 设备内部编号：序号 检查项目、内容 检查结果 备注1 梯级或踏板表面完好、清洁。
2 设备运行状况正常，没有异响和抖动。
3 梳齿板完好无损，梳齿板梳齿与踏板面齿槽、导向胶带啮合正常。
4 运行方向显示工作正常。
5 扶手带表面无毛刺，无机械损伤，出入口处居中，运行无摩擦。
6 扶手带运行速度正常。
7 扶手护壁板牢固可靠。
8 扶手防攀爬设置合理且完好。
9 上下出入口处的照明工作正常。
10 上下出入口和扶梯之间保护栏杆牢固可靠。
11 防护挡板设置合理且完好。
12 防夹装置牢固可靠。
13 急停开关工作正常。
14 出入口安全警示标志齐全，醒目。
15 《电梯使用标志》张贴醒目完好，且在有效期内。
检查人员：日期：年月 日发现问题：处理结果：使用单位安全管理人员：日期：年月日注：符合要求可在检查结果栏内用“√”表示，无此项可在检查结果栏内用“/”表示，不符合要求可在检查结果栏内用“×”表示，并在发现问题栏内简要说明发现的问题。
电梯安全日常检查记录表(电梯安全每日巡视检查记录表
电梯日常检查记录表
（当令）
注册代码：
使用单位：
使用编号：
维保单位：
年度
注意事项
1、本记录为规范电梯日常检查而制定。
2、本记录由电梯安全管理持证人员用钢笔填写，字迹应工整，不允许涂改，用
双划线划改且应签划改人员姓名及日期。
3、本记录由使用单位管理保存，保存期不少于二年。
4、本记录无维修保养单位专业持证人员及使用单位管理持证人员签名无效。
5、本记录中定量结果应填写实测数据；定性结果应填写文字说明。
凡齐全、有
效、正常和合格的用标记“√”表示，凡缺项、无效、异常和不合格的用标记“×”表示，并注明不合格项，凡无此项的用标记“/”表示。
6、本记录填写必需属实。
7、本记录填写人员须对所填写的数据真实性负相关法律责任。
电梯基本情况和技术参数
电梯故障修理记录表
维修单位许可证号
许可级别设备名称
设备地点出厂编号用户编号
电梯安全每日巡视检查记录表
使用单位（安全管理人员）：日期：年月日
2
电梯安全每日巡视检查记录表
2
电梯安全每日巡视检查记录表电梯产品编号：单位内编号：01#
起止日期:2018——2019
2。
电梯日常巡视、检查记录表
崇明区特种设备隐患排查工作记录手册(试行)电梯日常巡视、检查记录注：1.本记录表为建议表格，企业可根据本单位实际情况修改。
2.↓是?上海市电梯平安管理方法?要求的检查工程。
注：1.本记录表为建议表格，企业可根据本单位实际情况修改。
2.↓是?上海市电梯平安管理方法?要求的检查工程。
注：1.本记录表为建议表格，企业可根据本单位实际情况修改。
2.↓是?上海市电梯平安管理方法?要求的检查工程。
注：1.本记录表为建议表格，企业可根据本单位实际情况修改。
2.↓是?上海市电梯平安管理方法?要求的检查工程。
注：1.本记录表为建议表格，企业可根据本单位实际情况修改。
2.↓是?上海市电梯平安管理方法?要求的检查工程。
注：1.本记录表为建议表格，企业可根据本单位实际情况修改。
2.↓是?上海市电梯平安管理方法?要求的检查工程。
注：1.本记录表为建议表格，企业可根据本单位实际情况修改。
2.↓是?上海市电梯平安管理方法?要求的检查工程。
注：1.本记录表为建议表格，企业可根据本单位实际情况修改。
2.↓是?上海市电梯平安管理方法?要求的检查工程。
注：1.本记录表为建议表格，企业可根据本单位实际情况修改。
2.↓是?上海市电梯平安管理方法?要求的检查工程。
注：1.本记录表为建议表格，企业可根据本单位实际情况修改。
2.↓是?上海市电梯平安管理方法?要求的检查工程。
注：1.本记录表为建议表格，企业可根据本单位实际情况修改。
2.↓是?上海市电梯平安管理方法?要求的检查工程。
注：1.本记录表为建议表格，企业可根据本单位实际情况修改。
2.↓是?上海市电梯平安管理方法?要求的检查工程。
电梯运行周巡检记录表
补偿
装置
1
检查轿底及对重侧补偿链悬挂装置是否连接牢固、安全可靠。
调整
2
检查补偿链及导向轮位置是否正确可靠。
调整
3
检查对重铁防跳装置。
检查
底坑
1
检查缓冲器工作是否正常、开关、油位。
测试
2
清扫底坑杂物，清除缓冲器及各部件的灰尘，保持底坑干燥。
清理
3
对重护栏、爬踢是否符合要求。
检查
电梯所在地:
楼号：检查时间： 年 月 日
检查
4
检查内选、外呼、层显是否正常良好。
测试
5
检查空、满、超、载开关及蜂鸣器是否工作正常。
测试
6
检查各项运动功能，检修司机、保存、直驶等。
测试
7
轿内的服务指南等标示是否完整，整洁。
观察
导轨
1
对有自动润滑装置的导轨、应加注机械润滑油、检查机油号。
检查
2
检查导轨磨损情况及油盒毛毡等。
检查
3
定期检查导轨的垂直度，并定期对支架进行紧固。
电梯运行维修（周）定期检查表
序号
检修工程
检修 方法
完成 情况
门机 系统
1
检查各连接部件螺栓、接线情况。 Nhomakorabea调整2
清除门机及门机驱动电子板上的灰尘、油污等。
清除
3
检查各开关（光电）工作是否正常。
检查
操纵 盘及 显示 系统
1
清洁操纵盘按钮，开关保证其灵敏可靠。
实验
2
测试通讯系统是否良好可靠。
实验
3
检查应急电源照明及紧急供电再平层系统。（各别梯型有）
测试
月度电梯维护检查表
