教学查房神外麻醉
神经外科教学查房
神经外科教学查房在医学教育中，教学查房是一种重要的教学方式，对于培养医学生和年轻医生的临床思维和实践能力具有不可替代的作用。
神经外科作为医学领域中的一个高难度、高风险的专科，其教学查房更是具有独特的特点和要求。
神经外科所涉及的疾病往往复杂而严重，如颅脑损伤、脑血管疾病、颅内肿瘤等。
这些疾病不仅需要精确的诊断和治疗，还需要医生具备深厚的解剖学知识、精湛的手术技巧以及敏锐的临床观察能力。
因此，神经外科的教学查房不仅仅是对疾病的讲解和分析，更是对学生综合能力的全面培养。
在一次神经外科教学查房中，带教老师首先带领学生来到了一位因车祸导致颅脑损伤的患者床边。
老师开始详细询问患者的病史，包括受伤的经过、症状的出现时间和发展情况等。
学生们认真倾听，并在笔记本上记录着关键信息。
接着，老师对患者进行了仔细的体格检查。
从头部的伤口观察，到神经系统的体征检查，每一个步骤都做得一丝不苟。
老师一边检查，一边向学生们讲解检查的要点和意义。
“同学们，注意观察这个伤口的形状和深度，这对于判断受伤的机制和可能的损伤部位非常重要。
”老师的话语清晰而坚定，让学生们深刻地感受到了严谨的临床态度。
在体格检查结束后，老师带领学生们来到了办公室，开始对病例进行分析和讨论。
老师首先在黑板上画出了颅脑的解剖结构，然后结合患者的症状和检查结果，逐步推理出可能的损伤部位和病变性质。
“大家看，患者出现了头痛、呕吐和意识障碍，结合头颅 CT 显示的颅内血肿，我们可以初步判断是由于外伤导致的颅内出血。
但是，出血的具体来源还需要进一步分析。
”老师的讲解深入浅出，让学生们逐渐理清了思路。
在讨论过程中，学生们也积极发言，提出自己的看法和疑问。
有的学生提出：“老师，为什么患者的瞳孔会出现一侧扩大？”老师微笑着回答道：“这是因为颅内血肿压迫了动眼神经，导致瞳孔的异常。
这是一个重要的临床体征，提示病情可能比较危急。
”通过这样的互动，学生们不仅解决了自己的疑惑，还进一步加深了对疾病的理解。
小儿神经外科麻醉
小儿神经外科麻醉的注意事项
1 特殊年龄考量
婴幼儿和青少年的麻醉需求和应对策略可能不同，需要个性化的处理。
2 家庭支持和准备
麻醉前的家庭支持和准备对于儿童的安全和舒适至关重要。
3 持续教育和技术进步
麻醉团队需要不断更新知识和技能，以适应新的医学进展和技术。
全身麻醉是最常见的小儿神经外科手术麻醉方式，通过药物使孩子昏迷并保持无知觉状 态。
2 局麻
局部麻醉是在手术区域施加麻醉药物，使手术部位无痛感。常用于较小的手术或特定场 景。
3 镇痛治疗
除了麻醉，小儿神经外科手术后的镇痛治疗至关重要，以确保孩子能够舒适度过康复期。
小儿神经外科麻醉的风险
呼吸系统风险
麻醉可能导致呼吸抑制或气道堵塞，需要及时监测和处理。
3
麻醉准备
根据儿童的具体情况制定麻醉方案， 准备所需药物和设备。
小儿神经外科麻醉的药物
镇静药物
用于使孩子安静、放松和进 入睡眠状态。
麻醉诱导药物
用于迅速诱导麻醉，使孩子 进入昏迷状态。
麻醉维持药物
在手术过程中维持麻醉，保 持孩子处于无意识状态。
小儿神经外科麻醉后处理
麻醉后，孩子将被转移到恢复室进行监测，直至从麻醉中恢复。专业团队会 跟踪和处理任何潜在的并发症，确保孩子安全度过康复期。
循环系统风险
麻醉药物可能导致血压变化和心律失常，需要密切监测。
麻醉过程风险
麻醉中的意外事件如过量或过敏反应可能对儿童造成危险。
小儿神经外科麻醉前检查和准备
评估孩子的健康状况
进行身体检查、相关检验以及心肺功
与孩子和家人沟通
2
能评估，以了解是否适合进行手术和 麻醉。
与孩子和家人讨论手术和麻醉过程，
神经外科教学查房
护理教学查房记录时间: 2014-1-20主持人: 熊彩霞参加人员：张楸谊、李菊丽患者姓名：袁镜笨性别：男年龄：77岁主要诊断：脑室出血一、查房目的：1、掌握脑室引流管的护理2、掌握脑室出血病人的护理要点二、重点解决问题:1、脑室引流管的护理与观察2、脑室出血病人的护理措施三、查房内容：主持人：今天我们进行脑室出血病人的护理查房，讨论一下脑出血的有关知识及护理，首先请护生简要汇报一下病史。
