中医诊断之辨证与病案
中医诊断学八纲辨证病案实例分析
主诉内容解读
患者主诉
头痛、发热、咳嗽、痰多
主诉解读
患者可能出现感冒、上呼吸道感染等病症，需进一步询问病史和观察症状以明确诊断。
现病史详细描述
01
发病时间
3天前
02
03
04
症状表现
头痛、发热、咳嗽、痰多、胸 闷、乏力
病情变化
症状逐渐加重，夜间咳嗽明显
诊治经过
自行服用感冒药，症状未见明 显改善
发病过程及诱因探讨
伴有咳嗽，痰声漉漉，提 示痰湿阻肺。
嗅气味
口气重浊，暗示脾胃湿热 内蕴。
问诊关键要点提取
主诉与现病史
患者主诉疲乏无力，食欲不振， 长期便溏。现病史中提及近期感
冒后症状加重。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
既往史与家族史
既往有慢性胃炎病史，家族中有 脾胃疾病遗传史。
饮食与睡眠
饮食不规律，偏好油腻辛辣食物； 睡眠质量差，多梦易醒。
切诊技巧运用与发现
八纲辨证理论框架
虚实辨证
经络辨证
辨别正邪的盛衰，确定疾病的虚实属 性。
根据经络理论，分析疾病与经络的关 系。
气血津液辨证
分析气血津液的病变情况，判断脏腑 功能状态。
八纲辨证理论框架
脏腑辨证
根据脏腑理论，分析疾病与脏腑的关系。
六经辨证
根据六经理论，分析疾病在六经中的传变规律。
02 主诉与现病史分析
发病过程
患者3天前因受凉后出现上述症状，逐渐加重影响日常生活。
诱因分析
考虑患者因天气变化未及时增添衣物，导致机体受凉，免疫 力下降，从而引发感冒等病症。
既往治疗经过及效果评价
既往治疗
患者曾自行服用感冒药治疗，但症状 未见明显改善。
中医诊断学的主要内容
中医诊断学的主要内容《中医诊断学》的主要内容，包括四诊、八纲、辨证、疾病诊断、症状鉴别和病案撰写等。
四诊：也叫诊法，是诊察疾病的四种基本方法。
望诊，是对患者全身或局部进行有目的观察以了解病情，测知脏腑病变。
闻诊，是通过听声音、嗅气味以辨别患者内在的病情，问诊，是通过对患者或陪诊者的询问以了解病情及有关情况。
切诊，是诊察患者的脉候和身体其他部位，以测知体内、体外一切变化的情况。
根据以上四诊合参的原则，不能以一诊代四诊，同时症状、体征与病史的收集，一定要审察准确，不能草率从事。
八纲：即阴阳、表里、寒热、虚实。
张景岳称为“阴阳”、“六变”。
四诊所得的一切资料，须用八纲加以归纳分析：寒热是分别疾病的属性；表里是分辨疾病病位与病势的浅深；虚实是分别邪正的盛衰；而阴阳则是区分疾病类别的总纲。
它从总的方面，亦即最根本的方面分别疾病属阴属阳，为治疗指明总的方向。
辨证：包括病因、气血津液、脏腑、经络、六经、卫气营血和三焦辨证。
各种辨证既各有其特点和适应范围，又有相互联系，并且都是在八纲辨证的基础上加以深化。
诊断与病案：诊断分常见疾病诊断和征候诊断两个方面。
疾病诊断简称诊病。
就是对患者所患疾病以高度概括，并给以恰当的病名。
征候诊断即辨证，是对所患疾病某一阶段中证候的判断。
病案，古称“诊籍，又叫医案，是临床的写实。
它要求把病人的详细病情、病史、治疗经过与结果等，都如实地记录下来，是临床研究中的一个重要组成部分，为病案分析统计，经验总结，医院管理等科学研究的重要资料。
因此，临床各科都应有完整病历、病案记录。
中医诊断学复习要点
中医诊断学学习精要绪论【学习要点】1、中医“诊断”、“诊法”、“诊病”、“辨证”、“病案”、“证”、“病”、“症”等概念。
