病历书写常见问题及改进措施总1
护理病历书写存在问题及改进措施
护理病历书写存在问题及改进措施护理病历书写是护理工作中的重要组成部分，它对于患者的治疗、护理和医疗纠纷的预防具有重要意义。
然而，在实际工作中，护理病历书写存在一些问题，影响了其质量和效果。
本文将对护理病历书写存在的问题进行分析，并提出相应的改进措施。
一、护理病历书写存在的问题1. 内容不完整或不准确：部分护理病历中，首页填写不完整，有缺项，如医疗付款方式、医疗卡号、出院情况未在治愈或好转栏目中打勾，身份证号码写不详或根本未填，地址填写不全甚至填写为五保户，院感病例未填，药物过敏未填或填错等。
2. 格式不规范：部分护理病历的入、出院记录，首次病程记录未严格按照《中医病历书写规范》的格式书写，且仍有个别医生不按时将入院记录、首次病志完成记录、打印、签名。
3. 信息不真实：部分护理病历中，护理措施难落实。
如在对一消化道出血患者在护理措施中指出，每二小时测血压、脉博、呼吸一次，但护理记录单上却无记录；在外科，一般术后病人，需常规测体温、血压、脉搏、呼吸四次，有时因工作忙往往只测一、二次正常就不再记录。
4. 病情变化和治疗、用药后的效果记录不全面：部分护理病历的护理记录不全面(pio记录)，记录不连贯，有的像记流水帐，没有详细记录病情变化和治疗、用药后的效果。
5. 出院指导不具体：部分护理病历的出院指导内容简单，千篇一律。
没有交待复查的具体时间，锻炼的方法，以及饮食的宜忌等。
6. 中医术语使用不准确：部分护理病历中，中医术语欠准确，不能熟练运用中医术语书写护理病历，常常出现用医学诊断代替护理诊断。
二、护理病历书写的改进措施1. 加强培训：医院应加强护理病历书写的培训，提高护理人员对护理病历书写重要性的认识，以及护理病历书写的基本知识和技能。
2. 制定严格的质控标准：医院应制定严格的护理病历书写质控标准，并定期对护理病历进行质控和点评，对存在的问题进行反馈和整改。
3. 完善病历书写规范：医院应完善护理病历书写规范，明确护理病历的填写要求，如首页填写、护理记录、出院指导等，并加强对护理病历的审核和监督。
病历书写常见问题及改进措施总
病历书写常见问题及改进措施总病历书写常见缺陷及原因分析为了提高医疗服务质量，我们对2014年医师节病历评比及平时病历检查进行了总结，发现了一些常见的病历书写问题。
以下是我们对这些问题的分析和建议，希望医护人员能够在以后的病历书写工作中加以改进。
一、病历书写基本要求方面：1.个别医师签字难辨，使用医学术语不当。
我们建议医护人员在签字时要清晰、规范，医学术语要准确使用。
2.病历中必须有上级医师签字的地方未签字；要求患者或家属需签名的地方漏签；各种知情同意书中的谈话医师签字和患者签字漏签，手术记录的主刀医师漏签字或者他人代签。
这些问题都需要医护人员严格遵守规定，确保病历的完整性和准确性。
3.个别科室病历书写不及时，如新入院病人上级医师首次查房记录未在患者入院48小时内完成等。
我们建议医护人员要及时记录病情变化和诊疗过程，确保病历的及时性和完整性。
4.语句表述顺序颠倒，造成阅读困难。
我们建议医护人员要注意语句表述的顺序，避免造成阅读困难。
5.病历顺序整理不合乎规定。
我们建议医护人员要按照规定整理病历，确保病历的规范性和完整性。
二、首页：1.项目有空白不填现象，如身份证、联系电话等。
我们建议医护人员要认真填写病历首页，确保信息的完整性和准确性。
2.联系人关系填写错误，地址不能详细到门牌号或者村。
我们建议医护人员要认真填写联系人信息，确保信息的准确性和详尽性。
3.门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全。
我们建议医护人员要认真核对病历信息，确保信息的一致性和完整性。
4.病历首页与住院记录填写的住院地址、出生地、出生时间不一致。
我们建议医护人员要认真核对病历信息，确保信息的一致性和准确性。
5.手术名称、手术方式不填写，疾病编码填写错误。
我们建议医护人员要认真填写手术和疾病信息，确保信息的准确性和规范性。
三、首程：1.个别科室首次病程记录体格检查太过简单，仅书写四项生命体征，心肺腹未见异常就结束了。
病历书写自查整改措施
病历书写自查整改措施病历是医疗活动的真实记录，不仅反映了患者的病情和治疗过程，也是医疗质量、医疗安全管理的重要依据。
为了提高病历书写质量，保障医疗安全，我们对病历书写情况进行了全面自查，并制定了以下整改措施。
