再生障碍性贫血的临床表现、诊断、鉴别诊断与治疗
再生障碍性贫血的诊断标准和方法
再生障碍性贫血的诊断标准和方法再生障碍性贫血的诊断，是非常重要的，因为重视诊断才能够采取对症的治疗以及应对措施，其中就包括血象以及骨髓象的检查，通过这些方法明确诊断病情状况，科学治疗。
★（1）血象1、白细胞及分类：白细胞多<2×10^9/L；中性粒细胞≤0.05×10^9/L，淋巴细胞比例明显增高。
2、血红蛋白及红细胞：为正色素性正细胞贫血。
患者经大量输血虽血红蛋白有所提高，但维持时间短，很快下降。
3、网织红细胞：网织红细胞在外周血液中的数值可反映骨髓红细胞的生成功能，对再障的诊断和观察治疗反应均有重要意义。
急性型网织红细胞低至0，多数病例在0.5%以下。
4、血小板：多数在15×10^9/L以下。
★（2）骨髓象①多部位增生减低或重度减低，粒、红细胞系明显减少，淋巴细胞相对增多。
②粒细胞系减少以成熟粒细胞为主。
③红细胞系统减少，比例下降，以晚幼红细胞－“炭核”为主，成熟红细胞形态多无明显变化。
④浆细胞、组织嗜碱细胞、组织细胞等比例增多。
⑤绝大多数患者骨髓找不到巨核细胞。
★（3）诊断标准国内急性再生障碍性贫血（亦称SAA-I型）的诊断标准：⑴临床表现：发病急，贫血呈进行性加剧；常伴严重感染，内脏出血。
⑵血象：除血红蛋白下降较快外，须具备以下驻项中之两项：①网织红细胞小于1%，绝对值小于15×10^9/L；②白细胞明显减少、中性粒细胞绝对值小于0.5×10^9/L;③血小板小于20×10^9/L。
⑶骨髓象：①多部位增生减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞增多。
如增生活跃须有淋巴细胞增多；②骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增多。
再生障碍性贫血教学大纲
第四章再生障碍性贫血学时构成：指导性自学0.5学时，利用课堂讨论或网络课程学习。
一、教学目的要求（一）知识目标1.理解再生障碍性贫血的基本概念，即骨髓造血功能衰竭导致的全血细胞减少症。
2.掌握再生障碍性贫血的主要病因，包括遗传、药物、感染、免疫等。
3.了解骨髓造血干细胞损伤和免疫异常在再生障碍性贫血中的作用。
4.熟悉贫血、出血、感染等再生障碍性贫血的典型症状。
5.掌握再生障碍性贫血的诊断标准，包括临床表现和实验室检查。
6.能够与其他血液系统疾病进行鉴别诊断。
7.掌握再生障碍性的各种治疗方式；输血、抗感染、止血等支持治疗；免疫抑制治疗与促造血治疗：了解免疫抑制剂和促造血药物的应用；造血干细胞移植。
8.了解再生障碍性贫血的预后影响因素。
（二）能力目标1.培养学生的临床思维能力，使学生能够运用所学知识分析和解决再生障碍性贫血的临床问题。
2.提升学生的沟通能力和团队协作能力，为未来从事再生障碍性贫血诊疗工作打下基础。
（三）素质（思政）目标1.在面对再生障碍性贫血时，坚定医学救人的理想信念，不断追求医学知识的前沿，为患者的健康与生命负责。
2.在诊疗过程中，培养良好的医德医风，尊重患者、关爱患者，遵循医学伦理，为患者提供人道、专业的医疗服务。
3.通过学习再生障碍性贫血的病理生理、临床表现、诊断方法和治疗手段，不断加深对这一疾病的理解，提高诊疗水平，为患者提供更为精准、有效的治疗。
4.强化自身的社会责任意识，积极参与公共卫生服务，推动疾病的防控和科研工作。