（一）病情汇报护生：神经外科45床，袁镜笨，男，77岁（职业、心理、家庭）因“突发头痛、头晕、肢体乏力5小时余，于2014-01-14-12:40入院，头颅CT示：、脑室系统出血。
入院时神志清晰双侧瞳孔等圆等大直径3mm，对光反射正常GCS评分15分T：37.2℃P:94次|分R:20次|分BP:226|122mmHg，辅助检查：血常规：WBC：14.15 既往有“高血压、脑梗死、冠心病”史，体查：四肢肌张力未见异常，四肢肌力5-级，双侧膝跳反射存在，腹壁反射正常，双侧babinski征阴性，入院后予完善各项常规检查及术前准备，予NS 50 Ml+硝普钠50 Mg静脉注射，视血压调速。
13:10送本科小手术室行脑室钻孔伴脑室引流术。
14:00术毕安返病房，停留脑室引流管，术后予预防感染、护脑、脱水、制酸及对症治疗，护理上予脑室引流管护理、降压、口腔护理Bid、会阴抹洗Bid、翻身、拍背、雾化吸入、冰敷。
目前血压135-145/85-95mmHg平稳。
1月15日19:00 T:38.0℃,予冰敷，温水擦浴。
1月17日CT示脑室出血微创引流术后复查，与前片比较，脑室出血有所减少。
1月18日11:00 T:38.1℃,予冰敷，温水擦浴。
1月19号拔除头部引流管，敷料干洁（带教老师补充）主查护生张楸谊：床边查体患者神志清晰，双侧瞳孔等圆等大直径3mm，对光反射正常，GCS 评分15分T：37.2℃P:94次|分R:20次|分BP:156|94mmHg，SpO2为98%，四肢肌力、肌张力正常，双侧膝跳反射存在，腹壁反射正常，双侧babinski征阴性，留置脑室引流管、尿管，均固定通畅。
门诊及手术室外麻醉ppt课件
02
门诊麻醉的流程与技术
麻醉前评估
评估患者病史
了解患者是否有过敏史、慢性疾 病、家族遗传病史等，以便制定
合适的麻醉方案。
评估患者身体状况
对患者进行体格检查，评估其心肺 功能、肝肾功能、营养状况等，以 确保患者能够耐受麻醉。
实验室检查
根据需要，进行必要的实验室检查 ，如血常规、凝血功能、心电图等 ，以进一步了解患者的身体状况。
手术室外麻醉的安全性和有效性。
研发新的麻醉技术
02
加强科研力度，研发新的麻醉技术，提高手术室外麻醉的效率
和安全性。
拓展应用范围
03
探索手术室外麻醉在更多领域的应用，如疼痛治疗、重症监护
等，提高医疗服务水平。
05
门诊及手术室外麻醉的 伦理与法律问题
门诊及手术外麻醉的伦理原则
尊重自主性原则
尊重患者的自主选择权，确保 患者在麻醉前充分了解麻醉风
指导患者康复
向患者及其家属提供康复 指导，如饮食调理、活动 锻炼等，促进患者尽快康 复。
03
手术室外麻醉概述
手术室外麻醉的定义与特点
01
手术室外麻醉是指在手术室以外 的场所进行的麻醉，如门诊手术 、日间手术等。它具有时间短、 操作简便、恢复快等特点。
02
手术室外麻醉需要麻醉医生根据 患者的具体情况，选择合适的麻 醉药物和麻醉方式，确保患者在 短时间内安全地完成手术。
手术室外麻醉的失败案例分析
失败案例一
某医院手术室外麻醉实施过程中 出现意外，导致患者死亡。
失败案例二
某医院手术室外麻醉在胆囊切除 手术中应用，患者术后出现严重
并发症。
失败案例三
某医院手术室外麻醉在关节置换 手术中应用，患者术后出现感染
麻醉科教学查房心得体会
麻醉科作为医院的重要科室之一，承担着为患者提供麻醉服务、手术保障以及术后疼痛管理等多重任务。
作为一名麻醉科实习生，我有幸参与了科室的教学查房活动，对麻醉科的工作有了更加深入的了解。
以下是我在教学查房中的心得体会。
一、提高临床思维能力的培养教学查房是临床教学的重要组成部分，通过查房，实习生可以了解患者的病情、诊断、治疗及预后，从而提高临床思维能力。
在教学查房中，带教老师详细介绍了患者的病情，包括病史、体格检查、辅助检查结果等，使我掌握了如何全面了解患者病情的方法。
