乳腺癌根治术后放疗

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乳腺癌改良根治术后不同时机放疗的疗效对比

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ｔ求医问药’ 下半月刊Ｓｅｄｃｌｎｓｈｄｉｎ２１年第９ｅｋＭｅｉｄＡｋＴｅａＡＭｅｃｅ０１ｉ卷第７期
乳腺癌改良根治术后不同时机放疗的疗效对比
袁细伟
（湖南省岳阳市云溪区岳化医院肿瘤科湖ｎｅｒｔｆ０．９ｆｒｔｏｒｌｇｏｐ１．ｅｃａｅｏ０ｏｈｅｃｎｔｏｒｕ９６，ｔｅｔｄｇｏｆｄｓａｅａｔｓｓｒｔｓ１３９，２５ｉｔｏｔｏｒｐ，ｔｒａｅｒｕｐｏｉｔｎｔｍｔｓａｉａｅｗａ．５．ｎｈｅｃｎｒｌｇｏｕｈｅ
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乳腺癌术后放射治疗临床路径

乳腺癌术后放射治疗临床路径一、乳腺癌术后放射治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。

1.第一诊断为乳腺癌（ICD-10：C50伴Z51.002）。

2.行乳腺癌根治术或改良根治术后。

（1）局部和区域淋巴结复发高危的患者，即T3及以上或腋窝淋巴结阳性≥4个。

（2）T1、T2 1-3个淋巴结阳性同时含有下列一项高危复发因素患者可以考虑术后放疗：①年龄≤40岁；②激素受体阴性；③淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于20%；④Her-2/neu过表达等。

3.保乳术后原则上都具有术后放疗指证，但70岁以上，I期激素受体阳性的患者可以考虑选择单纯内分泌治疗。

（二）选择放射治疗方案的依据。

根据《乳腺癌诊疗规范（2011年版）》（卫办医政发〔2011〕78号），《2011年乳腺癌临床实践指南（中国版）》，《肿瘤放射治疗学》（中国协和医科大学出版社，2007年，第4版）等。

1.保乳术后放疗照射靶区：（1）腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检阴性的患者，或腋窝淋巴结转移1-3个但腋窝清扫彻底（腋窝淋巴结检出数≥10个），且不含有其他复发的高危因素的患者，照射靶区只需包括患侧乳腺；（2）腋窝淋巴结转移≥4个，照射靶区需包括患侧乳腺，锁骨上/下淋巴引流区；（3）腋窝淋巴结转移1-3个，但含有其他高危复发因素，如年龄≤40岁、激素受体阴性、淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于20%、Her-2/neu过表达等，照射靶区需包括患侧乳腺，可以包括或不包括锁骨上/下淋巴引流区；（4）腋窝未作解剖或前哨淋巴结阳性而未做腋窝淋巴结清扫者，原则上照射靶区需包括患侧乳房，腋窝和锁骨上/下淋巴引流区。

2.乳腺癌根治术或改良根治术后放疗。

（1）适应症：①原发肿瘤最大直径≥5cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁；②腋淋巴结转移≥4个；③T1,T2，淋巴结转移1-3个者，包含下列一项高危复发因素患者可以考虑术后放疗（需结合患者病情）：年龄≤40岁、激素受体阴性、淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于20%、Her-2/neu过表达等复发高危因素。

乳腺癌放疗标准

乳腺癌放疗标准
乳腺癌放疗的标准包括以下几种情况:
1.根治或改良根治术后放射治疗。

适用于病变位于外侧象限，肿块s5cm; 病变位于内侧象限或中央区，腋套淋巴结阴性时是否照射内乳区仍有争议。

但多数人不建议照射内乳区;切缘阳性或有肉眼可见的残余灶。

Ti和T4肿瘤，有淋巴结被膜外浸润者以及有4个或4个以上淋巴结阳性者。

除区域淋巴结放射治疗外，均应照射胸壁。

2.保留乳房术后放射治疗。

适用于乳腺单发病灶，最大径≤4cm; 乳房大小适中:腋窝淋巴结无转移或有单个活动的肿大淋巴结。

3.豁免放疗适应证。

对于保乳术后的患者，如果年龄≥65岁、激索受体阳性、术后无区域淋巴结转移、切缘阴性和原发灶≤2cm，或原发肿物≤3cm且不能同时存在组织学皿级和淋巴管浸润、术后接受规范足疗程内分泌治疗，可以考虑省略放疗。

