医案读学写

医案读学写医案，又称诊籍、脉案、方案、病案，是中医诊疗活动的记录，现称病历（例）。

成为历代医家临床经验及专长的真实记录，亦为中医学经典之补充，更是理论联系实际之桥梁，作为一名中医人要学习前人之经验，医案则不可不读。

中医医案，是中医理、法、方、药综合运用的具体反映形式，它不仅是医疗活动的真实记录，而且还反应了医家的临床经验及思维活动。

近贤章太炎曾曰：“中医之成绩，医案最著。

”“夫医案皆根据病理，而治疗之成绩，亦中医价值之真凭实据也。

”由于医家所处时代不同，学识、爱好、修养等各异，因此历代医案的数量、形式、体裁、风格亦不尽相同。

医案即病案。

是医生治疗疾病时辨证、立法、处方用药的连续记录。

汉代名医淳于意创造性地记载了自己治疗的二十五例医案，当时称为《诊籍》。

包括有患者姓名、地址、职业、病理、辨证、治疗、预后等。

后世医家有将自己所治疗的病案记录整理而为个人医案者。

也有专门选取古今名家医案汇编成册者，如《名医类案》，《续名医类案》，《古今医案按》等。

医案源流中医医案起源很早，其萌芽可追溯到周代。

据《周礼》记载，当时的医生已有关于疾病名称及治疗结果的记录，但其作用主要是用于评定医生的疗效，从而确定其等级，以发薪俸。

此外，《左传》及先秦诸子著作中，也有散在的关于医家诊治疾病的记载，均可视为医案之雏形。

现今所见最早有实际内容的医案，为《史记·扁鹊仓公列传》中所载扁鹊治赵简子、虢太子、齐桓侯三案及淳于意的诊籍。

尤其后者，被视为后世医家之滥觞。

淳于意诊籍共25则，每则载有患者姓氏、住址、职务、病名、脉象、治法及预后等内容，涉及内、外、伤、妇、儿各科病证。

诊法以脉为主，兼有病机分析。

治法有药物、针刺、熏洗等，用药或汤或丸或酒。

更可贵的是，除治愈者外，诊籍还记录了10个死亡病例，这种事实求是的态度，反映了早期医案朴实无华的风格特点。

秦汉以降，医学崇尚方书，直至隋唐五代，医案未能取得突破性发展。

这一时期，医案散见于医籍和文史书中，数量少，内容简。

如《千金要方》所载数案，多为孙思邈自治案，目的主要是用以证明某方、某药的疗效，缺乏对病证的详细描述及分析。

尽管如此，这一时期的医案，仍有其朴实典雅、医文融会等可取之处，从中亦可得到启迪。

宋金元时期为医案空前发展的阶段。

医案专著开始出现、医籍附案逐渐增多、医家立案蔚然成风、医案风格异彩纷呈，是这一时期医案发展的主要特点。

宋·许叔微的《伤寒九十论》，是我国现存最早的医案专著。

该书将常见的伤寒病证方分为90种，每证一案。

立案严谨，内容全面完整，且以《内经》、《难经》、《伤寒论》等经典著作为依据，对医案加以剖析，颇有启发。

清代医家余震称赞本书：“所存医案数十条，皆有发明，可为后学楷模。

”医籍附案虽起源很早，但较为零散，比较集中的医籍附案，实始于宋。

如钱乙《小儿药证直诀》卷中，载儿科医案23则，涉及病证十几种，或分析病因病机，或阐明方药运用，充分体现了钱氏的儿科学术特点。

此书不仅以论附案为其特点，而且也是最早的专科医案。

此外许叔微的《普济本事方》以及这一时期众多医家的医著，也大都附有医案。

如杨介、孙兆、张子和、李东垣、朱丹溪、陈自明、王好古、罗天益、滑寿等，均有医案传世。

随着医案的增加，其形式、风格及叙案方式亦有所变化。

如有的以论附案，有的夹论夹案，有的边论边案，但目的均在于以案证理。

如张子和医案，见于《儒门事亲》，约200余则，其案记述病因、辩证、治法、立方较详，用药多主寒凉，擅用汗、吐、下三法，体现了张子和以攻邪为主的学术特点。

李东垣医案，散见于《脾胃论》、《兰室秘藏》二书，述案周详，辩证确切，处方药多量轻，擅用升阳益气之法，反映了李东垣善于扶正祛邪、顾护正气的风格。

