关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见卫农卫发
新农合谋变带来新挑战
新农合谋变带来新挑战——河南省滑县医改调查报告来源：健康报作为一种保障和支付手段，新型农村合作医疗制度是县域内医疗服务体系变化的主要推动力。
今年5月1日，河南省开始在全省范围内推动新农合支付方式改革，在总额预付的基础上，探索按病种付费与按床日付费相结合的混合支付方式，严格限制费用增长。
这项改革的实施，带来诸多新的变化和挑战。
医生不适应“算账生活”在河南省滑县人民医院做了几十年医生，刘顺海对现在工作模式的变化有些不适应。
河南省规定，自5月1日起，县级医疗机构次均住院费用和平均床日费用的增长幅度均不得超过8%，预付总额增长幅度不得超过20%。
该县卫生局将这些控制指标核算成各家医院必须控制的具体金额，医院再将这些数字分解到各科室。
卫生局对滑县人民医院的费用指标控制在每人3400元左右，由于每个科室面对的病人不同，医院会在内部做适当的调整。
该院肿瘤科因为收治的大多是危重症病人，其分配的指标是平均费用不能超过6000元，床日费用不能超过400元，对药占比更是有严格的限制。
作为该院肿瘤科主任，刘顺海现在不得不对收治的每一位病人的费用严加控制。
“药占比指标为56.85%，超过一个点，科室绩效奖金就要扣掉10%。
”刘顺海说，县城里的医生以前看病哪用考虑那么多？把病看好就是了，现在医生处方前要先算一遍费用，以确保不超标。
记者在新滑医院听到的抱怨更多一些。
由于定位于收治疑难重症，这家医院的平均费用要高出县级公立医院的一倍，因此费用控制的压力更大。
“现在医生就跟会计差不多。
”提到费用指标，新滑医院介入科医生张铭秋说。
医院给介入科的均次费用封顶线是7211元，不过张铭秋一般都会努力控制在6800元。
其余400元，是给可能出现的重症病人留着的。
“比如做一个主动脉夹层手术，一般费用在1.5万元左右，费用就超了8000元，我再收20个一般的病人才能补得回来。
”张铭秋说，治疗危重病人是医生成就感的重要来源，但在费用限额的指标下，现在危重病人的到来多少有些意味着“运气不好”。
河北省卫生厅关于全面推行新型农村合作医疗支付方式改革的通知-冀卫农基[2012]9号
![河北省卫生厅关于全面推行新型农村合作医疗支付方式改革的通知-冀卫农基[2012]9号](https://img.taocdn.com/s3/m/837919c927fff705cc1755270722192e45365822.png)
河北省卫生厅关于全面推行新型农村合作医疗支付方式改革的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 河北省卫生厅关于全面推行新型农村合作医疗支付方式改革的通知（冀卫农基〔2012〕9号）各市卫生局：根据国务院《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》提出的“在全国范围内积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等”要求，经省卫生厅研究，决定 2012年在全省所有县（市、区）全面推行新农合支付方式改革。
现将新增县（市、区）名单下发给你们，请各地高度重视此项工作，认真组织，精心谋划，狠抓落实。
今年开展新农合支付方式改革的县（市、区），务必于2012年7月全部启动；已经开展支付方式改革的县（市、区）要进一步加大力度，完善方案，总结经验，确保我省新农合支付方式改革工作顺利开展。
二O一二年三月二十六日附件：2012年新农合支付方式改革新增县（市、区）名单石家庄市元氏县、平山县、赵县、栾城县、新乐市灵寿县、无极县、深泽县、高邑县承德市双桥区、双滦区张家口市怀安县、阳原县、宣化县、赤城县、康保县、沽源县、桥西区、桥东区、下花园区秦皇岛市昌黎县、抚宁县、山海关区、北戴河区唐山市迁西县、遵化市、路南区、路北区、古冶区、开平区廊坊市永清县、固安县、大城县、安次区、广阳区保定市清苑县、涞水县、阜平县、定兴县、唐县容城县、涞源县、安新县、易县、曲阳县蠡县、顺平县、博野县、雄县、高碑店市沧州市任丘市、泊头市、吴桥县、海兴县、盐山县东光县、孟村县、新华区、运河区衡水市武邑县、枣强县、武强县、饶阳县、安平县、景县邢台市南和县、新河县、南宫市、广宗县、任县柏乡县、平乡县、临西县、沙河市、桥东区、桥西区邯郸市魏县、大名县、肥乡县、馆陶县、临漳县武安市、邯郸县、永年县、邯山区——结束——。
四川省人民政府办公厅转发省卫生厅等部门关于四川省新型农村合作医疗制度试点工作意见的通知