对于根治术后的患者，如果原发肿瘤分期T1-T2期且腋窝淋巴结转移1~3个，且无任何高危复发因素(如年龄≥50岁、肿瘤分级I -I级、无脉管瘤栓、淋巴结清扫数目≥10枚且淋巴结转移比例<20%、激索受体阳性且无HER-2/neu过表达等)，可以考虑首略放疗。

具体标准可能因实际情况而异，建议咨询专业医生获取准确信息。

制表：审核：批准：。

乳腺癌手术后放疗需间隔多长时间

乳腺癌在女性中很常见，它的出现会给女性的身心健康带来很大的影响，因此生活中一定要多加重视，一经发现要及时治疗。

手术是治疗乳腺癌的重要手段之一，可以直接切除病灶，短期内控制病情发展，不过手术有一定的局限性，术后易复发转移，因此需要联合其他方法进行巩固治疗。

放疗是术后常用的巩固治疗手段之一，而术后放疗时间也备受患者和家属的关注，那乳腺癌手术后放疗需间隔多长时间呢？放疗对癌细胞有较强的杀伤能力，乳腺癌术后通过放疗可以抑杀血液和淋巴液里残存的癌细胞，降低复发转移的风险，延长生存时间，不过放疗缺乏选择性，也会损伤照射区域内的正常细胞和组织，从而产生一系列的副作用，对机体造成一定的损伤，而手术本身就是一种有创治疗，术后患者元气，身体也变得虚弱，并不适合立即放疗。

一般乳腺癌患者在手术后3-4周左右可以开始放疗，具体的根据患者身体恢复程度来决定，如果患者一般状况较好，身体恢复较好，则可以尽快放疗，如果身体恢复较慢，则应推迟放疗时间。

不过需要注意的是，放疗和手术治疗都是局部治疗手段，都不能全部杀死癌细胞，患者治疗结束后可能还会出现复发转移的情况，因此还应重视全身性的治疗。

化疗虽是全身性治疗手段，但也会产生一系列的副作用，需要根据患者的具体情况慎重选择。

中医治疗全部使用中草药，副作用小，基本上不会损伤机体，像年龄大、身体弱的患者也能使用。

乳腺癌患者放疗期间通过中医药的调理，有助于减轻放疗的副作用，增强机体的免疫功能，提高自身的耐受程度，使治疗顺利完成；在放疗后长期坚持用药，还有助于修复受损的机体，抑制肿瘤细胞，巩固放疗的疗效，降低复发转移的风险，进一步延长生存时间。

中医治疗善长调节患者紊乱的机体内环境，将扶正与抗癌同时进行，补充患者的元气，增强患者的免疫力和抗肿瘤能力，应及时配合治疗。

郑州希福中医肿瘤医院是由百年袁氏中医世家传人、《袁氏医方》继承人、中国中医药促进会仲景医学研究分会委员、三联平衡理论创始人、中华中医药学会肿瘤学会全国委员袁希福创办的一家集预防、医疗、科研、康复为一体的现代化特色中医肿瘤专科医院。