5.促进跨学科合作，为患者提供全面的医疗服务，与患者建立良好的沟通关系，共同制定治疗方案，确保患者的权益得到保障。
二、教学内容（一）自主学习1.临床表现如贫血、出血、感染等症状，以及可能出现的全身症状。
2.实验室检查血象、骨髓象特点、骨髓活检等。
3.诊断诊断依据(1)临床表现、血象、骨髓象；(2) 除外检查。
4.鉴别诊断(1)阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）(2)骨髓增生异常综合征（MDS）(3)急性白血病(4)恶性组织细胞病(5)巨幼细胞性贫血(6)自身免疫性溶血性贫血(7)脾功能亢进5.治疗(1)支持治疗：输血、抗感染、止血等支持治疗。
再生障碍性贫血诊断与治疗研究进展
根据病情严重程度，AA可分为重型再生障碍性贫血（SAA） 和非重型再生障碍性贫血（NSAA）。
研究目的和意义
了解AA的诊断方法和治疗进展。 提高AA患者的生存率和生活质量。 为AA的预防和治疗提供科学依据。
研究方法和范围
要点一
文献综述
要点二
研究分析
收集国内外相关文献，对AA的诊断方 法和治疗进展进行系统总结。
03
造血生长因子
如红细胞生成素、粒细胞集落刺激因 子等，促进造血细胞增殖和分化。
新型治疗方法探索
细胞疗法
利用自体或异体造血干细胞移植 ，重建患者造血系统。
基因疗法
通过改变患者的基因表达，促进 正常造血细胞的生成。
靶向治疗
针对再生障碍性贫血的特定分子 靶点，开发新型药物。
再生障碍性贫血治疗展望
寻求更加安全、有效的治疗方法
要点二
近年来，随着分子生物学和免疫学技 术的不断发展，人们对再生障碍性贫 血的发病机制有了更深入的了解，并 相继研发出针对不同致病因子的治疗 方法。
要点三
研究发现，某些细胞因子如粒细胞集 落刺激因子（G-CSF）和粒细胞-巨噬 细胞集落刺激因子（GM-CSF）等在 再生障碍性贫血的发病过程中发挥重 要作用。
对AA的流行病学、临床表现、诊断方 法、治疗策略和预后进行深入分析。
要点三
讨论
探讨AA的发病机制、影响因素和预防 措施，为AA的防治工作提供思路和方 向。
02
再生障碍性贫血的病因和病理机制
病因分类
遗传因素
部分患者存在家族遗传倾向，可能与基因突变、 染色体异常等有关。
化学物质
如苯、氯霉素等化学物质可能导致骨髓造血功能 损伤。
需要加强国际合作与交流，共享研究资源和经验 ，推动再生障碍性贫血研究领域的快速发展。
再生障碍性贫血鉴别诊断方法
再生障碍性贫血鉴别诊断方法
再生障碍性贫血不仅危害大，而且在临床上症状多，难以诊断也是其明显的特点。
再障属于血液疾病的一种，而目前发现的血液疾病非常的多，但是他们之间有着相似的症状，所以给疾病的诊断带来了很大的难度，我当初也是去了几家医院做了很多检查才确诊的，用了很多激素药也不行，血小板只有12，后来用了近半年康髓诺汤药，血小板恢复到289，大夫说我的情况完全康复了。
那么，再生障碍性贫血鉴别诊断方法？一起来了解一下吧。
最为难诊断的是骨髓方面的一些疾病，比如说骨髓纤维化症：此症作骨髓穿刺时常常抽不到骨髓组织，仅抽到少量血水，涂片中细胞很少，容易被误诊为再障。
但在血片中常可见到较多形态各异的红细胞，如泪滴形细胞、椭圆形细胞、破碎细胞，并出现有核细胞、幼稚粒细胞。
白细胞计数常增高。
肝脾明显增大。
骨髓活检显示骨髓中纤维组织大量增生。
这些都是再障所没有的。
白血病和再障有着类似的症状，比如说全血细胞减少，骨髓中白血病细胞并不明显增多。
