2016消化性溃疡诊断与治疗规范
消化性溃疡诊断与治疗规范(2016,西安) 李迎光
NSAID-溃疡：
1、以胃部多见，分布在胃窦、胃体、胃角等不同部位 2、溃疡形态多样，大小不一 3、常呈多发、浅表性溃疡
十二指肠球部溃疡
胃角溃疡
胃体溃疡
幽门管溃疡
胃窦溃疡伴活动性出血
胃体溃疡基底可见血痂附着
PU的诊断
常规检测H.pylori：
H.pylori相关检查：
PU并发出血的治疗
对于溃疡出血患者，建议早期行H.pylori检查，根除治疗应在 出血停止后尽早开始。
对于急性期检测H.pylori阴性的溃疡出血患者，建议出血停止 ４周后重复行H.pylori检测，根除治疗结束后应注意随访评估 根除的效果。
低剂量阿司匹林用于心血管二级预防患者发生消化性溃疡出血 时，我国专家共识（ 2012年更新版）中提出：发生消化道损伤 后是否停用抗血小板药物需平衡患者血栓和出血的风险；出血 控制稳定后尽早恢复抗血小板治疗，但尚未给予具体恢复时间。
胃肠道溃疡病史；年龄；存在其他合并症（糖尿病、肝硬化、缺血 性心脏病、肿瘤、脑血管病等）；并用抗血小板药物、抗凝剂、糖皮 质激素、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂SSRI等；慢性肾功能不全及血 液透析；合并HP感染等。
NSAID使用类型、剂量、疗程
PU的治疗
NSAID-溃疡并发症预防建议（2009年美国胃肠病学院ACG）：
消化性溃疡病诊断与治疗规范 (2016西安）
李迎光 北京市第六医院 消化内科
2019.12.04
PU定义
在各种致病因子的作用下，粘膜发生炎症反应与坏 死、脱落、形成溃疡，溃疡的粘膜坏死损伤穿透粘 膜肌层，严重者可达固有肌层甚至更深。
病变部位：食管、胃、十二指肠，胃空肠吻合口附 近，含有胃粘膜的迈克尔憩室内。
消化性溃疡诊断与治疗规范
消化性溃疡诊断与治疗规范2013年，中华消化杂志编委会组织了国内部分专家，结合国内外文献，基于循证医学证据，共同讨论拟定了我国《消化性溃疡病诊断与治疗规范（2013年,深圳）》。
近3年来，随着学科技术的不断发展，在消化性溃疡诊断与治疗领域有了不少新进展，为使“消化性溃疡诊断与治疗规范”与时俱进，特对其进行补充和更新。
消化性溃疡的定义与流行病学1.消化性溃疡是指在各种致病因子的作用下，黏膜发生炎性反应与坏死、脱落、形成溃疡，溃疡的黏膜坏死缺损穿透黏膜肌层，严重者可达固有肌层或更深。
病变可发生于食管、胃或十二指肠，也可发生于胃-空肠吻合口附近或含有胃黏膜的麦克尔憩室内，其中以胃、十二指肠最常见。
2.近年来消化性溃疡的发病率虽有下降趋势，但目前仍是常见的消化系统疾病之一。
本病在全世界均常见，一般认为人群中约有10%在其一生中患过消化性溃疡。
但在不同国家和地区，其发病率有较大差异。
消化性溃疡在我国人群中的发病率尚无确切的流行病学调查资料。
本病可见于任何年龄，以20-50岁居多，男性多于女性[（2〜5）：1],临床上十二指肠溃疡多于胃溃疡，两者之比约为3：1。
消化性溃疡的病因与发病机制3.消化性溃疡的发病机制主要与胃、十二指肠黏膜的损伤因素和黏膜自身防御-修复因素之间失平衡有关。
其中，H.pylori感染、NSAID和阿司匹林的广泛应用是引起消化性溃疡最常见的损伤因素，胃酸和（或）胃蛋白酶引起黏膜自身消化亦是导致溃疡形成的损伤因素。
