腹腔镜下膀胱全切除原位乙状结肠代膀胱术(附12例报告)
腹腔镜下根治性全膀胱切除术ppt课件
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概述
1 膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤
根治性全膀胱切除术是治疗浸润性膀胱癌最有效 2 的方法
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概述
根治性全膀胱切除术是泌尿外科乃至整个外科最大 3 的手术之一，手术难度较大，步骤繁琐，耗时长。
腹腔镜下根治性全膀胱切除术是一种微创手术方 式，它具有手术损伤小、出血少、恢复快、住院 4 时间短的优点。
全膀胱切除
游离输尿管中下段、双侧盆腔淋巴结 清扫
游离输卵管、卵巢、子宫，游离膀胱 前壁，游离膀胱侧血管蒂
离断膀胱颈，缝合阴道断端，取出膀 胱及子宫，行尿路改道手术
女性全膀胱切除
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全膀胱切除
为了保留排尿控制能力和性功能，术 中可保留神经血管束
视情况男性保留部分前列腺、女性保 留性器官
年轻患者的全膀胱切除
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尿道改建
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输尿管-乙 状结肠再 植术
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回肠通道 术、原位 新膀胱术
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经腹壁造 口的可控 性膀胱术
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腹腔镜与开放性手术相比较
术中出血量少 输血率低 术后镇痛药用量少
优点
胃肠功能恢复快 恢复进食快 住院时间短
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创新点及难点
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切除范围广，肿 瘤切除彻底，复 发率低，远期效 果好，但该术式 操作复杂，手术 难度大。
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需要的器械
电腹影子超腔像腹声镜系腔刀器统镜械
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手术方法
腹腔镜根治性全 膀胱切除术
全膀胱切除
尿路改建
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全膀胱切除
游离输尿管中下段、双侧盆腔淋巴结 清扫
游离输精管、精囊及前列腺后面、游 离膀胱前壁、缝扎阴茎背静脉复合体
游离膀胱侧韧带及前列腺侧韧带、离 断尿道、取出标本后行尿流改道
膀胱炎症误诊膀胱癌,膀胱被切除医疗纠纷案例
膀胱炎症误诊膀胱癌，膀胱被切除医疗纠纷案例作者：叶春红律师【案件索引】医疗纠纷专业叶春红律师认为：本案的争议焦点是，医疗机构是否存在误诊误治的过错，误诊误治导致患者伤残的后果与医疗机构的过错之间是否存在因果关系及参与度如何？患者在本地二级医院因“反复尿频、尿痛4月余”，反复诊断，经病理检查确诊为膀胱肿瘤。
实际情况是乳头状炎症反应。
复旦大学附属医院作为三级顶级医疗机构，仅凭他院的病理辅助检查，未做进一步检查行膀胱癌根治术，导致患者构成三级伤残。
术中，未做快速病理检查，以防止误诊。
术后病理报告为普通炎症后，为向患者告知，隐瞒病情。
医疗机构未履行术前诊断义务，特别是涉及到伤害身体明显的手术，在病人情况允许的情况下，应完善相关检查，特别是病理检查，涉及到是否需要手术，手术的范围，手术的方式等重大事项问题，仍然需要相关检查明确诊断。
他院的辅助检查可以互通，但是涉及到重大医疗措施时，特别是作为金标准的病理检查涉及治病的关键。
应当复查，做出自己的诊断。
术中，本来仍然可以弥补相关过错。
术中如果做快速病理检查，也是可以避免损害的发生。
术中快速病理实际上也是常规之一。
术后，发现错误。
应当告知患者实际情况，但是医疗机构隐瞒病情。
在医疗服务合同方面，明显是一种欺诈行为。
因果关系是明确的，因为没有上述两家医院的误诊，特别是附属医院违反医疗常规手术，不会导致现在的后果。
至于参与度，患者自身疾病，并不具有复杂性，炎症反应很正常。
而且能够通过简单的病理检查确诊。
所以患方是不存在过错的。
医疗机构应当承担全部责任。
但是两家医疗机构均有过错。
综合认为，上述二级医疗机构承担20%的责任。
复旦大学附属某医院承担80%的责任。
本案患者只起诉了复旦大学附属某医院，所以法院判决80%的赔偿责任，也是合理的。
从情理上来看，医院不负责任把正常的膀胱等器官组织切除，实属气愤！所以，医疗纠纷律师叶春红律师建议，涉及到肿瘤切除的医疗行为。
患者如果没有病情进展，必要时复查病历切片，看看是否有误诊误治的情况。
膀胱全切回肠原位代膀胱改良术的疗效观察
中外医疗IN FOR IGN M DI L T R T M NT中外医疗2008NO.18CHINA FOREIGN MEDICAL T RE ATMENT膀胱全切回肠原位代膀胱改良术的疗效观察郭明奇（河南省安阳市肿瘤医院外科河南安阳455000）【摘要】目的评价膀胱全切除回肠原位代膀胱术的临床效果。
方法回顾性分析2004年8月至2008年3月我院膀胱肿瘤行膀胱全切原位回肠代膀胱术18例的临床资料。
结果所有病人均得到随访。
患者除一例外均无瘤存活。
手术时间为6～9h ，平均8h 。
