心力衰竭的抗栓治疗
抗心衰药物知识点总结
抗心衰药物知识点总结心衰是一种严重的心脏疾病，是由于心脏无法有效泵血而导致全身器官供血不足的情况。
治疗心衰的药物有很多种类，包括利尿剂、ACE抑制剂、β受体阻断剂、血管紧张素受体阻断剂等。
这些药物可以帮助患者减轻心衰症状，提高生活质量，并延缓病情恶化。
1. 利尿剂利尿剂是治疗心衰的常用药物，主要作用是增加尿液排出，减轻体内液体潴留，从而降低心脏负荷。
常用的利尿剂包括袢利尿剂、噻嗪类利尿剂和螺内酯类利尿剂。
袢利尿剂和噻嗪类利尿剂通过阻断肾小管对钠的重吸收来增加尿液排泄，起到利尿作用。
而螺内酯类利尿剂则通过抑制醛固酮的合成和释放，减少尿钠肾排泄，达到利尿的效果。
2. ACE抑制剂ACE抑制剂是另一类常用的抗心衰药物，通过抑制血管紧张素转化酶的活性，阻断血管紧张素Ⅱ的合成。
血管紧张素Ⅱ可以导致血管收缩和水钠潴留，而ACE抑制剂的使用可以扩张血管，降低心脏负荷，减轻心脏的负担，从而改善心衰症状，提高心脏功能。
3. β受体阻断剂β受体阻断剂是另一类广泛使用的抗心衰药物，通过阻断β受体的作用，降低心脏的负荷和节律，减慢心脏收缩速率，增加心肌的舒张期，改善心脏功能。
β受体阻断剂还可以减少心脏对儿茶酚胺的敏感性，减少交感神经兴奋，从而保护心脏免受损害。
4. 血管紧张素受体阻断剂血管紧张素受体阻断剂是另一类常用的抗心衰药物，主要通过阻断血管紧张素Ⅱ与其受体的结合，减少血管紧张素Ⅱ对心脏和血管的不良效应。
血管紧张素受体阻断剂可以扩张血管，减轻心脏负荷，增加心脏排血量，改善心衰症状。
5. 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂是一种治疗心衰的附加药物，主要通过抑制醛固酮的合成和释放，减少水钠潴留和心肌纤维化，从而改善心脏功能，减轻心衰症状。
醛固酮拮抗剂的使用要注意监测血钾水平，避免出现高钾血症的副作用。
6. 心血管代谢治疗心血管代谢治疗是一种新的治疗心衰的方法，主要包括咖啡因、肾素-血管紧张素系统抑制剂、心脏糖苷及多巴酚丁胺等。
这些治疗方法可以改善心脏代谢，增加心肌收缩力，提高心脏功能。
贝那普利联合螺内酯治疗慢性充血性心力衰竭的疗效
将两组治疗前后心功 能等指标改善情况进行对 比， 治疗组 优于对照组 ； 未发现不 良反应 。结论 利联合螺 内酯治疗慢性充血性心力衰竭的临床疗效确切 ， 应在临床推广应用 。
参考文献
［ １ ］ 杨菊． 不 同抗栓方案治疗 老年不稳定 型心绞 痛 的临床观察 ． 河 北医药 ， ２ ０ １ ｌ ， ３ ３ （ １ ６ ） ： ２ ４ １ １ － ２ ４ １ ３ ． ［ ２ ］ 叶任 高 ， 陆 再 英． 内科学． ６版 ． 北京 ： 人 民卫生 出版 社，
中 国现 代 药 物应 用 ２ ０ １ ３年 ２月 第 ７卷 第 ４期
Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ Ｍｏ ｄ Ｄ ｒ ｕ ｇ Ａ ｐ ｐ ｌ 。 Ｆ ｅ ｂ ２ ０ １ ３ 。 Ｖｏ １ ． ７． Ｎ ｏ ． ４
・
７ ５・
着核 心作 用的是血小板 和凝 血系统 的激 活 ， 白血栓则 是引起 不稳定 型心绞痛主要 的血栓 ， 含有较 多 的血 小板和较 少 的纤 维蛋 白 ， 并且血 栓形 成是 一个 持续 的过 程。 因此 ， 对 于 不稳 定 型心绞痛的治疗应 以抗血 小板聚集和抗凝 为主 Ｊ 。 临床 上应 用 最早 、 最多 的抗血 小 板 聚集 药 物 是 阿 司匹 林， 但是 由于阿 司匹林无 法抑制其他激 动剂所 引起 的血 小板 聚集 ， 且 部分患者还 存在 阿 司匹林 抵抗 ， 因此应 用 阿司 匹林 抑制血小板 聚集 的效果不 甚理 想 。硫 酸氢 氯 吡格 雷是新 一 代的血小板 聚集 抑制剂 ， 属噻 吩 吡啶类 的衍 生物 ， 对 二磷 酸