一、自查情况通过对近期病历的详细检查，我们发现了以下主要问题：1、病历书写不及时部分病历未能在规定时间内完成书写，如入院记录、首次病程记录等，导致病历信息的完整性和准确性受到影响。
2、内容不完整一些病历中存在关键信息缺失的情况，如既往病史、家族病史、过敏史等记录不详细；体格检查项目不全面，遗漏了重要的阳性体征和阴性体征。
3、书写不规范病历中存在字迹潦草、涂改较多、错别字等问题，影响了病历的可读性和严肃性。
4、诊断依据不充分部分病历中的诊断缺乏足够的临床检查和检验结果支持，诊断依据阐述不清晰。
5、治疗方案记录不详细在治疗过程中，用药的剂量、用法、疗程以及治疗方案的调整等记录不够详细，不利于后续的医疗评估和随访。
6、知情同意书签署不规范部分知情同意书存在患者或家属签字不完整、未注明签字时间等问题。
二、原因分析针对以上问题，我们进行了深入的原因分析，主要包括以下几个方面：1、医务人员对病历书写的重要性认识不足，缺乏足够的责任心和严谨的工作态度。
2、部分医务人员业务水平不高，对疾病的诊断和治疗掌握不够准确，导致病历书写内容质量不高。
3、工作繁忙，导致医务人员没有足够的时间和精力认真书写病历。
4、医院对病历书写的培训和监管力度不够，缺乏有效的考核和奖惩机制。
三、整改措施为了切实提高病历书写质量，我们制定了以下整改措施：1、加强培训教育（1）定期组织医务人员学习病历书写规范和相关法律法规，提高对病历书写重要性的认识，增强法律意识和责任意识。
（2）开展病历书写专题讲座和培训，邀请专家进行授课，针对常见的病历书写问题进行分析和指导，提高医务人员的业务水平。
2、完善病历书写制度（1）明确病历书写的时间要求、内容规范和格式标准，制定详细的病历书写指南，为医务人员提供明确的操作依据。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者就诊信息和医疗过程的重要文书，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。
然而，病历中存在一些常见问题，例如信息不完整、不许确、不规范、不易阅读等，这些问题可能会导致医疗错误和患者不满。
因此，有必要对病历存在的问题进行整改和改进。
问题一：信息不完整病历中的患者信息应包括个人基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗方案等内容。
然而，有时候病历中的信息不全，可能会导致医生无法全面了解患者的病情，影响诊断和治疗。
解决方案：1.医务人员应加强对病历书写规范的培训，确保信息的完整性。
2.建立完善的病历模板，包括必填项和选填项，减少信息遗漏的可能性。
3.加强医生和护士之间的沟通，确保信息的准确传递。
问题二：信息不许确病历中的信息应准确反映患者的病情和医疗过程。
然而，有时候由于医生对患者病情的判断不许确或者信息的记录不许确，可能导致诊断错误和治疗不当。
解决方案：1.医生应加强自身的专业知识和技能培养，提高对患者病情的判断能力。
2.医生在记录病历时应严格按照实际情况进行描述，避免主观臆断和不许确的信息。
3.建立病历审核机制，定期对病历进行审核，发现问题及时纠正。
问题三：信息不规范病历中的信息应按照统一的规范进行记录，包括使用统一的术语和缩写，避免使用含糊的词语和表达不明确的描述。
然而，有时候医生在书写病历时可能存在规范性不足的问题，导致信息的准确性和可读性下降。
解决方案：1.医疗机构应建立统一的病历书写规范，明确术语和缩写的使用规则。
2.加强对医生的培训和教育，提高他们的规范书写能力。
3.引入电子病历系统，通过自动校验和提示功能，减少规范性问题的浮现。
问题四：信息不易阅读病历是医生和其他医务人员进行诊断和治疗的重要依据，因此应保证病历的可读性。
然而，有时候病历中的字迹潦草、书写混乱、排版不规范等问题可能导致病历难以阅读，增加医疗错误的风险。
解决方案：1.医务人员应加强书写规范的培训，提高字迹的清晰度和书写的规范性。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者诊疗过程和结果的重要文件，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。
然而，在实际应用中，病历存在一些常见问题，包括不规范的书写、信息不完整、错误的记录等。
为了提高病历质量和规范化管理，需要采取相应的整改措施。