朱丹溪医案，流传较多，多以夹叙夹议的写法，阐明其滋阴降火的学术特点。

上述医案，不仅充分反映了各医家不同的学术观点、丰富的临床经验，同时也为后世医案的发展奠定了坚实基础。

医案发展至明代，各方面均渐趋成熟。

个人医案专著大量增加，医案类书出现，以及对医案开始进行研究，是这一时期医案成熟的重要标志。

据不完全统计，现存明代个人医案专著约有30余种。

较有代表性的如《石山医案》、《周慎斋医案》、《孙文垣医案》、《王肯堂医案》《奇效医述》、《易氏医案》、《李中梓医案》等。

此外医籍附案的数量和种类也大大超过前代，如《景岳全书》、《滇南本草》、《医宗必读》、《本草纲目》、《针灸大成》、《医学正传》、《外科正宗》、《一草亭目科》、《济阴纲目》等书，所附医案数量可观，涉及临床各科。

在医案数量增加的同时，质量也有了明显的提高，主要表现在：①内容完整、客观；②格式多样、规范；③说理透彻、详明；④文笔秀美、流畅。

更值得一提的是，明代出现了我国历史上第一部医案类书--《名医类案》。

该书为江瓘编著，12卷，荟集明代以前历代医家医案及经史百家中所载医案近3000例，以病证分为205门。

所载医案以内科为主，兼及外、妇、五官各科。

每案记医者姓名及患者年龄，体质、症状、诊断、治法、方药等，而且许多医案附有夹注或按语，以“宣明往范，昭示来学，既不诡于圣经，复易通乎平俗”。

该书不仅开我国医案类书之先河，而且也是第一部研究古代医案的专著。

所载诸案，不仅反映了所辑前贤的精湛医术及临证经验，而且为研究这些医家的学术思想留下了宝贵资料。

此期除了对医案的广泛性研究外，一些医家还开始对医案的书写格式与规范进行了专门研究。

首先是《韩氏医通》提出医案要“望、闻、问、切、论、治六法必书”，并示以格式。

其后吴昆在《脉语》中对此又作了修改和补充，提出了“七书一引”的书写方法，对医案的书写内容和格式做了更为详细的说明。

这些观点的提出，起到了促进医案向规范化、科学化发展的作用，对后世医案的发展，产生了积极而深刻的影响。

清代是医案发展的鼎盛时期。

在这一时期，不仅有大量的医案问世，而且书写和编纂出现了百花齐放的局面，理论与临床的结合更加紧密，从而进一步推动了中医学术的发展。

概括本时期医案的特点，约有以下几个方面：⑴ 医案大量涌现，形式种类多样。

经初步统计，清代医家撰写的医案专著达200余种。

就著作的形式而言，门类俱全，风格多样，既有个人医案、医案类书、医案丛书，又有专科医案、专题医案、会诊医案、医案评注及宫廷医案等。

就编写形式而言，匠心独运，各具特色，如有的叙证简要，寓意深刻；有的详说细解，记叙明畅；有的善引经典，重在说理；有的强调治法，示人规矩；有的脉因证治，井然有序。

⑵ 医家重视医案，立案已成风尚。

清代医案之所以有所成就，在于医家们对医案的普遍关注。

一方面医家对前贤医案倍加珍视，如余震曾云：“成案甚多，医之法在是，法之巧亦在是，尽可揣摩。

”（《古今医案按·序》）王燕昌亦云：“名医立案，各有心得，流传既久，嘉惠无穷。

盖临证多则阅理精，练事深则处方稳，此前贤医案所以可贵也。

”（《王氏医存·凡例》）另一方面，医家对个人撰写医案格外重视，徐灵胎指出：“故治病之法，必宜先立医案。

”王达士《医权初编》亦云：“医者立方，当先立案。

”足见当时医家书写医案已蔚然成风。

传世医案较有影响的如喻昌《寓意草》、马元仪《印机草》、尤在泾《静香楼医案》、齐有堂《齐氏医案》、《王九峰临证医案》、顾晓澜《吴门治验录》、《吴鞠通医案》、王孟英《王氏医案》、蒋宝素《问斋医案》、谢映庐《得心集医案》、《费伯雄医案》、王旭高《环溪草堂医案》、余听鸿《诊余集》等等，枚不胜举，可谓名家辈出，各领风骚。

