独山子石化公司“3.3”机械伤害事故--一处
独山子石化分公司“1.17”伤亡事故
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独山子石化分公司“1.17”伤亡事
故
2007年1月17日，独山子石化分公司铁管处在南站跨铁路灯桥进行更换故障灯作业过程中，发生一起高空坠落亡人事故。
一、事故经过
1月17日，独山子石化分公司铁管处电务段开具高空作业票，更换南站灯桥的5个故障灯。
15时30分，电工殷某（男，44岁，电工）佩戴防护用品从西侧登桥作业（该灯桥全长52米，宽82厘米，距地面高度14米，桥横梁防护栏高度为1.5米，横跨七股铁道，灯桥东西两侧距末端3米处各设计有爬梯方孔洞一个，孔洞尺寸为82x50厘米，人员作业爬梯在灯桥西侧）。
电务段电工李某和南站货检员杨某在地面进行监护，殷某从西向东依次换灯，于16时30分左右更换完处于灯桥最东端故障灯，并在灯桥东端要求通电试灯。
试灯完毕后，殷某从桥东端往西折回时，从距东端3米处的爬梯预留孔洞坠地，当场死亡。
二、原因分析
1、员工安全意识淡薄，基层单位存在安全工作不落实。
2、现场存在安全隐患，预留孔洞没有任何安全防护措施。
独山子石化公司重大火灾爆炸事故应急预案
独山子石化公司重大火灾、爆炸事故应急预案独山子石化公司二〇〇八年六月重大火灾、爆炸事故应急预案1 总则1.1 编制目的为保护独山子石化公司员工、相关方和人民群众的生命安全，保护环境、减少财产损失，有效控制和妥善处理重大火灾、爆炸事故事件，根据公司《突发事件总体应急预案》的要求编制本专项预案。
本预案主要包括总则、应急事件和应急预案体系、应急准备、应急响应、现场恢复等内容。
1.2 编制依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国环境保护法》《中华人民共和国职业病防治法》《中华人民共和国消防法》《中华人民共和国危险化学品安全管理条例》《中国石油天然气集团公司应对突发重大事件（事故）管理办法》《中国石油天然气集团公司应急预案编制通则》《中国石油天然气集团公司关于加强应急管理工作的意见》《集团公司突发事件总体应急预案》（试行）独山子石化公司《应急管理规定》独山子石化公司《突发性事件总体应急预案》1.3 危险性分析独山子石化公司以下装置或区域为公司级重点火灾、爆炸要害部位，当发生火灾、爆炸时，极易产生特别严重伤害和损失：——炼油厂各生产装置；——炼油厂罐区；——乙烯厂生产装置；——乙烯厂罐区（包括油罐区何球罐区）；——乙烯厂TEAL区（两聚）；——乙烯厂轻烃卸车场；——原油、成品油装卸栈桥；——铁路物资专用线；1.4 应急工作原则1.4.1 以人为本，关爱生命。
抢救员工生命为第一位，做到先抢救人员、保护环境，后抢救生产设施；同时疏散无关人员，最大限度减少人员伤亡；所有应急人员应在保证自身安全的前提下处理事故。
1.4.2统一领导，分级负责。
所有应急人员必须服从统一指挥，各司其职，各尽其力，充分发挥各专业应急机构作用，采取有效措施，快速控制事态，将人员伤害和财产损失降到最低。
1.4.3 预防为主，隔离为先。
高度重视安全隐患的评估治理，坚持预防与应急相结合，做好应对应急事件的各项准备。
出现应急事件时，彻底切断工艺物料来源是处理事故、防止事态扩大的首要原则。
60天“大讨论、大排查”活动的通知
关于开展60天“大讨论、大排查”活动的通知各公司、项目部、机关各部室、中心：为确保广源集团有限公司安全生产形势的稳定，按照沈阳采油厂关于开展季度“大讨论、大排查”活动的要求，结合当前安全生产的实际，经公司质量安全环境管理委员会研究，决定在全公司范围内开展60天“大讨论、大排查”活动，现将活动有关事宜通知如下：一、组织机构成立“安全生产大讨论、全员风险大排查”活动领导小组。
组长：蔡文双曹友明副组长：副组长：集团领导班子成员成员：机关各部室长各下属公司经理活动办公室设在质量安全环保部电话：7560357 7562585二、活动时间2011年5月1日至6月30日。
三、活动主题1、如何加强春季、雨季交替过程中生产现场的风险辨识和控制工作。
2、如何学习大庆“三老四严”精神，杜绝三违行为，提高岗位员工按章操作的能力。
3、如何加强属地管理，确保进入属地的外来施工及操作全过程安全受控。
四、活动内容一是对职业健康安全和环境管理现状进行讨论。
组织全公司各单位对“《进一步规范施工现场管理制度》”等运行中的体系文件、管理规定进行讨论，并将厂HSE管理体系中的规章制度逐步纳入我公司管理体系中来，并组织基层单位及时学习掌握。