问题一：不规范的书写病历书写不规范是导致病历质量下降的主要原因之一。
不规范的书写可能包括字迹潦草、书写不清晰、缺乏规范的术语和缩写等。
这些问题会影响医务人员之间的沟通和理解，也可能给后续的医疗决策和患者治疗带来难点。
整改措施：1. 加强医务人员书写规范化的培训和教育，提高他们的书写质量和规范意识。
2. 提供书写规范的模板和指南，指导医务人员正确书写病历。
3. 引入电子病历系统，提供自动化的书写辅助工具，减少书写错误和不规范的问题。
问题二：信息不完整病历信息的完整性对于医生的诊断和治疗决策至关重要。
然而，存在信息不完整的情况，如患者的个人信息、病史、过敏史、用药史等缺失或者不许确。
这可能导致医生无法全面了解患者的病情，影响诊断和治疗效果。
整改措施：1. 加强医务人员对病历信息完整性的重视和培训，强调信息采集的重要性。
2. 设立专门的信息采集岗位，负责患者信息的采集和整理工作。
3. 引入电子病历系统，设置必填项和提醒功能，确保关键信息的完整性。
问题三：错误的记录病历中存在错误的记录可能导致医疗过程的混乱和患者治疗的风险。
错误的记录可能包括诊断错误、治疗方案错误、用药错误等。
这些错误可能是医务人员的疏忽，也可能是信息传递和沟通不畅造成的。
整改措施：1. 强调医务人员对病历记录准确性的重视，加强培训和教育。
2. 建立严格的病历审核制度，确保病历的准确性和一致性。
3. 引入电子病历系统，提供自动化的错误检测和纠正功能，减少人为错误的发生。
问题四：病历安全性问题病历包含患者的隐私信息，如个人身份信息、病史、检查结果等。
因此，病历安全性是一个重要的问题。
存在病历被泄露、篡改或者丢失的风险，可能导致患者隐私泄露和医疗纠纷。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施【问题描述】病历是医疗机构记录患者病情、诊断和治疗过程的重要文书，对于提供医疗服务、保障医疗质量具有重要意义。
然而，病历中存在一些常见的问题，如记录不完整、信息不准确、医生书写不规范等，这些问题可能影响医疗质量、患者安全和医疗纠纷处理等方面。
因此，有必要对病历存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施，以确保病历的准确性和完整性。
【问题一：记录不完整】病历中记录不完整是目前存在的一个主要问题。
有时候，医生可能会遗漏一些重要的信息，如患者的既往病史、过敏史、家族史等，这可能导致后续医疗过程中的误诊或漏诊。
另外，有些医生在记录病情时可能只写了一些表面的症状，而没有对病情进行详细的描述，这也会给后续的医疗工作带来困扰。
【整改措施】为了解决记录不完整的问题，医疗机构应该加强对医生的培训，提高他们的记录意识和技能。
同时，可以采用电子病历系统，通过设置必填项和提醒功能，强制医生填写完整的病历信息。
此外，医疗机构还可以建立病历审核制度，对病历进行定期审核，及时发现并纠正不完整的记录。
【问题二：信息不准确】信息不准确是另一个常见的问题。
有时候，医生在记录病情时可能存在主观判断或错误的信息输入，导致病历中的信息与实际情况不符。
这可能会给后续医疗工作带来误导，影响患者的治疗效果。
【整改措施】为了解决信息不准确的问题，医疗机构应该加强医生的专业知识培训，提高他们对疾病诊断和治疗的准确性。
同时，可以建立多学科会诊制度，通过多个医生的共同讨论和协商，提高诊断的准确性。
另外，医疗机构还可以建立病历质控小组，对病历进行定期的质量评估和纠正，确保病历中的信息准确无误。
【问题三：医生书写不规范】医生书写不规范是病历存在的另一个问题。
有时候，医生可能存在字迹潦草、书写不清晰的情况，这给后续的医疗工作带来了麻烦。
另外，有些医生可能存在使用缩写词或专业术语过多的情况，导致病历难以理解。
【整改措施】为了解决医生书写不规范的问题，医疗机构可以加强对医生的书写规范培训，提高他们的书写技能。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者就诊情况和诊疗过程的重要文书，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。
然而，在实际操作中，病历存在一些常见问题，包括信息不完整、错误记录、书写不规范等，这些问题可能影响到医疗质量和患者的权益。
因此，有必要对病历存在的问题进行整改，并采取相应的措施来提高病历质量。