同时，老师针对患者的病情，提出了一系列问题，引导我们思考诊断、治疗方案，使我学会了如何运用临床思维解决实际问题。
二、掌握麻醉操作技能在教学查房中，带教老师亲自演示了麻醉操作技能，如麻醉诱导、维持、监测等。
实习生在老师的指导下，亲自操作，掌握了麻醉操作的基本技能。
此外，老师还针对不同类型的手术，讲解了相应的麻醉方案，使我们了解了麻醉工作的复杂性和多样性。
三、强化团队合作意识麻醉科工作涉及多个环节，包括术前评估、术中麻醉、术后镇痛等。
在教学查房中，我深刻体会到团队合作的重要性。
带教老师带领我们一起参与患者的麻醉工作，让我学会了如何与麻醉医生、手术医生、护士等团队成员沟通、协作，共同完成麻醉任务。
四、关注患者安全麻醉科工作的核心是确保患者安全。
在教学查房中，老师强调患者安全的重要性，并详细讲解了麻醉过程中的潜在风险及应对措施。
通过学习，我认识到在麻醉工作中，要时刻关注患者的生命体征，及时发现并处理异常情况，确保患者安全。
五、提高自身综合素质麻醉科实习期间，我深刻体会到自身综合素质的重要性。
在教学查房中，我学会了如何与患者沟通、交流，如何处理医患关系。
此外，我还学习了麻醉科的相关知识，提高了自己的专业素养。
六、对麻醉科工作的认识通过教学查房，我对麻醉科工作有了更加全面的认识。
麻醉科不仅要求医生具备扎实的理论基础，还要具备丰富的临床经验。
在麻醉科工作，要时刻关注患者的需求，确保患者安全，为手术提供有力保障。
麻醉科教学查房
麻醉科教学查房病史摘要2009.11.27 周五上午7:00～8:00患者，余××，男，46岁，83kg，173cm入院时间：2009.03.24主诉：自觉口咽不适三月余现病史：患者三月余前发现口咽不适，至外院就诊，外院予以消炎治疗（具体药物不详）。
患者稍有缓解，遂于外院随访。
一月前，患者自觉口咽不适感增强，遂至我院门诊就诊。
我院门诊体检：一般情况可，右侧舌根处可及质硬肿块约3*2cm左右，表面可及破溃，患者张口、伸舌受限，双侧颈部未及明显肿大淋巴结。
我院喉镜提示：舌根肿瘤。
活检报告提示：（舌根，会厌处）恶性肿瘤。
为进一步诊治，收入我院头颈外科。
既往史：手术外伤史：2004年行左侧扁桃体切除术系统回顾：有高血压病史，余无殊体格检查：一般情况：神清安静，营养良好，发育正常，自动体位，检查合作。
皮肤、黏膜：未见黄染及出血点，无瘀斑、红肿及皮下结节。
全身浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未扪及明显肿大。
头部及其器官：外观无畸形，巩膜无黄染、瞳孔等大，对光反射存在。
右侧舌根处可及质硬肿块约3*2cm左右，表面可及破溃，患者张口、伸舌受限，双侧颈部未及明显肿大淋巴结。
胸部：胸廓对称，呼吸均匀、清晰。
心律齐，心率75次/分，未闻及病理性杂音。
腹部：腹平软，无压痛及反跳痛。
肝脾肋下未及。
未扪及明显肿块。
肛门及外生殖器：直肠指检未及肿块，外生殖器未查。
脊柱四肢：无畸形，关节活动自如。
神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
实验室与辅助检查：血常规，尿常规，粪常规，肝肾功能未见异常。
心电图：窦性心动过速。
胸片未见异常。
MRI：口咽左侧壁占位，考虑为恶性。
喉镜：舌根、会厌癌。
病理组织检查：舌根恶性肿瘤。
临床诊断：舌根癌。
治疗抢救经过：患者入院后，因气急进行性加重，于2009.4.9急诊行气管切开术。
患者于15：30进入手术室，入手术室后予心电监护： BP190/100mmHg、HR123bpm、SPO294%，予吸氧，并开放右下肢外周静脉。
神经外科教学查房
时间
<3天
3天—3周
>3周
症状 1.意识障碍突出，常为持续
昏迷，并有进行性恶化。
1.意识障碍突出，常 为持续昏迷，并有进 行性恶化。
1.进行性颅内压增高症 状
2.精神障碍 3.偏瘫、失语、局灶性 癫痫