术中出血量为800～1000mL ，平均为950mL ；代膀胱容量平均300mL ，最大尿流率平均15mL/s ；剩余尿量平均为30mL ，代膀胱排尿状态良好。
结论膀胱全切回肠原位代膀胱手术具有膀胱容量大、内压低、正位排尿、可控性能好等优点，是一种较理想的膀胱替代术式，值得临床推广应用。
【关键词】膀胱肿瘤全膀胱切除肠道代膀胱术【中图分类号】R737.14【文献标识码】A【文章编号】1674-0742（2008）06（c ）-0016-02The Observation of Faunileal or Thotopicneo BladderGUO MingqiThe Tumor Hospita l of He nan A nya ng ，He nan 455000，China【Abstra ct 】ObjectiveA in to evaluate the efficacy of faunileal o r thoto pic neo bladder.Metbods 18cases of bladder tumor treatedfrom A u-gust 2004to M arch 2008w ith radical cystectomy and ileal orthobpic neo bldderw ere studied retrospectively .Re sults All of these pa-tients have been fo lbw ed up for10to 70months w ith a mean of 22mo nths O perating tine rang ed 6to 9ho urs w ith amean of 8hours ；The blo od loss w as 800to 1000mL w ith a mean of 950Ml ；All patients w ere surv ival w ith no recurrences except case ；Uro dynamic scarried out after o peration show ed that the av erag e capacity of the urinary reserv oir.The peak urinary flow rate and the residual urine volrune w ere 300mL .15mL /s and 30mL .G ood urinary stream w as reported.。
膀胱全切原位乙状结肠代膀胱术护理
膀胱全切原位乙状结肠代膀胱术的护理【摘要】目的：控讨膀胱全切原位乙状结肠代膀胱术后的临床护理措施。
方法：对8例因膀胱全切原位乙状结肠代膀胱术的病人进行观察和护理。
结果：手术均获成功，术后恢复顺利，无重大并发症发征。
结论：术前做好心理护理、肠道准备和术后严密观察生命体征、保持各种引流管道通畅及预防肠道并发症，加强新膀胱排尿机能的训练等，对减少术后并发症，提高手术成功具有重要意义。
【关键词】膀胱肿瘤；膀胱全切术；乙状结肠膀胱；护理原位乙状结肠代膀胱术具有贮尿囊容量大、内压低、无返流、自控排尿良好等优点，可明显改善病人的生活质量，是目前较为理想的尿流改道方法[1]。
我科自2007年4月～2009年1月采用原位乙状结肠代膀胱术治疗膀胱肿瘤病人8例，在术前术后的护理中取得了一些经验，现报告如下。
1临床资料1.1一般资料本组8例病人，均为男性，年龄39～62岁，平均52岁。
均为膀胱移行细胞癌，其中首次诊断2例，电切或膀胱部分切除术后复发6例。
病理ⅰ级1例，ⅱ级5例，ⅲ级2例。
1.2 手术方式行膀胱全切除，截取乙状结肠长约30cm，肠腔内注入稀碘伏保留，恢复肠道的连续性。
用稀碘含有冲洗游离肠袢，结肠带去带处理，自两输尿管断端各插入f7双j管，分别将两侧输尿管连同双j管拖至新膀胱，并置入膀胱造瘘管，用3～0可吸收逢线缝合新膀胱。
自尿道外口插入f22三腔气囊导尿管入新膀胱，将双j管末端用丝线缝扎并与气囊导尿管末端结扎，以便术后拔除。
将新膀胱底与后尿道吻合，于双侧盆底置一硅胶引流管并妥善固定。
2 护理2.1 术前护理2.1.1 心理护理行本手术涉及泌尿和消化两个系统，病人开始不易接受，产生高度紧张、恐惧的情绪。
护士要耐心解释手术的必要性，用通俗易懂的语言向病人讲解手术的方法、简要过程及此方法的优点，并动员同种病例治愈的病人介绍体会。
消除其紧张、恐惧心理，以取得病人的主动配合。
2.1.2 术前营养支持术前加强营养，纠正贫血、低蛋白血症对提高病人对手术的耐受力，促进术后恢复是非常必要的。
手术讲解模板：腹腔镜下乙状结肠根治性切除术
手术资料：腹腔镜下乙状结肠根治性切除术
适应证： 2.肾肿瘤，行肾癌根治术或肾肿瘤切除术。
手术资料：腹腔镜下乙状结肠根治性切除术
适应证： 3.肾盂肿瘤，肾、输尿管、膀胱切除术。
手术资料：腹腔镜下乙状结肠根治性切除术
适应证： 4.肾盂切开取石术。
手术资料：腹腔镜下乙状结肠根治性切除术
适应证： 5.同种异体肾移植，切取活体供肾。
手术资料：腹腔镜下乙状结肠根治性切除术
手术步骤：
（2）腹腔镜手术行肾切除需要4～5根套管（图7.12.2-2），A点在脐下 0.5～1.0cm；B点在脐与肋弓连线中外1/3；C点在脐与髂前上嵴连线中外 1/3；D点在锁骨中线平脐水平。 （3）腹腔镜观察下在升（降）结肠外侧切开后腹膜。用电钩切开肾周脂 肪囊，显露肾脏。
手术资料：腹腔镜下乙状结肠根治性切除术
注意事项： 注意卫生。
手术资料：腹腔镜下乙状结肠根治性切除术
术后处理： 1.常规应用抗生素3～5d。
手术资料：腹腔镜下乙状结肠根治性切除术
术后处理： 2.禁食、卧床1～2d，2d后可下床活动。
手术资料：腹腔镜下乙状结肠根治性切除术
术后处理： 3.肛门排气后开始进食。
手术资料：腹腔镜下乙状结肠根治性切除术
手术步骤： （9）无出血，放出CO2气体，退出套管， 缝合皮肤切口。