一、病历存在的问题1. 信息不完整：病历中有时会浮现患者个人信息不完整或者缺失的情况。
例如，患者的年龄、性别、联系方式等信息未填写或者填写不许确，这可能导致医务人员无法及时联系到患者或者无法准确了解患者的基本情况。
2. 错误记录：有时医务人员在记录病历时可能存在错误记录的情况。
例如，将患者的症状、体征、诊断等信息填写错误，导致医务人员在后续的诊疗过程中无法准确判断患者的病情，从而影响到治疗效果。
3. 书写不规范：病历中的文字描述可能存在书写不规范的问题，包括字迹潦草、字体含糊、书写不清晰等。
这可能导致医务人员在阅读病历时产生困惑，甚至无法正确理解患者的病情和治疗过程。
4. 信息重复：有时在病历中可能浮现信息重复的情况，即同一内容在不同部份多次浮现。
这不仅浪费了医务人员的时间和精力，还可能导致信息的混乱和错误。
5. 信息安全问题：病历中包含患者的个人隐私信息，如身份证号码、病史等。
如果病历管理不当，可能造成患者个人信息泄露的风险，对患者的权益造成伤害。
二、整改措施为了解决病历存在的问题，提高病历质量，以下是一些整改措施的建议：1. 完善病历信息：医务人员在填写病历时应确保患者个人信息的准确性和完整性，包括姓名、年龄、性别、联系方式等。
同时，还需注意及时更新患者的基本信息，确保病历中的信息与实际情况保持一致。
2. 标准化记录：医务人员在记录病历时应遵循一定的规范和标准，确保病历中的内容准确无误。
例如，对于症状和体征的描述，应尽量使用专业术语，并注意描述的客观性和准确性。
3. 规范书写：医务人员在填写病历时应注意书写的规范性和清晰度，确保字迹清晰、字体规范，避免浮现含糊不清的情况。
病历书写改进措施
病历书写改进措施
1.明确叙述病人信息：在病历中首要的内容是病人的个人基本
信息，如姓名、性别、年龄、住院号等，在书写时应确保这些信息准确无误并明确叙述。
2.简洁明了的病史陈述：病史是病人病情发展的过程，应该清
晰且简明地陈述，有效地将关键点与重要信息展示出来。
可以按照时间顺序进行陈述，不必用标题来标记。
3.避免重复叙述：在书写病历时，应尽量避免重复叙述同一段
内容。
可以通过使用简洁明了的语言来避免重复，同时也有助于提高病历的易读性。
4.使用标准化的术语与缩写：为了提高病历的准确性和易读性，建议使用标准化的术语和缩写。
这些术语和缩写应得到大家的一致认可，并且要在全文中保持一致使用。
5.注意文字之间的逻辑衔接：在书写病历时，应注意文字之间
的逻辑连贯性。
通过使用连接词和逻辑顺序来保证文笔流畅，这样可以使医生、护士和其他医护人员在阅读时更容易理解和处理问题。
6.准确记录检查结果：在病历中，医生通常会记录各种检查结果，如实验室检查、影像学检查等。
这些结果需要准确地记录，不要出现标题相同的文字。
可以使用简洁的句子或者表格来呈现这些结果。
7.审查和校对：在书写完病历后，一定要进行审查和校对，确保病历中没有错误或遗漏。
可以请其他医护人员或专业编辑进行审查，以提高病历的质量和准确性。
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病历书写常见问题及改进措施
各临床科室：
近期医疗质控办对我院病历书写情况进行了总结，目前我院病历书写质量比以前有较大提高，格式已能达到要求，但个别人由于责任心差、技术素质低等，仍在其病历上留有不足，现将今年一季度病历书写中存在的问题总结如下，请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。
1.病历书写基本要求方面：病历文书字迹潦草、难认，个别医师签字难辨，医学术语
使用不当，病历中仍存在刀刮涂改现象，影响病历的真实性。
病历中必须有上级医师签字的地方未签字，如、病例讨论记录、，各种知情同意书中的谈话医师签9/字，手术记录的主刀签字，上级医师查房记录等。
查运行病历时发现病历书写不及时。
2.首页：项目有空白不填现象，如身份证、联系电话多数空白，联系人关系填写错误，
地址不能详细到村，门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全，损伤、中毒的外部因素填写不详细，院内感染不填写。
3.出院记录；诊疗经过内容简单，如：“完善入院检查，明确诊断，予手术治疗”，出
院诊断有漏填现象，出院医嘱内容太简单不具体，未写明出院带药药名、用量、用法、疗程、总量及用药过程中需注意事项，对需要复诊的病人不写随诊期限，个别出院后二、三月回院随访指导病人功能、康复训练等的计划没有注明，缺病情转归分析。