4.H.pylori感染为消化性渍疡重要的发病原因和复发因素之一。
大量临床研究已证实，消化性溃疡患者的H.pylori检出率显著高于普通人群,而根除H.pylori后溃疡复发率明显下降，由此认为H.pylori感染是导致消化性溃疡的主要病因之一。
不同部位的H.pylori感染引起溃疡的机制有所不同。
在以胃窦部感染为主的患者中，H.pylori通过抑制D细胞活性，导致高促胃液素血症，引起胃酸分泌增加。
2016-消化性溃疡诊断与治疗规范
2021/5/9
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PU的治疗
PU并发出血的治止后尽早开始。
由于胃内出血和PPI的使用可使急性期患者HP组织 学检测的假阴性率升高，故而对于急性期检测HP阴 性的溃疡出血患者，建议出血停止４周后重复行HP 检测，根除治疗结束后应注意随访评估根除的效果。
如胃肠X线钡餐、超声内镜、共聚焦内镜
NSAID-溃疡：
1、以胃多见，分布在胃窦、胃体、胃角等不同部位 2、溃疡形态多样，大小不一 3、常呈多发、浅表性溃疡
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PU的诊断
检测HP：
常规行HP相关检查
RUT、组织学检测、13C-UBT 、14C-UBT、 粪便抗原检测
影响检测的因素：
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PU的诊断
主要症状：
典型症状：中上腹痛、反酸 腹痛发生与进餐的关系：鉴别GU与DU 症状不典型者渐多 NSAID相关溃疡无症状者居多 部分PU以上消化道出血为首发表现 非特异性症状：恶心、厌食、纳差、腹胀等
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PU的诊断
主要并发症：
上消化道出血最常见 穿孔：多见于老年患者 幽门梗阻：少见 癌变
1、近期用抗菌药物或有抗菌作用的中药、铋剂、抑酸剂 2、尿素酶依赖试验假阴性：活动性出血、严重萎缩性胃炎、胃恶性肿瘤 3、肠化生组织中HP检出率低 4、对策：不同时间，采用多种方法，依赖尿素酶+不依赖尿素酶的方法
病理提示有活动性炎症时高度提示有HP感染 活动性PU排除NSAID-溃疡后HP感染率＞95%
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PU的治疗
PU并发出血的治疗：
怀疑PU合并活动性出血时，尽可能24小时内性急诊内镜检查，有循环 衰竭征象者先迅速纠正循环衰竭。
消化性溃疡诊断与疗效评估指南
消化性溃疡诊断与疗效评估指南消化性溃疡是一种常见的消化系统疾病，严重影响患者的生活质量。
为了准确诊断和评估消化性溃疡的疗效，制定了以下指南。
1. 临床表现消化性溃疡的临床表现主要包括腹痛、消化不良、嗳气、恶心呕吐等症状。
医生应仔细询问患者症状发生的频率、持续时间和程度，以及是否有诱因，帮助确定诊断。
2. 体格检查对于疑似消化性溃疡的患者，医生应进行全面的体格检查，包括腹部触诊、叩诊和听诊等。
这有助于发现一些可能的体征，如腹痛压痛点、胃肠动力减弱等。
3. 实验室检查常规实验室检查对于消化性溃疡的诊断并不具备特异性，但一些指标仍具有一定的参考价值。