乳腺癌根治术后放疗(二)2024

乳腺癌根治术后放疗（二）引言概述：放疗是乳腺癌根治术后的重要治疗手段，有助于预防术后癌细胞复发和提高生存率。

本文将介绍乳腺癌根治术后放疗的相关内容，包括放疗的适应症、放疗方案选择、治疗时间和剂量控制、以及放射治疗的副作用和并发症。

正文：1. 放疗的适应症1.1 早期乳腺癌患者1.2 淋巴结转移的乳腺癌患者1.3 高危因素的乳腺癌患者1.4 残留病变或复发的乳腺癌患者1.5 术前放疗后无手术的患者2. 放疗方案选择2.1 全乳腺放疗2.2 局部放疗2.3 全乳腺加淋巴结放疗2.4 局部加淋巴结放疗2.5 放疗与内分泌治疗的联合应用3. 治疗时间和剂量控制3.1 放疗开始时间的选择3.2 放疗持续时间的确定3.3 剂量控制的原则3.4 转移灶的放射治疗剂量3.5 术后放疗的增强剂量技术4. 放射治疗的副作用和并发症4.1 皮肤反应4.2 乳房酸痛和纤维化4.3 乳房凹陷和收缩4.4 淋巴水肿4.5 心脏和肺部的放射损伤5. 总结5.1 放疗能有效降低乳腺癌术后复发和死亡风险5.2 放疗的适应症应根据患者的病情及临床指南进行选择5.3 放疗方案应个体化、综合考虑多因素5.4 剂量控制和治疗时间是放疗的重要因素，需严格按照规定进行5.5 在进行乳腺癌根治术后放疗时，对副作用和并发症的监测和治疗也是重要的工作。

总结：乳腺癌根治术后放疗是对乳腺癌患者实施的一种重要治疗方式，可有效降低复发和提高生存率。

放疗的适应症、方案选择、治疗时间和剂量控制，以及副作用和并发症的监测和治疗，都是放疗过程中需要注意的重要问题。

医生在为患者制定放疗方案时，应个体化综合考虑患者的病情和临床指南，并严格按照规定进行放疗，以取得最佳疗效。

乳腺癌改良根治术后大分割放疗与常规分割放疗毒性比较

３讨论．
及半年后的晚期放射损伤。统计方法为统计描述和Ｋｐｎ—Ｍｒａｌａｅｅ生存
分析。２结果．
２１急性损伤。依据ＣＣ．．Ｔ３０毒性评价标准，全组２级以上急性皮肤
反应发生率为９３，．％２级以上血液学毒性为２．％，５６常规分割组有２例为３级以上血象下降，没有出现与放疗相关的肝肾毒性，急性皮肤反应在放疗后１个月以内基本恢复，两组病例的急性损伤，详见表Ｉ。（）２２晚期损伤。除大分割治疗组在放疗后６月出现１．个例放射性肺炎
ＹｒＭＪ２０３０：７．．ａ，０５，３２１
３讨论．
［］ＨｕｉＣ，ｅｍａ１ａｅｇ，ｔ１Ｓｑｅｔｏｅ—ｄｎｅｄｘｒｂ— ２ｄＳｌｎＡ，３ｓｌａＪｅａ．ｅｕｎｉｄｓｓｄＮｅｓｏｏｕｉ
ｃｎ，ａｌｘｌａｄｅｃｏｈｍｅｆｒｒｓｅｔｂｅｈｇｉｐｃｈａｅ，ｎｙｌｐａｄｏｅｐｃａｌｉｈ—ｒｓｒａｔｃ／ｅ：ｉｋｂｅａＩｒｓｃ
近年来，乳腺癌的治疗疗效大为改观，中放疗在乳腺癌治疗中的应用其价值更是不可忽略。研究结果表明，腺癌根治术后放疗不仅能降低局部乳区域复发率，还能提高总生存率 ¨ 。乳腺癌是一个全身性的疾病，Ｊ绝大多数病人术后需要接受辅助放疗、化疗以及内分泌治疗，放疗和化疗何者为先一直是争论的话题。过去术后辅助放疗多采用常规分割方案，Ｇｙ次，２／５次／周，总剂量５Ｇ，Ｏｙ常规分割方案疗程较长，花费较多，病人很不方便；年来近大分割方案的放疗在多种肿瘤中都已开展应用，为进一步探讨大分割放疗在乳腺癌的可行性，我们进行了大分割放疗与常规分割放疗对比研究，结果显示大分割放疗的毒副作用并未增加，与常规分割放疗无显著差异，是可以替代过去常规分割方案的短疗程治疗方法。这一方案能缩短治疗疗程，为后续化疗和内分泌治疗创造治疗时机，降低患者治疗费用，节约了医疗资源。目前国内卢冰Ｊ彭纲【、、吴君心【等进行过乳腺癌根治术或改良根治术后的大分割放疗研究，他们的结论基本一致，认为：大分割放射治疗是种短疗程、安全、有效的乳腺癌术后放疗方案，局部复发率、总生存率和治疗后晚期并发症与常规放射治疗无差异，有替代常规放疗的可能具性。因此，我们认为２９ｙ次，．Ｇ／每周五次，总剂量４．Ｇ的大分割放３５ｙ疗是可以替代过去常规分割放疗的安全放疗方案。

