癌症疼痛三阶梯止痛疗法
癌症疼痛三阶梯止痛疗法-ppt课件
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• 美施康定
（1）一般以10～20mg q12h开始， 每日调整一次剂量，如前一日的剂量 不足以控制疼痛，可增加30～50% 剂量。
（2）发生突然性疼痛时，应加一次普 通吗啡如盐酸吗啡片，其剂量是12 小时硫酸吗啡的1/4～1/3。
时间
时间
Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.
按阶梯治疗
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世界卫生组织的三阶梯治疗原则
• 按阶梯治疗－根据疼痛分级，选择药物 • 口服给药－强调长期服药的方便性 • 按时给药－不是按需给药 • 个体化给药－药量因人而异，以疼痛消失为计
量标准 • 注意具体细节
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镇痛药的给药原则
PRN给药方案
持续预防疼痛疗法
疼痛病人需要新的药量
过量 镇痛 疼痛
• 经皮吸收生物利用度92%，首次给药6-12小时产生镇痛 效果，12-24小时血浆浓度达稳定状态，72小时更换一 次可维持疗效。
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• 多瑞吉的贴法（3p） 1 准备（prepare）选择干燥，无破损及少毛发
的皮肤，如前胸，后背，四肢内侧，用清水擦 拭及抹干。 2 撕开（peel）撕开多瑞吉保护膜，将贴吉贴在 皮肤上。 3 按压（press）用手掌按压至少30秒，确认粘 贴完好，特别是边缘部分。
• 神经病性痛：周围或中枢神经系统功能障碍或损伤所致。 肿瘤浸润压迫周围神经或脊髓，手术、放化疗引起的神 经损伤都可导致神经病性痛。表现为烧灼样、触电样痛， 束带样感觉。阿片类药物治疗效果不明显。
卫生部+癌症三级止痛阶梯疗法指导原则
癌症三级止痛阶梯疗法指导原则（１９９３年５月１４日卫生部发布）由于肿瘤的发生率在世界各地都有明显增高的趋向，目前已成为居民死亡的重要原因，严重威胁人民的生命和健康。
当前，我国每年癌症发病人数约１６０万，每年死于癌症的人数已由７０万上升到约１３０万。
世界卫生组织（ＷＨＯ）和我国卫生部都已将癌症列为急需解决的重点问题之一。
癌症疼痛是一个普遍的世界性问题。
有效的止痛治疗，尤其对于晚期癌症病人，是世界卫生组织癌症综合规划中四项重点之一。
据世界卫生组织统计，目前全世界每年新发生的癌症患者约有７００万，其中３０～５０％伴有不同程度的疼痛。
在我国，最近的调查表明：在综合医院和专科医院中的各期癌症病人中，伴有不同程度疼痛者占５１．１％。
由于整个社会，甚至医务人员对这一问题认识不足，致使在世界范围内有３００～３５０万癌症病人蒙受疼痛之苦而得不到及时处理。
我国是世界上最大的发展中国家，由于多种原因很多癌症病人在确诊时已属晚期。
因此，癌症止痛及姑息治疗在我国具有更为重要的意义。
世界卫生组织于１９８２年在意大利组织了专家会议，成立了世界卫生组织癌痛治疗专家委员会。
经讨论一致认为应用现有的和为数有限的镇痛药物就可以解除大多数癌症病人的疼痛。
并提出到２０００年达到在全世界范围内“使癌症病人不痛”的目标。
我国于１９９０年１２月首次在广州与世界卫生组织共同组织了全国性专题会议和学习班。
我部于１９９１年４月以卫药发（９１）第１２号文下达了关于我国开展“癌症病人三级止痛阶梯治疗”工作的通知。
其目的是保证医疗上正当使用止痛剂，解除癌症病人的疼痛；但也要加强管理，防止滥用。
１９９２年我们在北京、合肥组织了国际学术会议和第二届学习班。
