河源市基本医疗保险住院医疗费用
河劳社〔2009〕75号印发河源市城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹暂行办法的通知(文头)
河源市劳动和社会保障局河源市财政局河源市卫生局河源市物价局河劳社…2009‟75号印发河源市城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹暂行办法的通知各县区人民政府，市府直属各有关单位：经市人民政府同意，现将《河源市城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹暂行办法》印发给你们，请结合实际贯彻执行。
执行中遇到的问题，请及时向市劳动保障局反映。
河源市劳动和社会保障局河源市财政局河源市卫生局河源市物价局二○○九年六月二十二日河源市城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹暂行办法第一条为完善我市城镇居民基本医疗保险制度，进一步提高城镇居民医疗保障水平，在城镇居民基本医疗保险大病统筹基础上，建立城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹制度，根据广东省劳动保障厅、财政厅、卫生厅、物价局《关于开展城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹的指导意见》（粤劳社发［2008］18号）和《河源市城镇居民基本医疗保险暂行办法》等文件精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹制度应遵循以下原则：（一）保障门诊基本医疗，重点解决参保人常见病、多发病、慢性病门诊医疗部分费用。
（二）以各级定点医疗机构的门诊服务为主体，引导病人就近就医。
（三）实行“总量控制、操作简便、便于管理”的方式，保证基金安全。
（四）坚持“低水平、先启动、后完善、再提高”的原则。
第三条各级劳动保障行政部门是城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹制度的行政主管部门，负责本办法的组织实施；各级社会保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹制度具体经办工作。
第四条城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹基金从城镇居民基本医疗保险统筹基金中支付，参保城镇居民不再另行缴费。
第五条参保城镇居民因病在门诊定点医疗机构发生的门诊医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金按“规定支付比例、总量控制”给予补偿。
第六条参保城镇居民因病在门诊定点医疗机构发生的、符合规定的门诊医疗费用，城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹基金按如下标准支付：单次门诊费用城镇居民基本医疗保险统筹基金支付比例为30%，每次支付限额为20元，每人年度累计支付限额为80元。
河源市基本医疗保险
河源市基本医疗保险河源市基本医疗保险是指在河源市范围内由政府统一实施的一项基本医疗保障制度，旨在保障参保人员在发生疾病或者生育等医疗需求时能够获得合理的医疗服务，并通过分摊医疗费用的方式为参保人员减轻经济负担。
下面，我将从政策与实施、参保对象、医疗保障范围和费用支付等方面对河源市基本医疗保险进行详细介绍。
首先，河源市基本医疗保险是由河源市政府制定相关政策并统一实施的一项社会保险制度。
根据国家有关规定，河源市政府设立了相应的医疗保险管理机构，负责该项制度的管理和运营，包括组织参保、征缴费用、医疗费用支付等工作。
政府通过规定参保人员的参保缴费标准，收取一定比例的费用作为参保人员的医疗保险费用，并按照统一的规定支付医疗服务的费用。
其次，河源市基本医疗保险的参保对象主要包括河源市户籍居民和在河源市缴纳社保费的非户籍居民。