患者骨髓中细胞量增多或正常，血细胞常有较多形态异常，如红细胞大小不等，出现椭圆形的大红细胞和有核红细胞，常见有少数幼稚粒细胞和形态不典型的粒细胞，单核细胞增多，血小板形态不正常。
查骨髓，白血病前期患者的骨髓增生活跃，白血病原始细胞不增多，但中幼粒细胞轻至中度增多，成熟和未成熟的单核细胞增多，幼红细胞可有类巨幼红变，巨核细胞大多不减少。
这些可与再障作鉴别。
PDF 文件使用"pdfFactory Pro" 试用版本创建。
第四节再生障碍性贫血(再障)课件
健康生活方式
保持健康的生活方式，如合理 饮食、适度锻炼等，有助于康 复。
预防感染
再障患者免疫力较低，容易感 染，应注意预防感染的发生。
THANKS
雄激素
如十一酸睾酮等，促进骨髓造血干细胞增殖和分 化。
造血生长因子
如促红细胞生成素、粒细胞集落刺激因子等，促 进造血细胞的增殖和分化。
手术治疗
骨髓移植
对于严重再障患者，可以考虑进行骨髓移植以重建免疫和造 血系统。
造血干细胞移植
通过采集供者的造血干细胞，移植到患者体内，以恢复其造 血功能。
05
再生障碍性贫血(再障)的预防 与预后
病毒感染
某些病毒如肝炎病毒、微 小病毒B19等可能与再障 发病有关。
流行病学特点
发病率
再障在中国的发病率约为 0.74/10万人口，属于少见 病。
年龄分布
再障可发生于任何年龄段 ，但以青壮年多见。
地区差异
再障的发病率存在地区差 异，可能与环境因素和遗 传因素有关。
02
再生障碍性贫血(再障)的症状 与体征
显示骨髓增生减低，造血细胞减少，非造血细胞增多。
骨髓活检
显示造血组织减少，脂肪组织增加。
诊断标准
临床表现
贫血、出血、感染等症状。
实验室检查
全血细胞减少，骨髓有核细胞增生低下，造血细胞减少。
与其他疾病的鉴别诊断
阵发性睡眠性血红蛋白尿症
有血红蛋白尿发作，酸溶血试验阳性，骨髓红系增生等特征。
骨髓增生异常综合征
出血表现
皮肤出血
口腔出血
鼻出血
眼底出血
表现为皮肤瘀点、瘀斑 等。
如牙龈出血、口腔黏膜 出血等。
较常见，有时为首发症 状。
再生障碍性贫血
急性白血病骨髓象
原始幼稚细胞增生
恶性组织细胞病骨髓象
可见异常组织细胞
MDS病态造血
Pelger-Hü et畸形
环形中性杆状核粒细胞 双核晚幼红细胞
巨核系病态造血
淋巴样小巨核细胞
RAS骨髓象
再生障碍性贫血
1 2 3 4 5 6 7
定义 病因和发病机制 临床表现 实验室检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗
鉴别诊断
FБайду номын сангаас（Fanconi anemia）
又名先天性AA，是遗传性干细胞异常性疾 病 1、相同点：可全血细胞减少 2、不同点：①伴发育异常；皮肤色素沉着, 骨骼畸形,器官发育不全。 ②可发现Fanconi基因
鉴别诊断
自身抗体介导的全血细胞减少
包含Evans综合征和免疫相关性全血细胞减少 不同点： ①前者外周成熟血细胞上有自身抗体,后者骨髓 幼稚细胞有自身抗体 ②网织红不↑/↓ ③骨髓中易见到“红系造血岛” ④T辅助细胞Ⅱ、CD5+ B细胞增多,血清 IL-4和IL-10增高 ⑤激素或丙球疗效较好
鉴别诊断
PNH
1、相同点：
①全血细胞↓ ②可呈骨髓增生低下 ③可无血红蛋白尿的发作
2、不同点：
①典型者有血红蛋白尿发作史 ②溶血试验阳性：ham（酸溶血试验）、cof（蛇 毒因子溶血试验）、mclst（微量补体溶血敏感 试验） ③外周血或骨髓可发现CD55、CD59的细胞