为了使癌症病人三阶梯止痛治疗工作顺利进行，我们参考ＷＨＯ的方案，制定了适合我国情况的指导原则，供各地有关人员参考。
一、癌痛治疗的三阶梯方法对于癌症疼痛一般应首先明确诊断，以后再采取相应的方法治疗。
目前国际上通常将癌症病人的疼痛分为四类：（１）直接由癌症引起的疼痛；（２）与癌症相关的疼痛；（３）与癌症治疗有关的疼痛；（４）与癌症无关的疼痛如病人原来就有的痛风和关节炎等。
癌症的疼痛三阶梯止痛疗法PPT课件
向患者介绍三阶梯止痛疗法的基本原则和注意事项，提高患者治疗依 从性和自我管理能力。
关注患者心理状况
关注患者心理状况，提供心理支持和辅导，帮助患者缓解焦虑、抑郁 等情绪问题。
加强医患沟通和协作
加强医患之间的沟通和协作，建立良好的医患关系，提高治疗效果和 患者满意度。
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心理支持
遵循医生的建议
疼痛控制的同时，应关注患者的心理状态 ，提供必要的心理支持。
在使用第三阶梯药物时，应遵循医生的建 议，不可自行调整剂量或更换药物。
06 三阶梯止痛疗法的疗效评 估与优化
疗效评估的方法和指标
疼痛程度评估
采用数字评分法、视觉模拟评分法等量表评估患 者疼痛程度，分数越高，疼痛越剧烈。
恐惧、焦虑、抑郁等心 理状态可能加剧疼痛。
个体差异、生活习惯等 也可能影响疼痛程度。
02 三阶梯止痛疗法简介
三阶梯止痛疗法的概念
癌症疼痛三阶梯止痛疗法是一种根据 患者疼痛程度，选择不同止痛药物的 阶梯式治疗方案。
这种疗法强调个体化治疗，根据患者 的具体情况制定个性化的治疗方案。
它旨在根据患者的疼痛程度，从非阿 片类镇痛药开始，逐渐升级到弱阿片 类镇痛药，再到强阿片类镇痛药，以 提供有效的疼痛控制。
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如芬太尼透皮贴剂，可长时间持续缓解疼痛。
注射给药
适用于无法口服的患者，如吗啡注射剂。
注意事项
根据患者的疼痛程度和给药效果，选择合适 的给药方式，并注意观察Biblioteka 良反应。第三阶梯的注意事项
密切监测
预防和处理不良反应
密切监测患者的疼痛程度、生命体征和药 物反应，及时调整治疗方案。
阿片类药物常见的不良反应包括恶心、呕 吐、呼吸抑制等，应采取预防措施，如分 次小量给药、使用止吐药等。
WHO癌症疼痛三阶梯治疗基本原则
WHO癌症疼痛三阶梯治疗基本原则根据世界卫生组织（WHO）《癌痛三阶梯止痛治疗指南》进行改良，癌痛药物止痛治疗的五项基本原则如下：1．口服给药：口服方便，也是最常用的给药途径；还可以根据患者的具体情况选用其他给药途径，包括静脉、皮下、直肠和经皮给药等。
2．按阶梯给药：指应当根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同性质、作用强度的镇痛药物。
（1）轻度疼痛：可选用非甾体类抗炎药物(NSAIDs)。
（2）中度疼痛：可选用弱阿片类药物或低剂量的强阿片类药物，并可联合应用非甾体类抗炎药物以及辅助镇痛药物(镇静剂、抗惊厥类药物和抗抑郁类药物等)。
（3）重度疼痛：首选强阿片类药，并可合用非甾体类抗炎药物以及辅助镇痛药物(镇静剂、抗惊厥类药物和抗抑郁类药物等)。
在使用阿片类药物的同时，适当地联合应用非甾体类抗炎药物，可以增强阿片类药物的止痛效果，并可减少阿片类药物用量。
如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物。
如果患者诊断为神经病理性疼痛，应首选三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物等。
如果是癌症骨转移引起的疼痛，应该联合使用双膦酸盐类药物，抑制溶骨活动。
3．按时用药。
指按规定时间间隔规律性给予止痛药。
