药品销毁记录表
韶关爱尔眼科医院药品销毁记录表
编号：
药品中文名称： 剂型和规格：
药品英文名称： 生产厂家：
销毁数量： 批号：
销毁原因：
经办人： 科主任意见：
财务部意见： 院领导意见：
销毁记录：
监
督
销
毁
人 医务部：
财务部：
备注：
销毁日期： 年 月 日
药店拆零药品记录表
附表001
ⅩⅩ药店拆零药品记录表
类别：处方药 OTC
药品通用名 商品名 规格剂型 批号
生产企业 单位 有效期
日期 数量
质量状况 病人信息 病情主述 剩余数量 发药人
（经手人） 复核人 备注
拆零日期 销售日期 拆零数量 销售数量
注：OTC类药品病人信息和病情主述项可不填。
附表002
XX药店人员花名册
序号 姓名 性别 出生年月 工作岗位 学历 职务、职称 健康状况 从事药学工作年限 进店时间
附表003
ⅩⅩ药店中药饮片装斗质量复核记录
品名 规格 生产企业 批号 购进数量 装斗数量 剩余数量 装斗时间 装斗人 质量
情况 质量
复核人 备 注
附表004
ⅩⅩ药店处方药购销存台帐（首页）
药品通用名： 商品名：
第 页，共 页
药品规格 单位 购进数量 批号 有效期 生产企业 质量情况 验收员 备 注
销售
日期 使用者情况 处方来源 处方
医师 销售数量 剩余数量 审方人 发药人 复核人
姓名 性别 年龄 住址
ⅩⅩ药店处方药购销存台帐（副页）
第 页，共 页
销售
日期 使用者情况 处方来源 处方
医师 销售数量 剩余数量 审方人 发药人 复核人
姓名 性别 年龄 住址
附表009
ⅩⅩ药店不合格药品销毁记录
序号 药品通用名称 规格 生产企业 批号 有效期 数量 金额 供货企业 销毁原因
销毁日期： 销毁方式： 销毁地点：
药店拆零药品记录表 2
附表001
ⅩⅩ药店拆零药品记录表
类别：处方药 OTC
药品通用名 商品名 规格剂型 批号
出产企业 单元 有效期
日期 数量
质量状况 病人信息 病情主述 残剩数量 发药人
〔经手人〕 复核人 备注
拆零日期 发卖日期 拆零数量 发卖数量
注：OTC类药品病人信息和病情主述项可不填。
附表002
XX药店人员花名册
序号 姓名 性别 出生年月 工作岗位 学历 职务、职称 健康状况 从事药学工作年限 进店时间
附表003
ⅩⅩ药店中药饮片装斗质量复核记录
品名 规格 出产企业 批号 购进数量 装斗数量 残剩数量 装斗时间 装斗人 质量
情况 质量
复核人 备 注
附表004
ⅩⅩ药店处方药购销存台帐〔首页〕
药品通用名： 商品名：
第 页，共 页
药品规格 单元 购进数量 批号 有效期 出产企业 质量情况 验收员 备 注
发卖
日期 使用者情况 处方来源 处方
医师 发卖数量 残剩数量 审方人 发药人 复核人
姓名 性别 春秋 住址
ⅩⅩ药店处方药购销存台帐〔副页〕
第 页，共 页
发卖
日期 使用者情况 处方来源 处方
医师 发卖数量 残剩数量 审方人 发药人 复核人
姓名 性别 春秋 住址
附表009
ⅩⅩ药店不合格药品销毁记录
序号 药品通用名称 规格 出产企业 批号 有效期 数量 金额 供货企业 销毁原因
销毁日期： 销毁方式： 销毁地址：
零售药店拆零药品记录表
零售药店拆零药品记录表
类别：处方药 OTC
药品通用名 商品名 规格剂型 批号
生产企业 单位 有效期
日期 数量
质量状况 病人信息 病情主述 剩余数量 发药人
（经手人） 复核人 备注
拆零日期 销售日期 拆零数量 销售数量
注：OTC类药品病人信息和病情主述项可不填。
药店中药饮片装斗质量复核记录
品名 规格 生产企业 批号 购进数量 装斗数量 剩余数量 装斗时间 装斗人 质量
情况 质量