其中，河源市户籍居民指的是在河源市具有“河源市户籍”的市民，而非户籍居民指的是在河源市工作和生活的非本地市民。
参保人员需要根据规定在规定的时间内缴纳医疗保险费，方可享受医疗保障。
再次，河源市基本医疗保险涵盖的医疗保障范围较为广泛。
一方面，医疗保险对参保人员的基本医疗需求提供了保障，包括住院医疗、门诊医疗、特殊疾病诊疗以及临终关怀等。
另一方面，医疗保险还覆盖了一些特殊的医疗费用，如特殊药品、高价耗材、手术费用等。
但需要注意的是，医疗保险对于一些高端医疗服务和医疗费用是有限制的，比如高级定制口腔、高级档次护理等。
最后，河源市基本医疗保险的费用支付采用的是“统筹支付、个人账户支付、现金支付”的方式。
具体而言，医疗保险机构根据统一定额标准按照剩余可支付金额的比例进行支付，参保人员个人账户余额不足的部分可以使用现金进行支付。
此外，还可以通过医保卡或者电子医保凭证等方式直接在医疗机构刷卡支付。
综上所述，河源市基本医疗保险是为了保障参保人员在医疗需求时能够获得合理的医疗服务而设立的一项基本医疗保障制度。
住院病人医保报销项目
住院病人医保报销项目（河源市医疗服务价格）一、物理治疗可见光治疗每个照射区 9 元甲类超声波治疗每5分钟 12元甲类射频电疗（包括大功率短波，分米波，厘米波）每次 20元甲类超短波治疗每5分钟 12元甲类红外线治疗每个照射区 20分钟 10元乙类中药直肠滴入治疗暂不定价 80 前列腺按摩一次 15元乙类前列腺特殊治疗射频法一次 1020元乙类前列腺特殊治疗激光法一次 2040元乙类二、手术项目包皮环切术 185元体位冲击波碎石（自负20%）一次 565元乙类低位肛瘘切除术 680元高位肛瘘切除术 850元乙类混合痔嵌顿手法松解术 560元内痔环切术 1100元乙类中医肛肠血栓性外痔切除术 323元环状混合痔切除术 468元乙类混合痔外剥内扎术 323元肛周脓肿一次性根治术 519元乙类直肠肛门特殊治疗（激光法）（微波法） 142元乙类手术扩肛治疗一次 600元甲类三、门诊治疗项目沃尔曼强能治疗射频 30分钟 240 微波法（直肠） 30分钟200元深部热疗——内生场一次925元螺旋光子治疗 60分钟260元深部热疗一次425元负压治疗 30分100元神灯治疗 60分钟150元超声雾化治疗 10分钟30元微米光治疗 10分钟30元红光治疗 10分钟30元中药直肠滴入治疗一次80元尿道灌注一次 60元生物蓝氧净化排毒 10分钟350元智源肽 60分钟1500元导尿治疗一次 150元四、手术项目韩式微雕整形包皮环切术 680元欧式整形美容包皮环切术 980元袖套无痕包皮整形术 1980元欧式纳米分子背神经阻断术2800元阴茎背深静脉结扎术（阻滞术）1800元（微控术）2800元隐匿性阴茎韧带松解延长术4980元阴茎囊肿切除术550元韩式阴茎海绵体背阻1600元欧式纳米延长术 3980元阴茎畸形整形术 1275元阴茎系带松解术350元珍珠丘疹激光200元会阴部尖锐湿疣治疗 300元尿道尖锐湿疣灼除术 400元普通囊肿摘除术一次 685元阑尾切除术 600元输尿管切开取石术 1500 元膀胱切开取石术 1070元腹股沟疝修补术单侧 850元睾丸鞘膜翻转术单侧1000元腋臭切术术单侧 350元精索静脉曲张高位结扎术2000元微创术2800元医保报销疾病急性前列腺炎前列腺肥大慢性前列腺炎前列腺炎前列腺增生前列腺钙化包皮过长包皮嵌顿包皮炎包皮龟头炎包皮囊肿包皮环切术包皮畸形阴茎损伤阴茎外伤内痔出血性外痔血栓性外痔外痔混合痔腋臭早泄膀胱结石尿道结石肾结石输尿管结石泌尿系结石胆囊结石男性不育症阑尾炎嵌顿性腹股沟疝腹股沟直疝腹股沟斜疝股疝慢性阑尾炎急性化脓性阑尾炎急性阑尾炎多处软组织挫伤大腿软组织损伤胸、臀、腰、小腿开放性外伤并感染足开放性外伤头部外伤背、腰、臀开放性外伤皮肤开放性外伤前臂、手、拇指开放性外伤皮肤擦伤皮肤挫伤头皮表浅损伤老年皮肤瘙痒症头皮裂伤头皮损伤皮疹、过敏性皮疹排尿苦难尿储留尿频夜尿症急性尿道感染慢性尿道感染尿道炎急性泌尿系感染泌尿系感染急性膀胱炎慢性膀胱炎。
河源市人民政府办公室印发河源市解决困难企业退休人员参加基本医