月度电梯维护检查表1. 维护日期- 日期：_____________- 电梯编号：_____________2. 维护人员- 姓名：_____________- 联系方式：_____________3. 检查项目3.1 电梯外观- [ ] 电梯门是否完好无损- [ ] 电梯按钮是否正常工作- [ ] 电梯指示灯是否正常- [ ] 电梯内外照明是否正常3.2 电梯运行- [ ] 电梯是否能够正常开启和关闭- [ ] 电梯运行是否平稳无异响- [ ] 电梯运行是否符合预设速度- [ ] 电梯是否能够到达各层楼3.3 电梯安全装置- [ ] 电梯门锁是否正常- [ ] 电梯停靠时是否能够稳定- [ ] 电梯紧急制动装置是否有效- [ ] 电梯上下行时是否有过载保护3.4 电梯紧急情况- [ ] 电梯内是否有紧急报警装置- [ ] 电梯是否能够正常应对停电情况- [ ] 电梯是否能够正常应对火警情况- [ ] 电梯是否能够正常应对地震情况4. 维护记录- 维护日期：_____________- 维护人员：_____________- 维护情况：_____________5. 维护建议- 维护日期：_____________- 维护人员：_____________- 维护建议：_____________6. 备注(在此处填写其他需要备注的内容)---以上为月度电梯维护检查表，用于记录电梯的日常维护情况和发现的问题。
每月进行一次维护检查，及时发现和解决问题，确保电梯的正常运行和乘客的安全。
防爆电梯年度自检记录
曳引式防爆电梯年度自检记录
使用单位名称：
设备注册代码：
单位内编号：
自检日期：年月日
维保单位名称：
填写说明
1、本报告适用于防爆电梯的定期检验自行检查。
2、检验依据为TSG T7003-2011《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》（含第1、2号修改单）。
3、有最大值或最小值要求的，填最大或最小数值。
数值需要修约时，按《数值修约规则》（GB8170-2008）的规定执行。
4、既有测试数值要求又有定性要求的项目，按以下要求填写：
（1）定性要求部分检验为合格的，按第3条要求填实测数值；
（2）定性要求部分检验为不合格的，既要填写定性要求不合格的内容，又要按第3条要求填实测数值。
5、“审查结果”和“自检结果”栏填写规则：
A、结果为“符合”的，填写“√”；
B、结果为“无此项”的，填写“/”；
C、结果为“不符合”的，填写“×”；
6、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
7、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。
8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签名(章)。
9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
电梯基本信息表
使用单位资料自查表
照《电梯监督检验规程》（国质检锅[2002]1号）中的有关规定进行的检验项目。
注2：如果检验中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时，应当进行第10.10项试验。
物业公司电梯定期自检记录表
电梯定期检验自检记录设备注册代码使用单位名称设备使用地址使用单位设备编号维修保养单位维修责任人检验人员填写日期填写说明一、填写要求 1、 本记录适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯(防爆电梯、消防员电梯、杂 物电梯除外)的定期检验。
2、 自检实施单位对记录中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签 字的表格中维修保养单位负责人、 维修保养人员、检查人员必须由本人签字，不 准代签。
3、 应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改 时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印 章或姓名。
“自检结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据要求的，可 “结论” 相关 6记录中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“ /”或“不详”。
7、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。
二、管理要求 1、 本记录须由维修保养单位盖章确认。
2、 本记录须由使用单位电梯安全管理人员签字确认。
3、 检验机构在维修保养单位自检合格的基础上实施定期检验，受检单位需提交 本记录复印件备存。
、检验现场条件机房或者机器设备间的空气温度保持在 5-40 C 之间； 电源输入电压波动在额定电压值± 7%勺范围内； 环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃； 检验现场(主要指机房或者机器设备间、井道、轿顶、底坑 )清洁，没有与电 梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的 警示牌； 四、检验依据1、《电梯监督检验和定期检验规则一曳引与强制驱动电梯》 (TSG T7001-2009) 五、声明 1、 本自检记录内容只涉及《电梯监督检验和定期检验规则一曳引与强制驱动电 梯》(TSGr7001-2009)中电梯定期检验基本检验内容与要求，其它情况未考虑。
2、 本自检记录仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。
电梯定期检验原始记录
填写说明一、填写要求1、本记录适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的定期检验。