Ｃｏ ｉ ｌ Ｃａ ｒ ｄ ｉ ｏ ｌ ， ２ ０ ０ ５， ４ ５： １ ３ ９ ２－ １ ３ ９ ６ ．
心力衰竭的抗血小板药物治疗
抗血小板药物治疗与其他治疗的联合应用
抗血小板药物与ACE抑制剂的联合应用
01
ACE抑制剂有助于改善心力衰竭的症状，与抗血小板药物联合
使用可进一步提高治疗效果。
抗血小板药物与利尿剂的联合应用
02
利尿剂可减轻心力衰竭患者的水肿症状，与抗血小板药物联合
使用有助于降低心血管事件的风险。
抗血小板药物与器械治疗的联合应用
血小板活化对心力衰竭的影响
血小板活化可导致冠状动脉内血栓形成，引起心肌缺血或心肌梗死，从而加重心力衰竭。
血小板活化还可促进心力衰竭患者的心肌细胞肥大和纤维化，进一步恶化心脏功能。
心力衰竭患者常常需要使用抗血小板药物来抑制血小板活化，以降低血栓形成的风险，从而 改善预后。常用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等。这些药物通过抑制 血小板表面的受体或抑制血小板激活的酶，达到抑制血小板活化的目的。
血小板活化对心力衰竭的影响
尽管抗血小板药物治疗在心力衰竭中具有重要作用，但并非所有患者都适合使用。例如，对于存在出血风险或正在接受抗凝 治疗的患者，应谨慎使用抗血小板药物。此外，在使用抗血小板药物治疗过程中，应密切监测患者的出血情况，及时调整药 物剂量或停药。
总之，心力衰竭与血小板活化密切相关，抗血小板药物治疗在心力衰竭治疗中具有重要地位。正确使用抗血小板药物，可降 低血栓形成风险，改善患者预后。
重出血事件。
过敏反应
部分患者可能出现过敏 反应，如皮疹、呼吸困
难等。
肝肾功能损伤
长期使用抗血小板药物 可能对肝肾功能造成一
定影响。
抵抗现象
部分患者可能出现对某 种抗血小板药物的抵抗 现象，需要调整药物或
增加剂量。
05
最新研究进展与未来展望
心脏衰竭的治疗方法怎么预防血栓
心脏衰竭的治疗方法怎么预防血栓
心脏衰竭的治疗方法包括药物治疗、手术治疗和生活方式改变等。
预防血栓形成的措施可以包括以下几点：
1.使用抗凝药物：抗凝药物可以减少血液凝结的倾向，降低血栓形成的风险。
常用的抗凝药物包括肝素、低分子肝素和华法林等。
使用抗凝药物需要医生的指导和监测。
2.使用抗血小板药物：抗血小板药物可以抑制血小板的聚集，降低血栓形成的风险。
常用的抗血小板药物包括阿司匹林和氯吡格雷等。
3.进行血栓溶解治疗：血栓溶解治疗是指通过药物溶解已经形成的血栓，促使血栓消失。
常用的血栓溶解药物包括组织型纤溶酶原激活剂（tPA）和尿激酶等。
4.修复心脏功能：对于心脏衰竭患者，及时采取措施修复心脏功能是非常重要的。
治疗手段包括药物治疗、介入手术和心脏移植等。
除了上述治疗方法外，预防血栓形成还需要注意以下生活方式改变：
1.保持适当的体重：控制体重可以减轻心脏负担，降低心脏衰竭的风险。
2.均衡饮食：合理均衡的饮食可以提供足够的营养，同时避免高盐、高脂肪和高
胆固醇的食物，有助于预防血栓形成。
3.戒烟限酒：烟草和酒精会对心血管系统产生负面影响，增加血栓形成的风险，应尽量戒烟限酒。
4.保持良好的运动习惯：适量的运动可以促进血液循环，降低血栓形成的风险。
建议每天坚持适度的有氧运动，如步行、慢跑、游泳等。
总之，通过及时治疗心脏衰竭、采取适当的预防措施和改变不良的生活方式，可以有效预防血栓形成。
但是具体的治疗方案应根据个体情况来确定，建议在医生的指导下进行治疗和预防。
