2014消化性溃疡防治指南(ZPMC版)
消化性溃疡
【概念】
消化性溃疡是指胃肠道粘膜被自身消化形成的溃疡，可发生于食管、胃、十二指肠、胃—空肠吻合口及含有胃粘膜的Mekel憩室，其中胃溃疡、十二指肠球部溃疡最为常见。
【病因】
1、 幽门螺杆菌（HP）感染
消化性溃疡的主要病因，HP毒力包括空泡毒素蛋白、细胞毒素相关基因蛋白、鞭毛的动力、粘附因子、脂多糖、尿素酶、蛋白水解酶、磷脂酶A和过氧化氢酶等，通过毒力因子的作用，在胃粘膜上皮定植，诱发局部的炎症反应和免疫反应，损害粘膜的防御—修复机制，同时通过侵袭因素的增强而致病。
2、 药物
长期服用非甾体类消炎药、糖皮质激素、氯吡格雷、化疗药物、双磷酸盐、西罗莫司等药物可发生消化性溃疡。
3、 遗传易感性
部分消化性溃疡患者有该病的家族遗传史，提示可能的遗传易感性。
4、 胃排空障碍
十二指肠—胃反流可导致胃粘膜损伤；胃排空延迟和食糜停留过久可刺激胃窦G细胞分泌过多胃泌素。
5、 吸烟、酗酒
吸烟可能增加胃酸分泌，减少十二指肠及胰腺碳酸氢盐分泌，影响胃十二指肠协调运动，增加粘膜损害性氧自由基；酒精具有亲酯性和溶脂能力，可直接破坏胃粘膜屏障，也可直接刺激胃粘膜。
6、 长期精神紧张、应激、进食无规律等是消化性溃疡常见的诱因。
【症状】
上腹痛或不适为主要表现，性质可为钝痛、灼痛、胀痛、剧痛、饥饿样不适，发病特点：1、慢性过程，病史可达数年或十余年。2、周期性发作，发作期可为数周或数月，缓解期长短不一，发作有季节性，多在秋冬或冬春之交发生。3、部分患者有与进食相关的节律性上腹痛，如饥饿痛或餐后痛4、腹痛可被抑酸剂或抗酸剂缓解。部分病例无上述典型腹痛，仅表现腹胀、厌食、嗳气、反酸等消化不良的症状。发作时查体剑下局限性压痛，缓解后无明显体征。
常见并发症：出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。
【诊断】
慢性病程、周期发作的、节律性的上腹疼痛是疑诊消化性溃疡的重要病史，胃镜可以确诊。不能接受胃镜检查者，X线钡餐检查发现龛影，可以诊断溃疡。
【治疗】
目标：去除病因，控制症状，促进溃疡愈合、预防复发和避免并发症。
1、 抑制胃酸分泌
H2受体拮抗剂：西咪替丁 400mg/次 2次/日、法莫替丁20mg/次 2次/日、雷尼替丁150mg/次 2次/日，治疗胃溃疡和十二指肠溃疡6周愈合率达85%~95%。
质子泵抑制剂（PPI）：兰索拉唑30mg/次 2次/日、奥美拉唑20mg/次 2次/日、雷贝拉唑10mg/次 2次/日、泮托拉唑20mg/次 2次/日，4周溃疡愈合率90%~100%，可增强HP抗生素的杀菌作用。
2、 根除HP
抗生素：克拉霉素
、羟氨苄青霉素、甲硝唑、替硝唑、喹诺酮类抗生素、痢特灵、四环素，治疗至少4周后复查HP。注意以上单独应用均不能有效根除HP。
2012年第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识推荐方案有：
阿莫西林 1 g/次 2次/日+克拉霉素 0.5 g/次 2次/日；
阿莫西林1 g/次 2次/日+左氧氟沙星0.5 g/次 1次/日（或0.2g/次 2次/日）；
阿莫西林1 g/次 2次/日+呋喃唑酮 0.1g/次 2次/日；
四环素 750 mg/次 2次/日+甲硝唑 400 mg0/次 2~3次/日（呋喃唑酮 0. 1g/次 2次/日）
溃疡四联方案：标准剂量PPI+标准剂量铋剂（均为2次/日，餐前半小时）+2种抗生素（餐后立即服用）
3、 保护胃粘膜
铋剂：果胶铋150 mg/次 4次/日、铝碳酸铋、枸橼酸铋钾220mg/次 2次/日，在溃疡面形成蛋白—铋胶状复合物，阻断胃酸、蛋白酶对粘膜的消化，还可包裹HP，干扰HP代谢，发挥抗菌作用，4~6周愈合率与H2受体拮抗剂相仿。
弱碱性抗酸剂：硫糖铝、铝碳酸镁、氢氧化铝凝胶等，中和胃酸短暂缓解疼痛，一般存在于复方制剂。
4、 手术治疗
现在消化性溃疡已很少手术治疗，但出现并发症（出血、穿孔、幽门梗阻）经保守治疗无效或怀疑有癌变可能时，仍需进行胃大部切除术。
【患者教育】