二是组织近期事故案例讨论，提高员工按章操作的能力。
今年以来集团公司发生四起亡人事故：1月17日，昆仑燃气公司长春分公司管理的吉林石化生活区燃气管道系统发生天然气泄露爆炸事故，造成3人死亡、1人重伤和32人轻伤。
1月19日，抚顺石化公司石油二厂重油催化装置稳定单元发生爆炸事故，并引发火灾，事故造成3人死亡，4人轻伤。
3月3日，独山子石化公司热电厂化学车间一名员工在清理清污机杂物的过程中发生机械伤害事故，经抢救无效死亡。
3月11日，大庆钻探工程公司国际事业部苏丹项目部在进行钻机搬迁作业过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。
各单位要结合案例、举一反三，深入查摆和分析讨论员工操作过程中的“三违”行为，制定纠正和预防措施，加强岗位操作规程的培训，努力提高员工按章操作的能力。
独山子石化公司苯乙烯装置89苯中毒亡人事故案例分析1
一、项目概况
独山子石化公司32万吨/年苯乙烯装置项目自 2006年9月30日开工，2009年6月20日完成中交， 进入试车阶段。 2009年8月9日, 苯乙烯装置乙苯 单元分离系统接料试运行。
二、事故经过
2009年8月9日下午5时32分,苯乙烯装置乙苯单元脱 轻组分塔在苯循环升温过程中，脱轻组分塔釜底泵出口 单向阀入口端法兰处突然泄漏，液体苯大量喷出。一名 现场操作工闻声赶到将釜底泵停止。随后车间人员带着 五套防化手套和防毒面具来到现场，并关闭了泵进出口 阀门，之后五人撤离泄漏区。之后又有两人戴空气呼吸 器紧固泄漏处螺栓，泄漏停止。当时有人发现一名参与 关阀作业的操作工昏倒在下风处的R1管廊的西侧泵旁， 该名员工经送往医院抢救无效死亡。
四、事故教训
6、要加强对已完成施工项目的检查、监测，发现 不符合设计要求，不符合验收标准的单项工程，一定要 引起重视，进行彻底返工整改，确保工程质量符合设计 要求，符合标准，防止试运期间或交付运营后出现问题 而造成重大经济影响和不必要的损失；
7、质量与安全息息相关，不但要关注施工过程中 由于质量原因引起的安全问题，更不能忽略保运期间由 于质量原因造成的安全伤害。要认真落实各项目现场保 运期间的各项安全管理措施。
2、在编制质量计划及相关方案、技术措施时加强对 法兰、垫片、紧固件等材料检验控制,根据合同、设计 及规范要求对材料验收做好策划；
3、认真核对材质证明书，保证质量证明资料齐全、 真实；
五、防范措施
4、认真检查实物质量：首先查看其标识是否符合相 关标准的要求；其次查看产品外观质量是否有相应标准 中不允许的外观缺陷；
(二)部分垫片安装质量不合格的原因 直接原因
独山子石化公司“3.3”机械伤害事故--一处
生命，杜绝违章，确保作业和
操作要受控。
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五、防范措施
4、加强员工风险控制能力的培训，提高员工安全防
护知识，强化员工自我防护意识的养成，切实保证员工 的安全健康。
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五、防范措施
5、深入落实集团公司、炼化板块安全生产视频会议
精神，深刻吸取事故教训，结合当前冬春交替，地区气候 变化反复，抓好平稳生产，采取果断措施，使每位员工刻 骨铭心理解“严格禁令，保护生命”的要求，深查隐患， 狠反违章，杜绝事故的发生。
7
二、事情经过
事故发生后，公司主要领导赶赴现场部署事故调查、
抢救伤员等相关事宜，并连夜向炼化板块进行了事故汇报， 3日清晨，分别向集团公司、炼化板块、自治区安监局、 克拉玛依市安监局进行了书面快报。10：00独山子石化公 司总经理召开了安委会紧急会议，部署了加强近期安全生
产工作的重点。11：00召开事故现场会，通报了事故情况，
5
二、事情经过
2011年3月3日零点左右，热电厂化学车间二
班循环水岗位员工按常规开始巡检，3：30，循
环水岗位员工用对讲机向操控室监盘员询问1#、
2#循环水塔液位情况。0：46，副班长通过对讲
机呼叫循环水岗位员工工作情况时无人应答，拨
打手机依然无人接听，随即指派人沿巡检路线寻
找循环水岗位员工。
6
1：10，在3#凉水塔清污机房发现循环水岗位员工趴 在1#清污机除污刷与上链条转动之间，现场人员立即报警 并施救。伤者因伤势过重，经医院抢救无效死亡。
安全防护设施及警示标识有缺失，日常监
督检查不到位，管理上存在漏洞是事故发
