8版诊断学腹部检查(技能操作)

视
诊
• 检查静脉血流方向方法：指压法 • 体位：被检查者仰卧位，双下肢屈曲，医生站于被 检查者右侧 ，充分暴露腹部 • 方法：检查者将右手的示指和中指并拢放在曲张之 静脉上，然后一只手指紧压静脉向外滑动挤出该 静脉血液，至一定距离（约7.5-10cm）后，放松 手指，另一手指紧压不动，看静脉是否充盈，如 迅速充盈，则血流方向是从放松的一端流向紧压 手指的一端。再同法放松另一手指，则可看出血 流方向。方向正常，即脐上向上， 脐下向下
触
诊
• 胆囊压痛点： • 右锁骨中线与肋缘交界处 • 阑尾压痛点（麦氏点） ： • 脐与右髂前上棘连线中、外1/3交 • 界处
体征
• 罗夫辛征，腰大肌征
触
3、脏器触诊
诊
⑴：肝脏触诊：单手、双手触诊法及钩指触诊法
触诊要点：a、用食指前外(桡)侧指腹触肝 b、右上腹，或脐右侧估计肝下缘开始
c、腹式呼吸配合，稍前下压，稍后抬起
视
• 视诊内容: •
诊
腹部外形、呼吸运动 、腹壁静脉、
• 胃肠型及蠕动波、脐部、上腹部搏动、腹壁情况（皮疹、 疝、腹纹、疤痕、色素、弹性等）
视
诊
• 1、腹部外形 • • （肋缘至耻骨联合平面为准） 正常：对称、平坦，可为低平、饱满
•
异常：腹部膨隆
腹部凹陷
视
诊
①全腹膨隆：明显凸起高于上述平面
可见于腹腔积液（蛙腹 ，尖腹：脐部突出） ，腹腔积气（球形、气腹），腹腔内巨大包块 （妊娠、巨大卵巢囊肿，畸胎瘤），肥胖等。
肿块的触诊
• 大小：实体描述。巨大肿块多发生于卵巢、肾、肝、
胰和子宫等实质性脏器，以囊肿居多。但是腹膜后肿瘤和 淋巴结结核也可达到很大的程度。胃、肠道肿物很少超过 其内腔横径，因为未达横径已出现梗阻。如肿块大小变异 不定，甚至自行消失，则可能是痉挛、充气的肠袢所引起
肿块的触诊百度文库
• 形态：触到肿块应注意其形状、轮廓、边缘和表面情
腹部静脉
视
4、胃肠型及蠕动波：
诊
正常无，胃肠梗阻时可见。如幽门梗阻、胃潴留、肠梗 阻等 胃型或肠型：胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段 饱满而隆起，显出胃或肠的轮廓。从腹部看到梗阻近端的胃 或肠段蠕动，称之为蠕动波
视
诊
5、腹壁其他情况： 皮疹、色素、腹纹、瘢痕、 疝、脐部、腹部体毛、上腹部搏动
深压触诊
用1至2个手指几乎垂直腹壁 逐渐深压探测深在病变或 压痛点。出现压痛后停留 片刻迅速将手抬起，出现 腹痛加剧和伴痛苦表情称 反跳痛； 适合：阑尾、胆囊、输尿管 各压痛点、反跳痛
冲击触诊
右手3至4个手指并拢以 70-90度角在腹壁作几 次急速有力冲击可感 觉脏器沉浮；
适合：大量腹水时肝、 脾或腹腔包块和振水 音的检查
触
诊
• 肾、输尿管压痛点：（当肾脏和尿路有炎症或其他疾病时 ，可在相应部位出现压痛点） • 季肋点（前肾点）：第10肋前端（肾盂位置） • 上输尿管点：在脐水平线上腹直肌外缘 • 中输尿管点：在两髂前上棘连线与腹直肌外缘 相交处 • 肋脊点：第12肋与脊柱夹角（肋脊角）的顶点 • 肋腰点：第12肋与腰肌外缘的夹角的顶点