手术资料：腹腔镜下乙状结肠根治性切除术
手术步骤：
2.经腹膜后途径肾切除术（图7.12.2-4～7.12.2-6）
手术资料：腹腔镜下乙状结肠根治性切除术
手术步骤：
手术资料：腹腔镜下乙状结肠根治性切除术
手术资料：腹腔镜下乙状结肠根治性切除术
手术步骤： 二线：前腹壁腹膜交界及后腹壁腹膜交界 线。
腹腔镜下膀胱全切除-原位回肠新膀胱术-黄健
手术步骤
气管内麻醉 患者仰卧位，臀部垫高１０cm，呈少
许反弓张状，于大腿部及肩部固定， 头部降低１５度 采用五点穿刺法
剪开腹膜及血管鞘
盆腔淋巴结清扫
分离输尿管
剪开腹膜弓状皱襞
游离输精管精囊
剪开狄氏筋膜 分离狄氏间隙
游离膀胱前壁
游离膀胱侧韧带 及前列腺侧韧带
结扎阴茎背 深静脉复合体
腹腔镜切除膀胱－腹壁造口手术
Gupta N P, 等：—5例，腹腔镜切除膀 胱，非可控回肠膀胱术(ileal conduit)， 手术时间7.5小时。
Turk I 等：—11例，腹腔镜切除膀胱， Mainz可控性膀胱术,手术时间6.7小时。
新膀胱手术适应证
多发性、复发性、浸润性膀胱肿瘤需行 膀胱全切除的患者同时符合以下条件：
腹腔镜下膀胱全切除 原位回肠新膀胱术
中山大学附属第二医院 泌尿外科 黄健
腹腔镜下膀胱全切除—原位新膀胱术 探索性手术 存在一些争议
? 该术式操作复杂、手术难度高，费时长是
否有必要在腹腔镜下进行这类手术
? 全腹腔镜手术 or 腹腔镜加小切口手术 ? 哪一段肠管有利于腹腔镜下手术 ? 腹腔镜机器人对该术式的应用价值
离断尿道， 切除膀胱前列腺
4~5cm切口提出 肠管，隔离回肠段
形成贮尿囊
输尿管—贮尿囊吻合
腹腔镜下贮尿囊—尿道吻合
临床资料
2002年12月至2004年9月 男性29例，女性4例,共33例 年龄39-81岁，平均61.5岁 膀胱移行细胞癌32例，膀胱鳞状细胞癌1例 前4例直视下作尿道吻合，后29例在腹腔镜下行
新膀胱容量约300ml, 内压18.7±7.1cmH2O Qmax:18.4±6.1ml/sec 残余尿 32±11ml
回肠输出道去带盲结肠可控膀胱术(附12例报告)
容 量平 均 可达 ５ ０ ｌ平 均 内 压 １ｃ Ｈ Ｏ 。本组 １ ８ｍ ， ２ｍ ２ ２
例术 中贮 尿囊 容 量 即达 到平 均 ３０ ｌ３个 月 后 平 均 ２ｍ ，
５ ０ ｌ基 本接 近 正 常人 的膀 胱 容量 。 ６ｍ ，
４ ～８ 岁 ， ５ １ 平均 ５ ７岁 。膀 胱移 行 上皮 癌 ｌ 例 ， 中 ｌ 其 膀胱 多发 性肿 瘤 ７例 ， 角 区浸 润性 肿 瘤 ４例 ； 理 三 病 Ｉ级 １ ， 例 Ⅱ级 ５例 ， Ⅲ级 ５例 ； 列 腺 癌 并 两 侧 精 前
３ １ 可控 膀 胱 的基 本要 求 ： ． 理想 的可 控 膀 胱 的 基本 要求 是 大 容 量 、 内 压 、 顺 应 性 、 电解 质 及 低 高 无 酸碱 平衡 紊 乱 、 控 排 尿 、 尿 容 易 等 ， 可 导 为满 足上 述 要求 ， 目前 临床 上 采 用 较 多 的是 用 回结 肠 去 管重 建 及结 肠 去带 两 种方 式 建立 贮 尿囊 ， 前 者操 作 复杂 、 但
膀胱 全切 患 者 术 后 的尿 流 改 道 方 式 ， 几 年 探 近 讨得 比较 多 的是 各 种 类 型 的 肠 道 可 控 膀 胱 术 ， 院 我
自 １９ ９ ７年 １月 ～２０ ０ １年 １ ２月 为 １ ２例 膀 胱 全 切 患
酸碱 平衡 正 常 ， 功 能正 常 ；０例行 贮 尿 囊 造 影 ， 肾 １ 贮 尿囊 呈 圆柱形 ， 输 尿 管 返 流 ； 尿 囊 容量 早 期 （ 无 贮 出 院前 ） ０ ３０～３０ ｌ平 均 ３０ ， ５ｍ， ２ ｍｌ３个 月 后 容 量 增 至
３２ 术 式 的解 剖 及 生理 学 基础 ： 一 ） 肠 具 有 特 殊 ． （ 结
腹腔镜下全膀胱切除原位回肠新膀胱术(附16例报告)
作者单位:516001广东省惠州市第一人民医院泌尿外科通讯作者:陈景宇,E -m a i l :c h e n j y@126.c o m ㊃临床研究㊃腹腔镜下全膀胱切除原位回肠新膀胱术(附16例报告)陈景宇 李富林 黄栋强d o i :10.3870/j .i s s n .1674-4624.2011.05.002【摘要】 目的 探讨在基层医院采用腹腔镜下全膀胱切除原位回肠新膀胱术的临床应用㊂方法 对15例浸润性膀胱尿路上皮细胞癌Ⅱ~Ⅲ级㊁1例鳞状细胞癌患者行腹腔镜下全膀胱切除加原位回肠代膀胱术,观察手术时间㊁术中出血量㊁术后肠道功能恢复情况及术后并发症等手术效果㊂ 结果 16例患者膀胱根治均切除成功,手术时间240~320m i n ㊂腹腔镜下失血量为100~500m l ,平均为230m l ㊂2例输浓缩红细胞2个单位㊂术后3d 恢复肠蠕动并拔除耻骨后引流管,4d 后开始进食㊂2周后拔除输尿管支架管㊂随访4~26个月,1例有排尿困难,5例术后早期出现轻微尿失禁,所有病例术后3个月均可完全控制排尿,5例男性患者有勃起功能障碍㊂16例均无复发㊂ 结论 该术式具有微创㊁出血少㊁恢复快等特点,将成为治疗浸润性膀胱癌的安全㊁有效的方法之一,有可能在具有一定腹腔镜手术操作基础的基层医院逐步开展㊂【关键词】 膀胱肿瘤; 腹腔镜; 全膀胱切除术; 原位回肠代膀胱L a p a r o s c o p i c r a d i c a l c y s t e c t o m y w i t h i l e a l n e o b l a d d e r i n16c a s e o f b l a d d e r c a n c e r C H E NJ i n g -y u ,L IF u -l i n ,HU A N G D o n g -q i a n g .D e p a r t m e n to f U r o l o g y ,t h e F i r s t P e o p l e ’s H o