乳腺癌术后不用放疗的标准

乳腺癌术后不用放疗的标准
乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，手术是治疗乳腺癌的主要方法之一。

然而，手术后是否需要放疗一直是一个争议性的问题。

根据目前的研究，有一些标准可以判断乳腺癌术后是否需要放疗。

根据乳腺癌的分期，判断是否需要放疗。

对于早期乳腺癌（Ⅰ、Ⅱ期），手术切除后不需要放疗。

而对于晚期乳腺癌（Ⅲ、Ⅳ期），手术切除后需要放疗。

因为晚期乳腺癌的恶性程度更高，手术切除后可能残留癌细胞，需要通过放疗来杀灭癌细胞。

根据乳腺癌的分子分型，判断是否需要放疗。

乳腺癌分子分型包括激素受体阳性、HER2阳性和三阴性。

对于激素受体阳性的乳腺癌，手术切除后需要根据患者的年龄、肿瘤大小、淋巴结情况等因素来决定是否需要放疗。

HER2阳性和三阴性的乳腺癌，手术切除后需要放疗。

根据患者的年龄、肿瘤大小、淋巴结情况等因素，判断是否需要放疗。

对于年龄较大、肿瘤较小、淋巴结未受累的患者，手术切除后不需要放疗。

而对于年龄较小、肿瘤较大、淋巴结受累的患者，手术切除后需要放疗。

乳腺癌术后是否需要放疗需要根据多种因素来判断。

对于早期乳腺癌，手术切除后不需要放疗；对于晚期乳腺癌，手术切除后需要放
疗。

对于激素受体阳性的乳腺癌，需要根据患者的年龄、肿瘤大小、淋巴结情况等因素来决定是否需要放疗；对于HER2阳性和三阴性的乳腺癌，手术切除后需要放疗。

因此，患者在接受乳腺癌手术治疗后，应该根据医生的建议来决定是否需要放疗，以达到最佳的治疗效果。

乳腺癌根治术后放疗

手术切除乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝淋巴结等组织，并进行淋巴结清扫。
手术后需要进行伤口护理和康复训练，以促进术后恢复。
02
放疗在乳腺癌治疗中的作用
放疗的定义和原理
放疗定义
放疗是利用放射线治疗肿瘤的一种方法，通过破坏肿瘤细胞的 DNA，达到抑制肿瘤生长和消灭肿瘤细胞的目的。
放疗原理
放射线以电离辐射的形式作用于肿瘤细胞，引起肿瘤细胞DNA双螺旋结构断裂，进一步导致肿瘤细胞死亡。
3
注意事项
患者在放疗后应保持良好的生活方式和饮食习惯，遵循医生的建议，按时服药和复查，以便及时发现和处理问题。
05
乳腺癌根治术后放疗的未来展望
放疗技术的改进和发展
放疗设备升级
随着科技的进步，放疗设备不断更新换代，如质子束治疗、光子束治疗等新型放疗技术将进一步提高放疗的精准度和治疗效果。
图像引导放疗
降低转移风险
放疗可以降低乳腺癌转移的风险，特别是对于某些高危患者。
提高生存率
放疗与化疗等综合治疗手段结合，可以提高乳腺癌患者的生存率。
放疗对患者生活质量的影响
短期副作用
放疗过程中可能出现皮肤瘙痒、红肿、疲劳、恶心等副作用，但多数是暂时的，可以通过药物治
疗和护理缓解。
长期副作用
放疗可能会对周围正常组织造成一定损伤，如乳腺组织的纤维化、肌肉萎缩等，可能导致乳房变形、肌肉僵硬等问题。
医生会根据患者的病理诊断、手术记录和术后恢复情况，评估是
否需要进行放疗。
制定放疗计划
医生会根据患者的具体情况，制定个性化的放疗计划，包括放疗
的范围、剂量和时间等。
身体准备
放疗前需要进行全面的身体检查，确保患者的身体状况适合接受放疗，并进行必要的准备工作，如保持皮肤清洁、避免使用化妆

