胸部外伤

急诊室开胸手术
㈠、院前急救的进步，使更多的危重病人送 达医院急诊室。 ㈡、濒死与重度休克考虑要最紧急的手术处 理→ 急诊室开胸手术 ㈢、手术指征： 穿透性胸伤重度休克 穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存在急性心 脏压塞。 ㈣、手术：气管插管，前外侧开胸切口，迅 速缓解心脏压塞，控制出血，快速补充血 容量（回收胸腔、心包内失血）
三、血胸
胸膜腔积血，多伴有积气，故血气胸多见。 影响呼吸功能 胸腔积血积气 血容量丢失，影响循环系统 血液凝固，导致感染→脓胸 少量：0.5L 中量：0.5～1L 大量血胸：>1.0L
病人呼吸急促，体查肋间隙饱满，气管健 侧移位，患侧叩诊浊音，呼吸音减低，摄 片：出血量及速度，量决定了休克的发生 与否，故需观察有否进行性血胸： ①脉搏加快，血压降低，扩容后血压仍不稳 定。 ②闭式引流：200ml/h，持续3小时或2小时 >600ml ③血红蛋白量、RBC计数、RBC压积进行性 下降需行手术探查
三、院内急诊处工理
急诊室
伤情稳定 完成体检与辅助检 查 伤情不稳定
低血压 ↓ CVP↑颈V怒 张，心音遥 远 ↓ 心脏压塞 ↓ 心包穿刺 心包检查 ↓ 开胸手术 气管移位颈V 怒张 ↓ 张力性气胸 ↓ 穿刺减压 ↓ 闭式胸腔引流 胸壁 反常 运动 ↓ 严重 连枷 胸 ↓ 气管 插管
呼吸窘迫 胸部 吸吮 伤 ↓ 开放 性气 胸 ↓ 封闭伤 口闭式 胸腔引 流
CVP↓扩容 反应不佳 ↓ 进行性血胸 ↓ 闭式胸腔引流血 量>300ml/h ↓ 开胸手术
颈部创伤 喘鸣、吸 气困难 ↓ 急性气道 梗阻 ↓ 环甲膜 切开
急诊开胸探查手术
①、胸膜腔内进行性出血 ②、心脏大血管损伤 ③、严重肺裂伤或气管、支气管损伤 ④、食管破裂 ⑤、胸膜联合伤 ⑥、胸壁大块缺损 ⑦、胸内存留较大异物
二、解剖特点

骨骼：骨性胸廓、胸椎、肋骨、胸骨 胸内脏器：心（循环功能）、肺（呼吸功能） 胸膜腔：呈负压，纵膈居中，双侧均衡。 一侧积气、积液 → 肺受压→ 影响静脉回流→ 膈移位（胸骨上窝气管位置判别）
纵
上腔静脉无静脉瓣，上腔静脉压力急剧升高→上半身毛 细血管扩张和破裂。
腹腔压力 > 胸腔， 膈肌破裂可导致腹内脏器疝入胸腔

（二）、胸部穿透性损伤 病因：多由火器或锐器暴力而致 损伤机制清楚 损伤范围：直接与伤道有关 诊断：早期诊断较明确 并发症：器官组织裂伤而致的进行性出血是 伤情进展快、病人死亡的主要原因。 治疗：多数需要开胸手术治疗。
（三）、分类
按胸膜腔与外界的关系：
1.相通：开放性损伤； 2.不相通：闭合性损伤。
①闭合性单处肋骨骨折： 上有肋骨及肋间肌的支撑，不易错位，应减 少活动，以宽胶布、胸带固定，再予药物。
②闭合性多处肋骨骨折： 失去完整肋骨支撑而软化，反常呼吸运动， 吸气时胸壁内陷，呼气时外突，又称连枷 胸。治疗上应予外固定支架牵引。 ③开放性骨折：清创后予钢丝固定。
二、气胸
胸膜腔积气 分为:闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸 ①闭合性气胸： 先行胸部X片检查，如肺萎陷（压缩）<30% 则不需处理，1—2周后可自行吸收。如为 30％以上则应行胸穿抽气或闭式引流。 ②开放性气胸： 立即将开放性气胸变为闭合性气胸。
可分为穿透性和闭合性两大类
闭合性损伤： ①胸壁可完好无损或仅有轻度挫伤，而心脏 有严重损伤 ②多伴有复合伤，易被其它损伤症状掩盖， 根据损伤的范围、程度，可有不同的临床 表现，体症不明显，病情允许可行胸部X线、 坐式CT扫描、心电图检查、超声心动图， 直至心包穿刺，既诊断又可治疗。
穿透性损伤： 可见创伤口。根据伤道及出血情况判别伤情。 即力的大小，行经方向及深浅程度（作用 点）判别伤及心包、心肌、心脏血管或心 内结构。 临床表现：失血性休克或心包压塞为主要表 现。心包压塞、心包伤口小、心包腔积血， 压迫心脏，典型的Beck三联症。心音遥远， 收缩压下降，静脉压升高（颈静脉怒张、 奇脉）
下面再讨论一下不同部位发生损伤
的不同情况
一、肋骨骨折： 1—3肋前有锁骨，并有肩胛骨的保护，不易 发生骨折。 4—7肋长而薄，易骨折 8—12肋发生骨折后要警惕腹内脏器的损伤。 骨折→肋间N受压迫、损伤→局部疼痛， 呼吸、咳嗽时加重，不能转动。 体查：局部触痛明显，胸廓挤压试验 (＋)，骨擦音、畸形（摄胸片可与胸壁软组 织挫伤鉴别）
胸部外伤的诊断与早期处理
张熙容 教授
一、外伤概论