s p i t a lo f H u i z h o u i nG u a n g d o n g Pr o v i n c e ,H u i z h o u 516001,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :C H E NJ i n g -y u ,E -m a i l :c h e n j y@126.c o m 【A b s t r a c t 】 O b j e c t i v e T oe x p l o r e t h e p o t e n t i a l c l i n i c a l a p p l i c a t i o no f l a p a r o s c o p i c r a d i c a l c y s -t e c t o m y w i t ho r t h o t o p i c i l e a ln e o b l a d d e r i nb a s i ch o s p i t a l s . M e t h o d s F i f t e e nc a s e so f p a t i e n t s w i t hb l a d d e r t r a n s i t i o n a l c e l l c a r c i n o m a (g r a d e Ⅱ-Ⅲ)a n d1c a s e o f b l a d d e r s qu a m o u s c e l l c a r c i n o m a u n d e r w e n t l a p a r o s c o p i c r a d i c a l c y s t e c t o m y w i t ho r t h o t o p i c i l e a l n e o b l a d d e r .T h e o p e r a t i o n t i m e ,t h e b l o o d l o s s ,t h e p o s t o p e r a t i v e i n t e s t i n e f u n c t i o nr e c o v e r y t i m ea n dt h ec o m p l i c a t i o nw e r ee x a m i n e d . R e s u l t s A l l o p e r a t i o n sw e r es u c c e s s f u l l yp e r f o r m e d ,t h eo pe r a t i o nt i m eb e t w e e n240-320m i n .T h eb l o o d l o s sw a s 100-500m l (m e a n 230m l ).T w o c a s e s r e c e i v e db l o o d t r a n sf u s i o n .T h e i n t e s t i n e f u n c t i o n r e c o v e r e da n d t h e r e t r o p u b i c d r a i nw a s r e m o v e da b o u t 3d a y s a f t e r o p e r a t i o n .O r a l f o o d i n -t a k ew a s a l l o w e d4d a y sa f t e ro p e r a t i o n .A l lu r e t e r a l s t e n t sw e r er e m o v e d2w e e k sa f t e rs u rg e r y.T h e p a t i e n t sw e r e f o l l o w e d -u p f o r 4-26m o n t h s .F i v e c a s e so f p a t i e n t s p r e s e n t e dw i t hs l i g h t u r i n a r y i n c o n t i n e n c ed u r i n g e a r l yp o s t o p e r a t i v e p e r i o d .A l l p a t i e n t s w e r ea b l et oc o n t r o lu r i n a t i o nt h r e e m o n t h s a f t e r o p e r a t i o n .F i v em a l e c a s e s d e v e l o p e de r e c t i l ed y s f u n c t i o n .N o p a t i e n t s r e l a p s e dd u r i n gt h e f o l l o w -u p . C o n c l u s i o n s W eb e l i e v e t h a t l a p a r o s c o p i c r a d i c a l c y s t e c t o m y w i t ho r t h o t o p i c i l e a l n e o b l a d d e r r e p r e s e n t s a s a f e a n d e f f i c i e n t a p p r o a c h f o r t h e t r e a t m e n t o fm u s c l e -i n v a s i v e b l a d d e r c a n c -e r ,w i t h a d v a n t a g e s o fm i n i m a l i n v a s i o n ,l e s s b l o o d l o s s a n d r a p i d p o s t o p e r a t i v e r e c o v e r y .I t i sw o r t h t ob ew i d e s p r e a d i nb a s i ch o s p i t a l s .