生的重要原因。
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四、责任追究
根据中国石油天然气集团公司《中国石油天
独山子石化公司苯乙烯装置89苯中毒亡人事故案例分析1
? 事故现场照片
发生泄漏部位
21-P-1714S 的PID图
三、原因分析
(一)事故原因 直接原因是：脱轻组分塔釜底泵出口单向阀第一道
法兰垫片因施工残留的石棉板被苯溶剂浸透冲出，致使 法兰密封失效，大量苯发生泄漏，在关闭釜底阀门过程 中，员工没有佩戴正压式呼吸器，只是配戴了巡检使用 的防毒面具，防毒面具防毒罐被高浓度苯击穿，且在撤 离中晕倒在下风处，长时间接触苯，造成中毒致死。
三、原因分析
(一)事故原因 间接原因是：施工单位质量管理不严格，施工质量
把关不严，监理单位不尽责，导致部分垫片安装质量不 合格，为工程建设项目埋下安全隐患。部分员工应急知 识掌握不全面，应急演练缺乏针对性，自我保护意识和 防护能力不强，在紧急情况下不能正确使用个人防护用 品，造成事故后果扩大。
三、原因分析
五、防范措施
（一）重新对质量管理体系的完整性进行审查和评 估，查找薄弱环节和管理死角，修改完善质量体系文件 中的《工程项目重要工序作业票管理规定》,从源头上 解决质量管理体制中存在的问题；
（二）进一步加强工程项目对法兰、垫片、紧固件 等材料的检验、安装质量的控制，具体措施为：
五、防范措施
1、根据施工项目涉及的工艺介质化学特性，制定不 同介质临时垫片材料使用规定；
作一直注重于材料、焊接、偏差等前期和中期质量要 素，对工程建设后期特别是试压和吹扫以后的垫片安 装和更换环节的质量没有作为重点来控制，放松了监 督检查的力度；
3、对工艺介质（苯）的化学特性缺乏认识，对 于在类似苯这些强溶剂性的介质系统上所使用的临时 垫片没能进行有效识别和提出明确要求。
四、事故教训
1、要建立完善的质量责任体系，明确项目各岗位 具体的质量责任，做到质量工作事事有人管、人人有专 责，办事有标准，工作有检查，把同质量直接有关的各 项工作和广大基层员工的工作积极性结合起来，形成一 个严密的质量管控工作系统；
防腐蚀作业常见安全事故及对策
防腐蚀作业常见安全事故及对策防腐蚀作业是一项专业性、技术性、危险性都很强的特殊行业。
防腐蚀施工直接使用有毒有害、易燃易爆化学品，具有非常大的安全隐患，直接关系到人们的身体健康、生命和财产安全、环境安全，它既有满足一般施工安全的要求，又要具有一定的化学品安全使用知识，满足防腐蚀业安全的特殊要求。
这些安全事故的发生，原因之一就在于不了解防腐蚀业的特殊性，没有制定有效的防护措施，没有严格按照相关标准、规程进行操作。
1常见安全事故防腐蚀作业中，常见的安全事故主要有爆炸、火灾、中毒、高空坠落、触电、机械伤害等。
1.1爆炸2006年10月28日，安徽某公司在中石油独山子石化对在建的10万立方米原油储罐进行防腐蚀作业时发生爆炸，造成13人死亡，11人受伤。
事故原因为防腐蚀涂料中的有机溶剂挥发，被电气火花引爆。
2007年7月27日，重庆某公司对一个曾储存国氯酸钠点解液的闲置槽罐内进行防腐处理，5名工人在槽罐内进行防腐蚀作业，引发燃烧爆炸，5名工人均死亡。
事故原因为工人所持工具与罐体接触时产生火星，引燃了罐体内残留的可燃性气体。
1.2火灾2007年11月8日，吉林某石油化工有限公司在对乙苯装置做防腐保温施工时，乙苯装置导热油发生泄漏，引起火灾，造成4人死亡。
2008年6月25日，某电厂二期脱硫工程烟囱内套筒安装定位工程中，施工人员在进行焊接作业时引燃玻璃钢内套筒的外保温层和粘接、防腐蚀材料，导致火灾，造成1人死亡，1人失踪。
1.3中毒2007年9月26日，昆明某公司在维修清洗管道时，9人中毒，1人在送到医院后抢救无效死亡。
事故原因是管道内通风不够。
2009年7月28日，河南某公司3名工人在北京石景山某污水井中施工时，发生沼气中毒事故。
事故原因是违规操作。
事故发生前，业主方已经给工人准备了水泵，让他们将水抽出来之后再作业，但工人在业主方和施工方领导都不在场的情况下，先后下井，造成中毒。
1.4高空坠落2009年7月18日，河南某公司在承接的石家庄某公司防腐工程作业时，1名作业人员在高空坠落后死亡。
新疆独山子在建原油储罐“”特大爆炸事故
新疆独山子在建原油储罐“10.28”特大爆炸事故2006年10月28日，中国石油天然气股份有限公司新疆独山子石化分公司在建的10万立方米原油储罐内浮顶隔舱在刷漆防腐作业时发生爆炸。