4.入院记录：病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描
述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料，既往史、个人史、婚育史、家族史书写不全。
体格检查只注意阳性体征的描述，遗漏有鉴别诊断意义的阴性体征，重要的阴性体征忽略不描述较多见，个别病例检查不全面、不仔细，漏查项目仍存在，该查的病理征不查，专科检查书写内容太简单，查体不准确，记录有缺陷。
辅助检查不全，院外的辅助检查不标明时间和单位，该查的不查。
诊断方面主次不分，顺序颠倒，有的诊断不全、不规范，诊断简写现象存在。
标点符号错误比较多见，如无逗号、句号，一小黑点到底，逗号和句号、顿号和逗号混淆，使意义表达不淸或错误，引用药名和病名不用引号等。
5.首程：未在8小时内完成。
辨病辩证依据及西医诊断依据不够充分，个别的诊断依
据甚至不能导致第一诊断，鉴别诊断内容不确切，依据不充分，有的无鉴别诊断或写“无需鉴别”，诊疗计划不全面，达不到诊疗规范要求，主要的诊疗措施未述及，如清创缝合等。
使用中药未写明煎服法。
6.病程记录：记录不规范，没按病历的要求书写，病程记录內容空洞，似记流水帳，
缺乏对疾病的分析见解和逻辑性，病程记录未及时书写或书写不全面，住院医师查房记录次数偏少，內容简单，无自己分析的意见。
不能动态地反映疾病演变过程。
不能及时全面的记录病情变化，如体温达39度，病程无记录，各种重要的指标变化没有治疗计划和动态观察记录，如血压、血糖、尿酸等，各种重要检查项目及病理报告结果未记录，也无分析记录。
医嘱的修改或新下医嘱未记录，或只记录未阐述理由。
各种检查或治疗手段未阐述执行的理由，有的已执行但未记录过程或处理结果，以及检查结果对诊断及治疗的影响和改变。
医嘱在随病情治疗变化中的改变，病程记录中无具体记述，个别会诊病程中不记录会诊意见，无结论或处理执行情况，个别会诊单中请会诊部分空白。
重要的病情变化或治疗措施未记录，对病情变化缺
分析及相应处理意见。
三级查房不及时，流于形式，上级医师不重视查房记录质量，不看记录内容即不负责任签名，上彶医师查房记录较简单，只做高度摡括，没有详实表达。
使用中药无用药要点讲解记录，中药方有改变时未及时撰写处方，使用中药特色疗法记录不具体，使用中成药不进行辩证，个别病例理法方药不一致，术前讨论及各种讨论内容不全面，过于简单，个别病例讨论无主持人签名，部分科室无术前讨论，缺术后当天或术后连续3天上级医师查房记录。
应该讨论的疑难危重病例不讨论。
各种协议书和申请单书写过于简单，记录不全，个别病例有滥用抗生素现象，缺出院前一天病程记录戓记录中无上伋医师意见或病情变化情况。
出院小结中不描述拆线和刀口愈合情况。
实习、进修及无执业医师资格的试用期医师写的病程记录无上级医师签名。
告知义务记录不全：病人私自离院，医务人员不知。
应牢固树立证据意识，及时记录患者病情的发生、发展及治疗经过。
7.医嘱：有的医嘱内容不全，病重病人不下病重医嘱，有的没有病理医嘱，医嘱修改
不及时，如禁食医嘱未及时停止，手术、换药等临时医嘱无执行者签名。
8.各种检验检查单：常规检查项目不全，必要的检查不做，不按时间顺序黏贴，个别
医生不黏贴，夹在病历中极易丢失。
有的有医嘱无相应的检查报告单。
病程记录中无对辅助检查的申请意见分析。
9、缺病危、病重、手术、麻醉、各种穿刺、有创检查、操作及重大治疗知情同意书，使
用自费药品、材料、检查、治疗等自费项目时缺患者或患者家属签字的同意书。
10、医患沟通过于形式化，缺与患者方实质性、决定性沟通内容的记录，沟通文书中
也无患方对沟通內容的认知和书面回答。
针对以上检查中发现的问题，各位医务人员要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关，各级医务人员要加强责任心，积极学习业务，提高技术素质，严格执行国家有关诊疗规范和技术操作规程，严格按照《病历书写基本规范与管理制度》的要求书写病历，全面提高我院医疗水平。
医院今后将加大检查力度，对不规范情况按照《威远王氏医院病历质量管理制度》对相应科室每月进行医疗质控扣分，对责任人进行相应的处罚。
希望各临床科室认真整改，使我院医疗水平进一步提高。
病历质量的持续改进是永恒的主题！
医疗质控办公室
2013年8月19日。