【K e y wo r d s 】 U r i n a r y b l a d d e r n e o p l a s m s ; L a p a r o s c o p e s ; R a d i c a l c y s t e c t o m y ; O r t h o t o p i c i l e a l n e o b l a d d e r近年来,腹腔镜技术发展迅速,己在泌尿外科广泛应用㊂在开放性全膀胱切除原位回肠新膀胱术的基础上,从2007年1月至2010年10月,我院对16例膀胱癌患者行腹腔镜下全膀胱切除原位回肠新膀胱术治疗,手术均获得成功㊂现报告如下㊂对象与方法一㊁临床资料万方数据本组16例,男12例,女4例,年龄45~68岁㊂其中4例为经尿道膀胱肿瘤电切术后复发性膀胱肿瘤㊂临床表现为反复出现无痛性肉眼血尿,病程1~ 10个月㊂C T检查示膀胱侧顶壁有占位性病变,大小2.0~5.0c m㊂膀胱镜检查见膀胱侧顶壁肿瘤,基底部较宽或多发,双侧输尿管口显示清晰,膀胱颈口2c m内无肿瘤㊂取活检后病理检查证实15例为尿路上皮细胞癌,其中Ⅱ级10例,Ⅲ级5例;1例为鳞状细胞癌㊂临床分期:T2N0M011例,T3a N0M05例㊂静脉肾盂造影未见肾积水㊂E C G㊁胸片㊁腹部B 超检查均正常㊂术前未发现远处和盆腔淋巴结转移,双肾功能正常,心肺功能良好,无手术禁忌证㊂二㊁手术方法1.麻醉㊁体位及T r o c a r位置:采用全身麻醉㊂患者取30°头低足高仰卧位㊂采用5点穿刺法:第一个穿刺点位于脐上缘,气腹针穿刺建立人工气腹,压力为15m m H g(1m m H g=0.133k P a),插入10m m T r o c a r,放置30°腹腔镜,直视下放置其他4个套管㊂第二㊁三个穿刺点分别在左右腹直肌旁㊁脐下1~ 2c m处,各穿刺10m m T r o c a r,另于左右髂前上棘内上方2~3c m各穿刺5m m T r o c a r㊂2.双侧盆腔淋巴结清扫:插入腹腔镜后,先探查腹腔内有无损伤及转移㊂淋巴结清扫范围两侧达髂外动脉,近端至髂总动脉,远端至闭孔神经㊂3.全膀胱切除:男性患者游离输尿管㊁输精管㊁精囊及前列腺㊁膀胱:在髂总动脉分叉处找到输尿管将其提起并向下游离至膀胱壁外,暂不切断以减少尿路梗阻时间㊂分离输精管及外侧方的精囊腺,切开荻氏筋膜,进入前列腺直肠间隙,贴前列腺后壁向下分离达前列腺尖部尿道交界㊂然后转到膀胱前壁,倒V形沿膀胱轮廓切开腹前壁腹膜,进入耻骨后间隙㊂向两侧分离并离断膀胱侧韧带及双侧输尿管,离断前列腺血管蒂,切开双侧盆内筋膜在前列腺的返折部,暴露前列腺尖部㊂切断前列腺尖部尿道,将膀胱㊁前列腺㊁精囊组织完全游离切除㊂女性患者于子宫颈和膀胱间隙内游离膀胱至膀胱颈部,打开下腹壁腹膜后,游离膀胱前壁达耻骨后间隙,结扎离断膀胱侧韧带,然后于膀胱颈远端横断尿道,将膀胱完整切除㊂4.回肠代膀胱:取脐下作4c m小切口,将标本取出送病理检查,并将回肠拉至切口外,在距回盲部15c m近侧取40c m回肠段,纵形剖开后呈 M”形,用4-0微乔线缝合形成贮尿囊㊂将输尿管远端修剪成斜口,用5-0微乔线与贮尿囊吻合㊂将7号输尿管单J管从贮尿囊前壁穿出,关闭小切口㊂5.原位回肠膀胱的建立:在腹腔镜下用2-0微乔线将贮尿囊低位开口,与后尿道在6点位置分别顺时针㊁逆时针连续缝合2针,在12点位置打结,并置入20号F o l e y导尿管,气囊注水20m l㊂用生理盐水冲洗后无渗漏及出血,退出腹腔镜,结束手术㊂结 果膀胱癌根治成功,手术时间240~320m i n㊂腹腔镜下出血量为100~500m l,平均为230m l㊂2例输浓缩红细胞2个单位㊂术后3d恢复肠蠕动,4d 后开始进食㊂第3天拔除盆腔引流管,2周后拔除输尿管支架管,4周拔除尿管㊂术后病理报告:膀胱尿路上皮细胞癌(Ⅱ~Ⅲ级)15例,其中Ⅱ级10例,Ⅲ级5例,1例为鳞状细胞癌㊂所有病理结果均报告有肌层浸润,肿瘤切缘及清扫淋巴结未见癌细胞㊂无肠梗阻㊁腹膜炎㊁切口感染㊁切口肿瘤种植等术后并发症㊂随访4~26个月,1例有排尿困难,扩张2次后好转㊂5例早期出现轻微尿失禁症状,其中男性4例,女性1例,嘱患者行盆底肌锻炼1~3个月后均恢复尿控能力㊂所有病例术后3个月均可完全控制排尿,查膀胱容量230~380m l,最大尿流率10~20m l/s㊂5例男性患者有勃起功能障碍㊂16例均无复发㊂讨 论全膀胱切除原位回肠新膀胱术是膀胱癌根治的一种有效方法[1],而原位回肠新膀胱术因为其术后患者生活质量得到进一步改善,近年已逐步成为医生在实施全膀胱切除术后尿流改道的首选[2,3]㊂腹腔镜下全膀胱切除加原位回肠代膀胱术的适应证与开放手术基本相同㊂腹腔镜膀胱癌根治术手术难度大,要求术者熟悉解剖径路,操作熟练,有处理术中各种并发症的能力和开放手术基础㊂与开放手术相比腹腔镜手术有如下特点:①手术切口小,一般为4~6c m;②腹腔镜下切除膀胱和前列腺,有助于细致㊁精确地处理盆底深部重要结构,尿道括约肌损伤率低,有助于保留阴茎神经血管束,术中出血较少,不需输血或输血量少[4];③较传统开放手术创伤小,术后疼痛轻,恢复快,术中肠管暴露时间短,有利于术后肠道功能恢复,减少术后肠粘连,腹腔镜下手术比开放性手术更能保护身体的免疫机制,减少了术后并发症的发生[5];④腹腔镜下进行盆腔淋巴结清扫,视野更清晰,可清楚见到淋巴管㊁肿大的淋巴结及髂血管和闭孔神经等重要结构,有利于在彻底清除淋巴组织的同时避免血管神经的损伤[6];⑤针对万方数据原位新膀胱手术,腹腔镜下操作方便,视野清晰,占绝对的优势㊂目前对腹腔镜下全膀胱切除原位回肠新膀胱术的重建方法主要分为2种㊂其一是全膀胱切除及尿流改道完全在腹腔镜下完成,但术毕仍需作一个3c