ct 新月形高密度影
血肿液化期，呈混杂 血肿完全液化，呈等密
诊疗经过
1.手术指征：患者50天前头部外伤史，近三天头痛 加重。CT：1.双额顶部硬膜下血肿，总量约101ml。 中线向左偏移，右侧脑室受压。形成脑疝风险大。
2.完善相关检查后，无手术禁忌症，急诊在全麻下
行双侧额顶慢性硬膜下血肿钻孔引流术。术后安返
病房，予以止血、营养神经、补液等支持对症治疗。
术后第一天
术后第二天
鉴别诊断
急性硬膜下血肿
亚急性硬膜下血肿 慢性硬膜下血肿
机理
一般都为加速性暴力使脑组 织与固定的硬膜形成移位， 将皮质与静脉窦之间的桥静 脉撕断，引起出血。也可由 于脑组织挫伤后的皮质血管 出血流入硬膜下腔所致。
脑挫裂伤皮脂血管破 多与头部外伤有关，脑 裂引起出血。加速性 与颅骨产生相对运动， 损伤所导致脑挫裂伤。 引起桥静脉，小交通动
感头痛症状持续加重，疼痛不能缓解，左下肢无力，遂 就诊我院门诊行颅脑CT检查，示：双额顶部硬膜下血肿， 总量约101ml；中线向左偏移，右侧脑室受压。遂以 “双侧额顶硬膜下血肿”收住我科。
既往史：既往体健。 个人史：无特殊 婚育史：无特殊 家族史：无特殊
入院查体
• T：36.4℃ P：65次/分 R：21次/分 BP： 107/69 mmHg患者神志清楚，问答切题,有遵嘱 动作,双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,光反应 灵敏。颈软，胸廓对称，自主呼吸，双肺呼吸 音清，心律齐，心脏各瓣膜听诊器未闻及病理 性杂音，腹软，腹部无压痛及反跳痛。右侧肢 体活动正常，左侧肢体肌力约4级。双侧巴氏征 （-）。
教学查房神外麻醉
（5）PEEP对ICP不利，但对合并肺部疾病而发生低氧血症时，则应徇低氧血症和PEEP对CBF及ICP影响的利弊。应以最低PEEP达到最好氧合，以利于脑的氧供。
3、监测：
（1）常规监测ECG、血压、ETCO2和尿量。
（2）取特殊体位，手术创伤大及需要控制性低血压者应监测直接动脉压。
（3）合并心血管疾病、颅内高压者，应监测CVP和HCT，必要时放置Swan-Ganz漂浮导管监测PCWP及全套血流动力参数。
（4）对于创伤大及脑严重外伤者，围术期应监测ICP及体温，以指导治疗。
（三）术中输液
1、特点：
（1）开颅手术时，创面体液丢失和第三间隙形成都很小；
①低血压和脑缺血。为了准确计算脑灌注压，应将压力换能器置于病人的前额水平。
②气栓，空气由手术野开放的静脉进入。发生气栓时，ETCO2降低，CVP和PAP升高，A－aDO2和PaCO2增加，血压降低。一旦发生，应立即通告手术医师压迫开放的静脉并停吸N2O，将病人置于水平或左侧位，必要时由CVP导管将气体抽出。
科室教学查房记录表
主持教师
余亚丁
职称
主治
科 别
麻醉科
时 间
2015-12-15
患者姓名
张美游
床号
N805
住院号
T042792
诊 断
高血压病脑出血
参加人员
查房内容摘要：（包括汇报病历，指导病历、问诊及重点查体，讨论与提问，讲解与小结等）
神经外科患者女，48岁，拟行“右基底节区血肿清除术+去骨瓣减压术+右侧脑室引流术”，神志昏迷，入室血压188/110mmHg,心率61次/分，血氧饱和度97%。高血压脑出血颅内压的改变常反映颅内病变的程度，应根据临床表现、神志和呼吸的变化进行判断。如仅表现为轻度ICP升高，麻醉安全界限较大；如已出现脑疝，即使经治疗后好转，麻醉的安全界限较窄，处理较困难。
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科室教学查房记录表
主持教师余亚丁职称主治科别麻醉科时间2015-12-15
患者姓名张美游床号N805住院号T042792诊断高血压病脑出血
参加人员
查房内容摘要：（包括汇报病历，指导病历、问诊及重点查体，讨论与提问，讲解与小结等）神经外科患者女，48岁，拟行“右基底节区血肿清除术+去骨瓣减压术+右侧脑室引流术”，神志昏迷，入室血压188/110mmHg,心率61次/分，血氧饱和度97%。