按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。
目前，控缓释药物临床使用日益广泛，建议以速释阿片类药物进行剂量滴定，以缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法；出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症处理。
4．个体化给药。
指按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案。
使用阿片类药物时，由于患者个体差异明显，在使用阿片类药物时，并无标准的用药剂量，应当根据患者的病情，使用足够剂量药物，尽可能使疼痛得到缓解。
同时，还应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药可能。
5．注意具体细节。
对使用止痛药的患者要加强监护，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物联合应用时的相互作用，并及时采取必要措施尽可能减少药物的不良反应，以提高患者的生活质量。
癌性疼痛的三阶梯止痛原则
癌痛的原因
由癌症本身引起
78.2%
肿瘤直接压迫、刺激N；骨转移；肿瘤对痛 觉敏感组织（血管、淋巴管等）刺激；肿瘤 分泌因子致痛、伴随炎症因素致痛
躯体因素
癌 痛 的 原 因
与癌症治疗有关
8.2%
与癌症相关
6%
与癌症无关
7.2%
手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤 患肢痛
评估疼痛程度的分级法(3)
数字分级法(NRS)
用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最 剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度 的数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无
最
痛
痛
0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛
7岁以下儿童或认知障碍成年人的 疼痛评估
让癌痛患者生命与生活质量并存！
癌痛三级止痛阶梯治疗
是在对癌痛的性质和原因作出正确 的评估根据病人疼痛的程度和原因 适当的选择相应的镇痛药物
– 对于轻度疼痛的患者主要选用解热镇 痛类的止痛药
– 若为中度疼痛应选用弱阿片类药物 – 若为重度疼痛则选用强阿片类药物
WHO三阶梯镇痛治疗
吗啡 (缓释) 水合吗啡 (缓释) 羟考酮 (缓释) 芬太尼 (经皮)
误区二：疼痛剧烈时才用止痛药
长期得不到有效止痛治疗的癌痛病人， 容易出现因疼痛导致的与神经病理性疼 痛相关的交感神经功能紊乱，发展为难 治性疼痛
及时、按时用止痛药更安全有效，而且 需要的止痛药强度和剂量也最低
误区三：止痛治疗能使疼痛部分缓解 即可
止痛治疗的目的是缓解疼痛，改善病人 的生活质量
病因：主要是吗啡引起膀胱括约肌痉挛和促使抗利尿激素释放所致 预防：
癌痛三阶梯疗法名词解释
癌痛三阶梯疗法名词解释癌痛三阶梯疗法是一种用来治疗癌痛的联合治疗策略，它按照癌痛的程度和持续时间来分解，有效应对癌痛的抗癌治疗策略。
其中，第一阶梯是药物治疗，包括非顺式多联给药技术、症状及其关联的控制方法等；第二阶梯是外科手术术语治疗；第三阶梯是放射治疗，以及其他辅助疗法。
二、药物治疗非顺式多联给药技术是癌痛三阶梯疗法的关键，它旨在通过给予综合性的止痛药物组合，有效的缓解癌痛，减轻患者的痛苦。
常用的给药形式有片剂、注射剂、贴片剂和口服液等，根据患者的特殊情况进行调整，给予患者最佳的控制疼痛效果。
在非顺式多联给药治疗之外，可以采用适当的改变药物给药频率、剂量或药物组合，以提高疗效，减少药物不良反应发生的可能性。