m切口取出标本,即腹腔内法㊂其二是腹腔镜下完成全膀胱切除,然后通过腹壁作一个4~6c m切口取出标本,同时利用此切口在腹腔外完成重建新膀胱,即腹腔外法㊂本组手术均采用第2种方法完成㊂我们认为腹壁4~6c m切口虽较腹腔内法在一定程度上增加了手术创伤,但利用此切口腹膜外吻合回肠形成新膀胱和吻合输尿管,降低了手术操作难度,缩短了手术时间,还减少腹腔内污染和减轻长时间气腹对呼吸循环及机体内环境的影响㊂全膀胱切除原位回肠新膀胱术手术难度高,风险大㊂研究资料表明,腹腔镜手术遵循开放手术原则,术中失血少,术后并发症少,术后恢复快,住院时间较短,疗效与开放手术相当,这些特点使其有望逐步替代开放手术[7,8]㊂腹腔镜下全膀胱切除原位回肠新膀胱术在我国省级医院逐步开展,但在基层医院鲜有报道㊂我们在熟练开展开全膀胱切除原位回肠新膀胱术基础上,从2007年开始,尝试在腹腔镜下完成手术㊂根据本组16例的初步结果,我们认为,在大量开放手术基础上,具有一定腹腔镜手术操作经验的基层医院,开展腹腔镜膀胱全切除原位回肠新膀胱术技术上可行,术中出血较少,创伤小,术后患者能自主排尿,术后中远期新膀胱功能及肿瘤根治效果还需进一步临床观察㊂随着腹腔镜技术的完善和进步,其有可能成为治疗浸润性膀胱癌的较好方法之一㊂参 考 文 献[1] D a l b a g n iG,G e n e g aE,H a s h i b e n M,e t a l.C y s t e c t o m y f o rb l a d d e rc a n c e r:ac o n t e m p o r a r y s e r i e s[J].JU r o l,2001,165(4):1111-1116.[2] G i l l I S,K a o u k J H,M e r a n e y AM,e t a l.L a p a r o s c o p i c r a d i c a lc y s t e c t o m y a nd c o n t i ne n t o r t h o t o p i ci l e a ln e o b l a d d e r p e r-f o r m e d c o m p l e t e l y i n t r a c o r p o r e a l l y:t h e i n i t i a l e x p e r i e n c e[J].JU r o l,2002,168(1):13-18.[3] B e e c k e n WD,W o l f r a m M,E n g lT,e ta l.R o b o t i c-a s s i s t e dl a p a r o s c o p i cr a d i c a lc y s t e c t o m y a n di n t r a-a b d o m i n a lf o r m a-t i o no f a no r t h o t o p i c i l e a l n e o b l a d d e r[J].E u rU r o l,2003,44(3):337-339.[4] M a x w e l l-A r m s t r o n g C A,R o b i n s o n MH,S c h o l e f i e l dJ H,e ta l.L a p a r o s c o p i cc o l o r e c t a lc a n c e rs u r g e r y[J].A m JS u r g,2000,179(6):500-507.[5] T a r g a r o n aE M,B a l a g uéC,K n o o k MM,e t a l.L a p a r o s c o p i cs u r g e r y a n ds u r g i c a l i n f e c t i o n[J].B rJS u r g,2000,87(5): 536-544.[6] 黄健,姚友生,许可慰,等.腹腔镜下膀胱全切除原位回肠代膀胱术(附15例报告)[J].中华泌尿外科杂志,2004,25(3): 175-179.[7] F e r g a n y A F,G i l lI S.L a p a r o s c o p i cr a d i c a lc y s t e c t o m y[J].U r o l C l i nN o r t hA m,2008,35(3):455-466.[8] H a b e rG P,C r o u z e tS,G i l l I S.L a p a r o s c o p i c a n dr o b o t i c a 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Dong-qiang作者单位：广东省惠州市第一人民医院泌尿外科,516001刊名：现代泌尿生殖肿瘤杂志英文刊名：JOURNAL OF CONTEMPORARY UROLOGIC AND REPRODUCTIVE ONCOLOGY年，卷(期)：2011,03(5)被引用次数：3次1.Dalbagni G;Genega E;Hashiben M Cystectomy for bladder cancer:a contemporary series[外文期刊]2001(04)2.Gill IS;Kaouk JH;Meraney AM Laparoscopic radical cystectomy and continent orthotopic ileal neobladder performed completely intracorporeally:the initial experience[外文期刊] 2002(01)3.Beecken WD;Wolfram M;Engl T Robotic-assisted laparoscopic radical cystectomy and intra-abdominal formation of an orthotopic ileal neobladder[外文期刊] 2003(03)4.Maxwell-Armstrong CA;Robinson MH;Scholefield JH Laparoscopic colorectal cancer surgery[外文期刊] 2000(06)5.Targarona EM;Balagué C;Knook MM Laparoscopic surgery and surgical infection[外文期刊] 2000(05)6.