鉴别诊断
MDS-RA
1、相同点：①全血细胞↓ ②网织红可↓ 2、不同点：①病态造血 ②幼RBC糖原染色（+） ③染色体核型异常
雄激素对全部再障有效 雄激素对慢性再障效果好，使用后2-3个月起效，
治
再生障碍性贫血的诊断和治疗指南
检中网硬蛋白不增加也看不到异常细胞。再障患者不会出现 异常核分裂相，出现则提示可能为低增生性ＭＤＳ或是演变为
白血病。
２．３基于全血细胞计数和骨髑检查的疾病严重程度分类
万方数据
・３５８・
国际输血及血液学杂志２００９垡３２卷第４期
减少。 ●运用血液及骨髓标准对疾病严重程度分级。 ●证实存在ＰＮＨ和细胞遗传学克隆。 ●排除迟发型遗传性骨髓衰竭性疾病。 ②多中心研究推荐上述评估方法并且为患者制定合适的 诊疗计划。 ③如果对诊断和／或处理存在疑问，鼓励咨询专家的意见 和／或将血片及骨髓片送至专业中心检查。 ３支持疗法
依然可以通过流式细胞仪检测出来。然而再障患者检出少量 ＰＮＨ克隆的临床意义尚不十分清楚。这些克隆可以保持不 变、减少，消失或是增加。出现实验室或是临床溶血的ＰＮＨ克
隆就有很大的临床意义。尿含铁血黄素检查可以排除ＰＮＨ的 血管内溶血。ＰＮＨ相关性溶血程度应该通过网织红细胞计 数、胆红素、转氨酶和乳酸脱氢酶定量的判断。 ２．８细胞遗传学检查 虽然在骨髓细胞低下的情况下，难以获得足够的中期分裂 象细胞，但还是应该做骨髓细胞遗传学检查。在这种情况下， 可以考虑用ＦＩＳＨ的方法特别分析５号和７号染色体。过去认
命性大出血，如脑出血、大面积视网膜出血、口腔出血或是迅速 进展的皮肤紫癜也很常见。在侵入性操作和手术过程中，必需 输注血小板使其达到英国血液学会指南的要求。
⑤免疫抑制治疗适用于：（１）输血依赖的非重型再障；（２）
年龄大于４０岁的重型和极重型再障；（３）没有合适配型供者的 年轻重型和极重型再障。标准的免疫抑制治疗是ＡＴＧ联合环 孢素。ＡＴＧ仅用于住院病人。环孢素在达到最大血液学效应 后，应最少维持１２个月以降低复发危险。关于应用ＡＴＧ及环
孢素后是否联合应用造血生长因子（如昏ＣＳＦ）等尚缺乏相应
再生障碍性贫血的诊断标准
慢性再障的诊断(1)临床表现：发病缓慢，贫血、感染、出血均较轻。
(2)血象：血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、白细胞、中性粒细胞及血小板值常较急性再障为高。
(3)骨髓象：①3系或2系减少，至少1个部位增生不良，巨核细胞明显减少；②骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增加。
糖尿病诊断标准（1997年美国糖尿病协会）1、有糖尿病症状，2、血糖检查：任意时候血浆葡萄糖浓度≥200mg/dl(11.1mmol/l)。
或者＊空腹至少8小时后，血浆葡萄糖浓度≥126mg/dl（7.0mmol/l）。
或者＊OGTT2小时的血浆葡萄糖浓度≥200mg/dl(11.1mmol/l)。
上述检查结果需要在另外一天进行重复测定，以对糖尿病诊断进行核实。
慢性活动性肝炎1、有明显的肝炎症状。
2、体征：可有肝病面容，肝掌，蜘蛛痔，脾肿大或黄疸（排除其他原因）3、肝功能检查：ALT反复和/或持续升高，血浆蛋白降低，A/G蛋白比例失常，r-球蛋白升高和/或胆红素长期或反复异常。
4、HBV标记物检测：同2-3）。
5、肝脏病理组织学特征：临床上慢活肝轻型与慢迁肝很难区别，确诊须借助病理组织学特征与临床表现相结合加以鉴别。