河源市人民政府办公室印发河源市解决困难企业退休人员参加基本医疗保险有关问题实施方案的通知【法规类别】工资福利与劳动保险【发文字号】河府办[2008]2号【发布部门】河源市政府【发布日期】2008.01.02【实施日期】2008.01.02【时效性】现行有效【效力级别】地方规范性文件河源市人民政府办公室印发河源市解决困难企业退休人员参加基本医疗保险有关问题实施方案的通知（河府办〔2008〕2号）各县区人民政府，市府直属各单位：经市人民政府同意，现将《河源市解决困难企业退休人员参加基本医疗保险有关问题实施方案》印发给你们，请认真组织实施。
实施中遇到的问题，请径向市劳动保障局反映。
二○○八年一月二日河源市解决困难企业退休人员参加基本医疗保险有关问题实施方案为切实解决我市关闭、破产、解散国有和县级以上集体企业（以下统称困难企业）退休人员的基本医疗保险问题，根据《中共广东省委广东省人民政府关于解决社会保障若干问题的意见》（粤发〔2007〕14号）和《转发省劳动保障厅财政厅关于解决困难企业退休人员参加基本医疗保险有关问题实施意见的通知》（粤府办〔2007〕74号）精神，结合我市实际，特制定本实施方案。
一、参保范围和对象凡已在本市社会保险经办机构领取长期养老金，并在粤发〔2007〕14号文下发之日尚未参加基本医疗保险的困难企业退休人员，各统筹地区必须按属地管理原则将其全部纳入基本医疗保险范围，并对不同时期困难企业的退休人员，采取分类纳入办法参加基本医疗保险。
二、参保方式和待遇水平凡由政府资助参加医疗保险的困难企业退休人员一律只参加当地的城镇职工住院医疗保险统筹，不建立个人帐户，享受城镇职工基本医疗保险住院和特定门诊大病医疗待遇。
就医管理和费用报销按城镇职工基本医疗保险现行政策规定执行。
三、分类纳入基本医疗保险（一）2005年4月30日前，即我市实施《关于企业单位职工纳入基本医疗保险范围有关问题的通知》（河府办〔2005〕18号）之前办理退休手续的困难企业退休人员，由政府给予资助，在2008年1月底前全部纳入我市的城镇职工住院医疗保险范围。
城乡居民基本医疗保险住院待遇及报销流程
城乡居民基本医疗保险住院待遇及报销流程
一、参保人员在定点医院发生的符合城乡居民基本医疗保险基金支付范围的住院医疗费用，个人起付标准及报销比例如下表：
住院医用材料报销
1、单项（套）费用单价≤1000元的，按住院比例报销；
2、单项（套）费用单价1000-10000元（含10000元）的，个人先自费30%，剩余部分统筹基金再按50%支付；（35%）
3、单项（套）费用单价10000-50000元（含50000元）的，个人先自费40%，剩余部分统筹基金再按50%支付；（30%）
4、单项（套）费用单价＞50000元的，个人先自费50%，剩余部分统筹基金再按50%支付;（25%）
重大疾病范围和待遇
重大疾病保障病种范围:儿童白血病、儿童先心病、宫颈癌、乳腺癌、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、儿童尿道下裂、儿童
苯丙酮尿症（0-6岁）、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗塞、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、尿毒症（终末期肾病）、重性精神病等22种疾病参保人员在二级及以上定点医疗机构第一诊断符合重大疾病范围（尿毒症和重性精神病除外）的医疗费用，不设起付标准，符合治疗方式发生的医疗费用统筹基金支付70%，纳入年度医疗保险最高支付限额累计。
二、参保人员住院生育的医疗费用报销
参保人员发生住院分娩的医疗费用，统筹区内县乡两级定点医院实行包干结算：县级顺产1500元，剖宫产2400元；乡级顺产1500元，剖宫产1800元。
市级及其他医院实行最高支付限额：顺产 1500元，剖宫产2400元。
其他与生育相关的医疗费用按基本医疗保险政策支付，其中：诊断为保胎、不孕不育的不予支付。
河源市城镇职工基本医疗保险规定
《河源市城镇职工基本医疗保险规定》业经省医改领导小组批准，现印发给你们。