㈡四区法 通过脐划一水平线与一垂直线，两线相交，将腹部分 为四区，即右上腹、右下腹、左上腹和左下腹
视
诊
㈠、注意事项：
1、室内温暖，光线充足而柔和。 2、被检查者取仰卧位，暴露全腹（上自剑突,下 至耻骨联合！） 3、医师常位于患者右侧。
腹部视诊
• 体位：被检查者仰卧位，，双腿屈曲，告 知被检查者放松腹部，检查者站在其右侧 ，充分暴露腹部。 • 方法：俯瞰正视全腹，自上而下视诊全腹 。然后检查者视线降低至被检查者腹平面 水平，从侧面呈切线方向进行观察。
肿块的触诊
• 移动度：随呼吸移动多为肝、脾、胃或其肿物。肿块能推 动者，可能来自胃、肠或肠系膜。移动度大的多为带蒂的 肿物或游走的脏器。局部炎性肿块或脓肿及腹腔后壁的肿 瘤，一般不能移动 • 其他：肿块与腹壁和皮肤的关系
触
诊
5 、液波震颤：大量腹水时，用冲击
触诊法触诊腹部可感到波动感。
常见于大量腹水者（游离腹水大于
3000-4000ml）
液波震颤
体位：被检查者仰卧位，双下肢屈曲，腹部放松，医生站
于被检查者右侧
方法：检查者一手掌面贴于患者一侧腹壁上,另一手四指
并拢屈曲,用指端冲击对侧腹壁或指端叩击对侧腹壁，如 有大量液体存在，则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的 感觉。为防止腹壁本身的震动传至对侧，应请另一人将手 掌尺侧缘压于脐部腹中线上协助检查
触
4、
诊
腹部包块：
正常腹部可触及的包块有：
①腹直肌肌腹和腱划 ②腰椎椎体和骶骨岬 ③乙状结肠粪块 ④横结肠 ⑤盲肠（部位、圆柱状其下部为梨状扩大的盲端，表 面光滑，无压痛）
正常腹部可触及的组织和脏器
肿块的触诊
• 1、部位：某些部位的肿块常来源于该部的脏器， 如上腹中部触到肿块常为胃或胰腺的肿瘤、囊肿 或胃内结石。右肋下肿块常与肝与胆有关。两侧 腹部的肿块常为结肠的肿瘤。脐周或右下腹不规 则，有压痛的肿块常为结核性腹膜炎所致的肠粘 连。下腹部两侧类圆形、可活动，具有压痛的肿 块可能系腹腔淋巴结肿大，如位于较深、坚硬不 规则的肿块可能是腹膜后肿瘤
脾脏触诊
肿大脾脏大小测量
第Ⅰ测量:指左锁骨中线与左 肋缘交点至脾下缘的距离 （以CM表示） 第Ⅱ测量:指左锁骨中线与左 肋缘交点至脾最远点的距 离 第Ⅲ测量:指脾右缘与前正中 线的距离
触
⑶：
诊
胆囊触诊：
触
诊
Murphy征的检查方法：
体位：被检查者仰卧位，双下肢屈曲，腹部放松 ，医生站于被检查者右侧
况。圆形且表面光滑的肿块多为良性，以囊肿或淋巴结居 多。形态不规则，表面凸凹不平且坚硬者，应多考虑恶性 肿瘤、炎性或结核性肿物。索条状或管状肿物，短时间内 形态多变者，多为蛔虫团或肠套叠。左上腹肿块有明显切 迹多为脾脏
肿块的触诊
• 质地：肿块若为实质性的，其质地可能柔韧、
中等硬或坚硬，见于肿瘤、炎性或结核浸润块， 如胃癌、肝癌、回盲部结核等；如为囊性，质地 柔软，见于脓肿、囊肿，如：卵巢囊肿、多囊肾 等 • 压痛：炎性肿块有明显压痛，如阑尾脓肿、急性 肝炎。 • 搏动：腹主动脉搏动、如在腹中线附近触到明显 的膨胀性搏动，则应考虑腹主动脉或其分支的动 脉瘤