黄健;姚友生;许可慰腹腔镜下膀胱全切除原位回肠代膀胱术(附15例报告)[期刊论文]-中华泌尿外科杂志2004(03)7.Fergany AF;Gill IS Laparoscopic radical cystectomy 2008(03)8.Haber GP;Crouzet S;Gill IS Laparoscopic and robotic assisted radical cystectomy for bladder cancer:a critical analysis[外文期刊] 2008(01)1.柯昌兴.王剑松膀胱癌根治术原位尿流改道的临床进展[期刊论文]-现代泌尿生殖肿瘤杂志 2013(4)2.钟凯华.刘思平.姚史武腹腔镜下膀胱全切除术后回肠代膀胱术的临床应用[期刊论文]-广州医药 2013(3)3.杨琦.常德辉.李卫平.高卫军.王养民经腹腔镜根治性全膀胱切除回肠原位代膀胱术11例[期刊论文]-现代泌尿生殖肿瘤杂志 2013(1)本文链接：/Periodical_xdmnszzlzz201105002.aspx。
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腹腔镜下膀胱全切除原位乙状结肠代膀胱术(附12例报告)汪清;杨建昆;张宇【摘要】目的:探讨腹腔镜下膀胱全切除原位乙状结肠代膀胱手术的方法与治疗效果.方法:对12例浸润性膀胱癌患者采用腹腔镜下全膀胱切除术,前列腺切除或子宫次全切除.经腹壁造口取出切除物,行乙状结肠去带原位新膀胱术.结果:12例手术成功,手术时间5～10 h,平均6.5 h;出血量200～1 000 ml,平均387 ml,代膀胱充盈良好,容量约300 ml,术后4～6周患者恢复控尿功能,无排尿困难及尿失禁.结论:腹腔镜下行膀胱全切除视野清晰,可减少出血,缩短手术时间.【期刊名称】《新疆医科大学学报》【年(卷),期】2007(030)007【总页数】3页(P662-664)【关键词】膀胱肿瘤;腹腔镜术;全膀胱切除术;乙状结肠代膀胱【作者】汪清;杨建昆;张宇【作者单位】新疆维吾尔自治区人民医院泌尿二科,新疆,乌鲁木齐,830001;新疆维吾尔自治区人民医院泌尿二科,新疆,乌鲁木齐,830001;新疆维吾尔自治区人民医院泌尿二科,新疆,乌鲁木齐,830001【正文语种】中文【中图分类】R616.2;R694;R656.9膀胱全切除原位回肠代膀胱术是较为理想的膀胱替代术式,由于其手术步骤复杂,难度较大,是否适用于腹腔镜手术尚未定论。
近年来腹腔镜下外科手术在泌尿外科领域的应用进展非常迅速。
为探讨腹腔镜下膀胱全切原位回肠代膀胱手术的方法与疗效，我科在积累开放性根治性膀胱切除回肠代膀胱术经验的基础上,于2005年4月～2006年11月对12例浸润性膀胱移行细胞癌患者行腹腔镜下全膀胱切除术，手术效果良好，现报道如下。
1 资料与方法1.1 临床资料 12例患者中男性8例, 女性4例,年龄56～ 70岁,平均66岁。
患者术前病理诊断均为浸润性膀胱移行细胞癌, 术前肿瘤临床分期 T2a～T3a,细胞分级Ⅱ级4例, Ⅲ级8例。
12例术前未发现有远处和盆腔淋巴结转移,双肾功能正常。
1.2 手术方法1.2.1 麻醉、体位和套管针穿刺气管内麻醉。
患者取截石位，手术床取30° 头低足高位。
采用5点穿刺法:第1穿刺点位于脐上边缘,插入直径为12 mm的套管针,放置30° 腹腔镜,直视下放置其它4个套管针；第2、3穿刺点分别在左右腹直肌旁、脐下约1～2 cm 处,插入直径为12 mm的套管针；第4、5穿刺点在左右髂前上棘内上方2～3 cm 处,插入直径为5 mm的套管针(图1)。
手术者经右侧2个套管针进行操作,助手经左侧2个套管针进行操作。
图1 腹腔镜下膀胱全切除原位回肠代膀胱套管针穿刺位置1.2.2 双侧盆腔淋巴结清扫插入腹腔镜后，先探查腹腔有无损伤及腹腔内转移。
淋巴结清扫范围两侧达髂外动脉,近端至髂总动脉,远端至闭孔神经。
沿右髂血管表面剪开腹膜及髂血管鞘,用等离子电刀分离髂内外血管及闭孔神经周围淋巴脂肪组织。
左侧需先分离乙状结肠及其系膜与腹壁的粘连,将乙状结肠推向内侧,再进行淋巴清扫。
1.2.3 游离输尿管、输精管、精囊及前列腺、膀胱在髂总动脉分叉处找到输尿管,将其提起并向下游离至膀胱壁外,暂不切断以减少尿路梗阻时间。
分离输精管及外侧方的精囊腺，切开荻氏筋膜，进入前列腺直肠间隙，贴前列腺后壁向下分离达前列腺尖部尿道交界。
然后转到膀胱前壁，倒V 形沿膀胱轮廓切开腹前壁腹膜，分离膀胱腹壁间的粘连，进入耻骨后间隙。
向两侧分离并离断膀胱侧韧带及双侧输尿管，离断前列腺血管蒂，切开双侧盆内筋膜在前列腺的返折部，暴露前列腺尖部。
分离耻骨后间隙，暴露前列腺前壁达尖部，在耻骨前列腺韧带上方切断血管筋膜复合体(也可先结扎后切断)。
切断前列腺尖部尿道，将膀胱、前列腺、精囊组织完全游离切除。
对于女性首先在腹腔镜下分离子宫，行次全切除术，保留子宫颈。
子宫颈和膀胱间隙内分离膀胱达膀胱颈，转而切开下腹壁腹膜，分离膀胱前壁达耻骨后间隙，分离切断膀胱侧韧带后于膀胱颈远端横断尿道，将膀胱完全切除。
1.2.4 离断尿道在缝扎线的近端切断阴茎背静脉复合体,向下分离至前列腺尖部,紧贴前列腺尖部剪开尿道前壁，将导尿管拉起，用钳夹夹紧导尿管后在钳的远端剪断，保持气囊充盈，用以牵引及堵塞尿道近端开口。
