脊髓反射和损伤表现
脊髓损伤临床表现与诊断定位
脊髓损伤临床表现与诊断定位一、脊髓震荡与脊髓休克：1、脊髓震荡：脊髓损伤后出现短暂性功能抑制状态。
大体病理无明显器质性改变，显微镜下仅有少许水肿，神经细胞和神经纤维未见破坏现象。
临床表现为受伤后损伤平面以下立即出现迟缓性瘫痪，经过数小时至两天，脊髓功能即开始恢复，且日后不留任何神经系统的后遗症。
2、脊髓休克：脊髓遭受严重创伤和病理损害时即可发生功能的暂时性完全抑制，临床表现以迟缓性瘫痪为特征，各种脊髓反射包括病理反射消失及二便功能均丧失。
其全身性改变，主要可有低血压或心排出量降低，心动过缓，体温降低及呼吸功能障碍等。
脊髓休克在伤后立即发生，可持续数小时至数周。
儿童一般持续3-4天，成人多为3-6周。
脊髓损伤部位越低，其持续时间越短。
如腰、骶段脊髓休克期一般小于24小时。
出现球海绵体反射或肛门反射或足底跖反射是脊髓休克结束的标志。
脊髓休克期结束后，如果损伤平面以下仍然无运动和感觉，说明是完全性脊髓损伤。
二、脊髓损伤的纵向定位：从运动、感觉、反射和植物神经功能障碍的平面来判断损伤的节段。
（一）、颈脊髓损伤：1、第一、二脊髓损伤：病人多数立即死亡，能到医院就诊者只有下列神经病学改变：① 运动改变：第一、二颈神经发出纤维支配肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌，当其受伤时，会影响这些肌肉功能。
② 感觉改变：第一、二颈神经的前支参与构成枕大神经、枕小神经及耳大神经。
当寰枢推骨折、脱位、齿状突骨折时，病人可感到耳部及枕部疼痛、麻木。
检查时可发现有局部痛觉过敏或减退。
2．第三颈脊髓损伤：该部位的脊髓支配膈肌及肋间肌，损伤后不能进行自主呼吸，伤员多于受伤后立即死亡。
常见的损伤原因为绞刑骨折，即第二至第三颈椎脱位，第二颈椎双侧椎弓骨折。
这种骨折脱位亦可因上部颈椎于过伸位受伤引起。
3．第四颈脊髓损伤：(1) 运动改变：病人为完全性四肢瘫痪。
膈肌受第三至第五颈神经支配，第四颈脊髓节段损伤后，创伤性反应也往往波及到第三颈神经，故病人的自主呼吸丧失。
脊髓损伤的分类及评分
截瘫 脊髓胸、腰或骶段的运动感觉功能损害或丧失。截瘫不涉及上肢功能，但可累及躯干、腿部和盆腔脏器。本术语包括马尾和圆锥损伤，但不包括腰骶丛病变或椎管外神经损伤。
3
神经根逃逸 指完全性颈髓或腰髓损伤患者，损伤平面之上脊髓神经根损伤逐步恢复，从而出现神经损伤平面“下移”的假象。
4
马尾回避（逃避）
4
D级：不完全 性损害,损伤平面以下存在感觉和运动功能,且大部关键肌的肌力等于或大于3级
5
E级：感觉和运动功能正常
ASIA指数评价脊髓损伤是片面 的，应同时应用运动评分和感觉评分
人体左右各有10组关键肌
01
根据徒手肌力测定肌力分为0～5级
02
正常运动功能总评分为100分
03
运动评分
正常感觉功能（痛觉 、触觉）评2分，异常1分，消失0分，每一脊髓节段一侧正常4分
脊髓神经损伤的解剖部位分类
01
马尾神经损伤：为椎管内的腰骶神经根受损，大腿、小腿、足部、会 阴部及鞍区皮肤感觉减退或消失，两侧的皮肤感觉对称或不对称。股四头肌以下的肌肉及括 约肌减弱或消失，患者行走正常或摇摆步态。
02
脊髓神经损伤的解剖部位分类
01
在临床上所见到的脊髓损伤可为单纯的脊髓 、圆锥、或马尾损伤，也可为脊髓圆锥损伤或圆锥马尾损伤
按脊髓损伤的程度分类
完全性脊髓损伤：在脊髓损伤平面以下至最低位骶段，感觉、运动功能的完全丧失。骶部的感觉功能包括肛门皮肤粘膜交界处感觉及肛门深感觉，运动功能是肛门指检时肛门外括约肌的自主收缩 。