2、中医诊断的基本原理：司外揣内、见微知著、以常衡变的含义及应用。
3、中医诊断的基本原则：整体审察、诊法合参、病证结合的含义及应用。
4、中医诊断学的主要内容。
包括诊法、诊病、辨证、病案。
5、中医诊断学的发展简史。
明确中医诊断学发展各个时期具有代表性医家的论著及对中医诊断学的重要贡献。
【复习思考题】1、何谓诊断何谓中医诊断学2、简述病、证、症三者的含义以及关系。
3、简述症状、体征和证候的含义以及关系。
4、简述中医诊断三大原理和三大原则的内容。
5、我国第一部脉学专著、舌诊专著各是哪几部作者是谁第一章问诊【学习要点】一、问寒热1、明确寒热产生的类型有四类：恶寒发热、但寒不热、但热不寒、寒热往来。
2、恶寒发热的临床意义。
3、但寒不热的临床意义。
4、但热不寒（壮热、潮热、微热）的临床意义；潮热三种类型（阳明潮热、湿温潮热、阴虚潮热）的特点及临床意义；阴虚发热的机理。
5、寒热往来的临床意义。
二、问汗1、特殊汗出（自汗、盗汗、绝汗、战汗）的临床表现及意义；盗汗与自汗机理及临床意义的辨别。
2、局部汗出（头汗、半身汗、手足心汗）的临床表现及意义。
三、问疼痛1、疼痛的性质及临床意义。
2、头痛、胸痛、胁痛、胃脘痛、腹痛、腰痛的要点及临床意义。
四、问头身胸腹头晕、胸闷、心悸的要点及临床意义。
五、问耳目耳鸣、耳聋、目眩、目昏、雀目的概念及临床意义。
六、问睡眠失眠、嗜睡的概念及临床意义七、问饮食与口味1、口渴与饮水：口渴多饮、渴不多饮的概念及临床意义；渴不多饮的形成机理及临床意义。
2、食饮与食量：食欲减退、厌食、消谷善饥、饥不欲食的概念及临床意义。
八、问二便1、大便异常（便次、便质、排便感）的概念及临床意义。
2、小便异常（尿次、尿量、排尿感）的概念及临床意义。
九、问经带1、经期、经量异常的临床临床意义。
第九章 脏腑病辨证 病案
脏腑辨证病案
病案分析
（1）张某，女，35岁。半年前流产，失血较多，以 ）张某， 岁 半年前流产，失血较多， 后常感心悸、失眠、多梦。近一月来又较劳累， 后常感心悸、失眠、多梦。近一月来又较劳累，故上 症加重，心烦不安，甚至彻夜不眠，口干，手足心热， 症加重，心烦不安，甚至彻夜不眠，口干，手足心热， 便干，尿稍黄，颧红，舌尖红赤少苔，脉细数。 便干，尿稍黄，颧红，舌尖红赤少苔，脉细数。 （2）赵某，男，54岁。一年来，时有胸部憋闷，劳 ）赵某， 岁 一年来，时有胸部憋闷， 累则加重，休息则缓解，平时常有气短、心悸。 累则加重，休息则缓解，平时常有气短、心悸。近三 个月来，胸部憋闷加重，稍劳即感心前区剌痛， 个月来，胸部憋闷加重，稍劳即感心前区剌痛，持续 3～5分钟，，每日发作 ～4次，并觉心悸。昨日因天 分钟，，每日发作3～ 次 并觉心悸。 ～ 分钟，，每日发作 气骤冷，疼痛突然加重，发作频繁。患者体胖，面白， 气骤冷，疼痛突然加重，发作频繁。患者体胖，面白， 舌胖，苔白腻，脉弦细。 舌胖，苔白腻，脉弦细。
病案分析
（９）尤某，男，40岁。三天前恶寒发热， 尤某， 岁 三天前恶寒发热， 今日体温达40 ，腹痛，里急后重， 今日体温达 OC，腹痛，里急后重，便下脓 日达十余次，尿少而黄，四肢厥冷， 血，日达十余次，尿少而黄，四肢厥冷，渴 思冷饮。苔黄腻，脉数。 思冷饮。苔黄腻，脉数。 余年， （１０）邓某，男，68岁。咳喘 余年，容 １０）邓某， 岁 咳喘20余年 易感冒，反复发作。症见喘息胸闷，咳嗽， 易感冒，反复发作。症见喘息胸闷，咳嗽， 咯痰色白清稀量多，神疲声低，少气懒言， 咯痰色白清稀量多，神疲声低，少气懒言， 自汗，舌淡胖，苔白厚腻，脉濡缓。 自汗，舌淡胖，苔白厚腻，脉濡缓。