2、需要签字的表格中维修保养单位负责人、维修保养人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。
3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用双杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。
4、“自检结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据要求的，可填划合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，划“／”。
“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。
必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。
5、检验记录中的结论是对被检设备是否安全给出的结论，注明“合格”或“不合格”。
6、记录中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。
7、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。
二、管理要求1、本记录须由使用单位电梯安全管理人员签字确认。
2、检验机构在维修保养单位自检合格的基础上实施定期检验。
三、检验现场条件1、机房或者机器设备间的空气温度保持在5-40℃之间；2、电源输入电压波动在额定电压值±7%的范围内；3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃；4、检验现场(主要指机房或者机器设备间、井道、轿顶、底坑)清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌；四、检验依据1、《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）五、声明1、本自检记录内容只涉及《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）中电梯定期检验基本检验内容与要求，其它情况未考虑。
2、本自检记录仅作为一种推荐性范本。
3、本记录检验数据与结论，只对当时检验的设备状况负责。
电梯安全检查记录表
电梯安全检查记录表日期：____________检查人员：____________电梯基本信息- 电梯编号：____________- 电梯所在建筑物：____________- 厂家及型号：____________- 使用年限：____________- 记录上次检查日期：____________检查项目请在下面的项目中勾选适用的选项，并在备注栏填写具体情况。
1. 电梯操作面板- [ ] 按钮正常工作- [ ] 按钮破损或失灵（备注：____________）- [ ] 按钮显示异常（备注：____________）2. 电梯门- [ ] 门正常打开和关闭- [ ] 门打开或关闭过程中有异常噪音，或夹人危险（备注：____________）3. 电梯内部- [ ] 照明灯正常工作- [ ] 内部装饰物破损或缺失（备注：____________）- [ ] 镜子、护壁玻璃等存在安全隐患（备注：____________）4. 电梯井道- [ ] 井道内清洁整齐无杂物- [ ] 井道墙壁、地面有损坏或渗漏（备注：____________）- [ ] ___正常工作5. 电梯安全装置- [ ] 安全门正常工作- [ ] 紧急停止按钮正常工作- [ ] 撞针、限速器等安全装置正常工作（备注：____________）6. 电梯运行情况- [ ] 运行平稳无异响- [ ] 平层停稳，无欠层或错层现象- [ ] 上下行门锁定牢固- [ ] 上下行运行速度正常（备注：____________）总结和建议根据以上检查结果，电梯正常工作，无安全隐患。
建议下次检查日期：____________检查人员签名：____________。
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使用单位： 检查数量及使用编号：
检查内容
应急照明、轿箱照明、机房和井道内位及维保名称、应急救援电话、急修和投诉电话是否齐全清晰，并在电梯显著位置，《安全检验合格》标志是否在下次检验期限内。
底坑是否清洁干燥；门防夹保护装置是否有效；呼层、楼层等显示信号系统功能是否可靠，指示是否正确；报警装置是否畅通有效；层门坎及轿箱内是否清洁；自动扶梯（或人行道）急停开关是否有效；运行是否正常。
机房各运转部件、室内温度有无异常、制度是否齐全整洁、卫生是否符合要求、门窗是否符合防鼠防蝇等要求。
设备安全技术档案是否符合规定，安全管理制度是否健全，安全责任体系是否落实，安全管理员是否对维保实施监督、是否按规定开展经常性检查并真实记录、是否满足工作需要、证件是否有效，维保合同是否有效，维保资质及人员资质是否满足要求，维保记录是否经安全管理员确认签字，维保周期是否符合规定，医梯或速度大于2.5米每秒的旅游观光梯及采用司机操作的电梯是否由持证司机操作，出现故障或异常情况是否经全面消除再投入使用， 电梯钥匙是否由持证人员保管，限速器校验报告是否在有效期内，应急预案是否完善并按规定开展演练（有记录），对作业人员否是开展安全教育和技能培训等。
存在的问题：
处理情况：
检查人（职务）
检查人（签字）
检查时间
年 月 日