01
损伤急性期伴有脊髓休克期，脊髓损 伤程度难以辨明，脊髓休克的存在，既可预示脊髓功能永久性丧失，也可能是脊髓功能暂时丧失
02
脊髓损伤分型
脊髓损伤的神经功能分级神经功能分级（一）Frankel分级：1969年由Frankel提出将损伤平面以下感觉和运动存留情况分为五个级别，该方法对脊髓损伤的程度进行了粗略的分级,对脊髓损伤的评定有较大的实用价值,但对脊髓圆椎和马尾损伤的评定有其一定缺陷,缺乏反射和括约肌功能判断,尤其是对膀胱、直肠括约肌功能状况表达不够清楚。
（二）国际脊髓损伤神经分类标准：1982年美同脊髓损伤协会(ASIA)提出了新的脊髓损伤神经分类评分标准，将脊髓损伤量化，便于统计和比较。
1997年ASIA对此标准进行了进一步修订，使之更加完善。
该方法包括损伤水平和损伤程度。
1、脊髓损伤水平（1）感觉水平检查及评定：指脊髓损伤后保持正常感觉功能（痛觉、触觉）的最低脊髓节段，左右可以不同。
检查身体两侧各自的28个皮区的关键点，在每个关键点上检查2种感觉,即针刺觉和轻触觉,并按3个等级分别评定打分(0为缺失;1为障碍;2为正常。
不能区别钝性和锐性刺激的感觉应评为0级)。
检查结果每个皮区感觉有四种状况,即:右侧针刺觉、右侧轻触觉、左侧针刺觉、左侧轻触觉。
把身体每侧的皮区评分相加,即产生两个总的感觉评分,即针刺觉评分和轻触觉评分,用感觉评分表示感觉功能的变化。
正常感觉功能总评分为224分。
（2）运动水平的检查评定：指脊髓损伤后保持正常运动功能（肌力3级以上）的最低脊髓节段，左右可以不同。
检查身体两侧各自10对肌节中的关键肌。
检查顺序为从上向下,各肌肉的肌力均使用0-5临床分级法。
这些肌肉与相应节段的神经支配相一致,并且便于临床做仰卧位检查(在脊髓损伤时其它体位常常禁忌)。
按检查结果将两侧肌节的评分集中,得出总的运动评分,用这一评分表示运动功能的变化。
正常运动功能总评分为100分。
（3）括约肌功能及反射检查：包括肛门指检、肛门反射、尿道球海绵体反射，测试肛门外括约肌。
该检查用于判定脊髓是完全性还是不完全性损伤。
2、脊髓损伤程度：鞍区皮肤感觉的检查应环绕肛门皮肤粘膜交界区各个方向均仔细检查，任何触觉或痛觉的残存均应诊断为不完全性损伤。
脊髓损伤
护理措施—恢复期（三）
ADL的护理
指导和协助患者床上活动、就餐、洗漱、更衣、 排泄、移动、使用家庭用具等。
假肢、矫形器、辅助器具使用的护理
监督保护患者完成特定动作，发现问题及时纠正。
心理护理
并发症的护理 （一）
下肢深静脉血栓的护理
适当抬高患肢。 每天进行下肢被动运动，如以踝关节为中心， 做足的上下运动，上下不能超过30°，发挥腓肠 肌泵的作用。 患肢避免静脉输液，密切观察并详细记录。 疼痛的护理
生活能力
完全依赖
C4 C5 C6 C7,8 T1-6 T12
膈肌、斜方肌 三角肌、肱二头肌 胸大肌、桡侧伸腕肌 肱三头肌、桡侧腕屈肌、 指深屈肌 上部肋间肌、上部背肌群 腹肌、胸肌、背肌
高度依赖 大部依赖 中度依赖 大部自理 大部自理 基本自理
L4
股四头肌
基本自理
上下楼梯训练 平地行走训练 ADL训练(以IADL为主） 站立平衡训练(静态/动态,原地步行） 坐-起训练（坐位平衡,站起-坐下） 认知功能训练 床-椅转移训练 ADL训练 (BADL为主） 床上坐起及床边坐位训练(静态/动态）脊Leabharlann 损伤主要内容• 概述
• 病因
• 临床表现
• 治疗原则
• 康复护理措施
• 康复教育
一、概述
