老年病人术后镇痛的思考
围手术期镇痛现状与思考
术后镇痛的需要
• 满足病人生活质量需要：“全程无痛”； • 适应日间手术“短、平、快”的节奏： • 适应快通道手术：65%（USA 2000）
71%（USA 2001） > 75% (USA 2003)；
10th World Congress on Pain, Aug.17-22,2002, San Diego,USA
Pain experience Any pain Worst pain experienced
Slight pain Moderate pain Severe pain Extreme pain
Time since surgery Time since surgery
≤1 yr (n = 125)
2–5 yr (n = 125)
疼痛
什么是痛？ 麻醉医师怎样看待疼痛？ 术前是否需要镇痛？ 术中镇痛是否足够？ 术后镇痛的必要性 目前的术后镇痛状况 术后镇痛思考
什么是痛？
定义：疼痛是一种 与组织损伤有关的 不愉快主观感觉和 情感体验。
1、《疼痛诊疗学》第一版 谭冠先主编 2、IASP,国际疼痛研究协会
1、是躯体受到威胁的警报信号，
背根神经节
外周神经元
2.传导 神经冲动被传导 至中枢神经系统
外周伤害感受器
1.转化 有害刺激在疼痛 受体被转换成神 经冲动
损伤
围术期的镇痛理念
围手术期镇痛不仅仅指手术后镇痛 围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，更重要
的是防止外周及中枢敏化的发生。
预防性镇痛（Preventive Analgesia） 采用持续的、多模式的、阻止疼痛敏感状态形成的预防性镇痛措施，以求
浅析术后疼痛的优质护理
浅析术后疼痛的优质护理在玉溪市人民医院调研期间，神经内科提出在三测单上面体现对患者疼痛的记录，用数字描点反映疼痛程度，把描点连接起来后反映患者疼痛变化情况。
术后疼痛是在临床实践中需要重点关注的一种疼痛，在这里借月度论文的机会把术后疼痛的一些概念和护理方式做一个科普。
术后疼痛是人体对组织损伤和修复过程中的一种复杂的生理心理反应，几乎是每一位术后患者必须面对的问题。
术后疼痛主要集中在术后24至48h，属于急性疼痛。
目前疼痛已成为继T、P、R、Bp （体温、脉搏、呼吸、血压）四大生命体征之后的第五生命体征，被日益受到重视。
而护士在疼痛护理中所具有的独特和关键的作用也日趋明显。
1 疼痛的定义疼痛是一种复杂的生理、心理活动，它包括两种成分：一是伤害刺激机体所引起的痛感觉；二是个体对伤害刺激的反应，并伴有强烈的情绪色彩。
有人对疼痛定义为：影响人的各个层次的高度个体化的经历，可导致整体生活质量下降。
国际疼痛学会对疼痛的定义是：疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随现存的和潜在的组织损伤。
2 术后疼痛对机体的影响疼痛可引起机体各个系统发生相应改变，术后疼痛引起的内脏反应对生理功能的影响最为明显。
主要原因是由于疼痛导致自主神经活动异常，血苯酚胺升高。
具体表现为心动过速、心律失常、血压升高，甚至心跳骤停、呼吸增快、恶心、呕吐、出汗等。
同时伴有致痛和炎性介质的异常释放，亦可加重原发病灶的缺血、缺氧和水肿，进而引起机体内激素和酶系统代谢异常，蛋白质合成缓慢，分解加速，不利于伤口愈合。
腹部手术后患者因伤口疼痛，不敢咳嗽、深呼吸和翻身，更易形成肺不张、血栓、麻痹性肠梗阻、褥疮等并发症。
另外，疼痛可使人体免疫球蛋白下降，从而影响术后康复。
3 术后疼痛的评估术后疼痛是患者的一种主观体验，要对其做出客观、定量评价，才能确保患者得到及时合理的治疗。
评估由专门受过训练并熟悉各项评估技术的人员承担。
对疼痛缺乏有效的评估，就不能有效的治疗疼痛。
ERAS理念下的围术期镇痛
ERAS理念下的镇痛药物选择