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蓝色：T2（肿瘤最大直径>20mm，但 ≤ 50mm）
TNM分期
T1：肿瘤最大直径≤20mm Tlmi：肿瘤最大直径≤1mm Tla：肿瘤最大直径>1 mm，但≤5 mm Tlb：肿瘤最大直径>5mm，但≤10mm Tlc：肿瘤最大直径>10mm，但≤20mm N0：无区域淋巴结转移 T2：肿瘤最大直径>20mm，但≤50mm N1：同侧I、II级腋窝淋巴结转移，可活动 pN1；1~3个腋窝淋巴结转移，转移灶2.0 mm T3：肿瘤最大直径>50mm N2a：同侧I、II级腋窝淋巴结转移，互相融合或与其他组织固定 pN2：4~9个腋窝淋巴结转移；或临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无转移，转移病灶>2.0 mm T4：不论肿瘤大小，直接侵犯胸壁和/或皮肤（溃疡或皮肤结节） N2：同侧腋窝淋巴结转移，临床表现为固定或相互融合；或缺乏同侧腋窝淋巴结转移的临床证据，但临床上发现有同侧内乳淋巴结转移 pN2：4~9个腋窝淋巴结转移；或临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无转移，转移病灶>2.0 mm pN2b：临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无转移
腋窝：
一般不做常规照射，手术清扫彻底者，淋巴结阴性或1-3个阳性，不予腋窝照射，如果>4个阳性或淋巴结包膜受侵者建议腋窝照射。
内乳：
除非临床或者病理检出内乳淋巴结阳性，否则一律不做预防照射。
照射野设计包括：
常规二维技术调强技术
ห้องสมุดไป่ตู้
常规二维技术
常规乳腺放疗流程： 1.调整乳腺托架 2.模拟机定位 3.填写治疗普放治疗计划单 4.排程、治疗
IIIB期： T4、N0、M0 T4、N1、M0 T4、N2、M0
任何T IIIC期： N3：同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴腋窝淋巴结转移；任何T、N3、M0 或临床上发现同侧内乳淋巴结转移伴腋窝淋巴结转移；或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结 IV期：转移任何T、任何N、 N3a：同侧锁骨下淋巴结转移 M1 N3b：同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移 N3c：同侧锁骨上淋巴结转移 M0：无远处转移的临床或影像学证据 pN3：≥10个腋窝淋巴结转移 M1：通过传统临床和影像学方法发现的远处转移和/或组织学证实超过0.2cm的转移灶
根治术后放疗适应症：
在乳腺癌术后普遍接受辅助化疗和内分泌治疗的前提下，术后放疗主要适用于局部和区域淋巴结复发高危的患者，即T3或腋窝淋巴结阳性>4个患者，或1-3个淋巴结阳性但检测不彻底者。
照射部位：
改良根治术后照射靶区包括同侧胸部和锁骨上下区，有指征时照射腋窝或内乳淋巴结引流区。
锁骨上下野