病案分析
中医病案分析
中医病案分析 Revised by Jack on December 14,2020中医病案分析例1．潘晓春，女， 30 岁．已婚。
主诉：带下量多半年余。
因工作繁忙，近半年来出现白带绵绵不断，曾服清热除湿方药十余剂，未效。
现症见面色萎黄，神倦乏力，少气懒言，纳少便溏，腹胀，带下量多色白质稀，无臭味，舌淡苔白，脉缓弱．辨证分析：本证因劳累过度，耗伤脾气而致脾气虚。
脾气虚弱，健运失职，输精、散精无力．水湿不运，故见腹胀纳少；水湿不化，清浊不分，流注肠中，则便溏，水湿下渗，常脉失约，则带下量多色白质稀，脾为气血生化之源，脾虚化源不足，肌体失养，面都失荣，故见神倦乏力，面色萎黄；中气不足则少气懒言，舌淡苔白，脉缓弱，均为脾气虚弱之征。
中医诊断：脾气虚证．方药：四君子汤。
人参18g、白术15g、茯苓12g、炙甘草6g。
例2 ．任苏平，女， 60 岁．工人。
年轻时产多乳众，工作及家务较劳累。
八年来主诉：常感神疲乏力，腹胀便溏，未经系统治疗，病情时好时犯。
半个月前又因劳累而诱发，现自觉阴户中有物突出，并有下坠感，气短乏力，头晕目眩，纳少便溏，面白无华，舌淡苔白，脉缓弱。
辨证分析：本证因孕产过多，失于调护而导致脾虚气陷所致。
脾气虚弱，升举无力，中气下陷，故见子宫下垂。
清阳不升，头目失养故头晕目眩；脾气虚弱，健运失职，故食少便溏，化源亏乏，机能活动衰退，故气短乏力，面白无华．舌淡苔白，脉缓弱，为脾气虚弱之征。
中医诊断：中气下陷证．方药：补中益气汤。
黄芪30g、党参30g、白术15g、升麻10g、柴胡12g、当归12g、陈皮6g、肉桂6g、泽泻8g、甘草6g。
例3 ．王海生，男， 47 岁，农民．主诉；腹痛五年，加重一周。
自述五年前因过食生冷而腹痛，温熨热敷可自行缓解，病情时重时轻，未系统治疗．一周前不慎着凉、腹痛加重而来就诊。
现腹痛喜按，纳少，腹胀，食后尤甚，四肢不温，肢体困重，大便溏薄，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力．中医诊断：脾虚寒证．方药：参苓白术散。
中医诊断学病案分析
10．张X，女，30岁．恶寒发热二天，昨 日起咳嗽加重，痰稀白，量不多，周身 酸痛，头痛，鼻塞流清涕，口不渴，舌 淡红，苔薄白，脉浮紧。 要求写出：①证名诊断；②辨证分 析．
10．①证名：风寒犯肺证． ②辨证分析：风寒犯肺，肺气被束， 失于宣降，故咳嗽，肺不布津，聚而为痰， 随肺气逆于上，故咳痰稀白。风寒袭表， 损伤卫阳，肌表失于温煦，故见微恶风寒， 卫气被遏则发热，寒邪凝滞经络，经气不 利，故头身疼痛，鼻为肺窍，肺气失宣， 则鼻塞流涕。舌苔薄白脉浮紧，为感受风 寒之证．
8．①证名：心阴虚证． ②辨证分析：本证因劳神过度，暗耗 心阴所致。心阴亏少，心失所养，心动 失常，故见心悸，心失濡养，且虚热扰 心，心神不宁，故心烦，失眠，多 梦．阴不制阳，虚热内生，虚火内扰， 故见五心烦热，盗汗；虚火上炎则颧红； 舌红少津，脉细数为阴虚内热之征．
9．韩XX，男，42岁．三年来反复咳嗽， 痰中带血，曾诊断为“肺结核”。来诊 时症见形体消瘦，两颧红赤，咳嗽少痰， 胸痛，痰中带血，口燥咽干，盗汗，舌 红少苔，脉细数。 要求写出： ①主诉； ②八纲结论； ③证名诊断； ④辨证分析．