市政府决定市直机关事业单位从今年5月1日起实施职工基本医疗保险，以后再逐步覆盖到所有企业。
希遵照执行。
第一章总则第一条为推进我市医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，促进经济发展，维护社会安定，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号，以下简称《决定》)和有关法律、法规，结合我市实际，制定本规定。
第二条本规定适用于河源市境内城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业、乡镇企业等）机关、事业单位，社会团体，民办非企业单位，城镇个体及其职工。
按属地管理原则，中央、省及外地驻河源单位及其全部职工依据本规定执行。
第三条市、县区社会保险部门主管职工基本医疗保险工作，负责本规定的具体实施。
财政、卫生等有关部门按照职能分工，协同做好规定的实施工作。
第四条全市城镇职工基本医疗保险实行统一政策、分开核算、分级管理。
第五条实施职工基本医疗保险后，离休干部、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由当地政府帮助解决。
二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险部门单独列帐管理。
医疗费支付不足部分，由当地政府帮助解决。
职工直系亲属和大中专院校在校学生的医疗费用不列入职工基本医疗保险范围。
第六条国家公务员在参加职工基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策，具体办法另定。
第七条企业在参加职工基本医疗保险基础上，可根据自身经济状况，为职工建立企业补充医疗保险。
企业补充医疗保险费一般控制在工资总额的4%以内，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经报同级财政部门核准后可列入成本。
第八条事业单位职工医疗补助按以下办法确定：凡比照国家公务员制度管理的事业单位工作人员，执行国家公务员医疗补助政策；其它类型事业单位职工，由单位根据实际决定是参加国家公务员还是按企业办法建立单位补充医疗保险，所需费用按职工基本医疗保险费用来源渠道列支。
河源城乡居民基本医疗保险实施办法
河源市城乡居民基本医疗保险实施办法（征求意见稿）第一章总则第一条为进一步完善我市城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，保障城乡居民享受基本医疗待遇，促进经济社会和谐发展，根据《中华人民共和国社会保险法》和国家、省有关规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条城乡居民医保制度是指由政府组织、引导、支持，多方筹资，以住院统筹为主，以大病保险、普通门诊统筹、特定病种门诊补助为补充，以家庭为单位自愿参加的基本医疗保障制度。
第三条城乡居民医保制度遵循“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，坚持权利与义务相对应、待遇与缴费相挂钩、属地管理，实行市级统筹、分级管理，统一覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理。
第四条城乡居民医保实施范围和对象，是城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外，具有本市户籍的城乡居民、符合条件的非本市户籍在校学生、新生儿、已取得居住证的常住人口等(以下统称城乡居民)。
参加城乡居民医保且按本办法规定缴费的城乡居民统称“参保人”。
第五条各级政府负责本辖区城乡居民医保工作，将城乡居民医保工作列入经济社会发展规划和年度工作计划，组织做好宣传发动和参保缴费工作，落实城乡居民医保经办服务所需的机构设置、人员编制以及经费。