触
气撞击的声音
诊
6、振水音：在胃内有多量液体及气体存留
时，以冲击触诊法触击胃部，可听到液、
正常人在餐后或饮大量液体后可有振水音
清晨空腹或餐后6-8小时后仍有振水音则
提示幽门梗阻或胃扩张
振水音触诊
以冲击触诊法触击 胃部，以耳贴近 上腹壁或借助听 诊器,可听到液、 气撞击的声音
肝脏叩诊
• 三条线 • 右肩甲线 右腋中线 右锁骨中线 :上界
诊
腹部浅触诊
• （1）腹部浅触诊 • 体位：嘱其平卧于床上，头垫低枕，两手自然放于躯干两 侧，两腿屈曲稍分开，放松腹肌，检查者立于被检查者右 侧 • 手法正确：检查者先以全手掌放于腹壁上，使被检查者适 应片刻，并感受腹壁紧张程度及表浅肿块，然后以轻柔动 作开始触诊，触诊时应避免用指尖猛戳腹壁，检查每个区 域后，检查者的手应提起并离开腹壁，不能停留在腹壁上 移动. • 触诊顺序；一般从左下腹开始，逆时针方向进行触诊，最 后检查病痛部位
触
㈢、触诊内容 1、腹壁紧张度 3、脏器触诊 5、液波震颤
诊
2、压痛、反跳痛 4、腹部肿块 6、振水音
触
诊
2、压痛及反跳痛： 压痛：腹腔炎症、肿瘤、破裂、扭 转及腹膜受刺激（炎症、出血 等），触压腹壁均可引起疼痛 反跳痛：深压触诊法被检者腹部出现压痛后 , 用并拢的 2-3 个手指压于原处使压痛感觉 趋于稳定,然后迅速将手抬起，腹痛加剧. 表明腹膜壁层已受炎症累及。
液波震颤
体位：被检查者仰卧位，双下肢屈
曲，腹部放松，医生站于被检 查者右侧
方法：检查者一手掌面贴于患者 一侧腹壁上,另一手四指并拢屈 曲,用指端冲击对侧腹壁或指端 叩击对侧腹壁，如有大量液体 存在，则贴于腹壁的手掌有被 液体波动冲击的感觉。为防止 腹壁本身的震动传至对侧，应 请另一人将手掌尺侧缘压于脐 部腹中线上协助检查
• 胰头癌压迫胆总管致胆管阻塞
– – 黄疸渐进加深 胆囊显著肿大,但无压痛.
触
诊
⑷：肾脏触诊： 方法：双手触诊法 正常：肾一般不能触及，有时可触 及右肾下极。肾下垂、游走 肾 肾肿大：见于肾积水或积脓，肾肿 瘤，多囊肾
肾脏触诊：
左手掌托住右腰部 向上推起,右手掌 平放在右上腹部, 于患者吸气时双 手夹触肾
呼吸运动
男性及小儿以腹式呼吸 为主，成年女性以胸式呼 吸为主。 腹式呼吸减弱常见于腹 部疾患。
腹式呼吸增强不常见， 常为癔病或胸腔疾病。
视
诊
3、腹壁静脉：正常一般不显露
静脉显露：少数人瘦、皮肤白、松、薄，有时可见静脉 暴露于皮肤。但少、直。
异常：腹壁静脉曲张或扩张，常见于门脉高压或上、下 腔静脉梗阻
d、避免肝上摸肝（估计肝下缘下方开始） e、注意双线触诊（右锁骨中线，前正中线）测量肝 下缘距肋缘，剑突根部（厘米） f、大量腹水时可冲击触诊
肝脏触诊
• 体位：被检查者仰卧位，双下肢屈曲，腹部放松 ，医生站于被检查者右侧 • 单手触诊：检查者将右手4指并拢，掌指关节伸直 ，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐 右侧，估计肝下缘的下方，随被检查者呼气时， 手指压向腹深部，吸气时手指向前上迎触下移的 肝缘，如此反复进行并逐渐向肋缘滑动，直到触 及肝缘或肋缘为止。