• 定义：脊髓损伤（spinal cord injury, SCI）是指 导致损伤水平以下运动、感觉、自主神经功能的 障碍。
由损伤或疾病等因素引起的脊髓结构或功能损害，
病因 外伤性（84%） 交通事故（45.4％）：撞车、翻车 高空坠落（16.8％）：建筑、自杀、意外 运动损伤（16.3％）：体操、跳水 暴力：刀、枪、棍棒 非外伤性（16%） 脊柱病理性骨折 脊髓炎症 脊髓血管栓塞 性别：男性多见 男：女=5：1（国外）,2.4-4：1（国内） 年龄：年轻人多见， 16-30岁（50%以上）
脊髓损伤
脊髓损伤[诊断］一、病程(一)髓休克期脊髓遭受创伤与病理损害时即可发生功能得暂时性抑制,表现出运动、感觉、反射与自主神经系统得一系列变化,称为脊髓休克期、脊髓休克期得长短不同,在脊髓震荡及不完全脊髓损伤,可无脊髓休克期或甚为短暂,至临床检查时已无休克表现,脊髓损伤平面愈高(如上颈髓),损伤愈严重(如脊髓完全损伤或断裂),其休克期愈长,可达8周,临床上脊髓休克期长短可有不同,一般以出现肛门反射认定脊髓休克期结束。
(二)髓休克期后二、症状与体征(一) 完全性脊髓损伤1、.感觉障碍。
损伤平面以下得痛觉、温度觉、触觉及本体觉消失、参照脊神经皮节分布可判断脊髓损伤平面(表１—1)、表１-１脊髓感觉水平皮肤标志２、运动障碍。
脊髓休克期,脊髓损伤节段以下表现为软瘫,反射消失。
休克期过后若就是脊髓横断伤则出现上运动神经元性瘫痪,肌张力增高,腱反射亢进出现髌阵挛及踝阵挛及病理反射、脊髓运动水平肌肉标志见表1-2。
表1—2 脊髓运动水平肌肉标志3、括约肌功能障碍、脊髓休克期表现为尿潴留,系膀胱逼尿肌麻痹形成无张力性膀胱所致。
休克期过后,若脊髓损伤在骶髓平面以上,可形成自动反射膀胱,残余尿少于１00毫升,但不能随意排尿、若脊髓损伤平面在园锥部骶髓或骶神经根损伤,则出现尿失禁,膀胱得排空需通过增加腹压(腹部用手挤压)或用导尿管来排空尿液、大便也同样可出现便秘与失禁。
(二)不完全性脊髓损伤依脊髓损伤节段水平与范围不同有很大得差别,损伤平面以下常有感觉减退,疼痛与感觉过敏等表现。
重者可仅有某些运动,而这些运动不能使肢体出现有效功能,轻者可以步行或完成某些日常工作,运动功能在损伤早期即可开始恢复,其恢复出现越早,预后越好。
临床上有以下几型:1、脊髓前部损伤:表现为损伤平面以下得自主运动与痛温觉消失、由于脊髓后柱无损伤,病人得触觉、位置觉、振动觉、运动觉与深感觉完好。
2、脊髓中央性损伤(中央管综合征):在颈髓损伤时多见。
表现上肢运动丧失,但下肢运动功能存在或上肢运动功能丧失明显比下肢严重、损伤平面得腱反射消失而损伤平面以下得腱反射亢进。
脊髓损伤的分类及评分
脊髓神经损伤的解剖部位分类
3. 马尾神经损伤：为椎管内的腰骶神经 根受损，大腿、小腿、足部、会 阴部 及鞍区皮肤感觉减退或消失，两侧的 皮肤感觉对称或不对称。股四头肌以 下的肌肉及括 约肌减弱或消失，患者 行走正常或摇摆步态。
脊髓神经损伤的解剖部位分类
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
在临床上所见到的脊髓损伤可为单纯 的脊髓 、圆锥、或马尾损伤，也 可为脊髓圆锥损伤或圆锥马尾损伤
按脊髓损伤的程度分类
3 完全性脊髓损伤：在脊髓损伤平面以下至最 低位骶段，感觉、运动功能的完全丧失。骶 部的感觉功能包括肛门皮肤粘膜交界处感觉 及肛门深感觉，运动功能是肛门指检时肛门 外括约肌的自主收缩 。 损伤急性期伴有脊髓休克期，脊髓损 伤程度难 以辨明，脊髓休克的存在，既可预示脊髓功 能永久性丧失，也可能是脊髓功能暂时丧失