心力衰竭的抗血栓治疗
三、哪些心衰患者需要抗凝治疗
房颤 房颤患者脑卒中的危险性是非房颤患者的
六倍。一些研究证实，心衰和慢性心功能 不全是非瓣膜病房颤患者发生脑卒中的独 立危险因素。房颤患者，抗凝治疗可以减 少68%的脑卒中危险。
三、哪些心衰患者需要抗凝治疗
重度心衰 LVEF明显降低常被作为应用抗凝药的指
证来推荐。一些小样本研究报告显示，左 室功能不全的程度和血栓栓塞危险性增加 有关。多因素分析显示：心排出量减低 [CI<2.21/（min·㎡）]是血栓栓塞的独立 危险因素。
六、结 论
虽然WATCH和WASH研究显示终点事件 （死亡、MI或卒中）差异的力度不够，但华 法林治疗后，脑卒中、再住院比对照组低。对 于心衰，而没有房颤、心脏机械瓣、近期MI 或左室附壁血栓患者，抗血栓（抗凝与抗血小 板）治疗的决定必须依据少数的前瞻性研究资 料（证据水平C）。事实上，心功能降低患者 是否华法林或阿司匹林还没有肯定答案，因为， 一方面，华法林由于出血的危险，治疗较困难； 另一方面，阿司匹林的效果和与ACEI合用的 安全性也是有疑问的。
近期手术、骨折或创伤
10.6( 4.6-24.6)
LVEF与卒中发生率的关系
二、心衰抗凝治疗
临床回顾性的队列研究表明：MI后 卒中和血栓栓塞事件增加，并且与左 室血栓存在有关。但是，慢性左室功 能不全患者，有关血栓栓塞和卒中方 面的资料不明确，心衰患者抗凝治疗 的益处结论不一。SOLVD、 CONSENSUS PROMISE、SAVE、VHeFT、WASH、WATCH、WARCEF 研究均未证实抗栓治疗是心衰患者治疗的
三、哪些心衰患者需要抗凝治疗
左室室壁瘤 左室室壁瘤的患者近一半有左室血栓，
AMI后头3个月内，左室室壁瘤合并血栓的 患者，血栓栓塞的危险高。既往3个研究的 荟萃分析显示,左室血栓和室壁瘤患者栓塞 率为21%(32/154)。
抗栓治疗(知识讲座)
常见心血管疾病溶栓和抗栓治疗【定义】1、血栓形成：凝血酶和血小板的作用是血栓形成中相互促进的两个主要环节，而抗栓治疗则主要针对这两个环节，分别称为抗凝治疗和抗血小板治疗。
2、抗栓〔凝〕药物：心血管系统常用的是①接凝血酶抑制剂，如普通肝素、低分子肝素，主要是通过激活抗凝血酶Ⅲ发挥抗凝作用。
②维生素K依赖性抗凝剂，如华法令，主要抑制肝脏合成的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化。
3、抗血小板药物：心血管系统常用的是①环氧化酶抑制剂：阿司匹林②血小板ADP受体拮抗剂：氯吡格雷③血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂：替罗非班4、溶栓〔纤溶〕药物：其激活纤溶酶原形成纤溶酶，使纤维蛋白降解而溶解已形成的纤维蛋白血栓，但不能溶解血小板血栓。
常用药物有：①第一代纤溶药物：尿激酶、链激酶，不具有纤维蛋白选择性。
②第二代纤溶药物：组织型纤溶酶原激活剂〔tPA〕，具有纤维蛋白选择性。
③第三代纤溶药物：包括tPA的变异体r-PA、TNK-TA等。
半衰期延长和增加了纤维蛋白亲和力。
【治疗要点】1、急性ST段抬高的心肌梗死：闭塞性血栓的主要成分是以纤维蛋白作为网状结构的“红色血栓”，是纤溶药物的底物。
⑴溶栓适应症：①持续胸痛≥半小时，含硝酸甘油不缓解。
②相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联＞、胸导＞0.2mV 或者新出现的左束支传导阻滞。
③发病≤12小时，最正确时间是3小时内。