例如，检测血液中的血红蛋白和白细胞计数可以帮助评估患者的贫血和感染情况。
4. 消化内镜检查消化内镜检查是诊断和评估消化性溃疡最常用的方法之一。
通过内镜，医生可以直接观察溃疡的位置、数量、大小和形态。
此外，还可以进行活检以确定溃疡的性质，排除其他病变。
5. 溃疡的疗效评估治疗效果的评估应综合患者的症状、内镜检查结果和病理学改变。
通常情况下，治疗有效应表现为症状缓解、溃疡愈合和病理学改变的消失。
定期随访和复查内镜检查是评估疗效的重要手段。
6. 治疗指南针对不同类型和严重程度的消化性溃疡，制定了相应的治疗指南。
常规治疗包括抗酸药物、抗生素、黏膜保护剂和幽门螺杆菌根除治疗等。
针对复杂和难治性消化性溃疡，可能需要进行手术干预。
以上是消化性溃疡诊断与疗效评估的指南，希望对医生在实际工作中有所帮助。
请医生根据患者的具体情况进行诊断和治疗决策，遵循医学伦理和专业规范。
消化性溃疡诊断和治疗规范建议
可采取认知行为疗法等心理干预措施，帮助患者调整心态，建立正确的认知，缓 解焦虑、抑郁等负面情绪。
04
不良反应与处理
药物治疗不良反应及处理
胃肠道反应
肝损害
如恶心、呕吐、腹泻、便秘等，可调整药物 剂量或更换药物种类。
长期服用药物可能导致肝功能异常，需定期 检测肝功能并合理使用保肝药物。
肾损害
营养支持
饮食调整
消化性溃疡患者应遵循低盐、低脂、低刺激、易消化的饮食原则 。
营养支持
对于严重消化性溃疡患者，可给予肠内或肠外营养支持，以维持 患者的营养状况。
维生素和矿物质补充
消化性溃疡患者应适量补充维生素和矿物质，如维生素B12、叶 酸、铁剂、钙剂等。
03
预防与康复
预防措施
保持良好的作息
合理安排工作和休息时间，保证充足的睡眠，避 免过度劳累。
对于出血量较大的消化性溃疡患者，可在内镜下进行止血治疗，如应用止血 夹、喷洒止血药物等。
内镜下溃疡灶切除
对于较大的消化性溃疡或难以愈合的溃疡，可在内镜下进行溃疡灶切除，以 促进愈合。
手术治疗
胃大部切除术
对于较大的消化性溃疡、反复出血、穿孔、梗阻、癌变等患者，可考虑进行胃大 部切除术。
腹腔镜手术
对于部分消化性溃疡患者，可采用腹腔镜手术进行治疗，如腹腔镜下胃大部切除 术等。
实验室检查
医生会进行一些实验室检查，例如 血常规、尿常规、粪便隐血试验等 ，以了解患者的全身情况。
X线钡餐检查
医生会让患者口服含有钡剂的药物 ，并进行X线摄片检查，以观察胃黏 膜的形态和功能。
内镜检查
医生会让患者接受内镜检查，以观 察胃黏膜的病变情况并获取组织样 本进行病理学检查，以明确诊断。
消化性溃疡病的诊断规范
消化性溃疡病的诊断规范
1.典型症状：中上腹痛、反酸，腹痛发生与餐后时间的关系认为是鉴别胃与十二指肠溃疡病的依据。
胃溃疡的腹痛多发生在餐后半小时左右，而十二指肠溃疡则常发生在空腹时，由于抗酸剂、抑酸剂等药物的使用，症状不典型的患者增多。
NSAID有较强的镇痛作用，NSAID溃疡无症状者居多，部分以上消化道出血为首发症状。
2.并发症：上消化道出血、穿孔和幽门梗阻，目前后者已较少见。
慢性胃溃疡恶变的观点至今尚有争议。
3.诊断方法：胃镜和上消化道钡餐检查。
胃镜对诊断、鉴别良恶性溃疡有重要价值，但溃疡的形态改变对病变性质的鉴别都没有绝对界限。
因此，胃溃疡应常规行活检，对不典型或难愈合溃疡，要分析其原因，必要时行超声内镜检查或黏膜大块活检，以明确诊断。