四川省人民政府办公厅转发省卫生厅等部门关于四川省新型农村合作医疗制度试点工作意见的通知文章属性•【制定机关】四川省人民政府•【公布日期】2003.06.12•【字号】川办发[2003]24号•【施行日期】2003.06.12•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文四川省人民政府办公厅转发省卫生厅等部门关于四川省新型农村合作医疗制度试点工作意见的通知（川办发[2003]24号）成都、泸州、广安、眉山市人民政府，凉山州人民政府，省级有关部门：省卫生厅、省财政厅、省农业厅、省编委办《关于四川省新型农村合作医疗制度试点工作意见》已经省政府同意，现转发你们，请认真贯彻执行。
四川省人民政府办公厅二00三年六月十二日四川省新型农村合作医疗制度试点工作意见（省卫生厅、省财政厅、省农业厅、省编委办二00三年六月）根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔2002〕13号，以下简称《决定》）和《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发〔2003〕3号，以下简称《意见》）、省委8届25次常委会和省政府第55次省长办公会及全省农村卫生工作会议精神，制定四川省新型农村合作医疗制度试点工作意见。
一、目标任务与原则（一）目标任务。
2003年度，选择眉山市的彭山县、广安市的武胜县、泸州市的叙永县、凉山州的金阳县和成都市的都江堰市开展新型农村合作医疗制度试点工作。
建立以大病统筹为主、兼顾基本医疗，探索新型农村合作医疗制度的管理、筹资、补偿、监督等机制。
试点县（市）农民参加新型农村合作医疗制度不得低于农业人口的80%。
重点解决农民因患传染病、地方病、慢性病等疾病带来的大额医疗费用或住院费用致贫、返贫问题。
让老百姓得到实惠，提高农民抗大病风险的能力，提高农民整体健康水平，保护劳动生产力，促进农村经济发展，维护社会稳定，为在全省全面开展新型农村合作医疗制度提供科学管理、符合实际、简便利民、可操作的经验。
威合医办发〔2015〕4号=关于推进新农合支付方式改革相关事宜的(盖章)
威合医办发…2015‟4号威宁自治县合医办关于推进新农合支付方式改革相关事宜的通知各医改定点医疗机构、各股室：按照《国家发改委-支付方式改革指导意见》（卫农卫发（2012）28号）、《关于印发《贵州省推进新农合支付方式改革实施办法》的通知》（黔卫发（2012）113号）、《贵州省新农合支付方式改革实施方案》（黔合医办发（2013）4号）、《关于印发《贵州省创新支付制度、推进县级公立医院改革试点项目方案》的通知》（黔合医办发（2014）5号）等上级文件精神，为推进我县医保支付制度改革，确保城乡居民基本医疗保险基金安全运行，结合我县实际，特将相关事宜通知如下。
一、威宁自治县城乡居民基本医疗保险推行单病种“总额限制、包干付费”报销标准。
附件1二、威宁自治县城乡居民基本医疗保险住院床日付费标准。
附件2三、威宁自治县城乡居民基本医疗保险按床日定额付费疾病分类标准。
附件3四、疾病分类标准。
附件4五、超床日住院。
定点医疗机构月住院床日核定：月住院床日=核定床位数×当月天数。
人均住院天数：一级医疗机构不超过6天（单病种包干限额除外），原定县级医疗机构不超过7天，二级乙等医疗机构不超过8天，二级甲等医疗机构不超过10天。
对超过住院床日10%以上的，扣除超出部分的住院报销金额。
六、日药品限价标准。
定点医疗机构要严格遵守抗菌药物临床用药规范，实行梯度用药。
抗菌药物使用率住院不超过60%，门诊不超过20%。
住院期间，同一天之内多处方治疗（抢救病人除外，抢救病人控制在3天内，3天以上报县合医办备案）累计药品金额超过标准的按大处方处理：1.西药+中药。
县内定点医疗机构取得二级甲等医院资格的每日药品限价按200元以内的标准执行；取得二级乙等医院资格的每日药品限价按160元以内的标准执行；取得一甲医院资格的每日药品限价按120元以内的标准执行，原定为县级医疗机构的按一甲医院标准执行；未创建等级乡（镇）卫生院及乡级民营医疗机构每日按100元以内标准执行。
河北省卫生厅、河北省发展改革委、河北省财政厅关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的意见