④假设发病后12-24小时，患者仍有严重胸痛，并且心电图ST段抬高明显伴有R波者，仍可考虑溶栓治疗。
⑤年龄＜75岁。
ST段显著抬高的年龄大于75岁者，经慎重权衡利弊后仍可考虑。
⑵溶栓禁忌症：绝对禁忌症：①既往任何时间发生的颅内出血或不明原因卒中。
②之前6个月内发生过缺血性卒中〔包括TIA〕，不包括3小时之内的缺血性卒中。
③中枢神经系统受损或肿瘤或房室畸形、脑血管结构异常。
④近期重大外伤、外科手术、头部损伤〔之前3周内〕⑤过去1个月内发生胃肠道出血。
⑥已知的出血性疾病〔月经除外〕⑦可疑主动脉夹层。
ACS抗栓治疗指南
ACS抗栓治疗指南ACS(急性冠状动脉综合征)是指由于冠状动脉狭窄或阻塞导致的心肌缺血所引起的急性冠心病。
抗栓治疗在ACS的管理中起着至关重要的作用。
本文将介绍ACS抗栓治疗的指南，包括治疗目标、药物选择、使用时机和副作用管理等。
治疗目标：ACS的抗栓治疗的目标是恢复冠状动脉的血流，减少心肌梗死的大小和扩展，并降低再发事件的风险。
药物选择：在ACS的抗栓治疗中，通常会使用抗血小板药物和抗凝药物。
抗血小板药物：常用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷和普拉格雷等。
阿司匹林是首选的抗血小板药物，在怀疑ACS时即应给予患者咀嚼阿司匹林以降低心肌梗死的风险。
氯吡格雷和普拉格雷是ADP受体拮抗剂，常与阿司匹林联合使用来减少再发事件的风险。
抗凝药物：在ACS的抗凝治疗中，常用的抗凝药物包括低分子肝素和直接凝血酶抑制剂。
低分子肝素通常在ACS的初始治疗中使用，可以用于预防血栓形成。
而直接凝血酶抑制剂适用于STEMI患者，在介入治疗前进行急速对症治疗。
使用时机：ACS的抗栓治疗应尽早开始。
对于STEMI患者，应在发病后尽快实施抗栓治疗，以缩小心肌梗死的范围。
对于非STEMI患者，抗栓治疗应在确诊后的24小时内开始。
副作用管理：在ACS治疗中，抗血小板和抗凝药物可能会引起出血等副作用。
因此，在给予患者抗栓治疗时需要进行严格的剂量管理，以避免出血事件的发生。
对于发生严重出血的患者，可能需要考虑减少药物剂量或暂停治疗。
总的来说，ACS的抗栓治疗是防止心肌梗死和再发事件的关键措施。
在治疗中，应根据患者的情况和临床指南来选择合适的抗血小板药物和抗凝药物，并在尽早开始治疗的同时进行剂量管理和副作用的监测。
ACCP-9抗栓指南中文版
近日，美国胸内科医师学会（ACCP）在《胸》（Chest 2012，141：7S-47S）杂志公布了第9版《抗栓治疗及预防血栓形成指南》（ACCP-9）。
此版指南在第8版基础上，结合最新循证医学证据，对抗栓治疗进行了全面细致的推荐。
阿司匹林一级预防再受推荐ACCP-9最新推荐：对于心血管病一级预防，年龄>50岁且无心血管疾病症状的人群应用小剂量阿司匹林75~100 mg/d 优于不用（推荐级别：2B）。
新指南指出，阿司匹林服用10年可以轻度降低各类心血管风险的全因死亡率。
对于心血管风险中高危患者来说，心肌梗死发生率降低的同时伴随严重出血的增加。
不论何种风险患者，如果不愿长期服药以换取很小的获益，可以不用阿司匹林进行一级预防。
心血管风险中高危患者，若心肌梗死预防获益大于胃肠道出血风险，应当应用阿司匹林。
阿司匹林用于心血管疾病一级预防疗效确切对于心血管疾病来说，推行健康的生活方式、有效控制危险因素、合理使用循证药物，才能真正发挥预防的作用。
作为防治心脑血管疾病的基石，阿司匹林的心血管益处已得到大量循证医学证据的证明，适用于动脉粥样硬化疾病的一级、二级预防和急性期治疗。