市、县区人力资源社会保障局主管城乡居民医保工作，具体负责本办法组织实施、监督和指导。
各级社保经办机构负责城乡居民医保业务经办工作。
卫计、食品药品监管部门应加强医药卫生从业人员职业道德教育，规范医疗和经营行为，努力满足参保人医疗服务的基本需求，为城乡居民医保基金安全、有效运行提供基本保障。
发展改革、教育、公安、民政、财政、审计、扶贫、残联、税务等部门，应当按各自职责协同实施本办法。
第二章基金筹集和管理第六条建立城乡居民医保基金。
城乡居民医保基金不设个人账户。
第七条城乡居民医疗保险基金来源：（一）参保人缴纳城乡居民医疗保险费。
（二）各级财政补助资金。
（三）利息收入。
河源市城乡居民基本医疗保险经办规程
河源市城乡居民基本医疗保险经办规程第一章总则第一条为加强城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)业务经办管理，规范业务经办操作流程，依据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《广东省深化城乡医疗保障体制改革方案》（粤府办〔2012〕19号）、《河源市基本医疗保险普通门诊统筹管理办法》（河人社发〔2017〕186号）等有关规定，制定本业务经办规程。
第二条本规程用于指导全市城乡居民医保业务经办管理工作，主要包括：参保登记、就医管理、费用结算、基金核算与统计管理、稽核内控与信息档案管理。
第三条城乡居民医保实行市级统筹、属地管理，市级社保经办机构（以下简称市级）负责组织指导和监督各县区社保经办机构开展城乡居民医保业务经办管理服务工作。
市级医疗科负责汇总所有县区清算拨付，各县区负责汇总本县区定点医疗机构医疗费用的清算、受理本辖区城乡居民提交的零星报销资料并录入河源市社会保险信息系统（以下简称系统）提交清算，乡镇（街道）人力资源和社会保障服务所负责受理城乡居民提交的零星报销资料并录入系统提交清算至县区社保局。
第四条县区社保经办机构要充分利用乡镇（街道）人力资源和社会保障服务所、定点医疗机构、学校及社保机构委托村（居）委会等相关单位，共同组织实施城乡居民医保服务工作。
第五条县区社保经办机构要按照本规程明确岗位职责，建立考核机制，确保业务经办的科学准确、优质高效。
第二章参保登记第六条河源市城乡居民医保参保登记的主要内容包括：姓名、居民身份证号码、特殊参保群体类型、性别、民族、居住地址、联系电话、户籍性质、户籍所在地址、年度普通门诊定点医疗机构等（参保登记表，详见附件1）。
第七条中途参保符合中途参保条件的人群需携带户口簿或身份证等相关资料到户籍所在地社保经办机构申请（中途参保审批表，详见附件2）和资料审核，审核通过后打印托收单，到协议银行各网点缴费，市级财务部门负责到账确认。
河源城镇职工基本医疗保险规定
河源市城镇职工基本医疗保险规定（征求意见一稿）第一章总则第一条为加快完善我市城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，保障城镇职工基本医疗，促进经济社会和谐发展，根据《社会保险法》和国家、省有关规定，结合实际，制定本规定。
第二条我市职工医保制度应当遵循：（一）基本医疗保险水平与我市经济社会发展水平相适应原则；（二）职工医保实行属地管理原则；（三）职工医保基金实行“以收定支、收支平衡、略有结余”原则；（四）全市职工医保实行市级统筹，多层次、广覆盖原则。
第三条市人力资源社会保障局负责全市职工医保政策的拟定、组织实施和监督管理。
市、县区社保经办机构具体承办职工医保工作。
市、县区卫计、食品药品监管部门应当配合职工医保制度改革，同步推进医药卫生体制改革，加强医药卫生从业人员职业道德教育，规范医疗和经营行为，满足参保人员基本医疗服务需要。
县区人力资源社会保障局负责本行政区域内职工医保工作。
市、县区发展改革、财政、审计、物价、工商等部门按照各自职责，协同做好职工医保工作。
职工医保费征收部门应认真履行征收职责，确保完成职工医保的扩面征收任务。
第四条各级政府依法依规保障职工医保基金征集和医疗保险待遇给付，职工医保基金不足支付时，由市、县区政府统筹解决。
继续实行职工医保基金缺口分担机制。