NSAID溃疡以胃部多见，分布在近幽门、胃窦和胃底部，溃疡形态多样，大小从0.2〜3.0cm不等，呈多发、浅表性溃疡。
4.常规检测：尿素酶试验或核素标记C呼气等试验。
5.鉴别诊断：与癌症、克罗恩病、结核、淋巴瘤、巨细胞病毒等溃疡病变鉴别。
消化性溃疡诊断与治疗规范
轻度梗阻可采用胃肠减压、输液等非手术治疗方法；严重梗阻或非 手术治疗无效者需手术治疗。
预防
定期复查胃镜，了解溃疡愈合情况，及时发现并处理幽门梗阻。
癌变
诊断
消化性溃疡恶变成癌时，患者常有溃疡症状持续不缓解、食欲减退 、体重减轻等症状。胃镜检查发现溃疡边缘隆起、质地较硬等表现 。
治疗
根据癌变范围和患者身体状况选择手术治疗或放化疗等治疗方式。
01
02
03
04
出血
消化性溃疡可能导致出血，严 重者需手术治疗。
穿孔
消化性溃疡穿孔需立即手术治 疗。
幽门梗阻
消化性溃疡引起的幽门梗阻需 通过胃肠减压、输液等治疗。
癌变
长期不愈的消化性溃疡有癌变 可能，需定期复查及维持治疗
。
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CHAPTER 02
治疗方案及原则
药物治疗
抑酸治疗 抗幽门螺杆菌治疗
保护胃黏膜治疗 对症治疗
抑酸药物如质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂等，通过抑制胃酸分 泌，降低胃内酸度，缓解疼痛和促进溃疡愈合。
对于由幽门螺杆菌感染引起的消化性溃疡，需要采用抗生素、 铋剂和质子泵抑制剂等联合治疗，以消除感染并促进溃疡愈合
消化性溃疡诊断与治 疗规范
汇报人： 2023-11-17
目录
• 诊断流程与标准 • 治疗方案及原则 • 并发症处理及预防 • 患者教育与随访 • 疗效评估及注意事项
CHAPTER 01
诊断流程与标准
诊断依据
01
02
03
临床表现
消化性溃疡的典型症状包 括周期性发作的节律性上 腹痛、反酸、嗳气等。
药物治疗依从性教育
【实用】消化性溃疡-诊疗规范
消化性溃疡【概述】消化性溃疡系指主要发生在胃及十二指肠的慢性溃疡，亦可发生在与酸性胃液相接触的其他部位，包括食管、胃肠吻合术后的吻合口及其附近肠撑，以及梅克尔憩室。
由于溃疡的病损超过粘膜肌层，故不同于糜烂。
消化性溃瘍的得名在于其发生与胃酸、胃蛋白酶有关。
消化性溃疡的发生是由于胃粘膜的损害因素（幽门螺杆菌、胃酸及非甾体抗炎药等）大于防御因素（胃粘膜屏障、粘液、粘膜血流、细胞更新及前列腺素等）所致。
【临床表现】1.消化性溃疡的典型症状（1）疼痛部位：十二指肠溃疡在上腹部或偏右，胃溃疡在上腹部偏左。
（2）疼痛性质及时间：空腹痛、灼痛、胀痛、隐痛。
十二指肠溃疡有空腹痛、半夜痛，进食可以缓解。
胃溃疡饭后半小时后痛，至下餐前缓解。
（3)患病的周期性和疼痛的节律性：每年春秋季节变化时发病。
（4）诱因：饮食不当或精神紧张等。
2.其他症状：可以伴有反酸、烧心、暖气等消化不良症状。
3.体征（1）上腹部压痛：十二指肠溃疡压痛偏右上腹；胃溃疡偏左上腹。
（2）其他体征取决于溃疡并发症，幽门梗阻时可见胃型及胃蠕动波，溃疡穿孔时有局限性或弥漫性腹膜炎的体征。
4，特殊类型的溃疡：包括胃及十二指肠复合溃疡、幽门管溃疡、球后溃疡、老年性溃疡及胃泌素瘤。
特殊类型的溃疡不具备典型溃疡的疼痛特点，往往缺乏疼痛的节律性。