事故造成13人死亡，6人受轻伤。
一、企业概况该工程是由安徽省防腐工程总公司承包施工。
安徽省防腐工程总公司成立于1989年12月31日，注册资金1500万元，注册经济类型为集体经济；2002年6月28日，获建设部颁发的防腐保温工程专业承包壹级资质；2004年12月28日，获安徽省建设厅颁发的安全生产许可证。
二、事故经过2006年10月28日，安徽省防腐工程总公司27名施工人员在中国石油天然气股份有限公司新疆独山子石化分公司原油储罐浮顶隔舱内进行刷漆作业，其中施工队长、小队长及配料工各1人，其他24人被平均分为4个作业组。
防腐所使用的防锈漆为环氧云铁中间漆，稀料主要成分为苯、甲苯。
当日19时16分，在作业接近结束时，隔舱突然发生爆炸，造成13人死亡、6人轻伤，损毁储罐浮顶面积达850平方米。
三、事故原因1.事故的直接原因：在施工过程中，安徽省防腐工程总公司违规私自更换防锈漆稀料，用含苯及甲苯等挥发性更大的有机溶剂替代原施工方案确定的主要成分为二甲苯、丁醇和乙二醇乙醚醋酸酯，在没有采取任何强制通风措施的情况下组织施工，使储罐隔舱内防锈漆和稀料中的有机溶剂挥发、积累达到爆炸极限；施工现场电气线路不符合安全规范要求，使用的行灯和手持照明灯具都没有防爆功能。
电气火花引爆了达到爆炸极限的可燃气体，导致这起特大爆炸事故的发生。
2.事故的间接原因：负责建设工程施工单位安全管理存在严重问题。
安全管理制度不健全，没有制定受限空间安全作业规程，没有按规定配备专职安全员，没有对施工人员进行安全培训；作业现场管理混乱，在可能形成爆炸性气体的作业场所火种管理不严，使用非防爆照明灯具等电器设备，施工现场还发现有手机、香烟和打火机等物品；且施工组织极不合理，多人同时在一个狭小空间内作业。
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四、责任追究
1、李育新，热电厂化学车间主任兼书记，车间安全第
一负责人，对事故的发生负有主要责任，给予撤职处分。 2、王亨，热电厂机动科副科长（主持全面工作）， 转动设备管理存在漏洞，对事故的发生负有管理责任，给 予记过处分。
3、陈志强，热电厂安全副总监安全环保科科长，对清
污机操作危害识别不全，安全监督不到位，随事故的发生 负有监督管理责任，给予警告处分。
安全防护设施及警示标识有缺失，日常监
督检查不到位，管理上存在漏洞是事故发
生的重要原因。
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四、责任追究
根据中国石油天然气集团公司《中国石油天
然气集团公司管理人员违纪违规行为处分规定》
（中油监【2010】593号）文件、中国石油天然气
股份有限公司《生产安全事故责任人员处分暂行 办法》石油监【2008】195号文件以及独山子石化 分公司《安全环保责任书》规定，对这起事故提 出如下处理意见：
生命，杜绝违章，确保作业和
操作要受控。
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五、防范措施
4、加强员工风险控制能力的培训，提高员工安全防
护知识，强化员工自我防护意识的养成，切实保证员工 的安全健康。
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五、防范措施
5、深入落实集团公司、炼化板块安全生产视频会议
精神，深刻吸取事故教训，结合当前冬春交替，地区气候 变化反复，抓好平稳生产，采取果断措施，使每位员工刻 骨铭心理解“严格禁令，保护生命”的要求，深查隐患， 狠反违章，杜绝事故的发生。
房间等重新进行危害识别，特别是对 偏远的设备、边角的操作，简单的作
业，巡检过程的危害，也进行系统的
危害识别，对识别出的危害要立即采 取措施，完善风险管理机制，完善警
示标识，确保万无一失。
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五、防范措施
3、继续深入开展反违章的
稽查活动，发动全体员工查找 整改身边安全隐患和习惯性违 章等不安全行为，严格执行各 项规章制度，严格禁令，保护
产工作的重点。11：00召开事故现场会，通报了事故情况，
要求立即开展自检自查，印发了《关于进一步加强安全生 产的紧急通知》，部署了8项重点工作。
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三、事故原因
直接原因
