痰饮病机括要
中医关于“痰饮”的临证备要
中医关于“痰饮”的临证备要
一、扶正与祛邪相宜
痰饮为病，阴盛阳虚者，健脾温肾为正治之法，发汗、利水、攻逐，乃属治标权宜，待水饮渐去，仍当温补脾肾，扶正固本。
若痰饮盛，其证属实，可相机采用攻下逐饮、理气分消等法，以祛其邪。
因攻下伤正，因此在攻下之后又当扶脾益气以固其本。
二、注意病证转化
痰饮的病机常表现为脾病及肺、脾病及肾、肺病及肾。
若肾虚开阖不利，痰饮也可凌心、射肺、犯脾。
此外，痰饮多为慢性病，病程日久，常有寒热虚实之间的相互转化。
而且饮积可以生痰，痰瘀互结，证情更加缠绵。
故应注意对本病的早期治疗，久病者应痰瘀并治。
三、辨别痰的形质
痰的形质，可分为有形之痰和无形之痰。
本节之痰饮属有形之痰。
无形之痰，亦由体内水液不归正化所致，并以无形的形式反映疾病过程中多种复杂症状、体征的内在本质。
如痰滞在经所导致的或痒或麻或痛痹，痰浊上犯清窍所致头昏、眩晕、耳鸣、口眼歪斜，痰闭胸阳所致胸痹胸痛等，均属无形之痰。
古人所谓百病多有兼痰者、怪病多从痰治等，多指无形之痰。
中医病因学说--痰饮（病理性因素）
中医病因学说--痰饮（病理性因素）本文参考人卫出版社《李德新中医基础理论讲稿》总结整理而成。
在疾病发生和发展过程中，原因和结果可以相互交替和相互转化。
由原始致病因素所引起的后果，可以在一定条件下转化为另一些变化的原因，成为继发性致病因素。
痰饮、瘀血、结石都是在疾病过程中所形成的病理产物，它们滞留体内而不去，又可成为新的致病因素，作用于机体，引起各种新的病理变化，因其常继发于其他病理过程而发生，故又称“继发性病因”。
痰饮一、痰饮的病因学含义痰饮是气化失司，水液代谢障碍所形成的病理产物，属于继发性致病因素，这种病理产物一经形成，就作为一种致病因素作用于机体，导致脏腑功能失调而引起各种复杂的病理变化，故痰饮是继发性病因之一。
痰饮是致病因子和病理结果的统一体，痰得阳气煎熬而成，炼液为痰，浓度较大，其质稠黏；饮得阴气凝聚而成，聚水为饮，浓度较小，其质清稀。
故有“积水为饮，饮凝为痰”，“饮为痰之渐，痰为饮之化”，“痰热而饮寒”之说。
在传统上，痰饮有有形和无形、狭义和广义之分。
1.有形与无形：有形的痰饮是指视之可见、触之可及、闻之有声的实质性的痰浊和水饮而言，如咳咯而出的痰液，呕泄而出之水饮痰浊等。
无形的痰饮是指由痰饮引起的特殊症状和体征，只见其症，不见其形，看不到实质性的痰饮，因无形可征，故称无形之痰饮。
其作用于人体，可表现出头晕目眩、心悸气短、恶心呕吐、神昏谵语等，多以苔腻、脉滑为重要临床特征。
2.狭义与广义：狭义的痰饮是指肺部渗出物和呼吸道的分泌物，或咳吐而出，或呕恶而出，易于被人们察觉和理解，又称之为外痰。
广义的痰饮泛指由水液代谢失常所形成的病理产物，其病理变化和临床症状，不易被人察觉和理解，又称之为内痰。
总之，痰饮不仅指从呼吸道咳出来的痰液，更重要的是指痰饮作用于机体后所表现出来的症状和体征，这两方面，前者易于领会而后者却难以理解，但后者比前者更加重要。
二、痰饮的病证学含义痰饮作为病证学术语是指水液代谢障碍，停积于某一部位而导致的一类病证的统称，这类病证，称为痰饮病证。
《医学三字经·痰饮》认识痰饮