高血压脑出血颅内压的改变常反映颅内病变的程度，应根据临床表现、神志和呼吸的变化进行判断。
如仅表现为轻度ICP升高，麻醉安全界限较大；如已出现脑疝，即使经治疗后好转，麻醉的安全界限较窄，处理较困难。
讨论：神经外科的手术麻醉的管理要点？
（一）麻醉诱导和维持
1、全麻诱导力求敏捷平稳，防止高碳酸血症和低氧血症，中度过度通气有利于降低ICP。
2、常用硫喷妥钠、异丙酚或依托咪酯复合芬太尼诱导，非去极化肌松药（如罗库溴铵、阿曲可林、维库溴胺）优于琥珀胆碱。
3、将气管插管引起的心血管反应降低到最低程度。
4、麻醉期间避免发生兴奋和躁动，多以复合麻醉维持。
（1）以吸入麻醉为主时，以O
2－N
2
O－芬太尼－异氟醚（0.5%-1%）结合轻度过度通气为好，不引起CBF
的明显增加，但N
2
O有发生气栓的可能性。
（2）以静脉麻醉为主时，多用安定（异丙酚）－芬太尼－异氟醚维持。
国内采用静脉普鲁卡因复合全麻具有不明显增加ICP和苏醒迅速的优点。
（二）麻醉管理要点
1、体位：
（1）仰卧头高位：促进脑静脉引流，有利于降低ICP。
但扭转头部可能使颈静脉回流受阻，ICP升高。
（2）俯卧位：应注意维持循环稳定和呼吸道通畅。
术前低血容量可引起严重的体位性低血压。
在翻身前后，都应检查并固定好导管位置，维持良好的供氧和通气。
（3）坐位：便于某些手术的操作；脑静脉引流通畅，有利于降低ICP，也可减少失血；易于观察和维持呼吸道通畅，并可增中胸肺顺应性；利于对面部、胸部和四肢的观察和处理。
但有发生以下合并症的可能：
①低血压和脑缺血。
为了准确计算脑灌注压，应将压力换能器置于病人的前额水平。
②气栓，空气由手术野开放的静脉进入。
发生气栓时，ETCO
2降低，CVP和PAP升高，A－aDO
2
和PaCO
2
增
加，血压降低。
一旦发生，应立即通告手术医师压迫开放的静脉并停吸N
2
O，将病人置于水平或左侧位，必要时由CVP导管将气体抽出。
③支气管内插管及外周神经损伤。
2、呼吸管理：
（1）避免发生呼吸道梗阻、CO
2
蓄积和低氧血症。
（2）维持足够的麻醉深度，避免发生呛咳和支气管痉挛。
（3）轻度过度通气，维持PaCO2在4.0-4.67kPa(30-35mmHg)时降低ICP最明显，而低于3.33kPa(25mmHg)时有可能导致脑缺氧。
（4）多主张机械通气，如保留自主呼吸，应以SIMV或手法辅助呼吸，即可避免气道压过高又有能达到
适当过度通气的目的。
（5）PEEP对ICP不利，但对合并肺部疾病而发生低氧血症时，则应徇低氧血症和PEEP对CBF及ICP影响的利弊。
应以最低PEEP达到最好氧合，以利于脑的氧供。
3、监测：
和尿量。
（1）常规监测ECG、血压、ETCO
2
（2）取特殊体位，手术创伤大及需要控制性低血压者应监测直接动脉压。
（3）合并心血管疾病、颅内高压者，应监测CVP和HCT，必要时放置Swan-Ganz漂浮导管监测PCWP及全套血流动力参数。
（4）对于创伤大及脑严重外伤者，围术期应监测ICP及体温，以指导治疗。
（三）术中输液
1、特点：
（1）开颅手术时，创面体液丢失和第三间隙形成都很小；
（2）由于血浆渗透压的改变，可影响水跨血脑屏障的移动；
（3）高血糖症对脑缺血和脑水肿有害。
2、原则：
（1）限制输液速度，以1.5-2.5ml/kg.h为宜。
但不应引起严重低血容量或循环不稳定。
（2）不输含糖液，可选用乳酸林格氏液或生理盐水。
必要时输入胶体液以维持适当胶体渗透压。
（3）失血量少者可不必输全血，维持HCT为30%－35%可降低血粘稠度，增加缺血脑组织的血液灌流。
（4）应监测血糖浓度，保持在100-150mg/100ml为宜。
（5）纠正电解质紊乱，低钠和低钾都可导致术后意识恢复延迟。
主持教师签字：记录者签字：
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