河北省卫生厅、河北省发展改革委、河北省财政厅关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的意见文章属性•【制定机关】河北省卫生和计划生育委员会(原河北省卫生厅),河北省财政厅,河北省发展和改革委员会•【公布日期】2012.11.29•【字号】冀卫农基[2012]37号•【施行日期】2012.11.29•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】银行业监督管理正文河北省卫生厅、河北省发展改革委、河北省财政厅关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的意见（冀卫农基﹝2012﹞37号）各设区市卫生局、发展改革委、财政局：为贯彻落实国家和我省关于深化医药卫生体制改革的决策部署和“十二五”医改规划，积极探索实行按病种付费、按床日付费、按人头付费、总额预付等付费方式，进一步完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）支付制度，根据卫生部、国家发展改革委、财政部《关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见》（以下简称《意见》），现就全面推进我省新农合支付方式改革工作提出以下意见。
一、充分认识推进支付方式改革的重要意义新农合支付方式改革，是通过推行按病种付费、按床日付费、按人头付费、总额预付等支付方式，将新农合的支付方式由单纯的按项目付费向混合支付方式转变，其核心是由后付制转向预付制，充分发挥基本医保的基础性作用，实现医疗机构补偿机制和激励机制的转换。
面对当前医疗费用上涨、医疗服务需求增长，新农合基金支付压力加大的现状，通过改革支付方式，建立医疗机构自我控费机制，加强内部管理，规范服务行为，提高服务质量，降低服务成本，控制医疗费用不合理增长；提高新农合制度保障水平，减轻参合农村居民医疗费用负担；提高新农合基金使用效率，保证新农合基金运行安全，对保障新农合制度稳定、健康、可持续发展，让农村居民切实享受医改成果具有重要意义。
二、指导思想和基本原则（一）推进新农合支付方式改革的指导思想。
以科学发展观为指导，将新农合支付方式改革作为当前新农合制度建设和深化医药卫生体制改革的重要抓手，充分调动各方面积极性，逐步建立起有利于控制医疗费用不合理增长、提高参合农村居民受益水平、确保新农合基金安全高效运行的新农合费用支付制度。
xxx医院关于对确定次均费用的建议(新)
XX市X医院关于对确定次均费用的建议
市合管办：
X卫发<2012>10号文件关于推行新型农村合作医疗住院费用支付制度改革指导意见的实施，对医疗机构费用的自我约束机制的建立，提高统筹基金的使用率，提升参合人员的受益水平、助推公立医院改革意义深远。
重点指标的控制更是此制度顺利实施的有力保障措施。
次均费用更是重点指标中的重点，对该制度的是否顺利实行起到至关重要的作用。
据统计：2010年我院次均费用4170元；2011年次均费用4664.6元；2012第一季度次均费用为5260.1元。
平均次均费用4698.2元。
从统计可以看出，每年以近500元左右的比例增长。
增长因素包括：规模的扩大、新设备的投入、新项目的开展、病种的变异、疾病的复杂等。
我们通过培训、承诺书、协议书等方式，要求全体医师，认真执行10号文件规定，完成控制比例。
我们有决心、更有信心把各项指标达到规定标准，更希望指标的达到一蹴而就，但这毕竟是我们的愿望。
因此，限于医院科室发展的不平衡，内科系统住院病人周期较长，老年人群比例较大，康复项目的广泛推广等客观原因出发，本着测算合理、依据充分、增减适当的原则，我们建议对于我院次均费用的确定以我院连续三年的平均值较为合
理。
诚如是，4698.2元的次均费用已较今年的5260元下降10.6%，同时，更利于体现次均费用确定的客观性，全面性，也更利于保持该制度的连续性，可操作性。
不知当否！
XX市X医院
二○XX年X月XX日。
卫生部、财政部、国家中医药管理局关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见
卫生部、财政部、国家中医药管理局关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销),财政部,国家中医药管理局•【公布日期】2007.09.10•【文号】卫农卫发[2007]253号•【施行日期】2007.09.10•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育其他规定正文卫生部、财政部、国家中医药管理局关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见（卫农卫发[2007]253号）各省、自治区、直辖市卫生厅局、财政厅局、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局、财务局：新型农村合作医疗统筹补偿方案包括统筹模式和具体补偿方案。