《医学三字经·痰饮》认识痰饮痰饮这个病是非常常见的一个病，而且“怪病多由痰作祟”，也就是说在临症当中经常碰到许多怪病，弄不清楚到底是什麽病的时候，这种情况很多都是从痰饮论治。
一、认识痰饮（一）痰饮就是人体的代谢废物痰饮实际上是人体的一种代谢废物，就比如环境保护没有搞好的时候，会出很多废渣、废水这些东西，这些废水、废渣在人体里就是痰饮。
（二）痰饮本来是人体的水气“痰饮源，水气作”：痰饮本来是人身体里面的水气，而这些水气本来是应该要化成津液的。
（三）痰饮是怎样产生的？1．痰和饮怎么形成的？“水气上逆，得阳煎熬则稠而成痰，得阴凝聚则稀而成饮。
”痰饮都是人体的水气所化，水气得阳热的煎熬，如果煎熬浓度比较高、比较稠，就成为痰了。
如果没有得到阳热煎熬，而得到了阴气，就会凝聚而成为稀的饮。
2．痰和饮是两样东西痰比饮要粘稠，饮是比较清稀的。
有些人吐过饮，有些人可能没有吐过饮，饮里面甚至可能有些泡沫，所以我们老百姓把饮也俗称为痰了，其实那个不是痰，而是饮，饮是很清稀的东西，清水似的东西。
痰和饮不一定都能排出体外，也可能在我们的体内，比如在经络，或者是在胃里面，未必都能排出体外，但是我们也有可能把痰和饮吐出来，所以我们有时候能够看到痰饮，但是没有看到痰饮的时候，不见得体内就没有痰饮。
3．水液在人体正常的代谢流程谈到水液代谢的问题，大家知道“水归于肾，而受制于脾”。
我们人体的水液代谢是水饮入于胃，由脾转输它的精华到肺，再由肺通调水道下输膀胱，膀胱的背后实际上有一个肾，肾有阳热的这种蒸腾，所以膀胱中的津液才有可能输布全身到五脏六腑，水液代谢就是这样的一个过程。
（1）水液代谢的总动力：肾中阳气水液代谢过程中最重要的三个脏是肺、脾、肾。
膀胱虽然很重要，但是膀胱是储存津液的，膀胱就像一个“锅”，“锅”底下的火更重要，这个“火”就是肾中阳气的蒸化作用。
那么肺、脾、肾三脏总的动力是什麽呢？是肾，所以肾是非常重要的。
（2）痰饮治疗一般以脾、肾为主水是受制于脾，脾属土，土克水，所以如果没有脾的这种转输作用，津液就不可能到肺，肺也就不可能通调水道，所以脾是非常重要的，所以治疗痰饮一般来说是以治疗脾、肾为主。
《中医内科学》痰饮
《中医内科学》痰饮痰饮指体内水液不得输化，停留或渗注于体内某一部位而发生的病证，这是广义的痰饮，其中痰和饮既有区别，又有联系：首先它们都是津液代谢障碍所形成的病理产物，所谓“积水成饮，饮凝成痰”，其次它们又可能成为新的致病因素。
一般以较稠浊的称为痰，清稀的称为饮。
痰不仅是指咳吐出来有形可见的痰液，还包括瘰疬、痰核和停滞在脏腑经络等组织中的痰液，临床上可通过其所表现的证候来确定，这种痰称为“无形之痰”。
饮，即水液停留于人体局部者，因其所停留的部位及症状不同而有不同的名称。
如《金匮要略》即有“痰饮”、“悬饮”、“溢饮”、“支饮”等区分。
这里的痰饮是狭义的专指四饮之一，即饮邪留于肠胃的病证。
英文名称phlegmandfluidretention就诊科室中医科常见发病部位肺，脾，肾常见病因外感六淫，饮食所伤及内伤七情等传染性无病因病机痰的产生多由外感六淫、饮食所伤及内伤七情等，引起肺、脾、肾各脏气化功能失常所致。
肺主治节，若肺失宣肃，津液不化，则可凝聚成痰；脾主运化，脾胃受伤，运化无权，水湿内停，则可凝聚成痰；肾司开合，肾阳不足，开合不利，水湿上泛，亦可聚而为痰。