慢活肝的病理改变以碎屑状坏死为主要特征，小叶内点状或灶状坏死，甚至灶性融合性坏死以及变性和炎症反应。
并依据坏死程度分为轻型，中型和重型慢活肝。
颈椎病的诊断。
临床表现与影象学所见相符合者，可以确诊（仅有影象学表现异常，而无颈椎病临床症状者，不应诊断颈椎病）。
一、分型诊断1、颈型：①主诉头、颈、肩疼痛等异常感觉，并伴有相应的压痛点。
②X线片上颈椎显示曲度改变或椎间关节不稳等表现。
③应除外颈部其他疾患(落枕、肩周炎、风湿性肌纤维组织炎、神经衰弱及其他非椎间盘退行性变所致的肩颈部疼痛)。
2、神经根型：①具有较典型的根性症状(麻木、疼痛)，且范围与颈脊神经所支配的区域相一致。
②压头试验或臂丛牵拉试验阳性。
③影象学所见与临床表现相符合。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
一、概念
• 再生障碍性贫血（简称：再障，AA） 是一组由于物理、化学、生物因素或者不明原因所 致的骨髓造血干细胞和（或）造血微环境损伤，表 现为骨髓造血功能衰竭的综合征。
• 特点 红骨髓总容量减少，代以脂肪髓，骨髓中无恶性细 胞浸润 ，无网状纤维增生，骨髓造血功能低下，外 周血全血细胞减少，临床上常常表现为较为贫血、 出血和感染
胞病态造血现象
3. 染色体核型异常 4. 骨髓活检：幼稚前体细胞异位（ALIP）
（三）恶性组织细胞病
进行性全血细胞减少，可与再障类似 鉴别点： １. 高热 ２. 肝脾肿大，黄疸 ３. 骨髓有异常组织细胞
（四）低增生性白血病
外周血全血细胞减少，无幼稚细胞或偶见幼稚 细胞，骨髓灶性增生减低，但原始细胞百分比已达 白血病诊断标准
鉴别诊断
（一）PNH： 无血红蛋白尿发作、骨髓增生低下者易误诊AA 鉴别点： Ham’s ，糖水试验 ，蛇毒因子溶血实验，尿 Rous试验，细胞膜抗原CD59和CD55
（二）MDS
MDS-RA型易与再障混淆 鉴别点：
１. 外周血：三系减少，也可一系或两系减少 ２. 骨髓增生明显活跃，巨核细胞不减少，三系细
再生障碍性贫血 (Aplastic Anemia, AA)
教学要求
一、掌握再障的临床表现、血液学特点、 诊断依据及鉴别诊断 二、熟悉发病原因、治疗方法和有关发 病机理的学说 三、了解发病情况、病理改变、预后
教学内容
1.概念 2.流行病学 3.再障分类、分型 4.病因和发病机制 5.临床表型
6.实验室检查 7.诊断与鉴别诊断 8.治疗 9.预防 10.预后
3、免疫异常
“虫子”学说 • 临床：BMT抑制免疫后未输骨髓已恢复造血
急性再障对多种免疫抑制剂治疗有效 • 实验：T淋巴细胞↑，CD8+ ↑, CD4+↓
异常T淋巴细胞直接抑制骨髓细胞生长 或分泌多种造血负调控因子 负调控因子抑制造血干/祖细胞，又可 上调 Fas及 Fas-L途径的凋亡使CD34+ 细胞凋亡
二、流行病学
• 再障年发病率 ： 欧美 0.47 -1. 37/10 万人 日本 1. 47 - 2. 4/10 万人 我国 0.74/10万人
• 可发生于各年龄段，似有两个发病高峰：20 岁和60岁左右
三、再障分类、分型
• 按病因分类：
先天性再障（Fanconi 贫血等）
获得性再障：原发性再障
五、临床表现
主要表现是贫血、出血和感染
SAA、NSAA临床特点比较
起病 出血症状 感染 血象 骨髓象
预后
SAA
多急骤、进展快 重，内脏出血 多且重，败血症 严重全血减少 多部位增生低下 非造血细胞增多 病程短，预后差