既往基于6项大规模随机临床试验[英国医师研究（BMD）、美国医师研究（PHS）、血栓形成预防试验（TPT）、高血压最佳治疗研究（HOT）、一级预防研究（PPP）和妇女健康研究（WHS）]的荟萃分析表明，未来10年心血管事件风险>6%的个体服用阿司匹林的获益大于风险。
最近，英国学者在《内科学年鉴》（Ann Intern Med）杂志发表了一项荟萃分析，对应用阿司匹林进行常规一级预防提出质疑。
然而，在ACCP-9中，采用包含最新临床试验的高质量系统性评估和荟萃分析对阿司匹林相对作用进行评估的结果显示，每治疗1000例患者，阿司匹林使低危人群心肌梗死减少6例，总死亡减少6例。
其中，应用阿司匹林分别使中、高危人群非致死性心肌梗死减少19/1000例和31/1000例，同时增加严重出血发生率（RR=1.54，95%CI 1.30~1.82）。
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➢ 脑卒中、肺栓塞和周围动脉栓塞事件比一般人群高 ➢ 轻度心衰患者脑卒中发生率为1.5%/年 ➢ 重度心衰脑卒中发生率则为4%/年
心衰血栓栓塞患病率
心衰血栓栓塞率并不高，1.5-3.5%/年，重度心衰患者发生率最高
心衰血栓栓塞患病率
大样本研究：
V-HeFT：脑卒中、外周动脉栓塞和肺栓塞分别为1.8、 0.1-0.3和0.3/100患者年
卒中发生率约60%-70%
2006年ACC/AHA/ESC联合发表的房颤诊疗指南 抗凝能有效减低房颤患者血栓形成
1.Stroke 1991; 22: 983-988 . 2.Arch Inter Med 1998; 158: 1316-1320 3.Eur H J, doi:10.1093/eurheartj/ehn309 .
抗凝治疗出血的危险
抗凝治疗强度、血压升高、既往脑缺血、 抗血小板和抗凝药合用，高龄增加出血的危险
INR≤3、控制高血压、加强患者的抗凝教育、 避免阿司匹林和华法令合用可以显著降低颅内 出血的发生
定期监测INR 调整INR强度
肝素在心衰抗凝治疗中的应用
静脉血流缓慢
血管内皮受损
高凝状态
极高危
严重心衰患者由于静脉压力 高、卧床等原因，盆腔和下 肢静脉血栓是常见的并发症 之一
15
阿司匹林
华发令
10
氯吡格雷
5
INR为2.5－3
0 死亡、心梗或卒中 心衰再住院
出血
ACC 2005(abstract)
WATCH 和WASH荟萃分析
死亡、心梗或卒中
华发令
死亡
华发令
心衰住院
阿司匹林 阿司匹林
与阿司匹林比，心衰患 者 华法令治疗在降低 死亡率上有微弱的优势
两个研究一致显示阿司 匹林增加心衰的住院 率,1/3住院归因于阿司 匹林的使用
Eur Heart j 1996;17:1381-9 JACC 1996;28:1328-428
左室血栓
非缺血性扩张型心肌病左室血栓栓塞危险性比AMI小（6%/年）
左室功能严重受损伴血栓时，死亡率较高
但一些研究没有显示室血栓的存在与血栓栓塞并发症的增加有关， 抗栓治疗没有观察到能减少血栓栓塞事件的危险。可能的原因：
N Eng J Med 1997;336:251-7
临床回顾性研究限制
不同的研究，减少血栓栓塞事件结果不同：
多数研究都是事后分析或回顾性研究，不是随机的 试验最初设计的终点也不是评估心衰患者血栓栓塞事件或
抗凝治疗的效果 没用INR监测，抗凝治疗强度的不同可能造成不同研究血
栓栓塞事件减少的差异 没有与阿司匹林对照，无法判断华法令治疗会进一步带来
年龄 >75
制动
癌症
VTE 肥胖 静脉曲张 激素
CRF
CHF
Alikhan R, et al. Blood Coagul Fibrinolysis. 2003;14:341-346.