由于痰的生成原因不同，所以有寒痰、热痰、湿痰、风痰、郁痰、顽痰之异。
痰热互结，则为热痰；寒痰互凝，则为寒痰；痰兼湿象，则为湿痰；痰兼燥象，则为燥痰。
饮的形成，多由脾肾阳气素虚，复加外感寒湿、饮食劳欲之伤，以致脏腑功能失调，水液在体内不得输化，停聚或流注于某一部位所致。
饮停胃肠者为痰饮，水流胁下者为悬饮，淫溢肢体者为溢饮，侵犯胸肺者为支饮。
其病机性质总属阳虚阴盛。
溢饮与水肿、支饮与哮喘有关联。
临床表现痰饮为有形之阴邪，故痰饮形成以后，具有湿浊粘黏滞特性，既可阻滞气机，影响经脉气血运行，又可表现病证缠绵难愈。
痰留于体内，随气升降，无处不到，或阻于肺，或停于胃，或蒙心窍，或郁于肝，或动于肾，或流窜经络，引致诸多病证的发生，症状表现各不相同。
痰阻于肺，肺气宣降不利，则出现胸闷、咳嗽、气喘、痰多；痰阻于心，心血运行不畅，常见胸闷、心悸；痰迷心窍，则神昏、痴呆，或突然昏仆，不省人事，喉中痰鸣，两目上视，手足抽搐；痰火扰心，则失眠心烦，躁狂妄动，语言错乱，或打人毁物；痰停于胃，胃失和降，则胃脘痞满，恶心呕吐痰涎；胆郁痰扰，则惊悸不寐，烦躁不宁，口苦呕恶，胸闷胁胀，头晕耳鸣；痰浊上犯于头，干扰清空，则眩晕、昏冒、头重；痰气凝结咽喉，可出现咽中梗阻，吞之不下，吐之不出，称为梅核气；痰在经络筋骨，可致瘰疬痰核，肢体麻木，或半身不遂，或成阴疽流注等。
中医内科学痰饮
– 《素问•气交变大论》：“岁土太过，雨湿流 行，肾水受邪，甚则饮发，中满食减，四肢不 举。”——脾肾功能失调可致停饮之病。
2、痰饮之病名，首见《金匮•痰饮咳嗽病
1.悬饮与胸痹 兼证：脘腹喜温畏寒，泛吐清水痰涎，饮入易吐，
古代所称“淡饮”、“流饮”均指痰饮。
同：两者均有胸痛 体极弱者，用葶苈大枣泻肺汤；
两位实习医师诊治意见如下： （病因、病理产物、临床表现，病机概括）
异：胸痹为胸膺部或心前区疼痛,可引及左肩背 饮，液体状，也是指水液，作为致病因素，
舌脉：舌质淡胖，苔白，脉弦紧。
病名释意
痰古名淡, ①指水一类的可以淡荡游动的物质 ②指病理性之液体,即本篇所讲内容。
饮，液体状，也是指水液，作为致病因素， 则是指病理性质的液体。 古代所称“淡饮”、“流饮”均指痰饮。
二 沿革
1、《内经》无“痰饮”之名，但有“积饮”
之说，为后世认识痰饮奠定了理论基础。
– 《素问•六元正纪大论》：“土郁之发，民病， 饮发湿下。”
而成。 ➢ 饮---呈稀涎，多停于体内局部，为阴邪多由寒积聚
而成 ➢ 水---为清液，每泛溢体表全身，为阴类但有阴阳之
分 ➢ 湿---粘而滞，发病缓慢缠绵难解，属阴邪每与它邪
相兼为患
2 在一定条件下可以相互转化
水 积水不散留而为饮 饮 饮因于湿
水泛为痰
饮痰
为为 痰饮
湿
之之
渐化
痰 痰因湿而生
【鉴别诊断】
4 支饮 咳逆倚息，短气不能平卧，其型如肿---饮邪支 撑胸肺
胡希恕讲金匮要略--痰饮咳嗽病脉证并治十二
胡希恕讲金匮要略--痰饮咳嗽病脉证并治十二痰饮咳嗽病脉证并治十二问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。
问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声谓之痰饮，饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。
饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。
咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。
四饮有什么不同呢？原来挺胖的人现在瘦下来了，这喝下去的水都流到肠胃里去了，水从胃到肠有水声了，这就叫痰饮。
这个痰饮要分开，粘稠者谓之痰，稀薄如水谓之饮。
饮后这个水不往胃肠去了，流到胁下，就像悬在胁下似的，一咳嗽就引着胁下痛，甚至胸胁全痛，这样谓之悬饮。
本来喝水都喝到肠胃里，可是它往体表上来，应当随汗排除了；但是它不汗出而流到四肢皮肤肌肉，说明溢饮大概都是表证的多，所以身体痛重。
尤其四肢常痛，所以叫溢饮。
这个支饮开始发于胃，往上逆迫，所以气短；水饮压迫横膈膜造成喘，如果平卧往上压迫严重，喘得就更厉害；坐着靠着水气往上压迫较轻点，喘就轻点，所以他不得卧。
咳喘的厉害，脸也要肿的，这咱们常见到过，这哮喘、咳嗽多有这样的，有的眼泡还发肿，这就叫做支饮。
水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。
这种水饮涉及到心脏的症候了，心下坚指的还是胃；筑，就是悸，就是跳，跳的还挺厉害，这跳是属于心脏，后世说是水气凌心，因为心属火最怕水，这涉及到心脏它还是要跳，事实上这个水也是在胃。
胃里有水就短气、有水就恶水，我们要是想喝水都是因为胃里头没水，胃中干，口中就发燥，胃里头有水就会恶水，而不愿意饮。
水在肺，吐涎沫，欲饮水。
水涉及到肺了，一定要有上面说的咳逆倚息，它这里光提个吐涎沫，都是简单来说的。
这个痰，浓的叫涎，稀薄的叫沫，涎沫都来自于肺，与肺有关系，所以它说水在肺。
那么由于咳吐涎沫太多，伤了津液，所以咽干口燥，也愿意喝水的。
这是水在肺，说的是支饮，支饮与肺有关系的。
水在脾，少气身重。
说明胃有停水。
刚说的水饮归于四肢，当汗出而不汗出，就是身子重。
内科概要 痰饮
痰飲
痰與飲同類而異形，均為體內水液不得輸化，停聚在某些部位而形成的一類病證。
含義：廣義─諸飲之總稱。
狹義─諸飲中的一個證型。
發病機理：主要在於中陽素虛，復加外感寒濕，或為飲食、勞慾所傷，致使三焦氣化失宣，肺脾腎通調轉輸蒸化無權，陽虛陰盛，水飲內停。
辨證：首應根據停飲部位區別痰飲、懸飲、溢飲、支飲。
並根據體虛邪實的特點，分辨標實與本虛的主次。
治療：以溫化為原則。
有治標、治本、善後調理之區別。
治標：發汗、利水、攻逐(權宜之計)
治本、善後：健脾、溫腎。
忌甘肥生冷，戒煙酒，注意保暖。
痰飲
痰飲、溢飲、支飲辨證論治簡表
懸飲辨證論治簡表
重點思考：
1.試述痰飲病的分類及臨床主症。
2.痰飲病的治療原則及其理論根據是什麼？
3.對四飲如何分別治療？請將本篇中出現的主要方劑簡要加以歸納。
中医关于“痰饮”的证治分类
中医关于“痰饮”的证治分类一、痰饮多由素体脾虚，运化不健，复加饮食不当，或为外湿所伤，而致脾阳虚弱，饮留胃肠引起。
（一）脾阳虚弱1.临床表现：胸胁支满，心下病闷，胃中有水声，伴脘腹喜温畏冷，泛吐清水痰涎，饮入易吐，口渴不欲饮水，头晕目眩，心悸气短，食少，大便或溏，形体逐渐消瘦，舌苔白滑，脉弦细而滑。
