第24章 利尿药及脱水药

【药理作用】
1 利尿作用: K+, HCO3-排出。
管开始部位）。
机
+ – 制：抑制Na 、Cl 共转运子，抑制
+ 温和持久,有Na ,
Cl ,
作用部位：髓袢升粗段皮质部（远曲小
NaCl的重吸收—肾稀释功能↓ 。
2 降压作用: 基础降压药,广泛用于高血压。
1）单用治疗轻度高血压 。 2）与其它降压药联合应用血管舒张药 引起的水钠潴留↓。 机制：初期：排Na+利尿→细胞外液↓, 血容量↓; 长期（3-4周后）:（1）排Na+→动 脉壁细胞内Na+含量↓→Na+-Ca2+双向交换→ 细胞内Ca2+↓;（2）降低血管平滑肌对NA的 敏感性。
2+ 抑制Ca 的重吸收,↓血钙。
６排毒(结合输液) 巴必妥,水杨酸中毒, 强迫利尿排毒。
【不良反应】
furosemide
1 水电解质紊乱,过剧利尿引起: 低 血容量,低血Na+,低血K+,低血Ca2+,低血 镁,低血氯性碱中毒。 2 高尿酸血症: 与尿酸竞争排泄; 利 尿→血容量↓→胞外液浓缩→尿酸经近 曲小管的再吸收↑。
2 急性肺水肿(首选): 急性左心衰引起
利尿→血容量↓→回心血量↓→前负荷↓
扩张A→阻力↓→后负荷↓
心功改善,缓解肺水肿。 3 脑水肿: 利尿作用→血液浓缩→血浆渗 透压↑→消除脑水肿，对合并左心衰者尤为
适用。
4 防治急性肾衰 冲洗小管,防止肾小管
坏死;增加血流量,改善缺氧,对甘露醇无 效者有效。无尿者不用。 5 高钙血症
H Cl N N H
H2ON2S
O2
S
吸收: 口服迅速,生物利用度为50-70%,20～30min 起效,1～1.5h达高峰,维持6-8h。静脉注射2-5min 起效。30min达高峰,维持4-6h,半衰期为1h。 分布: 血浆蛋白结合率95%～99% 。 消除: 原型肾排(主), (滤过,分泌)
胆道排 1/3 不易蓄积。
2 高血压 治疗高血压病的基础药物
之一，多与其它降压药合用，可减少后
者剂量，增强疗效，减少不良反应。
3 尿崩症 对肾性尿崩症和加压素无
效的中枢性尿崩症有效。
【不良反应】噻嗪类毒性较低,但长
期应用时可引起下列反应： 1 电解质紊乱：低血K+， 血Mg2+，低血 Na+; 注意: (1)心衰时; (2)肝硬化,肾病综合征,恶 性高血压。 2 高尿酸血症：利尿→细胞外液血容量 →近曲小管对尿酸再吸收→诱发或加重痛 风发作,停药可恢复,痛风病人慎用。
+ 抑制K -
三
利尿药的临床应用
1．消除水肿 这是利尿药的主要适应证
① 对基本疾病作病因治疗.
② 动员组织间水肿液或体腔中积液进 入血液循环.
③ 用低盐饮食以减少体内Na+量.
④ 注意治疗失败的可能.
（1）心性水肿 消除水肿而降低心负荷 、改善心功能。 （2）肾性水肿 急性肾炎时,一般不用利 尿药， 肾病综合征时,限水限NaCl,并给予白蛋 白以提高胶体渗透压。 高度水肿者可用噻嗪类或高效利尿药加 留钾利尿药 （3）肝性水肿 一般宜先用留钾利尿药 ，或留钾利尿药加噻嗪类利尿药。
（4）急、慢性肾功能衰竭 能增加尿量 及尿流速度,防止肾小管萎缩、坏死及急
性肾衰时的无尿。 （5）急性肺水肿及脑水肿 降低回心血
量,减少左室充盈压及降低肺楔压；降低 左室舒张末压而消除肺水肿。
2.慢性心功能不全的治疗 + 3.高血压的治疗 通过排Na 利尿,产生轻 度降压 4.尿崩症 肾性尿崩症,最常用噻嗪类利尿药。 垂体性尿崩症,可作为辅助治疗。 5.特发性高尿钙血症和钙结石 噻嗪类利 尿药
不良反应同呋塞米。 2 更易发生耳毒性, 少用。
3 消化道不良反应多。
布美他尼(bumetanide,丁苯氧酸)
1 利尿作用最强。 2 作用方式、部位同呋塞米。
3 用于顽固性水肿及呋塞米无效者。
4 耳毒性极小。
(二)中效利尿药
噻嗪类应用广泛, 含苯噻嗪核和磺酰
基, 效能相似, 效价不同, 从弱到强： 氢噻嗪<氢氯噻嗪<氢氟噻嗪<苄氟噻嗪< 环戊甲噻嗪(最强)。
3 代谢性障碍 与剂量有关 高血糖症: 抑制胰岛素释放及对葡萄糖 的利用→糖尿病人慎用。 高脂血症: 血清甘油三脂及低密度脂蛋 白,胆固醇,高密度脂蛋白→高血脂症 者慎用。
4 其它：胃肠道症状, 过敏反应,溶血性贫血
,血小板减少,光敏性皮炎,急性腮腺炎。
碳酸酐酶抑制药。
(三) 低效利尿药 包括保钾利尿药和
【药理作用】
1 利尿作用
furosemide
（1）强大,迅速。对肾小球滤过低下 和其它药无效的病人有效。 （2）尿中排出大量的Cl-、Na+ 、K+ 、 Ca2+、Mg2+,其中Cl-排泄量多于Na+。 Cl-,Na+排出→低氯碱中毒。 K+排出→低血钾。 2+ 2+ Ca ,Mg 排出→低血钙、低血镁。