内科急症患者血栓防治的推荐方案
第一步: 系统评估所有住院病人 因内科急症住院的病人 / 需制动3天或以上的病人
第二步: 对因下列原因住院 / 有下列危险因素的病人考虑进行血栓预防治疗
Am Heart J 2004;148:157-64
心衰住院
%
WATCH试验
LVEF≤35％，142个研究中心, 目标入选病人4500名。因入选率低而中止, 只有1587名病人入选。平均随访23个月，平均LVEF 24％
25
（ 20
）
P＞0.05
(22.2%)
P=0.01 －3311%%
P＜0.01
JACC 1998;31:749-53 N Eng J Med 1987;316:1429-35
PROMISE研究
与对照组比较，华法令（324例）治疗对血栓栓塞事 件没有明显影响（2.7%/100人/年 vs 2.9%/100人/年）
只有在重度心衰患者（LVEF<20%）卒中的显著减 少（0.6% vs 对照组3.3%，p<0.05）
哪些心衰患者需要抗凝治疗？
对于心衰患者抗凝治疗的循证医学证据不足，提供的有限 临床研究的结果受试验的设计或样本量大小或研究人群的 影响，使得结论不一
许多研究本身设计的终点不是评估血栓栓塞事件，没用关 注华法令治疗的强度，对心衰患者抗凝治疗获益情况也是 事后分析
这些证据就缺乏客观性和准确性，造成对于哪些心衰患者 应该考虑抗凝治疗存有争议
•
住院原因
危险因素
充血性心力衰竭NYHA III/IV
年龄>60岁 / 肿瘤患者
急性肺疾病
既往有VTE病史 / 肥胖 / 静脉曲张
急性感染性疾病
慢性心脏病 / 慢性肺疾病
内科炎症性疾病
接受激素治疗 / 血栓栓塞体质
第三步: 无禁忌症者给予血栓预防治疗2周
降低风险的益处
临床随机对照研究（WASH）
目的：证实心衰患者抗血栓治疗可行性 ， 平均随访27±1个月、多数患者为窦性心律
n＝279
（靶目标INR2.5）
（300mg）
死亡、非致死性心梗或卒中
未证实华法令对窦性心律的 心衰患者有益 未证实阿司匹林对心衰患者有益或安全 没有证据表明抗栓治疗是心衰患者治疗的基础用药
心力衰竭的抗栓治疗
首都医科大学附属北京安贞医院 刘小慧
心力衰竭的抗栓治疗
心衰血栓栓塞流行病学 心衰血栓形成机制 心衰抗凝治疗 心衰抗血小板治疗
一、心衰的流行病学
心衰的生存率低于许多恶性肿瘤
虽然心衰患病率是稳定的,但有增加趋势 预防性治疗延缓了心衰进展，1年内死亡率 30%～40%，5年内死亡率高达60%
左室血栓
超声和尸解:CHF患者左室血栓发生率10% -50% AMI合并左室血栓,卒中和体循环栓塞率15% 荟萃AMI抗凝研究: 抗凝后左室血栓危险减少68%
AMI合并左室血栓患者，建议抗凝治疗至少3个月 WARIS II和ASPECT-2研究:
ACS抗凝治疗单用华法令:INR 3.0(2.5-3.5) 与阿司匹林合用:INR 2.5(2-3)
阿司匹林对前列腺素 抑制或增加内皮素介 导的缩血管作用可能 对心衰患者产生不利 影响
华发令
阿司匹林
HELAS
n=197窦性心律CHF，EF<35%
窦性心律心衰患者血栓事件发生率低，抗栓治疗不能获益
Em J Heart Fail,2006;8:428-32
WARCEF试验
目的：明确华法令或阿司匹林对防止心功能差的患者死亡和 卒中哪种药更好
抗凝药也推荐用于影像学检出心腔内血栓形成的 患者或有全身性血栓证据的患者（I/C）
抗凝治疗大出血的发生率
资料主要来自非心衰患者研究
?