▪ 2018和2019年发表于Eur Rev Med和Pharmacol Sci的两篇研究 表明，布托啡诺通过抑制线粒体介导的凋亡途径，阻断p38和JNK 磷酸化来减少心肌细胞的凋亡，从而减轻心肌缺血/再灌注损伤， 这有利于很多具有潜在性心脏病的高龄患者。
▪ 而对于已经出现心肌再灌注损伤的病人，布托啡诺还可通过抑制 有丝分裂原激活的蛋白激酶（MAPK）信号通路来调节大鼠心肌 缺血/再灌注损伤的恢复。由此可见，布托啡诺的心肌细胞保护作 用，对于老年患者来说具有天然优势。
践行ERAS理念下的围术期镇痛
▪ 一项于2020年发布在Reg Anesth Pain Med的研究表明，伤口痛 可选用局麻药伤口浸润或椎旁神经阻滞+ 硬膜外患者自控镇痛 （PCEA）/静脉患者自控镇痛（PCIA）等；内脏痛可选用PCEA 或基于κ受体激动剂的PCIA镇痛；炎性痛可选用NSAIDs，直至患 者出院前。具体疼痛问题具体分析，麻醉科医师应针对不同患者 采用个性化的镇痛方式。
践行ERAS理念下的围术期镇痛
▪ 2020年发表于Spine和BJA的研究告诉我们，目前ERAS常用的8种实践 措施包括多模式镇痛、氨甲环酸应用、止吐药、类固醇使用、早期物理 治疗、避免使用导尿管、避免患者自控镇痛、避免伤口引流。
▪ 2020年，World J Urol和BJA发表了两项研究指出，ERAS计划中麻醉 实践的基本要素包括最佳的输液管理（GDFT）、短效麻醉药物的使用、 体温保护与监测、保护性通气策略实施、预防术后恶心呕吐（PONV， 使用2~3种止吐药）、保留阿片类药物的多模式镇痛。
不同剂量布托啡诺用于老年病人术后自控静脉镇痛的观察
不同剂量布托啡诺用于老年病人术后自控静脉镇痛的观察摘要】目的探讨不同剂量布托啡诺用于老年病人术后自控静脉镇痛（PCIA）的效果和安全性。
方法 60例食管癌、胃癌手术病人随机均分为B、D、F三组，B组布托啡诺0.1mg/kg+昂丹司琼4mg+生理盐水，总量100ml;D组布托啡诺0.15mg/kg+昂丹司琼4mg +生理盐水，总量100ml;F组布托啡诺0.2mg/kg+昂丹司琼4mg+生理盐水，总量100ml进行PCIA。
记录术后0、3、6、12、24、36h时的VAS评分、Ramsay评分、PCA次数、并发症等。
结果三组0h镇静评分差异无统计学意义，三组各时点VAS均在满意范围；但B组3、6、12、24、36h时的VAS评分明显升高（P<0.05），B组病人PCA次数明显增加（P<0.05），F组24、36h的镇静评分明显升高（P<0.05），与B组比较，D组病人3、6、12、24、36h的镇静评分明显升高（P<0.05），F组呼吸抑制、过度镇静、头晕的发生率明显高于其他两组（P<0.05）。
结论 0.15mg/kg布托啡诺用于老年病人术后镇痛安全有效。
【关键词】老年病人术后自控静脉镇痛布托啡诺布托啡诺用于PCIA能明显抑制患者术后5-HT和PS、E浓度的升高，维护心血管系统稳定，可以有效缓解或者消除患者术后疼痛，有利于患者康复[1]。
布托啡诺的镇静作用强于芬太尼[2]，有一定的呼吸抑制作用，近来关于布托啡诺在老年病人术后自控静脉镇痛（PCIA）的报道不多。
本研究将不同剂量布托啡诺用于食管癌、胃癌术后老年病人PCIA，对其镇痛效果和安全性进行评价。
1.资料与方法1.1一般资料食管癌、胃癌手术病人60例，男49例，女11例，年龄65-88岁，ASAⅠ-Ⅱ级，既往无呼吸系统病史，随机均分为B、D、F三组。
1.2麻醉方法所有病人均采用气管插管静脉全身麻醉。
入室后开放一条上肢外周静脉通路，麻醉诱导静注长托宁0.01mg/kg，咪唑安定0.05mg/kg，芬太尼2-3ug/kg,罗库溴铵1mg/kg，依托咪酯0.4mg/kg，气管插管后机械通气，术中泵注异丙酚2-4mg.kg-1.h-1，瑞芬太尼0.1-0.4ug.kg-1.min-1维持麻醉，根据HR、BP变化调整麻醉深度，间断追加芬太尼、维库溴铵，术中芬太尼总量低于10 ug/kg。