NSAA
多缓慢 轻，体表出血 少见且较轻 全血减少相对较轻 部分部位增生活跃 脂肪细胞增多 病程长，预后较好
骨髓象
• 外观：骨髓颗粒少，脂肪滴多 • SAA：多部位增生减低或重度减低
粒系、红系减低，巨核细胞缺如 骨髓小粒中非造血细胞相对增多 • NSAA：髂骨多增生低下，胸骨增生活跃
活跃者晚幼红细胞（炭核）比例↑ 巨核细胞明显减少或缺如 骨髓小粒中脂肪细胞增多
免疫学指标
• CD4+/CD8+ ↓ • Th1/Th2 ↑ • CD8+、CD25+和γδTCR+ T细胞比例↑ • 血清IL-2、IFN-γ、TNF ↑
六、实验室检查
血象
全血细胞减少，正细胞正色素贫血 SAA： Ret < 0.5 % 绝对值 < 20× 109/L
ANC < 0. 5 × 109/L Plt < 20 × 109/L
注： < 0. 2× 109/L为极重型再障（VSAA）
NSAA：达不到SAA标准者
注：需要反复输注红细胞和/或血小板者为输血依赖型NSAA
4、遗传倾向
• 某些HLA-Ⅱ型抗原的患者对免疫抑制治疗反 应较好
• 某些再障患者对氯霉素和某些病毒有易感性， 说明与遗传背景有关
目前观点：发病机制
• 异常激活的T淋巴细胞介导HSC免疫损伤是发病的 主要病理基础。 CTL分泌IFN-γ、IL-2：抑制HSC增殖和分化，上 调Fas受体启动凋亡
• HLA-DRB1*l5表达 • 端粒酶基因(TERc，TERT)突变
注意
• 诊断再障后再进一步鉴别： 先天性 or 后天性 原发性 or 继发性
• 分型：SAA（Ⅰ型，Ⅱ型）障血象诊断标准
• 网织红细胞绝对值 < 20×109/L • 中性粒细胞绝对值< 0.5 ×109/L • 血小板< 20 ×109/L
3项中至少达到2项
（五）ITP
1. 临床主要是出血表现 2. 血象：血小板减少 3. 骨髓：增生活跃或明显活跃，巨核细胞增多，
四、发病机制
1、造血干/祖细胞内在缺陷
“种子”学说： a. CD34+细胞↓ b. 长期培养起始细胞（LTC-IC）↓ c. 造血干/组细胞体外培养不能增殖或
增殖能力↓ d. 造血干细胞移植可治愈再障
2、造血微环境异常
“土壤”学说 a. 基质细胞分泌的造血调控因子明显不同于正常人 b. 基质细胞体外培养生长情况差 c. 临床上骨髓基质细胞受损的者造血干细胞移植疗效差
继发性再障
• 按病情严重程度分型：
现在
以往
重型再障 SAA Ⅰ型 ——急性再障（AAA）
SAA Ⅱ型
非重型再障（NSAA）——慢性再障（CAA）
四、病因
• 原发性：70％一80％ • 药物：抗生素(氯霉素)、抗风湿药(金制剂)、抗炎药(
保泰松)、抗癫痫药、抗甲状腺药、抗抑郁药、抗糖 尿病药、抗疟药 • 化学制剂：苯、杀虫药(有机磷、有机氯) • 病毒感染：肝炎病毒、EB病毒(罕见) • PNH：40-50％AA有微小PNH克隆 • 其他：SLE、妊娠、胸腺瘤
急性再障外周血象
急性再障骨髓象
非造血细胞团：浆C、网状C，组织嗜碱细胞成堆出现
慢性再障骨髓象
造血岛淋巴细胞、浆细胞，肥大细胞、网状细胞比例升高
七、诊断和鉴别诊断
再障诊断标准
• 全血细胞减少，Ret绝对值↓ • 一般无肝脾肿大 • 骨髓至少1个部位增生不良，如增生活跃，则晚幼红
细胞（炭核）比例↑，巨核细胞明显减少，骨髓小粒 中脂肪细胞增多（有条件者需行骨髓活检） • 能除外引起全血细胞减少的其他疾病：PNH，MDS， 恶组等 • 一般抗贫血治疗无效