胃泌素瘤患者多有顽固性症状和多发性难治性溃疡，手术后近期多复发，有的伴有水泻或脂肪泻。
【诊断要点】1.临床表现：消化性溃疡往往具有典型的临床症状，但要注意特殊类型溃疡症状往往不典型。
还有极少数患者无症状，甚至以消化性溃疡的并发症如穿孔、上消化道出血为首发症状。
2.体征：消化性溃疡除在相应部位有压痛之外，无其他对诊断有意义的体征。
但要注意，如患者出现胃型及胃蠕动波揭示有幽门梗阻；如患者出现局限性或弥漫性腹膜炎体征，则提示溃疡穿孔。
3.胃镜检查：胃镜可对消化性溃疡进行最直接的检査，而且还可以取活体组织作病理和幽门螺杆菌检查。
内镜诊断应包括溃疡的部位、大小、数目以及溃疡的分期；活动期、愈合期、瘢痕期。
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NSAID-溃疡：
1、以胃多见，分布在胃窦、胃体、胃角等不同部位 2、溃疡形态多，大小不一 3、常呈多发、浅表性溃疡
PU的诊断
检测HP：
常规行HP相关检查
RUT、组织学检测、13C-UBT 、14C-UBT、 粪便抗原检测
影响检测的因素：
1、近期用抗菌药物或有抗菌作用的中药、铋剂、抑酸剂 2、尿素酶依赖试验假阴性：活动性出血、严重萎缩性胃炎、胃恶性肿瘤 3、肠化生组织中HP检出率低 4、对策：不同时间，采用多种方法，依赖尿素酶+不依赖尿素酶的方法
根除HP治疗
1、地位：应成为HP阳性PU的基本治疗 2、抗菌药物耐药率：
甲硝唑很高，克拉霉素、左氧氟沙星较高 阿莫西林、四环素、呋喃唑酮耐药率低，可重复用
3、目前推荐方案：铋剂+PPI+两种抗菌药物 4、如果两次根除失败，仔细评估，至少间隔3-6月再治疗 5、抑酸剂很重要：
选作用稳定、效高、受CYP2C19基因多态性影响小的PPI
PU的诊断
主要并发症：
上消化道出血最常见 穿孔：多见于老年患者 幽门梗阻：少见 癌变
统计学上胃溃疡与胃癌呈正相关 病理组织学角度看胃溃疡会否恶变尚无定论
PU的诊断
胃镜检查
最主要的诊断方法
1、观察部位、形态、大小、深度、病期、周围黏膜情况 2、镜下溃疡的各种形态改变对病变的良恶性鉴别仅有参考价值 3、对胃溃疡应常规作活检，治疗后应复查胃镜直至溃疡愈合 4、对不典型或难愈合的溃疡进一步做相关检查
PU的治疗
PU并发出血的治疗：
对于溃疡出血患者，早期行HP检查，根除治疗应在 出血停止后尽早开始。
由于胃内出血和PPI的使用可使急性期患者HP组织 学检测的假阴性率升高，故而对于急性期检测HP阴 性的溃疡出血患者，建议出血停止４周后重复行HP 检测，根除治疗结束后应注意随访评估根除的效果。
1、胃肠道溃疡病史；年龄；存在其他合并症（DM、肝硬化、缺血性 心脏病、肿瘤、脑血管病等）；并用抗血小板药物、抗凝剂、糖皮质 激素、SSRI等；慢性肾功能不全及血液透析；合并HP感染等。 2、NSAID使用类型、剂量、疗程
PU的诊断
NSAID-溃疡并发症预防建议（2009年ACG）：
风险等级
危险因素
消化性溃疡病诊断与治疗规范
PU（peptic ulcer） 2008年 2013年 2016年
消化性溃疡病（PU）的流行病学
仍是最常见消化病之一 一生中约10% 任何年龄可发病，多在20～50岁 男:女为2～5:1，DU:GU为3:1 定义：黏膜坏死缺损穿透黏膜肌层
PU的病因与发病机制
6、HP根除治疗后需评估疗效 7、尚不明确益生菌能否有助于根除HP