术后镇痛的问题分析与护理对策_苏雯
急等不舒适感觉明显降低， 故易引起尿潴留。术后 ３～５ｈ 是排尿 最佳时机［４］ ， 因此， 术后要告诉患者早期排尿是减 少 尿 潴 留 的 有 效措施。 ３．６ 腹胀： ＰＣＥＡ 止痛药的另一不良反应为抑制肠蠕动， 因此腹 胀也是 ＰＣＥＡ 常见并发症之一。应注意观察病人的肠蠕动情况， 尤其是腹部手术的病人会感到腹胀、排气时间延长、便秘等情 况。腹部手术 ３ｄ 仍未排气的病人， 护士应指示病人在病情允许 的情况下活动， 如增加翻身次数或床边活动、热敷腹部等增进肠 蠕动， 严重腹胀病人可鼓励多吃新鲜蔬菜和水果， 以利排便。 ３．７ 皮肤瘙痒： 皮肤瘙痒是吗啡不良反应之一［５］。若瘙痒剧烈嘱 患者不要抓破皮肤， 以免增加感染机会， 可给予抗组织胺药（如 非那根）， 并向患者解释清楚， 减轻心理负担， 有利于早日康复。 ４ 讨论
２．１ 血 容 量 增 加 ： 大 量 灌 洗 液 迅 速 进 入 循 环 ， 超 过 心 脏 代 偿 能 ３．４．１ 纠 正 低 钠 血 症 ： 一 旦 有 ＴＵＲ Ｓ 征 兆 ， 可 立 即 静 脉 推 注 速
力， 可发生急性左心衰， 导致肺水肿， 同时血容量的急剧增加， 导 尿 ２０ｍｇ， 如 症 状 改 善 不 明 显 ， 每 隔 １５～３０ｍｉｎ 可 追 加 速 尿 用 量 。
可适当加快输液速度。当血压较基础压下降 ２０％时， 则应暂停使
用镇痛药， 输液 ５００～１ ０００ｍｌ 后， 再视医嘱处理。
３．４ 恶心呕吐： 术后引起恶心呕 吐 的 原 因 很 多 ， 空 腹 、鸦 片 类 药
物都可能引起。出现呕吐时应取平卧头侧位， 以防呕吐物误入气
管。因此应尽量缩短术前禁食时间，
选择适当的体位， 保持呼吸道通畅。怀疑发绀者应叫醒患者， 鼓
励 其 深 呼 吸 、增 加 供 氧 并 立 即 通 知 医 生 。
关于印发术后镇痛操作规范及流程的通知
关于印发术后镇痛操作规范及流程的通知各临床科室：术后疼痛是手术后即刻发生的临床最常见最需紧急处理的伤害性急性疼痛。
术后镇痛是麻醉医生的重要工作，对于建立无痛医院，保证患者围术期的医疗质量与安全都有重要意义。
麻醉科医生要大力倡导手术后全程无痛、舒适化医疗理念。
一、术后镇痛要坚持患者自愿原则，安全第一的思想，保证镇痛效果，减少或避免副作用。
二、术后镇痛必须强调个体化用药，发挥团队精神，加强对病人的管理与监测，体现人性化服务。
三、术后镇痛要按照中华医学会麻醉学分会《加速康复外科理念下疼痛管理专家共识》、《成人手术后疼痛处理专家共识》、《小儿术后镇痛专家共识》、《术后恶心呕吐防治专家共识》等专家意见作为依据。
四、术后镇痛实行麻醉科镇痛访视医师、经治医师随访负责制度，严格按照麻醉医师资格分级授权管理和再评价机制开展工作。
即经治医师负责向家属、病人或者委托人交代术后镇痛的知情同意书内容并签字，把握适应症，穿刺置管固定，配药、给预置量，向家属、病人或者委托人交代注意事项；在术后镇痛记录单上注明术后镇痛的类型(PCEA、PCIA)、配方、持续量、追加量（PCA）, 给预置量的时间、药物；在术后镇痛随访登记本上记录时间、科别、床号、住院号、手术名称、镇痛方式等；在镇痛泵上注明患者姓名、性别、科别、床号、住院号、药物、术后镇痛的类型(PCEA、PCIA)等。
五、轮班麻醉医师负责科室全部术后镇痛病人的随访，包括加药、处理副作用和或并发症、拔泵等，评估镇痛药物效果、药量及副作用，负责与病人所在科室医生沟通交流等等；确保每天访视次数及访视质量，麻醉科常规每天两次访视，其中麻醉科医师负责每日早晨晨会交班后做晨访视并在第二天晨会报告科室术后镇痛患者情况、如有特殊情况全科讨论，每日下午下班前主管麻醉医师须再次访视病人，如遇特殊情况需向值班医生交班增加随访观察次数。
术后镇痛病人在全天出现有需要解决的问题访视医师随时处理。
术后镇痛经治医师对该病人所做的工作负责并承担责任。
手术后镇痛治疗的展望