各县区在完成当年市下达的扩面征缴目标任务后，当年职工医保基金如出现收支缺口，缺口部分按“3：7”的比例由市、县区分别承担。
未完成当年市下达扩面征缴目标任务的，缺口部分按“1：7”的比例由市、县区分别承担。
第五条职工医保基金及其收益、医疗保险待遇按国家规定免征税费。
第二章参保范围与对象第六条职工医保包括综合基本医疗保险、住院基本医疗保险、外资企业员工住院基本医疗保险、大病保险和补充医疗保险。
第七条职工医保是强制性社会保险。
本市行政区域内的机关、事业、社会团体、企业、民办非企业单位和有雇工的个体工商户及中央、省属驻河源单位等（以下统称为用人单位），应当按照属地管理原则，为全体职工（含退休人员）办理参加职工医保。
河源市人民政府办公室关于调整全市城镇职工基本医疗保险和外资企
河源市人民政府办公室关于调整全市城镇职工基本医疗保险和外资企业员工住院医疗保险住院医疗费用支付标准的通知
【法规类别】人身保险
【发文字号】河府办[2009]44号
【发布部门】河源市政府
【发布日期】2009.03.26
【实施日期】2009.04.01
【时效性】现行有效
【效力级别】地方规范性文件
河源市人民政府办公室关于调整全市城镇职工基本医疗保险和外资企业员工住院医疗保
险住院医疗费用支付标准的通知
（河府办〔2009〕44号）
各县区人民政府，市府直属各单位：
为进一步完善我市基本医疗保险政策体系，规范基本医疗保险管理服务，促进基本医疗保险科学发展，提高我市基本医疗保险的待遇水平，根据省劳动保障厅《关于进一步完善基本医疗保险政策和规范管理有关问题的意见》（粤劳社发〔2009〕11号）精神，结合我市实际，市人民政府决定调整我市城镇职工基本医疗保险和外资企业员工住院医疗保险的住院医疗费用支付标准。
现将有关事项通知如下：
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河源市基本医疗保险住院医疗费用按病种分值结算办法（征求意见稿，标注版）第一章总则第一条为切实保障基本医疗保险参保人的医疗权益，合理控制住院医疗费用，进一步完善医疗保险支付制度，根据《社会保险法》、《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用意见的通知》（粤财社〔2017〕27号）、《关于推进按病种收付费工作的指导意见》（粤发改价格函〔2017〕5078号）、《关于明确基本医疗保险基金预拨付问题的通知》(粤财社〔2014〕444号）、《关于全面开展基本医疗保险按病种分值付费工作的通知》（粤人社函〔2017〕3457号）、《广东省人民政府办公厅关于印发广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（粤府办〔2017〕65号）及《关于印发广东省基本医疗保险按病种分值付费基层病种参考范围的通知》（粤医保发〔2018〕3号）等文件精神，结合我市基本医疗保险医疗费用结算情况，制定本办法。
第二条本办法遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，实行总额控制、病种赋值、月预结算、年度清算。
第三条本办法按病种分值付费是指在医保统筹基金支付本统筹区内住院医疗费的总额预算内，根据各病种均次费用与某固定值（或基准病种）的比例关系确定相应的病种分值，按照医疗机构服务能力和水平确定医院系数，年终医保经办部门根据医院得到的总分值和系数，按约定规则进行住院费用结算的付费方式。
第四条本办法适用于河源市统筹区内协议管理的定点医疗机构。
第二章年度可分配基金总额的确定第五条全市城镇职工年度可分配资金总额=当年度城镇职工基本医疗保险统筹基金收入总额－风险调剂金（以当年度城镇职工基本医疗保险统筹基金收入总额的9%预留）－个人账户（含统筹划转部分）－大病保险保费－补充医疗保险保费－按床日结算医疗费用－普通门诊统筹费用－门诊特定病种费用－急诊抢救留观费用－异地就医医疗费用－城市公立医院门诊诊查费等。