功能独立性评定及分级
每个方面要评价2个或2个以上活动项目，每项按功能的 独 立性评定，分为7级 7级：完全独立：活动能在规定的时间内安全、规范的完成且无 需矫 正，不用辅助设备和帮助 6级：独立性减弱：活动超过规定时间活动不能安全地完成，活 动需要辅助设施 5级：监护或示范：不需要体力帮助，但需要提示 4级：最低限度接触性 帮助：给患者的帮助限于扶助性，或患者 在活动中主动用力程度大于75％ 3级：中等帮助 ：需要更多的扶助，患者在活动用力程度为50 ％～75％ 2级：最大帮助：患者活动量的25 ％～50％为主动用力 1级：完全依赖：患者在活动中主动用力仅在25％以下
（2）间接外力
• 交通事故，高处坠落及跳水意外时， 外力多未直接作用于脊柱、脊髓，但 间接外力可引起各种类型不同的脊柱 骨折、脱位，导致脊髓损伤，是造成 脊柱、脊髓损伤的主要原因
2. 非外伤性脊髓损伤
脊髓的解剖、功能与损伤表现
•
脊髓前庭束:位于外侧索，紧靠脊髓
•
脊髓皮质束:始于脊髓后角，沿皮质脊髓束上行，大部分纤维经锥体交叉到对侧，经内囊止 于大脑皮质深层。可能为浅反射的传入途径。
•
脊髓脑桥束:与脊髓皮质束伴行，有人认为是其侧支，上行止于脑桥核，将外部感觉中继至 桥脑。
下行纤维束
皮质脊髓侧束 红核脊髓束
网状脊髓束 前庭脊髓束 皮质脊髓前束 顶盖脊髓束 脊髓网状束：位于脊髓前外侧索，与脊髓丘脑束混在一起上行，止于延髓、脑桥网状结构 内侧份的许多核团，也止于小脑的中继 核团。对维持意识和觉醒起重要作用，属于网状上
行激动系统。
•
脊髓顶盖束:位于脊髓丘脑束的前方，传递痛温觉至与视、听有关的顶盖区,起始细胞与脊髓 丘脑束相似，故有人认为该束为脊髓丘脑束的侧支。上传冲动可引起头颈转向刺激的来源 。
功能：调节（兴奋）屈肌的活动和 肌张力。
下行纤维束
• 前庭脊髓束：起于前庭神经外侧核，在同侧前索外侧部下行，止于灰质板层Ⅷ和
部分板层Ⅶ。主要兴奋躯干和肢体的伸肌。 • 网状脊髓束：起自脑桥和延髓的网状结构，大部分在同侧下行，行于白质前索和 外侧索前内侧部，止于板层Ⅶ、Ⅷ。主要参与对躯干和肢体近端肌运动的控制。 • 顶盖脊髓束：起自中脑上丘，向腹侧行，于中脑水管周围灰质腹侧经被盖背侧交 叉越边，在前索内下行，终止于上段颈髓板层Ⅵ、Ⅷ。兴奋对侧颈肌，抑制同侧 颈肌活动。 • 内侧纵束：位于前索，一些纤维起自中脑中介核、后连合核和核以及网状结构， 大部分来自前庭神经核。纤维主要来自同侧，部分来自对侧，终于灰质板层Ⅶ、 Ⅷ，经中继后再达前角运动神经元。主要是协调眼球的运动和头、颈部的运动。
脊髓的血液供应
大多数根动脉较细小，在C6、T9、L2三处的根动脉较大。由 于根动脉补充血供，使脊髓动脉血流十分丰富，不易发生缺 血， 在脊髓的主要动脉（脊前、脊后动脉）发生缺血时，常在相 邻两根动脉分布区的交界处即T4、L1发生供血不足的现象， 称为危险区。
脊髓损伤
Spinal cord injury
大理学院
（一）概 念 Concept
脊髓损伤是脊柱损伤的严重 并发症。受伤平面以下的感觉、 运动、反射完全消失，括约肌功 能完全丧失，称完全性截瘫，部 分丧失时称不完全性截瘫。
多发生于颈椎下部和胸腰段。
（二）解剖生理
正常颈椎、胸椎、腰椎
颈椎骨折
（三）病 因 Etiology
躯体移动障碍 与神经肌肉损 伤、肌无力及 制动等有关
自立能力障碍 与肢体瘫痪有关
自我形象紊乱 与脊髓损伤所致截 瘫有关
排尿异常 与膀胱 功能障碍有关
排便失禁、便秘 与括约肌功能障 碍及肠麻痹有关