PU的治疗
其他治疗
1、联合应用胃黏膜保护剂：
提高溃疡愈合质量，减少复发 重点应用情形：
老年人消化性溃疡、难治性溃疡、巨大溃疡、复发性溃疡
2、中医药治疗有效
PU的治疗
NSAID-溃疡的防治：
首选停用NSAID，用药首选PPI 胃黏膜保护剂有一定治疗作用 NSAID-溃疡并发症危险因素：
黏膜损害因素与自身防御-修复因素失衡 HP感染：最重要病因
1、HP感染者15%出现PU
HP毒力、遗传易感性
2、不同部位HP感染引起溃疡机制不同
胃窦部HP感染-DU 胃体部HP感染-GU
PU的病因与发病机制
NSAIDS及阿司匹林：主要病因之一 1、NSAID服用者15～30%患PU
2、NSAID服用者溃疡出血、穿孔危险增加4～6倍 3、NSAID损伤黏膜机制
病理提示有活动性炎症时高度提示有HP感染 活动性PU排除NSAID-溃疡后HP感染率＞95%
PU的诊断
鉴别诊断：
与其他疾病继发的上消化道溃疡鉴别：
胃癌 淋巴瘤 克罗恩病 结核病 巨细胞病毒感染
PU的治疗
一般治疗
1、活动期注意休息，避免剧烈运动 2、避免刺激性饮食 3、戒烟 4、戒酒
PU的治疗
PU的治疗
PU并发出血的治疗：
怀疑PU合并活动性出血时，尽可能24小时内性急诊内镜检查，有循环 衰竭征象者先迅速纠正循环衰竭。
尽可能早期应用PPI可改善出血灶在胃镜下的表现。 对胃镜止血止血治疗后的高危患者，给予静脉大剂量PPI 72小时，并
适当延长大剂量PPI的疗程，然后改为标准剂量PPI静脉输注，每日 ２次，使用３～５ｄ，此后口服标准剂量PPI直至溃疡愈合。
局部作用：透过细胞膜进入胞体，电离出大量氢离子 系统作用：抑制COX-1，PGE↓
PU的病因与发病机制
胃酸分泌异常：无酸无溃疡 GCS、抗肿瘤药、抗凝药、其他抗血小板药 吸烟、饮食 遗传 应激与心理因素 胃十二指肠运动异常
PU的诊断
主要症状：
典型症状：中上腹痛、反酸 腹痛发生与进餐的关系：鉴别GU与DU 症状不典型者渐多 NSAID相关溃疡无症状者居多 部分PU以上消化道出血为首发表现 非特异性症状：恶心、厌食、纳差、腹胀等
抑酸治疗
1、地位：是缓解症状、愈合溃疡的主要措施，首选PPI 2、用法用量：标准剂量PPI，日1次，早餐前半小时服 3、疗程：DU4周，GU6-8周，巨大溃疡、高危因素者延长 4、HP阳性PU：抗HP结束后继续用PPI，直到疗程结束 5、治疗胃泌素瘤：双倍标准剂量或更大量PPI，分两次用
PU的治疗
合并应用NSAID和阿司匹林、 抗凝剂或糖皮质激素
低风险
无危险因素
可应用非选择性NSAID
PU的治疗
日本胃肠学会2015年PU循证临床实践指南：
1、未行风险分层，认为对于即使无PU病史的患者也应行NSAID溃 疡的预防治疗。 2、将低剂量阿司匹林相关性PU单独归为一类，认为抑酸药可减 少并预防低剂量阿司匹林相关性溃疡及其出血的发生，即使患者 既往无PU史，仍推荐抑酸治疗以减少并预防低剂量阿司匹林相关 性PU的发生。
预防建议
高风险
曾有特别是近期发生溃疡并 发症
存在2个以上危险因素
停用NSAID和阿司匹林，不能停用则用选 择性COX2抑制剂+高剂量PPI
中风险
年龄大于65岁
（1-2个危险因素）
单独选用选择性COX2抑制剂或非选择性 NSAID+PPI
高剂量NSAID或阿司匹林治疗、 或联用两种以上NSAID
有溃疡病史但无并发症