热电化学车间循环水岗位员工安全意识淡薄，自我保
护能力不强，违反操作规程没有停机的状态下靠近清污机 旋转部位弯腰清理杂物是身上背的巡检挎包被转动的除污 刷缠住，人被卷入清污机除污刷和上链条转动轴之间，挎 包带随除污刷旋转，而致其挤压受伤事故是事故发生的直 接原因。
打手机依然无人接听，随即指派人沿巡检路线寻
找循环水岗位员工。
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1：10，在3#凉水塔清污机房发现循环水岗位员工趴 在1#清污机除污刷与上链条转动之间，现场人员立即报警 并施救。伤者因伤势过重，经医院抢救无效死亡。
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二、事情经过
事故发生后，公司主要领导赶赴现场部署事故调查、
抢救伤员等相关事宜，并连夜向炼化板块进行了事故汇报， 3日清晨，分别向集团公司、炼化板块、自治区安监局、 克拉玛依市安监局进行了书面快报。10：00独山子石化公 司总经理召开了安委会紧急会议，部署了加强近期安全生
一、 基本情况 独山子石化公司热电厂化学车间由原核工业
部设计院设计，采用固定床制水技术，于1991
年正式投产运行。化学车间主要负责向锅炉制
备和输送合格除盐水，并承担循环水场生产运
行和热电厂水、汽质量分析监督等工作。
3
4
清污机是热电厂化学车间循环水系统
的辅助设备，用于循环水道的杂物清理，
间断使用。三号凉水塔1#清污机于2004年7
月由哈尔滨昂泰电站辅机制造有限公司制 造，清污机链轮8转/分钟，除污刷约20转/ 分钟。
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二、事情经过
2011年3月3日零点左右，热电厂化学车间二
班循环水岗位员工按常规开始巡检，3：30，循
环水岗位员工用对讲机向操控室监盘员询问1#、
Байду номын сангаас
2#循环水塔液位情况。0：46，副班长通过对讲
机呼叫循环水岗位员工工作情况时无人应答，拨
2011年独山子石化公司“3.3” 机械伤害事故
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2011年3月3日凌晨，独山子石化公司热电厂
化学车间一名员工在清理三号凉水塔1#清污机杂
物（凉水塔破碎填料）过程中，身上背着的巡检
挎包被转动的排污刷缠住后，卷入清污机除污刷 和上链条转动轴之间，挎包带随除污刷旋转，致 其挤压受伤，经抢救无效死亡。
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四、责任追究
4、焦永建，热电厂常务副厂长，负责全程
设备管理，对清污机等转动设备防护管理缺失，
对事故的发生负有主要领导责任，给予记过处分。
5、王庆荣，热电厂厂长，安全第一负责人，
随事故负有重要领导责任，给予警告处分，并对
其进行诫勉谈话。
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五、防范措施
1、严格转动设备的管理。划定包装线、清
污机等无封闭措施的转动设备运行时的禁入范围，
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严禁人员在转动时进入；立即停止使用背带式巡
检工具挎包，且不得将易发生缠绕的随身物品带 入禁区。严格执行操作规程，对转动设备检修、 维护及清理杂物时，必须先停机，后作业。
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五、防范措施
2、持续深入开展危害识别。在已
有的危害识别的基础上，采取专业团 队和全员参与的形式，对属地内地设
备设施、管线阀门、生产操作、机泵
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三、事故原因
间接原因
1、电热厂化学车间仅对清污机齿轮与链条进行了危 害识别，并加装了防护罩和警示标识，但未对除污刷进行
危害识别，没有意识到除污刷存在的风险；为对岗位人员
在该处操作过程中的危害进行识别，没有意识到携带挎包 靠近除污刷清除杂物的风险，危害识别与评价不全面是事 故发生的间接原因。
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三、事故原因 2、对部分辅助运行设备管理重视不足，