完善新型农村合作医疗统筹补偿方案，是新型农村合作医疗制度建设的基础和核心。
为进一步规范新型农村合作医疗基金管理，提高基金使用效率和农民受益水平，逐步扩大农民受益面，推进新型农村合作医疗制度建设，现就完善新型农村合作医疗统筹补偿方案提出以下指导意见：一、逐步规范统筹模式根据各地试点经验，新型农村合作医疗统筹模式主要有大病统筹加门诊家庭账户、住院统筹加门诊统筹和大病统筹三种模式。
大病统筹加门诊家庭账户是指设立大病统筹基金对住院和部分特殊病种大额门诊费用进行补偿，设立门诊家庭账户基金对门诊费用进行补偿。
住院统筹加门诊统筹是指通过设立统筹基金分别对住院和门诊费用进行补偿。
大病统筹是指仅设立大病统筹基金对住院和部分特殊病种大额门诊费用进行补偿。
各省（区、市）要加强对县（市、区）制定和调整统筹模式的指导，逐步将省（区、市）内的统筹模式规范到1-2种。
二、合理制订补偿方案新型农村合作医疗补偿方案主要包括起付线、封顶线、补偿比例和补偿范围等内容。
新开展合作医疗的县（市、区）要在基线调查的基础上，按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则制订补偿方案，努力提高参合农民受益水平。
已开展合作医疗的县（市、区）要在综合分析以前年度方案运行和基金使用等情况的基础上，充分考虑农民医疗需求等因素，合理调整和完善补偿方案。
新型农村合作医疗制度解读
三、我省法规条例：
《湖南省卫生厅、湖南省财政厅关于印发新型农村合作医疗费用结算报销程序 的通知》（2007年）
《湖南省卫生厅、湖南省民政厅、湖南省财政厅关于实施新型农村合作医疗中 加强农村五保户、低保户基本医疗保障的意见》（2007年）
《湖南省新型农村合作医疗协调领导小组关于新型农村合作医疗普通门诊统筹 试点工作的指导意见》（2008年）
《卫生部关于规范新型农村合作医疗健康体检工作的意见》（2008年）
《卫生部、民政部、财政部、农业部、国家中医药管理局关于巩固和发展新型 农村合作医疗制度的意见》（2009年）
《财政部、卫生部关于中央财政资助中西部地区农民参加新型农村合作医疗制 度补助资金拨付有关问题的通知》（2003年）
1. 90年代以来，党和政府为了扭转这种局面，在加大投资改造公共卫生保健 设施和整顿医药市场的同时，寄希望于改革和重建农村合作医疗制度。
2. 1991年1月17日，国务院批转了卫生部、农业部、人事部、国家教委、国 家计委“关于改革和加强农村医疗卫生工作的请示”的通知，指出要“稳 步推行合作医疗保障制度，为人人实现享有卫生保健提供社会保障”。
3. 当时农村的流行语是：“哪里有人，哪里 就有医有药”、“小病不出村，大病不出 乡”。“赤脚医生”成为那个年代受人景 仰的职业，屡屡被宣传，甚至登上中国邮 票。
二、我国农村合作医疗制度的衰落：
1. 随着80年代初中国取消政社合一的 人民公社体制，实施家庭联产承包 责任制，使家庭重新成为农业生产 的基本单位，以农业合作社为依托 的农村合作医疗快速走向解体、停 办。
政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。 2、新型农村合作医疗风险基金是从新型农村合作医疗基金中提取和新型农村合作医
山东省卫生厅关于开展新型农村合作医疗支付方式改革试点工作的指导意见
山东省卫生厅关于开展新型农村合作医疗支付方式改革试点工作的指导意见【法规类别】卫生综合规定【发文字号】鲁卫农卫发[2010]8号【发布部门】山东省卫生厅【发布日期】2010.07.16【实施日期】2010.07.16【时效性】现行有效【效力级别】XP10山东省卫生厅关于开展新型农村合作医疗支付方式改革试点工作的指导意见（鲁卫农卫发〔2010〕8号）各市卫生局：为贯彻落实国家和省里深化医改精神，促进新型农村合作医疗制度健康发展，经研究，确定在我省开展新型农村合作医疗支付方式改革试点工作，现结合我省实际，提出以下指导意见。
一、提高对新农合支付方式改革重要性的认识新农合支付方式改革，是指结合新农合制度建设，改革医疗费用支付方式，实现从按项目付费为主体的医疗费用后付制，逐步转向按单元、按病种、按人头支付的医疗费用预付制的过程。
推进新农合支付方式改革，是现阶段促进农村医药卫生体制机制改革的重要内容，有利于推动农村医疗卫生机构运行机制改革和服务模式转变，有利于促进基本药物制度的实施，有利于推动新农合制度的进一步完善。
各地要充分认识新农合支付方式改革的重要性，加强领导，精心组织，切实做好新农合支付方式改革试点工作。
从实际出发，结合深化医药卫生体制改革的不断推进，选择工作基础较好、经办管理能力较强、费用控制效果较好、服务体系健全的县（市、区）开展试点。