华法令治疗窗
心衰患者抗凝治疗难度
窄的治疗窗－－－出血的危险增加 老年患者多 合并疾病或多器官损害 多种药物和食物相互影响－－－抗凝活性不可预测 病人顺从性差 很多病人INR不能达到理想目标范围
➢ ACC/AHA指南对MI伴有左室广泛室壁运动异常和左室收缩功能 不全，无论是否有心衰症状者，建议华法令治疗
2008’ESC心衰诊疗指南建议
华法令（或其它替代性口服抗凝药）推荐用于心 衰合并永久、持续或阵发性房颤，只要没有抗凝 的禁忌症都应服用合适剂量的抗凝药，可减少血 栓性并发症包括卒中的风险（I/A）
on August 08, 2008
哪些心衰患者需要抗凝治疗？
房颤 重度心衰 左室血栓 左室室壁瘤 既往血栓栓塞病史
房颤
房颤患者脑卒中的危险性是非房颤患者的六倍 心衰是非瓣膜病房颤患者发生脑卒中的独立危险因素 临床试验证实华法令可减少房颤，包括合并心衰患者的
三、心衰抗凝治疗
临床回顾性研究: SOLVD：
全因死亡（HR 0.76 p＝0.0006） 心衰死亡和再住院（HR 0.82 p＝0.0002） 长期华法令治疗与总血栓（致死和非致死性）事件减少无关
CONSENSUS：
长期华法令抗凝治疗，死亡率减少40% 但该试验中75%的死亡是由于心衰的进展所致
➢ 左室血栓表面光滑 ➢ 栓塞危险性低
心尖部血栓
➢ 发现血栓的方法不同
➢ 临床上无症状的血栓栓塞发作
左室
➢ 血栓患者抗凝治疗
➢ 心房血栓也是心源性栓塞的一个来源
左房
左室室壁瘤
左室室壁瘤的患者近一半有左室血栓 AMI 3个月内，左室室壁瘤合并血栓者血栓栓塞的危
险高 慢性左室室壁瘤血栓栓塞的危险低（0.35%/年） 3个荟萃分析：室壁瘤和左室血栓患者栓塞率为21%
重度心衰
一些小样本研究报告，左室功能不全的程度和血栓 栓塞危险性增加有关
运动中最大氧耗量低、低的运动耐量和心输出量减 低（CI<2.21/min/m2）增加血栓栓塞的危险性，是 血栓栓塞的独立危险因素
LVEF明显降低常被作为应用抗凝药的指征来推荐
Br Heart J 1989;62:26-9 Circulation 199387(suppl A):94-101 Eur Heart j 1996;17:1381-9
研究设计：随机、双盲、平行、对照 入选标准：LVEF≤35%，I-IV级的稳定性慢性心衰患者 阿司匹林（325mg/天）或华法令（INR 2.75）
观察终点：复合终点为5年的卒中和死亡，次要终点包括全 因死亡、卒中和MI。 2002.10～2012.2
意义：有望为心衰的抗血栓治疗提供合理的用药依据
确诊的心衰病人，EF越低， VTE风险越高
不同报道DVT发生率10%-59%
尸检中发现，PE发生率高达 28%-48%
中/高危
低/中危 CHF是VTE的独立危险因素
预防性使用低分子肝素能显著降 低CHF住院病人VTE发生率