14．赵XX，男， 52岁．患者每于秋冬 常发咳喘，前天因天气骤冷，咳喘加重。 来诊时症见咳喘气急，喉中痰鸣，胸膈 满闷，咯痰清稀量多，形寒肢冷，舌淡 苔白滑，脉滑。 要求写出：①证名诊断；②辨证分 析．
14．①证名：寒痰阻肺证。 ②辨证分析：本证因患者素有痰疾， 又突感寒邪，寒痰壅阻于肺所致．寒痰阻 肺，肺失宣降，肺气上逆，故咳喘气急， 痰多质稀；痰气搏结，上涌气道，故喉中 痰鸣，寒痰凝闭于肺，肺气不利，故胸膈 满闷。寒性阴凝，阳气被都而不达，肌肤 失于温煦．故形寒肢冷．舌淡苔白腻，脉 滑为寒痰内盛之征．
中诊简答名词解释填空病案分析
中医诊断学简答题1.何谓症？其临床意义是什么？1）症是人体发生疾病后所反映的各种异常现象。
其中病人自觉的痛苦与不适称为症状；通过检查而发现的病情征象称为体征。
中医统称为症状。
2）症是判断病种、辨别证候的主要依据。
2.病与证的含义有何异同？同：二者都是对疾病本质的概括。
异：1）病对疾病全过程的特点与规律所作的概括。
2）证是对疾病过程中所处一定阶段的病位、病因病性以及病势等所作的病理概括。
3.何谓主诉？确定主述应注意哪些方面？主诉：即病人就诊时陈述的最感痛苦的症状、体征及其持续时间。
注意事项：1）主诉是病人最痛苦的症状或体征，不能写成病名或证名。
2）要将主诉所述症状或体征的部位、性质、程度、时间、治疗经过等询问清楚，不能笼统、含糊。
3）只能确定为一两个症状，不能超过三个。
一般按时间顺序写出。
4.何谓自汗、盗汗？其病因病机如何？1）自汗：时时汗出，汗出不止，动则更甚者，称为自汗。
伴神疲乏力、畏寒肢冷等症，多属于气虚、阳虚证。
2）盗汗：睡后汗出，醒则汗止，称为盗汗。
伴潮热、颧红、舌红少津脉细数等症，多属于阴虚内热证。
气阴两虚，常自汗、盗汗并见。
5.常见的小便异常有哪些？影响小便的因素有哪些？1）常见的小便异常有：尿次异常，尿量异常，排尿感异常。
2）小便异常常受出汗、温度、饮水、年龄等因素的影响。
6.简述恶寒发热的机理？1）外邪侵袭，影响卫阳“温分肉”的功能，肌腠失煦则恶寒。
2）邪气外束，玄府闭塞，卫阳失宣，则郁而发热。
7.背痛多属哪些经脉病证？为什么？1）背痛多为督脉及膀胱经脉病变。
2）由于督脉行于背中，脊背两侧为足太阳膀胱经所过之处。
8.里急后重与肛门气坠有何异同？1）两者都有肛门重坠感。
2）里急后重有腹痛窘迫，时时欲便，便出不爽症状，多因湿热内阻，肠道气滞所致。
3）肛门气坠仅指肛门有下坠感，甚则脱肛的症状，常见于劳累或排便后加重，多为脾虚中气下陷所致。
9.问月经应了解哪些内容？1）月经周期、月经天数、月经的量、色、质，有无闭经或痛经等。
病案范文中的中医辨证施治分析
病案范文中的中医辨证施治分析中医辨证施治是中医学的核心理论之一，也是中医临床实践的基础。
在病案范文中，我们可以看到许多有关中医辨证施治的内容。
本文将从病案文书中提取相关材料，对中医辨证施治进行分析和总结。
首先，中医辨证施治强调“辨证”。
辨证即通过对患者病情的分析，包括望、闻、问、切等四诊，以及病史、体征等方面的综合观察，进行疾病辨证。
在病案范文中，医生们经常会详细描述患者的病史、主诉以及四诊结果。
例如，某病例中的“面色苍白，唇色淡白，舌质淡”，是一种典型的中医辨证表现，可以初步判断为气血不足。