2.证机概要：脾阳虚弱，清阳不升，水饮停胃。
3.治法：温脾化饮4.代表方：苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤加减。
前方温阳化饮，健脾利水，后方止呕降逆，温胃蠲饮5.常用药：桂枝、生姜温脾化饮；茯苓、白术淡渗利水，与甘草补气健脾；陈皮、半夏理气化痰降逆。
若胸满，心下痞者，加薤白、瓜菱祛痰宽胸消痞；泛吐清水者，加吴茱萸温脾散寒；心悸气短者，加黄芪补气升阳；便溏者，加薏苡仁健脾利水；苔白滑而灰，气短重者，加制附子加强温阳散寒化饮。
（二）饮留胃肠1.临床表现：心下坚满或痛，自利，利后反快，或虽利，但心下续坚满，或水走肠间，沥沥有声，腹满，排便不畅，舌苔腻，色白或黄，脉沉弦或伏。
2.证机概要：水饮塞结，留于胃肠，郁久化热。
3.治法：攻下逐饮分消。
4.代表方：甘遂半夏汤或己椒苈黄丸加减。
前方化痰逐饮，散结通脉，后方涤饮泻热，前后5.常用药：甘遂、半夏逐饮降逆；白芍、蜂蜜酸甘缓中，以防伤正；甘草与甘遂相反相激，驱逐留饮；大黄、葶苈子攻坚决壅，泻下逐水；防己、椒目辛宣苦泄，通利小便。
若心下坚而满者，加陈皮、厚朴行气散饮；心下痛者，加木香理气止痛；利下腹满反复者为正气已伤，加干姜温脾助阳，加黄芪、白术补中益气；肠鸣腹满者，加枳壳、大腹皮理气；口干舌燥者，加天花粉、葛根生津；苔腻者，加砂仁、陈皮化湿。
二、悬饮多因素体不强，或原有其他慢性疾病，肺虚卫弱，时邪外袭，肺失宜通，饮停胸胁，络气不和。
如若饮阻气郁，久则可以化火伤阴或耗损肺气。
（一）邪犯胸肺1.临床表现：咳痰胸痛，咳甚气急，伴寒热往来，身热起伏，汗少，或发热不恶寒，有汗而不解，咳嗽，痰少，呼吸、转侧则疼痛加重，心下痞硬，舌苔薄白或黄，脉弦数。
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痰饮病机括要
肺主灌溉，脾主散精，肾主摄纳。
胃主纳摄。
四脏调和，痰饮何由而生矣。
肺失清肃，灌溉失权，水积成饮。
胃失消食，脾不散精，液聚成痰。
病乃生矣。
按：痰饮病辩证百出，殊难尽述。
医者注意可。
需掌握辨证论治，审察病机，观其变化，酌用何法何方度几有效。
痰饮要诀歌
疾病都由水泛成，
祛痰峻剂二陈平。
桂苓甘术仝真武，
五饮源流一派清。
（解说）痰饮为病，乃由水湿上泛而成，得阳煎熬，则稠而为痰；得阴凝聚，则稀而为饮。
按：此病以脾肾为主，且水归于肾而受则于脾也。
一般痰证总宜二陈汤随症的寒热虚实加减。
凡是老痰生怪病，必用礞石滚痰丸方克有效。
桂苓甘术汤及真武汤都是仲景先师圣法砢碂，如先哲此学医不读伸圣书，不可与言医道，诚者是也。
痰饮
痰饮要诀歌（一首）
治疗大法（辩证应用七法，方16剂）
攻逐：礞石滚痰丸、三因控涎丹、十枣汤
消导：竹沥达痰丸（即导痰汤加全礞石、南星、竹沥、姜汁和丸）、清礞石丸
和：桂苓二陈汤、香砂六君丸
补：局方六君子汤、桂苓甘竹汤、济生肾气丸
温：真武汤、沉香茯苓饮
清：栀芩二陈汤
润：节斋化痰丸、指迷茯苓丸、外台苓芩饮
治验举例（典型病例大则）
痰饮要诀歌
疾病都由水泛成，
祛痰峻剂二陈平。
桂苓甘术仝真武，
五饮源流一派清。
（解说）痰饮为病，乃由水湿上泛而成，得阳煎熬，则稠而为痰；得阴凝聚，则稀而为饮。