第六条全市城乡居民年度可分配资金总额=当年度城乡居民基本医疗保险统筹基金收入总额－风险调剂金（按《河源市城乡居民基本医疗保险实施办法》执行）－大病保险保费－城乡居民一次性医疗补助－按床日结算医疗费用－普通门诊统筹费用－门诊特定病种费用－急诊抢救留观费用－异地就医医疗费用－城市公立医院门诊诊查费等。
划线部分修改为：风险调剂金（以当年度城乡居民基本医疗保险统筹基金收入总额的9%预留）第七条全市城镇职工、城乡居民月预结算资金总额根据上年度全市各定点医疗机构总额控制指标及跨县区就医联网结算统筹基金支付金额之和的月平均值确定。
划线部分修改为：按照全市上年度基本医疗保险统筹基金按病种分值结算支付总额。
- 2 -第三章病种分值及新增病种分值的确定第八条病种分值作为基金付费的权重参数，按疾病发生的医疗费用之间的比例关系确定相应的分值，综合体现其医疗耗费成本的高低。
第九条根据各定点医疗机构上年度出院参保人病历资料，按出院的临床第一诊断（主要诊断）病种发生频率（年发生大于5例）、按国际疾病分类ICD-10编码小数点后1位（亚目）筛选出常见病、多发病病种，结合治疗方法分别计算出各病种的次均住院基本医疗费用（下称次均住院费用）。
第十条根据确定的病种次均住院费用的总和除以病种数后，确定病种的固定参数。
第十一条统计已确定病种上年度实际发生的住院基本医疗费用，剔除每一病种费用最高的2.5%及费用最低的2.5%病例后，取剩余病例的次均住院费用作为该病种的次均住院费用基准值，除以固定参数，经四舍五入整取后得出每一病种的初步分值。
新增：年度发生小于5例及未列入病种库新发生的病种按特殊病种计算分值。
常见病种的初步分值=病种的次均住院费用÷固定参数；非常见病种的初步分值=该定点医疗机构平均定额÷固定参数；新增定点医疗机构无平均定额标准的，按同级别定点医疗机构平均定额的平均值为标准。
删除划线部分：理由为我市目前使用的分值库仅有常见的病种和以治疗方式划分的特殊病种，常见病种库中没有的均列入特殊病种计算分值，无需另行计算，且不再执行平均定额。
- 3 -第十二条将病种的初步分值向定点医疗机构征求意见，根据定点医疗机构的修改或认可的分值进行修正，得出病种的修正分值；再对病种的修正分值进行纠偏，得出的分值作为结算的病种分值。
第十三条病种分值一经确定，一个年度内原则上不再改变。
市社会保险基金管理局根据实际运行情况，适时组织医疗专家组重新评估后确定下一年度的病种及分值库。
第十四条纳入病种分值结算的病种及分值库由市人力资源和社会保障局会同市卫生和计划生育局、市财政局联合公布。
鉴于2018年为按病种分值付费结算的试行年度，市社会保险基金管理局可结合我市实际，根据分值计算、运行情况，对《广东省基本医疗保险按病种分值付费病种参考目录》进行调整。
划分部分合并、修改为：需要增加病种或部分病种分值确实与实际运行情况偏差较大的，由医疗保险经办部门结合实际，组织医疗专家评估后对现行病种及分值库进行调整，报市按病种分值付费领导小组审核后公布。
新增：根据省医疗保障局、省卫生健康委员会有关规定，建立我市基层病种目录（见附件），不同等级医疗机构收治基层病种目录内病种的医保统筹基金均实行同标准支付，并按照上级有关要求，动态调整基层病种或分值。
第四章定点医疗机构系数第十五条根据各定点医疗机构级别、病种次均基本医疗费用的- 4 -客观差异及执行的收费标准等情况，合理确定各定点医疗机构的系数，作为定点医疗机构病种分值权重分配系数。
以医疗机构的级别（一、二、三级）和等级（甲、乙）为基础确定6个基本档次的权重系数，三级医院：1.0、0.98，二级医院：0.9、0.88,一级医院：0.80、0.78。
医疗保险经办机构可召集医疗专家组，根据医疗机构实际水平在基本系数基础上进行个别调整。
删除划线修改为：需要个别调整医疗机构系数或新增定点医疗机构系数，由医疗保险经办部门结合实际，组织医疗专家评估后对现行系数进行调整，报市按病种分值付费工作领导小组审核公布。
第五章月预结算第十六条定点医疗机构应按规定使用住院病人病案首页。
严格按照国际疾病分类标准ICD-10对疾病进行分类编码，并在参保人出院后10日内上传准确的疾病编码。
未按规定时间上传的，不予结算。