适当休息，减轻精神压力；停用不必要的非甾体类解热镇痛药，如有必要服用，按照医嘱加服抑酸剂或保护胃粘膜药物；改善进食规律、戒烟戒酒、少饮浓咖啡等。
附：溃疡病患者饮食原则：首先是怎样吃。其关键在于做到定时定量，少量多餐，以使胃内保持适合的食物来中和胃酸，防止胃酸浓度增高。在溃疡愈合初期的３―４个月内，每日可安排三餐主食，但每餐应少吃一些，在两餐间加些果汁、新鲜水果和面包、馍片，但要注意睡前切不可加餐。３―４个月后可逐渐恢复正常饮食节律，特别要重视吃好早餐。无论什么时候都要禁忌饥饱不定、暴饮暴食，以避免胃窦部的过分扩张刺激胃酸分泌。另外，食物的温度也很重要，过凉过热的食物都会对胃黏膜表面产生不良影响，刺激溃疡面。因此，最好保持食物温度稳定在４０℃―５０℃左右为好。其次是吃什么基本原则是选择细软易消化的食物，主食以米饭、面条和稀粥为主，要做得稍微软和一些。副食花色品种应多样，但要注意少些粗纤维食物。主要副食品如牛奶、鸡蛋、豆浆、鱼、瘦肉；主要蔬菜如黄瓜、茄子、冬瓜、西红柿、萝卜、胡萝卜、嫩白菜、菠菜；主要瓜果如香蕉、苹果、梨、桃等。这些食物既可为机体提供足够热量、蛋白质和维生素，又不会对胃黏膜构成刺激，不会引起胃酸过高，比较适宜于溃疡病人，是溃疡病人的主要食物选
择。忌：一是避免刺激性食物，二是避免刺激性强的调味品。刺激性食物：粗粮、芹菜、韭菜、荠菜、雪里蕻、竹笋，这些食物中所含粗纤维多，应当少吃；生葱、生蒜、生萝卜、蒜苗、洋葱等对胃的刺激性强，促使胃酸分泌增多，应当尽量少吃；咖啡、酒类、浓茶、浓肉汤等对胃的刺激性更大，使得胃酸分泌异常增加，必须禁食、禁饮；黄豆、蚕豆、豆类制品、动物内脏和牛羊肉可促进尿酸生成增加，也要少吃。在溃疡愈合的半年内，上述食物都属于绝对或相对禁忌。半年后如果无复发，有些食物可以吃，不必过度限制，如蔬菜和豆制品；但有些仍然不可多吃，如牛羊肉和动物内脏；还有一些仍然属于绝对禁忌，如咖啡、酒类、生葱、生蒜等。刺激性的调味品：主要包括胡椒粉、咖喱粉、芥末、辣椒等，在烹调食物时要尽量少放或不放。食盐、白糖或红糖也要尽量少放，需要注意的是食盐，如果食用浓度高，可与糖类一样增加胃酸分泌，损害胃黏膜，因此，每日摄入食盐以４―５ｇ为宜。
【预防】
1、 病从口入
幽门螺杆菌通过消化道传染，从口腔进入体内，也就是医学上常说的“口—口”途径，“手—口”的途径传染。由此可见，要预防幽门螺杆菌感染，首先要切断细菌传染途径，具体可从以下几方面着手：餐具定时消毒；饭前便后洗手；不喝生水；不吃未煮熟的蔬菜或未清洗干净的水果；肉食要熟食；多人吃饭时实行分食制或使用公筷和公用汤勺；不要口嚼食物喂孩子。
2、 饮食有规律、细嚼慢咽
要有规律的饮食习惯，而且要进食有度，不要过饱过饥。细嚼促咽，其作用不光是使食物得到充分的咀嚼．而且通过咀嚼过程，增加唾液分泌．使唾液中的淀粉酶充分发挥作用．中和胃酸，而且有提高胃茹膜屏障作用的效果。所以食物无论做得是否稀软．只要能做到细嚼侵咽便是良好的习损．而稀粥类的软性食物往往容易不加咀嚼，直接吞咽，反倒不利于消化和利用唾液中淀粉酶。
3、 避免刺激性食物
烟、洒、咖啡、浓茶、辛辣食物、菜过冷过烫（食物温度稳定在４０℃―５０℃左右为好）等，对胃戳膜都是劣性刺激，所以一定要谨慎控制，同时避免刺激性食物是溃疡病患者必须遵循的又一原则。
4、 避免劳累和精神刺激
生活要规律，避免劳累和精神刺激，因本病发作与精神因素有很大关系，长期忧郁可造成对胃粘膜的损害，因此要树立乐观情绪，消除焦虑。注意腹部保暖，加强身体锻炼，提高机体功能状态和免疫力。
5、 避免药物刺激
有些药物如阿斯匹林、去痛片、安乃近、利血平、咖啡因、地塞米松、强的松等，如
非必要尽量不要服用或尽量少用。
6、 早发现、早诊断、早治疗
现代有关胃炎、消化性溃疡的诊疗技术很成熟，有反复发作的上腹部不适、嗳气、反酸的患者应尽早到医院就诊，胃镜+病理活检可以查明有无HP，食管有病变，有无胃炎及胃炎类型，溃疡部位大小深浅，有无恶变或不典型增生，少量出血可在胃镜下止血。
【参考资料】
1、2008黄山会议消化性溃疡病诊断与治疗规范建议
2、2012中华医学会第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告
3、内科学（第8版）人民卫生出版社