复核人 备 注
药店处方药购销存台帐（首页）
药品通用名： 商品名： 第 页，共 页
药品规格 单位 购进数量 批号 有效期 生产企业 质量情况 验收员 备 注
销售
日期 使用者情况 处方来源 处方
医师 销售数量 剩余数量 审方人 发药人 复核人
姓名 性别 年龄 住址
药店处方药购销存台帐（副页）
第 页，共 页
销售
日期 使用者情况 处方来源 处方
医师 销售数量 剩余数量 审方人 发药人 复核人
姓名 性别 年龄 住址
药店不合格药品销毁记录
序号 药品通用名称 规格 生产企业 批号 有效期 数量 金额 供货企业 销毁原因
销毁日期： 销毁方式： 销毁地点：
批准人： 经手人： 见证人：
某院麻醉药品、第一类精神药品各种记录表格模板
XXXX第一人民医院
麻醉药品、第一类精神药品处方登记专册
处方日期 患者姓名 性别 年龄 代办人姓名 疾病名称 药品名称 规格 单位 数量 用法用量 处方医师 发药人 复核人
XXXX第一人民医院麻醉药品、第一类精神药品进出库专用帐册
药品名称： 剂型： 规格： 单位：
生产单位： 供货单位：
日期 入库数量 有效期 库存数量 领用部门 出库数 结存数 保管人 复核人 领用人
XXXX第一人民医院
麻醉药品、第一类精神药品空安瓿及废贴回收、销毁记录表
回收日期 回收科室(患者) 空安瓿、贴剂名称 单位 回收数 回收人 核对人 销毁时间 销毁方式 销毁人 监毁人
主任签字：
XXXX第一人民医院
麻醉药品、第一类精神药品使用、空安瓿回收登记记录
部门：
日期 患者姓名 疾病〔手术〕名称 药品名称 规格 剂型 单位 数量 批 有效期 处方医师 空安瓿数量 执行人 发药人 核对人 备注
XXXX第一人民医院药剂科
麻醉药品、第一类精神药品入库验收记录专簿
药物临床试验项目档案销毁记录表
机构资料室 第 1 页 / 共 5 页
药物临床试验项目档案销毁记录表
一、基本信息
项目名称：
申办者/CRO：
专业科室： 研究者：
档案在本中心
保存时间 年 月 日 至 年 月 日
项目编号
销毁内容 （具体销毁内容附后：临床试验项目档案销毁清单。）
接收与销毁 接收部门
接收日期
年 月 日 接收人
签名/日期
年 月 日
销毁日期
年 月 日 销毁人
签名/日期
年 月 日
见证 见证部门
资料管理员
签名/日期
年 月 日
机构资料室 第 2 页 / 共 5 页
临床试验项目档案销毁记录表
序号 类别 资料名称 保存形式 页数 备注 原
件 复印 NA
1 试验批准 1.1 伦理审查批件（包括其人员组成） □ □ □
1.2 药品监督管理部门对临床试验的许可或备案 □ □ □
2 申办者资质 2.1 申办方/CRO资质证明 □ □ □
2.2 监查员委托函、身份证 □ □ □
2.3 临床试验申请表 □ □ □
3 人遗办 3.1 《人类遗传资源采集、收集、买卖、出口、出境审批》审批书 □ □ □
3.2 人类遗传资源材料出口、出境申报表 □ □ □
3.3 人类遗传资源出口、出境证明 □ □ □
3.4 涉及人类遗传资源的其他资料 □ □ □
4 试验前资料 4.1 研究者手册及其更新件 □ □ □
临床研究药物销毁记录表
个人资料整理，仅供个人学习使用
1 / 1 临床研究药物销毁记录表
Destruction Records of Clinical Trial Drugs
试验药物名称 批件号
中心名称 中心号
接收药物数量：
回收药物数量：
销毁药物总数：
销毁方法：
专业药物管理员签字：
机构药物管理员签字：
监查员签字：
销毁药物见证人签字：
机构办主任签字：
日期： 年 月 日
备注：