通过进一步的询问和切诊，可以进一步明确辨证的结果。
其次，中医辨证施治注重“辨病”。
辨病即通过对疾病类型的判断，确定病机和病因，并制定相应的治疗方案。
在病案范文中，医生们会通过病症的描述和其他检查结果，进行病机的推测和诊断。
例如，某病例中的“寒湿之邪袭//陷肺经”，就明确了病因和病机，指导了后续的治疗方案。
辨病的结果是中医辨证施治的基础，也是药物和治疗方式的根本依据。
然后，中医辨证施治强调“施治”。
施治即根据辨证的结果，选择合适的治疗方法和药物进行治疗。
在病案范文中，医生们会详细描述使用的药物和治疗措施。
例如，某病例中的“中药方剂为四君子汤加黄芪、白术、茯苓、川芎”，是一种常用的中医治疗方案。
同时，也会根据患者的病情变化和效果来调整治疗方案，体现了中医辨证施治的灵活性和个体化。
最后，中医辨证施治强调“观察效果”。
观察效果即对治疗效果的观察和评价，包括对患者症状的改善、体征的变化以及辨证的调整等方面的观察。
在病案范文中，医生们经常会记录患者在治疗过程中的变化和疗效。
例如，某病例中的“患者经过一段时间的治疗后，症状明显缓解，面色红润，唇色红润，舌苔清淡，精神状态好”，说明治疗取得了良好的效果。
观察效果的过程既是对治疗效果的验证，也是对辨证施治的反馈。
综上所述，病案范文中的中医辨证施治分析主要包括辨证、辨病、施治和观察效果四个方面。
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中医诊断之辨证与病案
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辨证
辨证论治是中医学的核心，也是中医治病的基本方法。
辨证与论治是两个密切相联的步骤，辨证是论治的前提，辨证为论治提供依据，要有效地治疗疾病，就要有一个正确的辨证。
所谓辨证就是运用中医基础理论知识，尤其是四诊八纲及各种辨证方法，对疾病的临床表现进行分析、比较、综合，从而揭示疾病本质的过程。
那末，在辨证中要注意哪些问题呢？
◆辨主要症状
疾病的临床表现是由一个个具体的症状组成的，在这些众多的症状中有的具有定性意义，有的具有定位意义，有的反映了疾病的本质，有的反映了疾病的主要矛盾。
辨主要症状就是围绕对这些主症的辨别，明确疾病的本质，为治疗提供依据。
如发热是外感热病的主要症状，不同的热型代表了不同的病证。
以六经辨证为例，发热恶寒是病在太阳，往来寒热是病在少阳，但热不寒是病在阳明，无热恶寒是病在少阴，潮热是阳明腑实证。
通过对热型的辨别就可明确是什么病。
如果进一步对伴有症状的辨别可以明确疾病的证型，如发热恶寒伴有无汗、脉浮紧的是太阳病伤寒证，伴有汗出、脉浮缓者是太阳病中风证，但热不寒伴大汗出、大烦渴、脉洪大的是阳明经证，潮热伴心烦、谵语、便秘、腹满硬痛、脉沉实的是阳明腑证。
因此，围绕主要症状辨证是十分重要的方法。
◆辨疾病的发展变化
每一种疾病都有发生发展的规律，从疾病的发生到痊愈，可以经过不同的阶段，整个过程是不断变化着的。
同一种疾病由于病邪性质、患者体质及治疗的不同，在各个时期可以有不同的表现。
这就要求医生要用动态的观点去观察病人的临床表现。
如卫分证、气分证、营分证、血分证是温病四个不同阶段的不同证型，反映了温病发生发展的过程。
临床上遇到温病的患者，要考虑到有上述四个阶段传变的可能性，还要考虑到有不循一般规律传变的可能，如卫分证虽有“温邪上受，首先犯肺”的一般传变规律，也有“逆传心包”的特殊传变。