1.力的三要素：大小、方向、作用点 作用力的三要素决定了损伤的范围与程度。 按暴力的性质分为：钝性损伤、穿透伤。
㈠、胸部钝性损伤
病因：挤压、撞击、冲击、减速性暴力 损伤机制复杂，多有肋骨或胸骨骨折，常 合并其它部位的损伤。 器官损伤：以钝挫伤与裂伤多见。 心肺组织广泛挫伤，继发组织水肿， 常导致呼吸窘迫综合症、心力衰竭、心律 失常。 治疗：多数不需要开胸手术，但伤及早期易 误诊、漏诊。
四、创伤性窒息 暴力挤压→胸内压骤升，右心房血液经 无静脉瓣的上腔静脉系统逆流，末梢 静脉及毛细血管过度充盈扩张破裂出 血。表现为面颊、颈、上胸部皮肤针 尖样紫蓝色瘀斑，面部眼眶部为显。 五官出血造成相应临床表现。颅内静 脉破裂病人昏迷→死亡。治疗：内科 保存治疗为主
五、肺震伤
高压气、水浪冲击胸壁、肺撞击胸壁→
广泛挫伤，出渗血加水肿→呼吸功能障碍衰 竭。裂伤→血气胸，内科保守治疗为主。
六、心脏损伤
心脏损伤的急救处理 胸部损伤、心脏损伤约为2％～4％。 心脏损伤病人尽管伤情十分危重，有时甚至 心跳已经停跳，但若能短时间送达医院， 尽快明确诊断和果断剖胸抢救，多数病人 的生命仍可获抢救。国内刘维永等报告心 脏损伤21例，经积极抢救仅1例死亡，余 均康复。对此类病பைடு நூலகம்绝不能轻易放弃抢救， 而应争分夺秒，迅速而有效地行急救处理， 争取良好预后。

治疗： 先行抗休克、快速静脉补液、补充血容 量等治疗。 ①如有血气胸应立即胸腔闭式引流。 ②如呼吸道不通畅，神志不清，行气管 插管，人工呼吸。 ③如心跳停止即在急诊室开胸行心脏按 摩。
最后的几个问题
1、何为张力性气胸，如何紧急处理？ 2、血气胸引流穿刺部位、拔管指征、 拔管顺序。 3、气管移位判断。 4、血气胸手术指征。 5、开放性气胸如何立即变为闭合性气 胸？ 6、心包压塞临床表现（Beck三联症）
闭式胸腔引流
气胸：第二肋间锁骨中线 血胸：腋中或腋后线第6、7肋间 ③张力性气胸： 又称高压性气胸，只进不出。（气管、支气 管、肺）损伤处形成活瓣。病人有严重的呼 吸困难。 方法：粗针头穿刺胸膜腔减压，并外接单向活 瓣装置。最简单的方法是针柄绑一剪小口的 避孕套，里面一个只进不出的活瓣，外面一 个只出不进的活瓣，消除高压状态，暂时平 衡，有条件再接闭式胸腔引流或进一步处理。