手术后镇痛治疗的展望以前病人对手术后疼痛的恐惧不仅是医学界引起的关注，而且也是病人家属在手术前优先考虑的问题。
以往术者只注重通过手术方式解决患者机体的病变、急救和延长生命，病人带着无可耐何的心情进入手术室。
现在，术者不但考虑手术方式，而且也要考虑因手术后疼痛引起其他威胁病人生命的疾病或病人及家属要求，麻醉医师可根据手术麻醉方式，选择最佳的术后疼痛治疗方式。
这是21世纪手术质量的要求，由于术后镇痛治疗方法很多，现综述如下：1 术后疼痛对机体的影响1.1 对呼吸系统的影响：手术后呼吸机能暂时性降低，是手术后疼痛和手术部位的影响，胸科和靠近膈肌上的腹部手术病人对呼吸抑制最明显，术后1～2天影响最大，而远离膈肌的下腹部、四肢、头面部手术较轻。
胸部及上腹部手术后，因潮气量的减少，会使呼吸频率增加，经维持每分钟能气量不变，同时也会改变主要的呼吸模式。
开胸手术影响肋间肌和肺泡的张力，上腹部手术影响膈肌的活动度，这种变化显然是疼痛所引起。
术后疼痛，限制咳嗽，深呼吸明显受阻，分泌物易于贮留，有时会导致末梢气道阻塞、肺泡张力降低，发生肺不张、低氧血症、肺炎等并发症。
同时，全麻肌松药物的残留作用，肠蠕动的消失，术后疼痛引起的神经精神因素也会使隔肌的活动度降低，术后镇痛使用阿片类药物也引起呼吸抑制等。
术后疼痛引起的呼吸功能的改变，有效的术后治疗方法，可以通过硬膜外（局麻药加阿片类药）或静脉（阿片类药加镇静药）自控镇痛（PCA），应用咪唑安定有顺行性遗忘作用，可消除不良记忆[1]，达到发送呼吸机能，肺泡得到扩张，潮气量增加，呼吸频率减少，动脉血氧分压升高，术后肺部并发症减少。
1.2 对心血管系统的影响：术后疼痛可使交感神经兴奋性升高，易导致心律失常、心动过速、血压升高、心负荷量增加、心肌耗氧量增加。
既往史中有冠心病、高血压史易发生劳累性心绞痛、心肌梗死、高血压脑出血，术后疼痛治疗可以防止其发生。
由于交感神经紧张性增高而导致下肢血流减少，加之卧床，下肢血流减慢，凝血机制亢进容易产生深部静脉血栓，易引起肺、脑、心栓塞。
老年病人的术后镇痛与管理
老年人PCEA面临的问题
脊椎韧带钙化影响硬膜外置管成功率 术中全麻合并硬膜外潜在顽固性低血压，诱发心脑严重并发症 PCEA扩大老年人的容量池，停止PCEA后心肺相对用量过荷，诱 发房颤等并发症增加 老年人PCEA的实施需综合评价其利与弊
硬膜外术后镇痛的局麻药和阿片药物配方
罗哌卡因0.1％~0.2% 布比卡因0.1%~0.125% 局麻药/阿片药 左旋布比卡因0.1％~0.2% 氯普鲁卡因0.8~1.4% 舒芬太尼0.3~0.6ug/ML 芬太尼2~4 ug/mL 吗啡20~40 ug/mL 布托啡诺10~20ug/mL
老年病人的术后镇痛与管理
中国老年人群展望
老年人概念 年龄 > 65岁 老年人群比例 2010年：12% 2020年：17% 2050年：25% 2050年中国人平均寿命 85岁
我国老年人口以每年1000万人的数量递增
4.3
2.48 1.27
杜鹏等,中国人口老龄化百年发展趋势.人 口研究，2005
老年病人镇痛方式的选择原则
尽可能选择对生理功能影响较小的方式 确切有效的镇痛方法 强调个体化镇痛方法的联合使用 强调不同作用机制镇痛药物的联合使用 尽量减少因镇痛引起的不良反应
老年人术后镇痛应考虑的因素
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 病人的年龄； 并存疾病； 手术部位以及创伤大小； 脊柱条件； 是否不良反应的高发人群； 文化程度、认知水平、意识状态等； 术后是否考虑使用抗凝药物； 其它
肺不张
老年病人更易出现术后缺氧情节
对内分泌功能的影响
高龄病人内分泌调节功能下降
疼痛引起体内多种内分泌激素释放，产生病生理改变 肾上腺素、皮质醇、胰高血糖素水平↑ 高血糖、蛋白质、脂质代谢增强 病人出现负氮平衡
