中医临证思维课件

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虚性疼痛 不通则痛,乃痛证病理之实,亦属病理之常。 不荣则痛,乃痛证病理之虚,亦属痛证病理之变。 第62条“发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药 生姜各一两人参三两新加汤主之”。汗前不痛, 汗后身痛,痛必属虚,乃汗伤营血,肌肉失养所致。 故方中加芍药、人参补虚以止痛。另外,第386 条理中丸证加减治“腹中痛者,加人参”,亦属 虚性疼痛之例证。芍药甘草汤治疗小腿腓肠肌 痉挛疼痛，也是属于不荣则痛的思维。
恒动辨证思维
• 就是一切事物均处于变化发展之中,并以此为出发点 去探索疾病的发生、发展和转化过程的规律,运用动 态的观点诊察和处理临床问题,揭示疾病的内在本质 的过程。
• 在通晓正常人的生理之常、一般疾病传变发展规律 之常和诊断治疗疾病一般法则之常的基础上,进行具 体分析,达到因地、因时、因人、因病之变,确定具体 的诊断、治疗方案,使诊疗更加切合病情,更易达到治 疗目的。 • 知常达变既包含有以正常人为常,度病人之变; • 又含有以一般疾病诊断规律之常,达四时、不同地域 、不同病人的特异性之变。 • 常中有变,变中有常,不拘于常,不惑于变。
• 水气消渴 • 凡渴均为津液亏乏使然,即仲师“弱者必渴”之 谓。如太阳温病之“发热而渴”,阳明热证之 “大渴,舌上干燥”,少阳热证之“咽干”“若渴” 等。此乃热灼津液口燥致渴之常。 • 体内津液本不亏,非但不亏,反有大量水液停蓄, 水气不化,津难上承,故亦可致口渴。但虽渴仅是 口中乏津而已,所以口渴为标,水气为本。此类口 渴,其治无需生津止渴,断非麦冬、天花粉、沙参 所能治,当重在治水,“辛以润之” →五苓散
• 虚性胀满 • 胀满为病,每因气滞、食积、痰阻、瘀结等,故 胀满多属实证→大承气汤→中满者泻之于内 • “发汗后,腹满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主 之” →虚性胀满（汗伤脾气,脾虚失运,气滞于 中,胀满由生），其病机以脾虚为本,以气滞为 标,故其治不但要“泻”,还需要“补”。方中 人参、炙甘草就是补虚以消胀除满,体现了 “塞因塞用”的变法治则。
• 在认识疾病时,首先着眼于整体,重视人体某一部分的 病变对其它各部分的影响,从而判断疾病的病理变化 过程,把握病机所在,预测病情的演变。 • 一部《伤寒论》从体系、体例到病脉证治、理法方 药、煎服禁忌,一线相贯,不能割裂,从整体观上揭示 辨证的方法、原则和规律。
• 大、小柴胡汤在《伤寒论》、《金匮要略》中出现 均不止一次，所治病证也非少阳一经，是整体性辨 证论治的体现。 • 大、小柴胡汤所治病证颇多，不局限于外感和少阳 疾病，同时可治疗肝胆系统、脾胃系统、心肺系统 、泌尿系统、女科、男科、精神类疾病以及部分杂 病。
• 所谓“变”,指辨证的变法性思维(特殊性与灵活性), 其实质是指辨证思路、方法、内容诸方面的无序性、 非规律性,属辩证思维的范畴。
• 知常达变,就是要求中医的临床思维分析,要全 面,忌偏执;要动态,忌僵死;要联系,忌孤立。若 不顾章法,则为乱治;若拘于章法,则为死治。 • 大凡常法,都具有纲领性、常识性、稳定性、 规律性的特点。 • 变法则与之恰恰相反,具有无序性、非规律性 的思维特点。 • 中医辨证之活,在于变法;中医辨证之难,也在于 变法。以伤寒论为例子说明
中医临证思维
中医临证思维
辨证论治 ： “辨”是分辨、鉴别; “证”是证据、现象; “论”是讨论、考虑; “治”是治则、治法,也即治疗的方针。 相对来讲,“证”和“治”是现实的、固定的,“辨” 和“论”是灵活的,要通过我们用心去分析和思考。
辨证论治
1、 一般性辨证论治 最大的特点就是讲“常”,讲疾病发病及诊疗的规律 性和普遍性,我们所讲的知常达变之知常。 2、 复杂性辨证论治 最大特点是辨证思维的灵活性和变动性,不拘泥于机 械的、简单的常规思维模式,力求避免思维上的先入 为主,力求突破“知常”的思维范畴,是比“达变”更 为复杂的多元的辨证思维模式。
复杂性辨证论治思维
• 严谨而灵活的辨证思维→遣方用药能够取效的“源 头活水”。 • 复杂性辨证论治思维包括变法思维、恒动性思维、 联系性思维、整体性思维、相对性思维、逆向性思 维等等，主要运用于分析处理临床疑难性疾病和复 杂性问题。
变法思维
• 最能体现中医辨证论治的精神实质。
• 常变观是中医辨证思维的基本特征之一,称为“知常 达变”。 • 所谓“常”,指辨证的常规性思维方法(一般性和原则 性),亦即常规常法,属逻辑思维的范畴。
• 阳虚烦躁 • 烦躁多属热证,其病机多为阳热亢盛,热扰心神→ 大青龙汤证寒闭阳郁之“烦”,栀子豉汤证热邪扰 胸之“烦”,阳明病胃热上扰之“烦”等。 • 阳虚亦可见烦躁→“火逆下之,因烧针烦躁者,桂 枝甘草龙骨牡蛎汤主之” (118条),此乃汗伤心阳, 心阳虚而心失所主、神失所养所致,故虽“烦”而 当温之。更有少阴寒化,阴盛格阳,虚阳浮越,神气 外亡之“躁烦四逆者死”(296条)
相对性辨证思维
• 一方为参照物,相对性的衬托需要表述的内容和表达 的思想。 • 如《伤寒论》病证鉴别的相对性、脉象论述的相对性、 条文互映的相对性等,均是相对性思维的具体应用。 相对性思维方法体现了六经辨证的整体性。
整体辨证思维
• 人体是一个有机的整体,脏腑之间、脏腑经络之间在 生理上相互资生、相互联系,在病理上也必然会相互 影响、相互传变。 • 人体与自然环境、社会环境也是相统一的,也就是我 们所说的“天人相应”观。 • 整体辨证思维法是一种哲学层次上的思维方法。依 照辨证论治的对象即人的特点,在辨证论治的思考过 程中必须遵循整体观原则,从全局着眼来观察分析病 情和作出判断。

联系性辨证思维
• 它建立在整体观基础上,将《伤寒论》中相同、相关 、相似甚至可以是相反的内容前后互参,串联到一起, 使六经病的内容互相渗透、一线相贯。 • 清代医家陈修园提出“会通全书读伤寒”的观点, • 其实质就是提示联系性辨证思维对于学习《伤寒论 》的重要性,掌握联系性思维有助于更完整、全面的 理解《伤寒论》的辨证精神。