第十七条参保人在定点医疗机构发生的按分值结算的病种，按参保人出院的临床第一诊断（主要诊断）及其诊治方式确定其所对应的分值。
参保人出院后10日内因同一疾病，重复在同一定点医疗机构住院的（急性发作或其他特殊原因除外），不重复计算分值。
住院参保人在同一定点医疗机构内部转科继续住院治疗的，- 5 -按同一次住院结算。
第十八条定点医疗机构有分解住院、挂名住院、诊断升级、高套分值及降低服务质量等违规行为的，当次住院的分值不予计算，并按该分值的3倍予以扣减。
参保人在定点医疗机构住院发生按分值结算的基本医疗费用，未实行联网结算的，参保人在医疗保险经办机构办理零星报销后，统一纳入该定点医疗机构的分值结算，参保人已支付的当次住院全部基本医疗费用计入该医疗机构参保人支付费用总额。
第十九条当月分值单价=（月预结算资金总额+全市当月按分值结算参保人住院个人自付总额（不含自费，下同）+补充保险、大病保险支付额）÷全市当月各定点医疗机构总分值之和；定点医疗机构总分值＝定点医疗机构分值总数×定点医疗机构权重系数。
划线部分修改为：当月分值单价=月预结算资金总额÷全市当月各定点医疗机构总分值之和；第二十条各定点医疗机构住院基本医疗保险费用月预结算金额（下称月预结算金额）=当月定点医疗机构总分值×当月分值单价-当月定点医疗机构按分值结算病种的参保人住院个人自付总额-补充保险及大病保险支付额。
划线部分修改为：各定点医疗机构住院基本医疗保险费用月预结算金额（下称月预结算金额）=当月定点医疗机构总分值×当月分值单价。
当月统筹基金发生额小于月预结算金额时，按统筹基金发生额预结算给定点医疗机构；当月统筹基金发生额大于月预结算金- 6 -额的，按月预结算金额预结算给定点医疗机构。
第二十一条当次发生的住院医疗费用等于或高于该病种上年度次均住院费用2.5倍的病例，按以下公式确定其病种分值：分值=［（该病例当次住院医疗费用÷上年度该病种次均住院费用）-2.5+1］×原该病种分值；当次发生的住院医疗费用等于或低于该病种上年度次均住院费用40%的病例，按以下公式确定其病种分值：分值=该病例当次住院医疗费用÷上年度该病种次均住院费用×原该病种分值；结算费用=病种分值×权重系数×当月分值单价。
第六章年度清算第二十二条年度结束，如各定点医疗机构住院统筹基金发生额总和未达到年度可分配资金总额的,按统筹基金发生额总额的103%作为年度可分配资金总额，但最高不超过上述第五条、第六条公式计算的数额。
第二十三条当年度分值单价=（年度可分配资金总额+全年按分值结算病种的参保人个人自付总额+补充保险及大病保险支付额）÷当年各定点医疗机构总分值之和。
划线部分修改为：当年度分值单价=年度可分配资金总额÷当年各定点医疗机构总分值之和。
第二十四条年度清算时应支付给各定点医疗机构的住院基本医疗费用（下称年度应支付总额）=当年定点医疗机构总分值×当年分值单价-当年定点医疗机构按分值结算病种的参保人个人- 7 -自付总额-补充保险及大病保险支付额。
划线部分修改为：年度清算时应支付给各定点医疗机构的住院基本医疗费用（下称年度应支付总额）=当年定点医疗机构总分值×当年分值单价。
如定点医疗机构住院统筹基金发生额未达到按上述公式计算出的年度应支付总额的，按实际发生统筹费用的103%作为其年度应支付总额，但最高不超过按上述公式计算的年度应支付总额。
年度清算应支付额=年度应支付总额-月预付金额总额第二十五条次年1月，社保经办机构按照上年度各定点医疗机构总额控制指标及跨县区就医联网结算统筹基金支付金额之和的月平均值，分别拨付城镇职工和城乡居民基本医疗保险2个月预付款。
预付款纳入年终清算。
划线部分修改为：医疗保险经办机构按照上年度基本医疗保险统筹基金支付各定点医疗机构按病种分值和按床日结算支付总额的月平均值，分别拨付城镇职工和城乡居民基本医疗保险月预付款。
第二十六条年终清算后，定点医疗机构清算结果为负数的，则为医保基金超统筹支付费用，各定点医疗机构应返还医疗保险基金。
第七章其他结算方式病种第二十七条精神类疾病住院、儿童脑瘫康复按床日付费结算。
具体支付标准另文规定。
- 8 -（一）精神类疾病住院：一级医疗机构每人每天90元，二级医疗机构每人每天110元。