（九）护理措施
保证有效气体交换, 防止呼吸骤停 维持正常体温 处理尿潴留, 预防泌尿道，预防便秘 防止关节屈曲、过伸、过展 加强皮肤护理, 预防褥疮 提供心理支持
病因：以坠落伤、挤压伤、 交通事故、摔伤等最为多见。 多由屈曲型脊柱损伤引起。
（四）病理生理
脊髓震荡
脊髓挫伤与出血
脊髓断裂
脊髓受压 马尾神经损伤
（五）临床表现
脊髓损伤
受伤平面 以下感觉、 运动、反 射丧失。
脊髓圆椎损伤 马尾神经损伤
第一腰椎骨折 造成。 会阴部 皮肤鞍状感觉 缺失，括约肌 功能丧失，大 小便失禁，性 功能障碍。
颈椎骨折病人的转送法、翻身法
（十）健康教育
疾病知识指导 饮食护理知识 功能锻炼、康复知识
并发症预防及处理
铺助心理护理
（1）物理治疗：包括肌力训 练、平衡和协调训练、站立和 帮助病人多轴线翻身、 步行训练、轮椅训练、体位和 拍背、排痰、吸入雾化 转移训练、减重训练、理疗、 给予流质或半流质 肌电生物反馈治疗等。 食物，高维生素、 等。 （2）作业治疗：包括日常生 高纤维素、高蛋白 压疮处理---包括压 活活动能力训练、娱乐和工作 心理治疗:帮助患者建立有 训练等。 食物，多吃水果及 力处理、创面处理、 效的心理支持系统，增加其 （3）矫形器应用：包括踝足 蔬菜。 理疗、营养支持等。 矫形器、膝踝足矫形器、交互 长期战胜疾病的信心，包括 式步行矫形器、上肢矫形器等。 心理疏导、生物反馈治疗等。 （4）中国传统康复治疗：包 括针灸、药物、手法治疗等。
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脊髓反射和损伤表现
（一）脊髓反射
1.牵张反射：当骨骼肌受到外力牵拉时，该肌就会产生反射性收缩，这种反射称为牵张反射。
a.动态牵张反射：快速牵拉肌肉时引起，感受器是肌梭，通过Ⅰa传入，兴奋α，产生一次性相位收缩，效应器：快肌纤维。
发生交互抑制。
b.静态牵张反射：缓慢持续牵拉肌肉时引起，感受器是肌梭，通过Ⅰa传入，兴奋α，效应器：慢肌纤维。
抵抗肌肉牵拉。
牵张反射的生理意义：维持躯体的基本姿势，也能反射性地增加肌肉力量。
如“投掷的引臂动作、起跳前的膝屈动作等都是利用了牵张反射的原理。
2.屈曲反射：当皮肤或肌肉受到伤害时，肢体快速回撤，这一反射称为屈肌反射。
a.特征：多突触反射。
b.交叉伸肌反射:：兴奋同侧屈肌＋抑制同侧伸肌
兴奋对侧伸肌＋抑制对侧屈肌
走路可能就是产生了一系列的屈肌反射。
反射弧感受器→传入神经→神经中枢→传出神经
→效应器
（二）脊髓损伤表现
1.脊髓全横断：（1）脊髓突然完全横断后，横断平面以下全部感觉和运动丧失，反射消失，处于无反射状态，称为脊髓休克。
（2）数周至数月后，各种反射可逐渐恢复，但由于传到束很难再生，脊髓有失去了脑的易化和抑制作用，因此回复后的深反射和肌张力比正常时高，离断平面以下的感觉和运动不能恢复。
2.脊髓半横断：（1）可引起损伤平面以下的布朗——色夸综合症。
（2）可引起损伤
平面以下位置觉、振动觉和精细觉丧失，同侧肢体硬瘫，损伤平面以下的对侧身体痛温觉丧失。
3.脊髓前角受损（1）主要伤及前角运动神经元，表现为这些细胞所支配的骨骼肌呈迟缓性瘫痪，肌张力低下，腱反射消失，肌萎缩，无病理反射，但感觉无异常。
（2）如脊髓灰质炎（小儿麻痹症）患者。
4.中央灰质周围（1）若病变侵犯了白质前联合，则阻断了脊髓丘脑束在此的交叉纤维，引起相应部位的痛、温觉消失，而本体感觉和精细触觉无障碍（因后索完好）。
（2）这种现象叫感觉分离，如脊髓空洞症或髓内肿瘤患者。