三、外科治疗癌痛的外科治疗包括神经内分泌治疗、神经阻滞治疗、硬膜外阻滞治疗、椎管内脊柱穿刺治疗和部分组织切除术等，旨在缓解癌痛，达到症状控制的目的。
其中，硬膜外阻滞治疗可以通过靶向症状发生的部位，磁共振成像指导下注射药物，减轻患者的疼痛，并在一定时间内提高患者的生活质量。
四、放射治疗放射治疗是癌痛三阶梯疗法的重要组成部分，它通过在腹膜后、骨导管、气管等癌痛和相关部位注射放射性物质，达到减轻癌痛的目的。
传统放射治疗主要应用于控制晚期癌症的痛苦，如细胞放射治疗、碘放射治疗等，其有效的抑制痛苦的作用，可以提高患者的生活质量，缓解癌痛症状。
五、其他辅助疗法癌痛三阶梯疗法中还包括其他辅助疗法，如心理辅导、影像学检查等辅助治疗，以检测病情变化并提供有效的治疗方案。
心理辅导可以让患者更好的理解、控制和处理癌痛的心理危机，在缓解痛苦的同时，改善患者的孤独感，使患者有助于接受癌痛的治疗方案，并增强对病情的自我把握能力。
总结癌痛三阶梯疗法是一种用来治疗癌痛的联合治疗策略，它基于癌痛的程度和持续时间来构建，以有效应对癌痛。
治疗包括药物治疗、外科手术治疗、放射治疗和其他辅助疗法，可以有效的缓解癌痛，减轻病人的痛苦，提高患者的生活质量。
癌痛三阶段止痛要分级用药
【2018.11】疼痛，是晚期癌症患者最常见的症状。
多数癌症患者的最大痛苦，并非是死亡的威胁，而是令人难熬的、焚心煮骨般的疼痛。
怎样最大限度地减轻病人的痛苦，如何正确使用止痛药物，是人们普遍关心的问题。
癌症疼痛“三阶梯止痛疗法”是指在对癌症的部位和性质作出明确诊断后，根据疼痛的原因和程度的不同，从而选择相应的止痛药物。
多年来医疗实践表明，止痛药物是治疗癌症疼痛的主要手段。
正确使用止痛药物（即正确的药物、正确的剂量、正确的给药方式和间隔）可使90%以上病人的疼痛得以缓解，有的能恢复生活自理。
卫生部1993年推行世界卫生组织提出的“止痛药临床应用五项基本原则”：三阶梯止痛、按时、个体化给药、尽可能口服给药和其他注意的问题。
这是对癌症患者的“生命至上”和“人性化”的具体体现。
癌症痛治疗的“三阶梯疗法”痛治疗的“三阶梯疗法”，即轻度疼痛，选用解热镇痛剂类的止痛剂；中度疼痛，选用弱阿片类药物；重度疼痛，选用强阿片类药物。
“三阶梯”的标准止痛药分别是阿司匹林、可待因及吗啡。
第一阶梯为解热镇痛药，其代表药物为阿司匹林，替代药物有消炎痛、对乙酰氨基酚（扑热息痛）、布洛芬、双氯芬酸（扶他林）等，还可作第二、第三阶梯药物的辅助用药。
而此类药物多有胃肠不良反应（如胃溃疡、胃出血等），且剂量增加其毒性加重，故应几类药物“交替使用”，可明显减轻副作用。
第二阶梯药物为弱阿片类镇痛药，代表药物为可待因，替代药物有强痛定、羟考酮、曲马多、痛力克和右丙氧芬等，主要适用于第一阶梯用药后仍有疼痛者。
从药理学分析，此类药可与解热镇痛药联合使用、或交替使用，也可组成复方制剂（如氨芬待因、安度芬、丙氧胺酚等），可单独或“交替使用”于中度疼痛的止痛，以减少副作用和成瘾性。
第三阶梯用药为强效阿片类镇痛药，代表药物为吗啡及其缓释片美菲康、美施康定等，替代药物有氢吗啡酮、羟吗啡酮、左马喃、美沙酮、芬太尼贴剂和丁丙诺啡等。
这类药物主要适用于重度疼痛者。
WHO癌症疼痛三阶梯止痛原则
WHO癌症疼痛三阶梯止痛原则wordWHO癌症疼痛三阶梯止痛原如此癌痛患者常伴有躯体症状，如疲劳、失眠、消化道症状、神经系统症状、焦虑恐惧、抑郁、孤独等。
这些导致了患者生活质量的下降。
据统计癌症患者由于疼痛对日常生活、情绪、行走能力、工作、睡眠、社交、生活乐趣等七方面的干扰随疼痛程度的增加而加重。
WHO提出的癌痛三阶梯止痛虽在全球广泛推广，且已证实了其安全性、有效性、简单性与可行性，但至今仍未能普与到使癌症患者全部受益。