按：此病以脾肾为主，且水归于肾而受则于脾也。
一般痰证总宜二陈汤随症的寒热虚实加减。
凡是老痰生怪病，必用礞石滚痰丸方克有效。
桂苓甘术汤及真武汤都是仲景先师圣法砢碂，如先哲此学医不读伸圣书，不可与言医道，诚者是也。
根据金匮治痰饮“当以温药和之”此六字是金针之度人也。
我的意见：痰分燥湿，饮分表里。
燥痰濇而难出，多生于肺，宜润之。
痰滑而易出，多生于脾，宜燥之。
夫饮有在表者，四肢浮肿，黄热于呕。
饮在里者，水走肠间，漉漉有声。
此乃痰饮之别也。
而有肾处水泛为痰，必深其肾。
总而言之。
治痰须理脾。
脾土旺则能胜湿，而痰饮自除矣方书中五饮五痰之名非确论也。
一、攻逐
古人云消痰须补脾，脾复健运正常，而痰自化。
然水积既甚，譬如水渠壅滞，久则倒流逆上，污浊臭秽，无所不有，若不决而去之。
而欲澄治已壅之水，而使之清，无是理也，故须攻逐之剂。
应用成方：
1.礞石滚痰丸（五隐君方）
主治：顽痰怪痰，适应实热老痰。
药品：煅礞石沉香大黄黄芩共研为末，水泛为丸，每服五分至三钱，生姜汤送下
按：此丸中药店有成品出售，自己不必配制。
2.三因控涎丹（陈无择方）
适应：人忽患胸背手足、腰项筋骨牵引缺席，走秽不定。
或手足冷瘴，气脉不通等证。
药品：甘遂大戟白芥子各等分共为研末为丸。
生姜汤送下，每服三分至五分，一日一次。
按：服此丸不宜过多，慎勿忽视。
中药店有售。
3.十枣汤（仲景方）
主治：痰饮水流胁下，颏喠引胸中痛
药品：炒芫花煨甘遂煨大戟以上三味各等分，每服五分至一钱，加水一升。
大枣十个水煮八分去渣纳入上药末，服后大便快利，再饮糜粥自养。
歌目：十枣汤用芫遂戟，峻攻水气威显赫。
下利胸胁痞硬痛，汗出短气干呃逆。
咳唾引痛为悬饮，饮踞久必成肺癖。
搗重破癖饮斯蠲，体弱虚人勿轻掷。
按：此汤治痰饮腹水证屡次大效。
体虚病久不宜峻猛攻逐大剂。
用时宜斟酌为是。
血吸虫病初起腹水如常者宜之。
二、消导
凡病痰饮盛或虽盛而未坚顽者石可攻逐宜消导而已，消者损而尽之，导者引而去之。
应用成方：
1.竹沥达痰丸
主治：同上
药品：六君子汤礞石滚痰丸
二方药共研细粉，用鲜汤竹沥一斤，生姜汤和匀为丸。
每服一钱至三钱，温水送下。
2.青礞石丸
主治：痰饮未盛时宜之。
药品：煅礞石黄芩茯苓制南星风化硝共研末，用神曲糊为
丸，每服三钱并水送下，一日二次，饭后服。
三、和
始因虚而生痰，继因痰而生实，补之则痰益因攻之则血气不支。
惟寓攻于补度，血气复而痰不详或寓补于攻，斯痰去而正气无损，是在辨其虚实多寡而施用之。
应用方剂：
1.桂苓二陈汤（六一子验方）
主治：饮停肠间作胀
药品：桂枝茯苓姜夏桔皮牛蒡泽泻炒枳实车前子生姜炙甘草白术，水煎服
按：此汤治痰饮停水在膈下肠间作胀，有水声，服药数贴均收大效。
2.香砂六君子丸
主治：脾虚腹胀肠作水声。
按：此丸中药店有成药出售，方药不另出。
四、补
夫痰饮，即水也，基本在肾。
痰即液也，基本在脾。
在肾者气虚水泛，在脾者土虚不化，攻之则弥盛，补之则潜消，非明者不能知也。
应用方剂：
1.局方六君子汤
功用：健脾化胃，化痰消饮
药品：人参白术茯苓炙甘草半夏陈皮生姜红枣，水煎服。
2.苓桂术甘汤
主治：痰饮
药品：桂心茯苓白术炙甘草，水煎服。
3.济生肾气丸（即金匮肾气丸原方加牛蒡子，车前子）按：中药店有售。