各案虽风格有所差异，但都反映了各自独特的学术思想和诊疗经验，为后人所称道。

⑶ 重视医案研究，大量合刊汇编。

明末清初医家喻嘉言在《寓意草》中，除记载了60多则疑难杂证病案外，还于开篇“先议病后用药”之后，撰“与门人订议病式”。

“议病式”在韩懋、吴昆等人的基础上，对撰写医案的内容与格式提出了更高的要求，即态度应严肃认真，内容应详尽（包括诊病时间、地点、患者一般情况、症状、脉象、辩证、治则、方药、预后等），理法方药应齐备。

这一设想不仅具有较高的使用价值，而且对于医疗经验的总结、医疗效果的提高、医学理论的发展，以及医疗档案的保存，均十分有益，至今仍有借鉴意义。

在类书的编纂方面，出现了现存篇幅最大的医案类书--《续名医类案》，该书是《名医类案》的姊妹篇，收集清乾隆及以前医案5000余首，计分345门，对《名医类案》多所补充。

此外，清代还有许多合刊类医案问世，较著名者有《三家合刻医案》和《柳选四家医案》等。

此类医案为编纂者精选汇集而成，多能代表医家学术思想及治疗经验之精华，故虽载案数量不多，但质量和价值较高。

在医案评注方面，亦较前代有长足进展。

其中余震的《古今医案按》为评注式医案中不可多得之作。

该书以证统案，选辑上至仓公，下至叶天士共60多位医家的千余则医案，选加按语530余条，析疑解惑，画龙点睛，评论精辟，对于研习古今医案，大有裨益。

后经王孟英择其优者再加评按，其参考价值更大。

清代以降，医案的发展未在出现新的高潮，但学者对医案的认识和评价，则较前代有过之而无不及。

如章太炎先生曾说：“中医之成绩，医案最著。

欲求前人之经验心得，医案最有线索可寻，循此钻研，事半功倍。

”又如张山雷在《古今医案评议》中说：“医书论证，但纪其常，而兼证之纷淆，病源之递嬗，则万不能条分缕析，反致杂乱无章。

惟医案则恒随见症为迁移，活泼无方，具有万变无穷之妙，俨如病人在侧，馨咳亲闻。

所以多读医案，绝胜于随侍名医，直不啻聚古今之良医，而相与唔对一堂，从上下其议论，何快如之？”其言发自肺腑，颇为真切。

在撰写风格上，或继承明清两代的特点，从传统的中医理法方药着手，重点阐发病因病机、治法方药。

或对传统医案加以变革，采用中西汇通的观点叙述医案。

后者以张锡纯的《医学衷中参西录》附案为代表。

再如曹颖甫《经方实验录》，处方以仲景为宗，说理则中西兼融，颇具特色。

民国时期徐衡之等所编《宋元明清名医类案》、何廉臣所编《全国名医验案类编》，均分类恰当，间有评议，有一定实用价值。

各个历史时期众多医家不同风格的医案，不仅是我国历代医家临床实践经验的结晶，也是祖国医学伟大宝库中的瑰宝。

在众多的医案中，既有丰富的医学理论，又有大量的医疗经验；既有辨证方法，又有处方用药；既有成功的经验，又有失败的教训；既有详明者令人百读不厌，又有简要者令人寻味无穷；既有一般病而诊疗别具一格，又有疑难证而处治独辟蹊径。

总之，中医医案浓缩、涵盖了中医基础理论和临床各方面的知识，可谓博大精神。

学习和研究医案，不仅能丰富和深化理论知识，而且可以提高临床诊疗水平，开阔视野，启迪思路。

因此，医案对于从事中医临床、教学、科研工作者来说，当时必修之学。

著名医案吴鞠通医案，古今医案按，临证指南医案，叶天士医案精华，丁甘仁医案，三家医案合刻，也是山人医案，王氏医案绎注，未刻本叶氏医案，何澹安医案，花韵楼医案，孙文垣医案，马培之医案，张聿青医案，张畹香医案，曹仁伯医案论，程杏轩医案，丛桂草堂医案，王旭高临证医案，邵兰荪医案，许氏医案中医诊治疾病过程的记录，后发展为中医著作的一种类型。