因此，2001年第二届亚太地区疼痛控制研讨会进一步呼吁“消除疼痛是根本人权〞〔Pain relief is a basic human right〕。
因此正确贯彻三阶梯止痛治疗已成为医务人员的当务之急。
一、疼痛治疗的目的持续、有效地消除疼痛；限制药物的不良反响；将疼痛与治疗带来的心理负担降至最低；最大限度地提高生活质量。
二、药物治疗癌痛的根本原如此----规X化疼痛处理1.明确诊断、疼痛原因、性质、部位、影响因素。
2.评价疼痛强度，让病人和家族参与评价。
3.权衡治疗手段，提供最理想的止痛策略和方法，要考虑到药物的价格和给药技术的可行性。
4.尽可能长时间地采用非介入治疗。
按阶梯给药、联合给药，绝对不用安慰剂。
5.根据药品的作用时间，固定给药间隔。
PRN给药仅为常规给药的补充。
6.按照患者的爱好和耐受性，个别化选择药物，个别化滴定药物剂量。
7.考虑药物对疼痛、躯体症状、心理、社会、精神、文化因素的影响。
配合使用辅助用药。
8.疼痛可发生在肿瘤的发生、治疗或进展各阶段，故随时要注意疼痛发生的机制和再评估。
对治疗的效果按期进展评价以有效地调整药物剂量。
word三、疼痛的评估〔一〕评估原如此1.倾听与相病人的主诉：医生应教会病人与家属对疼痛的评估方法。
2.仔细评估疼痛，通过病史、体检、相关检查了解肿瘤的诊治与开展过程，疼痛的性质、程度，疼痛对生活质量的影响，药物治疗史与伴随症状与体征。
3.评价每次疼痛的发生、治疗效果与转归。
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曲马多
• 曲马多是一种独特的非阿片类镇痛药， 作用途径有两条：其一作用于阿片受体， 其二通过抑制去甲肾上腺素和5羟色胺的 再摄取起镇痛作用。 • 因其无明显的依赖性潜能而不列入麻醉 药品管理。 • 可用于中度癌症疼痛的治疗。
羟考酮
• 羟考酮是纯阿片受体激动剂，适用于中重度疼 痛的治疗。 • 口服生物利用度良好，为60%-87%。对PH值的 依赖小，在水、胃液和肠液中的溶解度相似。 • 相同剂量羟考酮镇痛作用是吗啡的1.5-2倍，如 羟考酮30mg相当于吗啡60mg。 • 副反应与吗啡相似，但羟考酮无致幻作用。 • 国外，羟考酮也用于非癌痛的治疗，如慢性骨 关节痛，国内目前正在进行这方面的临床试验。
阿片类药物的副反应及处理
镇静作用
镇静作用一般很快耐受 镇静作用持续超过一周，应检查是否存在引起镇静的 其他原因：如中枢神经系统病变、合用其他镇静药物、 高钙血症等 持续性镇静： • 合用其他镇痛药物，减少阿片类药物的用量 • 减少每次阿片类药物的给药剂量增加给药频率 • 改用半衰期较短的其他阿片类药物 • 应用咖啡因（100-200mg po q6h）等药物对抗镇静 作用
阿片类药物的剂量滴定
• 阿片类药物给药剂量个体差异大，无标准剂量，应根 据病人的需要进行剂量滴定。 • 从未使用过吗啡的病人应从小剂量开始剂量滴定，即 释吗啡5-15mg口服，每4小时1次，如疼痛控制不理想， 可在必要时每2小时口服2.5-7.5mg吗啡。 • 将24小时内服用的吗啡总量相加，平均分成6份，于第 2 天 每4 小时 1 次给 药。必 要时仍可每 2 小时 加服 2.57.5mg吗啡。并对疼痛强度进行再评估。 • 通过几天的剂量滴定，确定该病人一天所需的吗啡剂 量。
阿片类药物分类
• 完全激动剂：
– 吗啡、可待因、美散痛等，无“天花板”效应。
• 部分激动剂：
– 丁丙诺非，临床很少应用。
• 激动-拮抗混合型：
– 镇痛新，不能与完全激动剂合用以免产生戒断症状。
• 拮抗剂：
– 纳洛铜，用于解救呼吸抑制等吗啡过量症状。
可待因
• 可待因是WHO推荐的弱阿片类药物，主 要用于治疗中度癌症疼痛。 • 作用与吗啡相似，镇痛效果为吗啡的1/41/6，并具有中枢镇咳作用。 • 口服吸收快，生物利用度为40%-70%， 镇痛时间4-6小时。
吗啡