牵引导尿管使前列腺尖部翻起,显露后方的尿道直肠肌,紧贴前列腺将其剪断,将膀胱前列腺完全游离。
尿道远端剪取少许组织送病理活检。
创面彻底止血,经尿道重新插入20F Foley 导尿管。
1.2.5 形成贮尿囊在下腹正中线上作4～5 cm 切口,取出标本。
将左右输尿管下段从切口引出，插入8F硅胶管引流尿液。
将回肠拉至切口外,在距回盲肠交界15cm 的近侧,隔离50 cm 回肠段，纵行剖开后“M”形折叠,用3-0雪橇线作连续内翻缝合,形成贮尿囊。
1.2.6 输尿管再植在贮尿囊后顶部两侧各戳一小口,将输尿管断端修剪成斜口,插入贮尿囊内1 cm,用4-0薇荞线缝合输尿管外膜肌层与贮尿囊开口全层5～6 针。
输尿管支架管由贮尿囊前壁穿出。
贮尿囊底部切开约长0.8 cm 的小孔,准备与尿道吻合。
1.2.7 贮尿囊尿道吻合在直视下行贮尿囊尿道吻合。
用2-0雪橇线于尿道断端2、4、6、8、10、12点位置各缝1针。
线尾带出切口与贮尿囊底部小孔相应的位置缝合,后壁缝合3针,将导尿管插入贮尿囊后前壁再缝合3针。
气囊注水10 ml,将贮尿囊置入盆腔,然后在牵引导尿管的同时,逐一结扎缝合线。
吻合完毕后,经导尿管注水充盈贮尿囊,证实无明显渗漏后放置盆腔引流管,缝合切口。
2 结果12例患者手术时间5～10 h ,平均6.5 h 。
出血量200～1 000 ml ,平均387 ml。
术后2～3 d胃肠蠕动恢复,较开放性手术提早1～2 d。
12例均未发现有尿漏、肠梗阻及切口、腹腔内感染等围手术期并发症。
术后2周拔除导尿管,12例均有不同程度的压力性尿失禁。
嘱患者行盆底肌锻炼,约4～6周后恢复控尿功能。
术后3周行腹平片(KUB)、静脉肾盂造影(IVU)及代膀胱造影检查结果显示:双肾显影良好,无输尿管返流及梗阻,代膀胱充盈良好,容量约300 ml, 所有患者术后无排尿困难及尿失禁。
平均随访6个月，未见肿瘤复发或远处转移,回肠膀胱功能正常,无输尿管返流或梗阻。
3 讨论3.1 腹腔镜下膀胱全切除原位代膀胱术的临床应用价值根治性膀胱切除和尿流改道术是泌尿外科最复杂的手术之一。
由于该术式操作复杂，手术难度大,熟练手术者行开放性手术也需耗时5～6 h,因此是否有必要在腹腔镜下进行这类手术,仍存有不同看法。
腹腔镜下膀胱全切除原位代膀胱术有以下优点: (1)手术切口小,一般为4～6 cm。
(2)腹腔镜下切除膀胱和前列腺,有助于细致、精确地处理盆底深部重要结构, 尿道括约肌损伤机率较小,也有助于保留阴茎神经血管束，术中出血较少,不需要输血或输血量少[1]。
(3)减少手术创伤,术后疼痛减轻,恢复较快，术中肠管暴露时间短,有利于术后肠道功能恢复,减少术后肠粘连,腹腔镜下手术比开放性手术更能保护身体的免疫机制,减少术后感染并发症[2,3]。
(4)腹腔镜下进行盆腔淋巴结清扫,视野更清晰,可清楚见到淋巴管、肿大的淋巴结及髂血管和闭孔神经等重要结构,有利于在彻底清除淋巴组织的同时避免血管神经的损伤。
因此，膀胱全切除原位代膀胱术有较高的临床应用价值。
3.2 手术操作难点及注意事项3.2.1 腹腔镜下双侧盆腔淋巴结清扫从腹主动脉分叉处开始沿髂血管方向剪开一侧髂血管前的后腹膜,清除髂血管前面和髂动静脉之间及闭孔部位的淋巴脂肪组织。
因此腹腔镜下行盆腔淋巴结清扫视野清晰，操作细致，但也容易损伤闭孔神经等，术中要注意分辨血管神经。
3.2.2 腹腔镜下游离膀胱及前列腺等组织膀胱及前列腺静脉丛血管丰富，易损伤而不易止血，尤其是耻骨后阴茎背深静脉丛。
周芳坚等[4]认为在双重缝扎后切断该静脉丛，以减少出血。
分离膀胱前列腺后部时,要先认真辨认弓状隆起的位置,准确的定位对找到输精管及精囊非常重要，注意精囊外侧的精囊动脉,剪开狄氏筋膜时注意避免损伤后方的直肠。
分离膀胱前间隙时,应认真辨认前腹壁与膀胱交界处的腹膜反折位置,如不能确定时可充盈膀胱帮助定位。
处理阴茎背静脉复合体时,应先剪开盆侧筋膜反折及耻骨前列腺韧带,显露前列腺尖部两侧,以便于缝扎。
腹腔镜下游离输精管、精囊和前列腺后部的分离时要注意保护直肠前壁与神经血管束，以免术后发生肠瘘和性功能障碍。
尿道离断时尿道切断位置应尽量靠近前列腺尖端,断端尽可能整齐。
3.2.3 腹腔镜下膀胱全切除原位代膀胱术的优势：(1)患者取截石位，手术床取30°头低足高位，可使腹腔镜操作下有更佳的视野。
(2)Trocat的位置及术者的站位：第1穿刺点位于脐上边缘,插入直径12 mm 套管针,放置30°腹腔镜,直视下放置其他4 个套管针，4个套管针的位置沿腹壁左右腹直肌外侧缘、脐下呈扇形分布，保持各套管针之间7～8 cm的距离，并保持一定的弧度，这样可以尽量避免套管针及操作器械的相互干扰。
(3)手术者经右侧2个套管针操作,助手经左侧2个套管针操作，另一助手手持观察镜，术者体会更符合视觉习惯，并且术者与助手之间可以更好的配合。
总之，腹腔镜全膀胱切除术是一种全新的手术方式，国内外均处于探索阶段，手术例数不多，且随访时间不长。
此术式视野清晰、安全、微创。
随着手术操作技术的不断提高、熟练和经验的积累，该术式将进一步得以完善，从而得到更广泛地应用。
参考文献:【相关文献】[1] 黄健,姚友生,许可慰.腹腔镜下膀胱全切除原位回肠新膀胱术[J].中华泌尿外科杂志,2004,25(3):175-179.[2] Maxwell，Armstrong CA ,Robinson MH, et al. Laparoscopic colorectal cancer surgery[J]. Am J Surg,2000,179:500-507.[3] Targarona EM, Balague C, Knook MM, et al. Laparoscopic surgery and surgical infection[J].Br J Surg,2000,87:536-544.[4] 周芳坚,秦自科,韩辉.腹腔镜下根治性膀胱切除术[J].中国现代手术学杂志, 2002,3(1):69-73.。