（3）原理: 特异性地与Cl-竞争可与髓袢升支粗 段K+-Na+-2Cl-共同转运载体蛋白的Cl结合部位,使尿中K+、Na+、Cl-浓度增高 ,因而降低了肾脏的稀释功能,同时使 髓质间隙渗透压降低,也降低了肾脏 的浓缩功能,从而产生迅速而强大的 利尿作用,排出大量等渗尿。
furosemide
2 扩张血管,增加肾血流量 furosemide 容量血管 扩张 肾血流量↑→滤过率↑ 肾血管 →原尿↑,对急性肾功衰有利。
2 试述高效利尿药的作用及作用机制。
3 螺内酯与氨苯蝶啶作用的异同点是什么？
4 如何合理应用利尿药物。 5 了解脱水药的临床应用。
6．高血钙症 强效利尿药抑制髓袢升枝
粗段对钙的再吸收。
7．加速某些毒物的排泄
8．青光眼 乙酰唑胺,可使眼房水生成减 少而降低眼内压。
9．选用药物可参考下表。
第二节 脱水药
渗透性利尿药
osmotic diuretics
特点: 1.不易从毛细血管透入组织液。 2.不易被肾小管再吸收。 3.易经肾小球滤过,不易被代谢。 作用：脱水、利尿。
氨苯喋啶（triamterene） 和阿米洛利（amiloride）
1 性质似螺内酯而持久,留钾利尿。
H2N N N NH2
N NH CONHC NH2
Cl
N N NH2
H2N N NH2
氨苯蝶啶
阿米洛利
2 直接作用远曲集合管, + Na 交换。 3 用于顽固性水肿。 + 4 与中效、强效合用减少排K 。 5 禁用于高血钾。 6 氨苯喋啶抑制二氢叶酸还原酶， 致叶酸缺乏。
远曲小管和集合管 5-10%
中
低
利尿药分类方法
按效能分三类
按作用部位分四类 按K＋的排泄分两类
二、常用利尿药
(一)高效利尿药
特点： 1 利尿作用迅速而强大； 2 利尿作用较少受肾小球滤过率及体 内酸碱平衡改变的影响； 3 口服注射均有效。
呋塞米
(呋喃苯胺酸,速尿, furosemide) 【药代学】
山梨醇(sorbitol)
1 为甘露醇的同分异构体。
2 作用,应用,不良反应与甘露醇相似。 3 部分经肝代谢,疗效较差。
葡萄糖(glucose)
1 静脉注射50%葡萄糖,脱水,利尿。 2 易代谢,作用弱,短。 3 易出现反跳现象,与甘露醇交替用。
学习要点
1 各类利尿药的作用部位及涉及的问题有哪些？
螺内酯（amtisterone,安体舒通,antisterone） 1 人工合成醛固酮对抗剂, 弱, 慢, 久。
O C H3 C H3 O
HO C H3 O CH C H2O H C O
O
SCO CH 3
O
螺内酯 (排钠留钾)
醛固酮
2 尿中Cl-、Na+排出增加,K+排出减少, 故又称留钾利尿药。 3 作用于醛固酮受体,干扰醛固酮调 节的Na+-K+交换。 4 用于醛固酮增多的水肿和醛固酮 增多症。 5 高血钾,性激素样副作用,胃肠道 反应,中枢神经系统反应等。
扩张肺血管→↓肺动脉压→通过利尿 →↓血容量→↓降低左室充盈压与前负 荷→↓左心衰引起的肺水肿,也能减轻心 功能障碍引起的充血性心衰。
【临床应用】
பைடு நூலகம்1 严重水肿:其他利尿药无效的严重水肿病人
心性水肿：充血性心力衰竭：泵功能↓—静脉系统淤血— 回心血量↓—水肿；（首先出现于下垂部位） 肝性水肿：肝硬化水肿及腹水：醛固酮灭活↓—水钠潴留 ；营养不良—血浆蛋白合成↓—血浆胶体渗透压↓—水肿 （多以腹水为显著）； 肾性水肿：肾病综合征，慢性肾功能衰竭：蛋白尿—血 浆胶体渗透压↓—水肿；(首先出现于眼睑部及面部） 对一般水肿病人， 不宜常规使用。
furosemide
3 耳毒性: 大量静脉注射时易发生,与内
耳淋巴电解质成分改变有关。亦与耳蜗毛 细胞损害有关,忌与氨基甙类抗生素合用。
4 其它:恶心、呕吐、大剂量可引起胃 肠出血。粒细胞减少,血小板减少,溶血性 贫血致畸。
依他尼酸（ethacrynic acid,利尿酸）
1 结构与呋塞米不同。作用、适用、
3 抗利尿作用: 尿崩症尿量减少50%。 机制：①抑制磷酸二酯酶→远曲小管和集
合管内cAMP↑→↑水通透性→水吸收↑ ②排Na+ →降低血钠浓度→血浆渗
透压↓→尿崩症患者口渴感↓→饮水、尿
量↓。
【临床应用】
1 各种水肿 用于各种原因引起的水肿.
1）轻，中度心脏性水肿疗效较好: 注意补 K+和调整强心苷剂量，以防血K+过低而引起 强心苷中毒。 2）肾性水肿：肾功能损害程度轻者疗效 好，重者效差。 3）肝硬化腹水：与螺内酯合用，以防血K+ 过低 诱发肝昏迷。