2.锁骨上下野上界平甲状软骨下缘，外界到喙突内缘，下界平第二前肋，内界在正中线上向上沿胸锁乳突肌内缘直达甲状软骨下缘。
外界到喙突内缘
上界平甲状软骨下缘
下界平第二前肋
内界在正中线上向上沿胸锁乳突肌内缘直达甲状软骨下缘
锁骨上下野：
采用6MV-X线和10-12Mev-β 混合照射，头右偏，耳垂在体中线位置 DT50GY。锁骨上下野下界与胸壁野上界可间隔1cm，或者共线（不推荐）。
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乳腺癌术后放疗（二）
乳腺癌(改良)根治术后放疗宋锐
乳腺癌的保乳术乳腺癌的根治术及改良根治术
保乳术是指完整切除肿块块及腋淋巴结清扫。乳腺癌根治手术是指整个乳房，胸大肌，胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除。改良术由两种，一种是保留胸大肌，切除胸小肌，一种是指保留胸大小肌，前者淋巴结清除范围与根治术相仿，后者不能清除腋上组淋巴结。
乳腺根治术后调强放疗摆位及靶区勾画原则同保乳术后调强放疗。
乳腺根治术后调强放疗
IMRT放疗流程： 1.CT模拟机下定位扫描 2.勾画靶区，填写治疗计划单 3.设计制作放射治疗计划 4.复位+CBCT验证 5.安排放疗
IMRT存在的问题
占用较多的人力和时间每次照射时间延长可能降低生物效应低剂量照射体积增大，增加了发生第二原发肿瘤的危险性
IMRT与放射诱发第二原发肿瘤
（HALL EJ et al. 2013）
IMRT 可使生存10年病人第二原发肿瘤的发生率加倍（1%-1.75%）正常组织受低剂量照射的容积明显增加乳腺癌IMRT，照射剂量>10Gy ，正常组织容积 3675cc，常规治疗为2404cc。 Mu比常规治疗增加2-3倍，全身受漏射线照射量增加。
胸壁：电子线或X线切线 (垫bolus)
锁骨上下：电子线/或X线/或混合射线
乳腺根治术后调强放疗（IMRT）
乳腺根治术后调强放疗
和二维治疗相比，基于CT定位的三维治疗计划可以显著提高靶区剂量均匀性，减少正常组织不必要的照射。对于特殊解剖患者的射野衔接具有优势。
乳腺根治术后调强放疗
保乳术的相对指征： 1.肿瘤≤3.0cm 2.腋窝淋巴结未见肿大 3.单个及非多中心或病灶 4.大乳房 5.年青
乳腺根治术后放疗
紫色：T3（肿瘤最大直径>50mm)
黄色：Tis（原位癌）
红色：T4（肿瘤无论大小，直接侵犯胸壁和/或皮肤）
绿色：T1（肿瘤最大直径≤ 20mm)
黑色：已远处转移
IA期： T1、N0、M0 IB期： T0、N1mi、M0 T1、 N1mi、M0
IIA期： T0、 N1、 M0 T1、 N1 、M0 T2、 N0、 M0
IIB期： T2、N1、M0 T3、N0、M0
IIIA期： T0、N2、M0 T1、N2、M0 T2、N2、M0 T3、N1、M0 T3、N2、M0
乳腺托架
乳腺托架
模拟定位机
模拟定位机
胸壁野：
上界与锁骨上下野的下界共线或者间隔1cm 下界为对侧乳腺皱襞下2cm 内界为中线外界到腋中线靶区包全手术瘢痕和引流口。
胸壁野：
SSD技术，胸壁厚度一般1-1.5cm，选择 6mev-β垂直照射。仰卧位，托架固定，调整托架板高度020°。隔日加0.5cmBolus以增加皮肤剂量。剂量为DT50Gy。