通过支付方式改革，转换基层医疗卫生机构运行机制，规范医疗服务行为，控制医药费用不合理上涨，推动新农合向精细化管理迈进。
二、明确新农合支付方式改革的目标任务开展新农合支付方式改革，主要包括推行按人头付费、按病种付费、总额预付等内容。
按照先行试点、以点带面、逐步推进的原则，推动新农合支付方式改革深入发展，控制医药费用过快增长，提高参合农民受益水平，保障新农合制度的健康发展。
2010年，省里选择商河县等26个县（市、区）开展新农合支付方式改革试点，各市至少要有1个以上的县（市、区）进行试点，有条件的地区，可以扩大试点范围。
国家卫生计生委、财政部关于做好2016年新型农村合作医疗工作的通知-国卫基层发〔2016〕16号
国家卫生计生委、财政部关于做好2016年新型农村合作医疗工作的通知正文：----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------关于做好2016年新型农村合作医疗工作的通知国卫基层发〔2016〕16号各省、自治区、直辖市卫生计生委、财政厅（局）：为贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号，以下简称《意见》)精神和深化医药卫生体制改革有关要求，进一步完善新型农村合作医疗（以下简称新农合，包括卫生计生部门负责的城乡居民基本医疗保险，下同）制度，加快推进城乡居民基本医疗保险制度整合工作，现就做好2016年新农合工作通知如下：一、进一步提高筹资标准和保障水平2016年，各级财政对新农合的人均补助标准在2015年的基础上提高40元，达到420元，其中：中央财政对新增40元部分按照西部地区80%、中部地区60%的比例进行补助，对东部地区各省份分别按一定比例补助。
农民个人缴费标准在2015年的基础上提高30元，全国平均达到150元左右。
各地要采取多种形式加强宣传、引导，妥善做好个人参合（保）费用征缴工作。
已开展城乡居民医保制度整合的地区要在科学测算的基础上，合理确定城乡统一的筹资标准。
逐步建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定可持续筹资机制。
按照《中共中央国务院关于打赢脱贫攻坚战的决定》、《国务院关于支持延边重点地区开发开放若干政策措施的意见》（国发〔2015〕72号）等文件要求，做好贫困人口参合工作。
巩固提高新农合保障水平，将政策范围内门诊和住院费用报销比例分别稳定在50%和75%左右。
严格控制目录外费用占比，缩小政策报销比和实际报销比之间的差距。
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关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见卫农卫发〔2012〕28号
三、支付方式改革的主要内容
（一）门诊费用支付改革。
在乡（镇）、村两级医疗卫生机构要积极推行以门诊费用总额预付为主的支付方式改革。
门诊总额预付是新农合经办机构与定点医疗机构在科学测算的基础上协商确定年度门诊费用预算总额的一种付费方式。
预算总额用于购买乡（镇）、村级医疗卫生机构提供的一般性疾病门诊服务。
（二）住院费用支付改革。
积极推进按病种付费、按床日付费等住院费用支付方式改革。
按病种付费是指根据住院病人所患病种确定相应付费标准的费用支付方式。
新农合经办机构和医疗机构通过谈判协商，根据前三年病种费用平均水平和现行病种收费标准等，合理确定付费标准，并可根据疾病诊疗过程中病情的异常变化给予一定的费用浮动空间。
按病种收费标准应包括患者从诊断入院到按出院标准出院期间所发生的各项费用支出，原则上不得另行收费。
要积极做好按病种付费方式和收费方式改革的衔接。
按病种收付费，原则上费用超出部分由医疗机构承担，结余部分归医疗机构所有。
按病种收付费病种的选择，应当本着诊疗规范、费用测算相对简单的原则，可优先在卫生部已经确定实施临床路径的病种中选择。
也可按照在不同级别医疗机构住院参合人员的疾病谱排序，对拟纳入按病种付费的病种进行筛选和调整，逐步扩大按病种付费的病种数量和住院患者按病种付费的覆盖面。
要合理控制按病种收付费疾病的例外病例的比例。
按床日付费是将所有住院疾病分为若干类，合理确定平均住院日，经过测算确定各类住院疾病不同床日段的床日付费标准，体现疾病诊疗每日临床活动及资源消耗情况，并按住院床日累计计算每例住院病人的付费额。
实行按床日付费要制定严格的质量控制和评价指标，避免违规缩短或延长住院时间、推诿病人的行为。
鼓励各地参照疾病诊断相关组（DRGs）付费，探索完善现行按病种付费的模式，控制诊疗过程中规避按病种付费的行为。