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老年病人术后镇痛的思考
随着麻醉和外科技术的飞速发展，在需要手术的病例中，老年病人的比例明显增加，如何合理地选择药物对老年患者进行适宜的术后镇痛镇静治疗，对防止围术期并发症，减轻病人术后痛苦，提高生活质量，具有重要意义。
一、老年病人的生理病理改变
老年的定义及其年龄界限迄今并无公认的标准。
在我国定59岁以上为老年，国际上多以65岁开始称为老年。
从医学概念看，老年是指因年龄增长而致周身器官功能减退和组织细胞退行性改变的阶段。
老年人由于衰老过程所带来的生理改变，老年人神经系统呈退行性改变，储备功能降低；老年人心功能降低，心排血量可较青年人减少30%～50%；老年人有进行性的通气/血流比值失调，损害氧合甚至降低二氧化碳的排出效率，老年人在应激时易于发生低氧血症、高二氧化碳血症和酸中毒；在老年人，阿片类、巴比妥类、苯二氮卓类、异丙酚、依托咪酯、大多数非去极化肌松药以及其他一些需经肝脏进行生物转化的药物，其血浆清除率降低；老年人的肾功能改变对药代动力学的主要影响是，需经肾清除的麻醉药及其代谢产物的消除半衰期延长；老年外科病人常并存有各种疾病，如高血压、冠心病、慢性呼吸系统疾病、慢性肾脏疾病、慢性肝脏疾病、代谢性疾病等。
据统计，老年病人有4种以上疾病者约占78%，有6种以上疾病者约占38%，有8
种以上疾病占3%。
这些疾病对老年人已经减退的各脏器系统的功能有广泛和（或）严重的影响，将进一步损害重要器官的储备功能，增加麻醉和手术的危险。
老年人对药物的耐受性和需要量均降低，尤其对中枢性抑制药如全麻药、镇静催眠药及阿片类镇痛药均很敏感。
老年人常有冠心病和高血压，要注意维持心肌氧供与氧需之间的平稳，避免一些引起心肌缺血的因素，如高血压、心动过速、疼痛、贫血、寒战等。
过高的血压容易引起脑血管意外，适当的镇痛也有助于减少呼吸并发症。
二、术后疼痛对老年病人的影响
术后疼痛引起的病理生理改变是机体对手术刺激的一系列动态反应过程，其结果对病人术后恢复产生了众多的不良影响，也是术后并发症和死亡率增多的重要因素之一，许多术后呼吸和循环系统的并发症都可能与术后伤口疼痛和应激反应有关。
手术后病人在麻醉作用消失后伤口会出现疼痛，引起失眠、活动受限、局部器官功能恢复迟缓、尿储溜等；有些病人因胸部或腹部伤口疼痛而不愿咳嗽、咳痰，容易引起肺不张或肺部感染。
对术后镇痛的高度重视是近十年来麻醉学和外科学领域中一个重要的观念更新。
从伦理及人道主义角度考虑，应该倡导进行有效的术后镇痛。
术后有效的止痛能减轻患者的痛苦和不适，减少术后并发症。
良好的术后镇痛可以改善患者呼吸幅度，保持肺泡膨胀，促使患者咳
嗽、排痰，减少肺不张、肺部感染等肺部并发症；可以促使患者早期下床活动，减少深部静脉栓塞的发生；可以减轻疼痛引发的应激反应从而减少心血管意外的发生；可以缓解焦虑，改善睡眠；通过减少并发症、加速康复而减少住院时间，节约费用。
很多证据都表明：在某些病人及某些手术后采取积极的术镇痛会带来显著的益处。
例如：在接受开胸手术和开腹手术的术后病人，使用硬膜外镇痛可以明显改善病人的肺功能，特别是在那些原有肺部疾患的病人。
肠道手术后的病人如果使用硬膜外镇痛能明显缩短肠道排气时间，缩短住院时间。
老年病人痛阈提高，对药物的耐受性较差，心血管的调控能力下降。
术后疼痛有时可使高血压病人血压骤升而发生脑血管意外，镇痛处理不当又可使血压急剧下降而出现脑血管栓塞，老年人中呼吸功能常已有减退，对某些药物耐受性较差，呼吸容易受抑制，因此，术后镇痛在老年人中要特别重视。
三.老年病人术后镇痛是否必要
传统观念认为老年人反应能力差、痛觉不敏感，且全身状况差，不宜给予镇痛治疗。
而实际上老年人术后疼痛的感知程度个体差异很大，如果不能因人而异地进行术后急性疼痛的处理，过度的应激反应可能导致重要脏器的功能损害，轻者影响术后恢复，重者可危及生命。
因此，对老年病人术后给予适当的镇痛治疗，可以调节减轻应激反应，。