而《伤寒论》的六经传变中，既有按一般发展规律的循经传，也有不按一般规律的越经传，更有合病、并病的出现。
也就是说既要了解疾病发生发展的一般规律，又要知常达变。
这样就能举一反三，从而立于不败之地。
◆辨病机
《伤寒论》曰：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。
”要求医生在辨证中审证求因.辨明病机为治疗提供依据。
中医学有同病异治，异病同治的方法，其中辨病机起了至关重要的作用。
相同的临床表现可以有不同的病机，如咳喘一证，既可以是外邪
犯肺所致，也可以由肾不纳气引起。
其治疗方法显然就不一样，前者需要祛邪宣肺，后者则需要益肾摄纳。
不同的病证可以有相同的病机，如脱肛与子宫下垂是两种不同的病证，但如果其病机均是中气下陷的话，就都可以用补中益气的方法治疗。
中医学强调“治病必求于因”，辨病机是重要的一环。
◆辨邪正斗争形势
邪之所凑，其气必虚，留而不去乃成病。
邪正斗争是贯穿于疾病发生发展全过程的。
如病邪盛，正气具有抗邪能力坝U表现为实证。
如果病邪盛，正气抗邪能力不足，则表现为邪盛正虚。
如病邪已减弱，正气抗邪能力也在衰退，这时就表现为正虚邪恋。
如果病邪已尽，而正气亦受损，则是邪去正虚。
邪正斗争的形势，可以通过临床症状、体征表现为多种证候。
临床要辨明邪正斗争的形势，了解疾病的发展趋势，采取积极的措施，促使疾病向好的方面发展。
◆八纲辨证与其他辨证方法的运用
八纲是辨证的总纲。
尽管疾病的临床表现是错综复杂的，但都可以用八纲来分析和归纳。
如疾病的类别，可分为阴证与阳证；病位的深浅，可分为表证与里证；疾病的性质，可分为寒证与热证；正邪的盛衰，可分为虚证与实证。
但它只是一种分析疾病共性的方法，远远不能表达脏腑经络受邪以后的病理变化。
这就需要运用其他辨证方法.并使两者结合起来，才能完整地反映疾病的病理变化。
如黄疸一证，后世分为阳黄与阴黄，以八纲辨证，阳黄属里热实证，阴黄一般认为属里虚寒证。
但这不能反映疾病的本质，还须结合脏腑辨证来分析其本质。
按脏腑辨证，阳黄属肝胆湿热，而阴黄属肝胆寒湿，这样方为全面。
因而临床辨证要灵活掌握，根据病证选择辨证方法，更要多种辨证方法联合运用，完整正确地揭示疾病的病理变化。
◆外感病与杂病的辨证
从广义上讲疾病分为外感病与杂病两大类，适用于外感病的辨证方法有六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、病邪辨证等。
适用于杂病的辨证方法有脏腑辨证、气血津液辨证、经络辨证等。
但所有的辨证方法可结合运用，即外感病的辨证方法也可用于杂病，杂病的辨证方法也可用于外感病.不必截然分离。
外感病辨邪正斗争形势为主，但要注意不同辨证方法中证型异同的区别。
如六经辨证中的阳明病，在卫气营血辨证中属气分证.在三焦辨证中属中焦证，要领会并融会贯通。
杂病辨证在辩邪正斗争的同时，要注重脏腑阴阳盛衰的辨别，要结合气血津液辨证、病邪辨证等辨证方法，找出阴阳偏盛偏衰的主要方面，为调整阴阳的盛衰提供依据。
病案
病案，古代称“诊籍”，又称“脉案”，目前称“医案”，是医生治疗疾病的客观记录。
病案记录了病人的详细病情，包括现病史、过去史、家族史，以及辨证、诊断、治疗的全过程。
是复诊、转诊或讨论病例的原始资料，也是统计疾病与研究疾病的重要资料。
而且还是处理医疗纠纷的重要依据。