• 吗啡是WHO推荐的强阿片类药物，主要用于治 疗重度癌症疼痛。 • 吗啡和阿片受体结合起镇痛和镇静作用。作用维 持时间4-6小时。 • 口服吸收后在肝脏与葡萄糖醛酸结合，代谢产物 主要由肾脏排出，一次用药后24小时绝大部分排 出体外。 • 肾功能减退者代谢产物清除半衰期延长，副反应 增加。 • 副反应有：头晕、嗜睡、恶心、呕吐、便秘、排 尿困难、呼吸抑制、药物依赖。
• 躯体痛：为伤害性刺激激活皮肤、筋膜、肌肉、骨骼 等组织中的特异感受器所致。疼痛部位定位一般比较 明确，可表现为急性疼痛或慢性疼痛。如肿瘤骨转移 引起的疼痛、术后伤口的疼痛。 • 内脏痛：不能准确定位，有牵涉痛，伴植物神经功能 紊乱。空腔脏器平滑肌痉挛、膨胀、缺血、肠系膜牵 拉等都可引起内脏痛。 • 神经病性痛：周围或中枢神经系统功能障碍或损伤所 致。肿瘤浸润压迫周围神经或脊髓，手术、放化疗引 起的神经损伤都可导致神经病性痛。表现为烧灼样、 触电样痛，束带样感觉。阿片类药物治疗效果不明显。
癌症疼痛三阶梯止痛疗法
癌痛的现状
• 全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上 • 中国现有癌症患者260万人，每年新发患者180余万人 • 每一天他们在遭受癌痛折磨 －全世界至少500万人 －中国至少100万人 • 尽管发达国家重视癌痛治疗，仍有50-80%癌症患者未获 完全缓解疼痛
李同度：《疼痛的药物治疗》
摘自：《International Association for the study of pain》
评估疼痛程度的分级法(1)
• 简易疼痛强度分级法(VRS)
0级： 无痛
1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受 干扰 2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡 眠受到干扰 3级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受 到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位
阿片类药物的副反应及处理
恶心呕吐
同时预防性给予止吐药物如灭吐灵10-20mg po q6h。 止吐药物还包括氯丙嗪、氟哌啶醇，重度呕吐可使用 5HT3受体拮抗剂。 持续呕吐：连续应用止吐药物一周以上无效 • 应排除其他原因：如便秘、中枢神经系统病变、化 疗、放疗、高钙血症等。 • 可考虑联合应用其他镇痛药物以减少阿片类药物的 用量，或换其他阿片类药物。 • 鞘内或硬膜外给予阿片类药物。
癌痛原因构成
• 直接由癌症引起：骨痛、肿瘤浸润神经或空腔 脏器等，占80%。 • 由癌症治疗引起：手术、放疗、化疗，占10% • 与癌症相关的疼痛：便秘、褥疮、肌痉挛等， 占8%。 • 由非癌症相关疾病引起：痛风、关节炎等，占 2%。
什么是疼痛
疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上 的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤， 疼痛是一种主观感觉。
NSAIDs(3)
胃肠道和肾毒性的高危因素
• 胃肠道毒性：年龄>60岁，溃疡病和过度饮酒 史，主要脏器功能减退史，长期大剂量 NSAIDs服用史。 • 肾毒性：年龄>60岁，中度液体潴溜，间质性 肾炎，与其他肾毒性药物（包括环胞霉素和顺 铂）及经肾排泄的化疗药物合用。
NCCN
NSAIDs(4)
毒性的处理
摘自：全国癌症止痛姑且息治疗培训班教材, 1998, 12: 117
疼痛的分类
• 急性疼痛：多起源于新近的躯体损伤，是损伤的 直接作用，如手术、创伤后疼痛等 • 慢性疼痛：多数与以往的损伤有关，但不仅是损 伤本身的影响，还受许多其它的因素 影响
