麻醉术前访视及风险评估记录单

Ⅱ度张口困难: 1.2-2㎝
Ⅲ度张口困难: ＜1㎝
心功能分级
Ⅰ级Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
屏气试验
30秒以上20-30秒
10-20秒
10秒以内
临 床 表 现
普通体力劳动、负重、快速步行、上下坡，不感到心慌气短能胜任正常活动，但不能跑步或作较用力的工作，否则心慌气短
必须静坐或卧床休息，轻度体力活动后即出现心慌气短
不能平卧，端坐呼吸，肺底罗音，任何轻微活动即出现心慌气短
第三期： 高血压伴有器官损害，并失代偿，临床上有以下表现之一者：1）脑出血或高血压脑病；2）左心衰竭；3）肾功能衰竭
Mallampati气道分级评定
1级 软腭、咽峡弓、悬雍垂、扁桃腺窝、咽后壁
2级 软腭、咽峡弓、悬雍垂
3级 软腭、悬雍垂根部
4级 软腭
张口度（是指上下齿间的距离）
正常: ＞4.5㎝
Ⅰ度张口困难: 2.5-3㎝
4 严重的系统性疾病，已丧失工作能力，且经常面临生命威胁
5 不论手术与否，生命难以维持24小时的频死病人
*如系急症，在每级数字前加注“急症”或“E”
高血压分期
第一期： 血压达到确诊高血压的水平，但无器官损害，临床上无心、脑、肾受损的表现
第二期： 高血压并有器官损害，但有功能代偿能力，临床上有下列表现之一者：1）体检、X线、心电图或超声心动图检查见有左心室肥厚；2）眼底动脉普通或局部变窄；3）蛋白尿和或血浆肌酐浓度升高
头颈部：□无异常□疤痕□颈短□颈部肿块□后仰困难
口腔：张口 cm ； 牙齿：□正常 □松动( )□假牙( )□缺牙( )
Mallampati评级 □Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ ； 甲颏距离：□﹤6cm □正常
相关病史：□有□无 □颌面部损伤 □气管压迫移位 □睡眠呼吸暂停综合症 □肢端肥大 □先天畸形 □风湿性关节炎 □其他
输血史：□有□无 是否月经期：□是□否 个人史：□烟 □酒 其他____________
治疗用药史：□抗凝药 □降压药 □β-阻滞剂 □皮质激素 □洋地黄 □降糖药 其他_________
体
检
一般状况:□差 □尚可 □一般 □好 身高： cm 体重： kg
Bp mmHg PR 次/分 RR 次/分 T ℃
成都锦一医院
麻醉科麻醉术前访视及风险评估记录单
一般
情况
姓名： 性别：（男/女） 年龄： 岁 科室 ： 床号： 住院号：
术前诊断： 拟行手术：
简
要
病
史
既往史：□无 □高血压 □脑血管意外 □冠心病 □哮喘 □慢支炎 □肝炎 □肾病 □出血性疾病 □过敏性疾病 □糖尿病 □其他
过敏史：□有□无 手术麻醉史：□有□无 是否怀孕：BC:______×109/L； Hb_______g/L； Hct______%；PLT:______×109/L； WBC______×109/L
血型：□A □B □AB □O □Rh 凝血检查:□正常□异常 血糖值：（ ）mmol/L 血K+ （ ）mmol/L
肝功：□正常□异常 肾功□正常□异常 电解质 □正常□异常 尿Rt□正常□异常 大便Rt □正常□异常
胸:□正常□桶状胸□佝偻胸 腹:一般□大腹□蛙状 脊柱:□正常□侧弯□强直□驼背 □其他
心肺听诊:□正常 □杂音 □呼吸音粗 □干啰音 □湿啰音 □痰鸣音 □哮鸣音 □其他
精神行为:□正常 □嗜睡 □昏迷 □烦躁 □谵妄 □认知障碍
屏气试验:□＞30秒 □＜20秒;
肌力肌感觉：□上肢 □下肢 □无异常 □左感觉异常 □右感觉异常 □左肌力减 □右肌力减退
计
划
麻醉方式:
其
他
麻醉适应症：经过评估 □无□有 相对麻醉禁忌 □无□有 绝对麻醉禁忌 □无□有
麻醉注意问题：□维持呼吸 □循环稳定 □发现问题 □及时处理 □ 其他
麻醉医嘱：麻醉前常规准备 禁饮 h 禁食 h
术前用药:
其他:
日期： 麻醉师：
附件（背面）：
ASA分级
1 正常健康
2 轻度系统性疾病
3 严重系统性疾病，日常活动受限但不丧失工作能力
ECG □正常□异常 X-ray □正常□异常 □甲肝( ) □乙肝( ) □丙肝( ) □抗HIV( ) □梅毒( )
其他检查：
评
估
ASA分级: □Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □ Ⅳ □Ⅴ 心功能分级: □Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ □Ⅴ
高血压分期：□Ⅰ□Ⅱ □Ⅲ □血压正常 肺功能: □正常□异常 预测有无困难气道：□无□可疑□有