病案源远流长，《史记·扁鹊仓公列传》中记载的仓公二十多个病案，是现存最早的病案。
这些病案记录了病情、诊断依据、治疗经过以及结果、为今人留下了宝贵的资料。
以后历代医家十分重视病案的记录，从而使历代医家的临床经验得以保存下来，成为中医学的宝贵遗产之一。
◆病案内容
根据中医学辨证论治的精神，病案的内容应以四诊、辨证、立法、处方用药等为重点部分。
1.四诊部分应把望、闻、问、切所收集的资料，具体如实地记录下来，这些资料是辨证诊断的依据。
要善于抓住病人的主要症状，有重点、有系统的记录，避免主次不分，轻重不分。
对于一些有特殊意义的阴性症状或体征也要记录，以排除其他疾病的可能性。
2.辨证部分将四诊收集得来的资料，进行分析、比较、综合，指出疾病的病因病机，涉及的脏腑经络，阴阳虚实盛衰等，进一步辨明属何病何证，必要时还当与相似病证作鉴别，为治疗提供依据。
3.立法部分根据辨证得出的结论，进一步提出治法。
立法必须与辨证结论相符合，病证有主次，或有兼证者，立法也要主次分明，务必与辨证丝丝入扣，为处方用药确立法则。
4.处方用药部分根据确立的治疗法则，进一步明确用何方治疗，或以某方为主加减治疗，或用针灸、推拿等方法治疗。
方剂可以成方加减，也可自己组方，制定新方。
并写上每一味药物及剂量，先煎或后下等煎服法。
用针灸治疗的要写明穴位，用推拿治疗的要写明手法。
上述四个部分，务必做到理、法、方、药贯通。
◆病案要求
1.书写病案态度要认真，内容要正确，时间要及时。
住院病案要在规定时间内完成，门诊病案必须当时完成。
2.临床表现的描写要具体详细，内容要完整，精炼，重点突出，主次分明，条理清晰。
3.文字要通顺，字迹要端正，不得涂改、挖补、剪贴，一律要用钢笔书写。
4.要体现中医理法方药的一致性，中医术语的表述一定要规范，要符合辨证论治的精神。
5.病案结束时，医生一定要签全名，以示负责。
◆病案格式
住院病案
住院号：
姓名性别
年龄婚否
民族籍贯
职业工作单位
家庭住址入院日期
病史陈述者病史采集时间
发病节气家属姓名
1.问诊
（1）主诉：用简炼的文字，记录病人自觉最痛苦的一个或几个症状，及其部位、性质、特点、时间等。
（2）现病史：详细记录本次发病的时间、诱因、主要临床表现，伴有的其他症状，治疗经过及实验室检查结果等。
（3）既往史：记录以往患病情况。
（4）个人史：个人的嗜好、喜恶、居住条件、妇女还应记录月经、婚育情况。
（5）家属史：家属成员中的健康情况及已故成员的死亡原因。
2.望诊记录神志、气色、形态、舌象、发泽、排泄物等状况。
3.闻诊记录听到的异常声音与嗅到的异常气味等。
4.切诊记录脉象、皮肤的温度、压痛，触摸到的肿块，水肿压痕等。
5.专科所做的检查如外科、妇科等所作的特殊检查。
6.辨证论治
（1）中医辨证之依据。
（2）分析病因病机。
（3）治疗原则与基本方药，或其他治法，如针灸、推拿等。
（4）护理等医嘱。
7.诊断
病证名（或兼夹证）。
医生签名（全名）：
年月日时
8.住院病程录每天记录患者的病情与治疗，包括病情的变化以及辨证论治的变动。
门诊病案门诊号：
姓名性别年龄职业工作单位就诊时间
问诊：
主诉：
病史：
望、闻、切诊：
辨证分析：
诊断；（病名后的括号内写证型）治法：
方药：（方名、药物及剂量）医嘱：
医生签名（全名）：
年月日时
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