罗爱伦，叶铁虎。《将疼痛治疗推向一个新阶段》
疼痛的分类
阿片类药物的剂量滴定
• 确定合适剂量后应规律地给药（即按时给药）以保持 最低有效血浆浓度，使疼痛得到持续缓解。 • 将阿片类药物转换成长效的剂型如缓释或控释制剂。 长效制剂使血药浓度稳定，减少给药次数，并可提高 药品的安全性，减少滥用。 • 同时仍应备有即释剂型以供缓解爆发性疼痛所需。 • 如通过上述方法治疗疼痛强度仍>7，在增加阿片类药 物的剂量前，应重新考虑诊断是否正确，特殊类型的 疼痛是否需加用辅助药物，再决定是否应增加阿片类 药物的剂量。
美散痛
• 美散痛是强阿片类药物，经常被用于治疗药物 成瘾，治疗癌症疼痛仍有争议， • 一般用于已经阿片类药物治疗病人的二线治疗。 • 美散痛生物利用度较吗啡高（85%∶35%）， 镇痛作用比吗啡强。半衰期17-24小时，但镇痛 作用仅4-8小时。 • 镇痛作用持续的时间和半衰期的不一致，使该 药使用困难而需进行小心的剂量滴定。
– 疼痛强度>7，剂量增加50%-100% – 疼痛强度4-7，剂量增加25%-50% – 疼痛强度<4，剂量增加25% – 疼痛强度<4并且出现了不可逆转的副反应时应考虑停药
阿片类药物的停药
• 应用阿片类药物2周以上，部分病人会产生身 体依赖性，突然停药或注射拮抗剂会诱发戒断 综合症，长期大剂量应用者更易发生。 • 戒断综合症表现为：激动、震颤、大汗、流泪、 失眠、害怕、显著的自主神经系统过度兴奋、 疼痛加剧。 • 逐渐减少药物可防止戒断综合症的出现：先减 量至前一天的50%，连用2天；以后每2天减 25%至每日总量为30mg（吗啡相当剂量）；连 用2天后停药。
阿片类药物的副反应及处理
便秘
• 阿片类药物引起的便秘不会随用药时间延长而耐受。 • 开始使用阿片类药物时就应采取预防便秘的措施， 增加每日液体和纤维的摄入，可能的话增加活动量， 预防性使用轻泻剂。阿片类药物剂量增加时，泻药 剂量也应增加。导泻药物有番泻叶、果导、杜秘克 （乳果糖）等。 • 严重便秘：重新评估便秘的原因；必要时可临时灌 肠；可考虑联合应用其他镇痛药物以减少阿片类药 物的用量；也可考虑应用胃、肠动力药如西沙必利、 灭吐灵。
评估疼痛程度的分级法(2)
• 数字分级法(NRS) • 用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧 烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。
无痛
最剧烈疼痛
0为不痛，1-4为轻度痛，5-6为中度痛，7-10为重度痛
疼痛评估的步骤
• • • • • 相信病人的主诉 详细询问病史 疼痛病史 精神状态评估 体格检查（包括神经系统）及辅助检查
镇痛药的给药原则
PRN给药方案
疼痛病人需要新的药量
持续预防疼痛疗法
过量 镇痛 疼痛
时间
时间
Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.
NSAIDs(1)
作用机制：抑制环氧化酶使前列腺素合成减少 临床应用：
• 治疗轻度疼痛的首选药物，特别是骨转移引 起的疼痛。 • 与阿片类药物合用治疗中重度疼痛，可减少 阿片类药物的剂量。 • 镇痛作用有极限 • 代表药物：阿司匹林、对乙酰氨基酚
NSAIDs(2)
主要不良反应 • 消化道反应：溃疡、出血和穿孔 • 肾毒性 • 血小板功能障碍
• 胃肠道毒性：
– 停用NSAIDs或换用同类的其他药物（根据毒性）、 抗酸剂、组胺受体拮抗剂、米索前列醇、奥美拉唑
• 肾毒性：
– 如尿素氮或肌酐成倍增加或高血压进展或恶化，停 用 NSAIDs。
NSAIDs(5)
环氧化酶的2种同工酶： COX-1 COX-2 选择性COX-2抑制剂： Celecoxib Rofecoxib