触
诊
㈠、触诊注意事项 1、排尿后，低枕仰卧，两腿屈曲，张口腹式呼吸。 2、医师立于右侧，两手温暖，动作轻柔。 3、转移注意力，减少腹肌紧张。 4、检查顺序：健侧→患侧、左下腹→右下腹、（逆时针方 向）至脐部
触诊体位
触
㈡触诊方法 1、浅部触诊法
(下压1cm) 钩指触诊 滑动触诊 双手触诊 2、深部触诊法 （下压腹壁2cm以上） 深压触诊 冲击触诊
方法：检查者左手掌平放于被检查者右胸下部， 拇指指腹勾压于胆囊点，告知其缓慢做深吸气 ，突然出现胆囊点触痛或因疼痛而屏住呼吸为 Murphy征阳性。见于急性胆囊炎
Murphy征的检查方法
• 左手掌平放于右 肋下部,拇指指腹 勾压于胆囊点处, 嘱患者缓慢深吸 气
Courvoisier(库瓦西耶)征:
肝－颈静脉回流征阳性：
• 右心衰引起肝淤血肿大时， • 1.患者卧床，头垫一枕，平静呼吸，2.如有颈动脉怒张， 床头太高30-45度，使怒张水平在颈根部，右手压肝区， 持续10秒，3.正常人：不怒张，或轻度怒张迅速下降；患 者：怒张，停止压肝，下降4cmH2O • 意义：右心衰静脉回流障碍
脾脏触诊
• 体位：被检查者仰卧位，双下肢屈曲，腹部放松，医生站 于被检查者右侧 ，右侧卧位 时，双下肢屈曲 • 方法： • 仰卧位触诊：检查者左手绕过腹前方，手掌置于左腰 部第9-11肋处，试将其脾脏从后方向前托起，右手掌平放 于脐部与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的 力量下压腹壁，直至触及脾缘或左肋缘
•
10肋
5肋 7肋
浅部触诊法
• 手指掌面轻压腹壁 ，掌指关节用力下 压1cm
• 适合：腹壁紧张度 、抵抗感、表浅的 压痛、包块、搏动 和腹壁肿块
深部滑行触诊
2、3、4指末端逐渐 压向腹后壁，作上 下左右滑动触摸。 适合：腹腔深部包 块和脏器病变
双手触诊
右手同上，左手置于 被检查脏器后面托 起
适合：肝、脾、肾等 脏器和腹腔肿块
腹 部 检
查
体表分区
• 1 九区分法：
• 2 四区分法：
九区分法：
㈠九区法 上面的水平线为肋弓线，下面的水平线为髂棘线，左 、右两条垂直线是在髂前上棘至腹正中线的水平线的中点 上所作的垂直线。自上而下，正中的三区为上腹部、脐部 和下腹部；两侧各三区分别为左、右季肋部、左、右腰部 和左、右髂部。
四区分法：
肝脏触诊
• 双手触诊法：检查者右手位置同单手 法，而用左手右侧背部12肋骨与髂嵴 之间脊柱旁肌肉的外侧，拇指张开置 于肋部，触诊时左手向上推，使肝下 缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩 张，以增加膈下移的幅度，可提高触 诊的效果
触
诊
注意：肝脏大小、质地、表面状态和边缘、 压痛、搏动、 肝区摩擦感、肝-颈静脉反流。 正常：①大小：一般肋缘下触不到。右肋下〈1cm， 剑突下〈3cm， ②质地：质软（三级：软如唇；韧如鼻； 硬如额） ③边缘及表面：整齐；光滑 ④压痛：无 ⑤搏动：无 ⑥肝区摩擦感：无 ⑦肝-颈静脉反流：无