(4)第24章 利尿药
利尿药和脱水药ym
CAI 可抑制该过程
CA
H2CO3
H＋＋ HCO3－
分泌到管腔液中，换 Na＋
管腔pH改变，启动Cl-/碱交换子，最终净吸收NaCl。
2) 带水重吸收（60%）
On the evening of July 24, 2021
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On the evening of July 24, 2021
（一）高效利尿药（袢利尿药）
呋塞米 furosemide (速尿)
【作用特点】 迅速，强大，短暂
Cl H2NO2S
NHC2H O
COOH
On the evening of July 24, 2021
【药理作用】
1、利尿作用
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分子机制：
1. 抑制Na+-K+-2Cl-共转运子→尿中Na+、K+、Cl- 排出 ↑→稀释功能↓；髓质高渗压↓→浓缩功能↓→水的重吸 收↓
2、肾血管扩张肾血管阻力↓，肾血流 量↑（肾皮质）
3、血管床的直接扩张肺淤血↓（充血 性心衰的左室充盈↓）
促进肾脏前列腺素合成
On the evening of July 24, 2021
【临床应用】
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•急性肺水肿和脑水肿
•其他严重水肿 • 急 慢利性尿→肾血功容能量衰及竭细胞外液↓
【临床应用】
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1、水肿: 1) 轻、中度心源性水肿；（注意强心苷中毒） 2) 肾性水肿； 3) 肝硬化腹水：与螺内酯合用。 应注意补K+
2、高血压病 3、其他：尿崩症、特发性高尿钙伴有尿结石者。
《药理学》第24章利尿药
渗透性利尿药 osmotic diuretics
又称 脱水药 （Dehydrants)，可以提高血浆渗透压， 产生组织脱水作用。
iv后，不易通过毛细血管进入组织；易经肾小球滤 过；不易被肾小管重吸收。 甘露醇 Mannitol（脑水肿、青光眼，预防急性肾 功能衰竭等）。
临床应用
1. 各种与Ald升高有关的水肿 肝硬化、肾病综合征水肿
2. 充血性心力衰竭 不良反应 久用可致高血钾，还有性激素样副作用（男子乳房女性 化，妇女多毛症等）。
氨苯喋啶 阿米洛利
triamterene amiloride
• 二药化学结构不同,但Effect相似。
• 保钾利尿剂（Potassium sparing diuretics）,
5．保钾利尿药（potassium-retaining diuretics） 又 称 为 低 效 能 利 尿 药 （ low efficacy diuretics）。主要作用于远曲小管远端和 集合管，利尿作用弱，能有减少K+ 排出， 如螺内酯、氨苯蝶啶等。
4
1)
பைடு நூலகம்
Na+ 重吸收
* H+ - Na + 交换子:
尿排 Na + 、K + 、Cl-、水、*Ca 2+ 、*Mg 2+
* K + 重吸收 管腔液＋电位 Ca 2+ 、Mg 2+ 重吸收
临床应用: 1. 各类严重水肿 心、肝、肾、急性肺水肿和脑水肿 口服或iv 2. 急慢性肾衰 3. 加速毒物 (poison) 排泄 4. 急性高血钙、高血钾
药理学第24章利尿药PPT课件
主要作用于髓袢降支，代表性药物有氢氯噻嗪、氯 噻酮等。
保钾利尿药
主要作用于远曲小管，代表性药物有螺内酯、氨苯 蝶啶等。
02
常用利尿药品种
袢利尿药
袢利尿药是一类作用于髓袢升支粗段的利尿药，主要通过抑 制钠钾氯共转运体，减少钠的重吸收，从而发挥利尿作用。 袢利尿药包括呋塞米、依他尼酸等。
利尿药的作用机制
利尿药主要作用于肾脏的肾小管和集 合管，增加钠离子的重吸收，从而增 加水的排泄，产生利尿作用。
利尿药的作用机制主要分为三类：作 用于髓袢升支粗段的袢利尿药、作用 于髓袢降支的噻嗪类利尿药和作用于 远曲小管的保钾利尿药。
利尿药的分类
袢利尿药
主要作用于髓袢升支粗段，代表性药物有呋塞米、 托拉塞米等。
监测电解质水平
长期使用利尿药可能导致低钾 、低钠等电解质紊乱，应定期 监测电解质水平。
注意肾功能监测
长期使用利尿药可能对肾功能 造成损害，应定期监测肾功能 。
预防脱水
在使用利尿药过程中，应注意 补充水分，预防脱水。
THANK YOU
感谢聆听
重时可引起肾衰竭。
05
利尿药的合理使用与注意事项
利尿药的合理使用原则
80%
根据病情选择药物
针对不同的水肿、高血压等病症 ，选择合适的利尿药，以达到最 佳的治疗效果。
100%
剂量个体化
根据患者的年龄、体重、病情等 因素，制定个性化的用药方案， 避免剂量过大或过小。
80%
避免长期使用
长期使用利尿药可能导致电解质 紊乱、肾功能损害等不良反应， 应定期监测肾功能和电解质水平 。
低血镁症
总结词
低血镁症是利尿药引起的另一种常见 副作用，可导致神经肌肉、心血管等 系统异常。
第二十四章 抗心力衰竭药
答案部分一、A1、【正确答案】E【答案解析】本题考查血管紧张素转化酶抑制药的药理作用。
依那普利为血管紧张素转化酶抑制药，能有效地防止和逆转心肌肥厚，防止心衰患者的心肌重构。
【该题针对“肾素-血管紧张素系统抑制药”知识点进行考核】【答疑编号100147075】2、【正确答案】B【答案解析】氯沙坦等直接阻断血管紧张素Ⅱ与其受体的结合，并且AT1受体阻断药不仅对ACE途径产生的AngⅡ，而且对非ACE途径如糜酶（chymase）产生的AngⅡ也有拮抗作用；并且能拮抗AngⅡ的促生长作用，故能预防及逆转心血管的重构。
【该题针对“抗心力衰竭药,肾素-血管紧张素系统抑制药”知识点进行考核】【答疑编号100145282】3、【正确答案】D【答案解析】ACE抑制药能明显降低全身血管阻力、平均动脉压、肺楔压、右房压、略减慢心率、增加心排出量，改善心脏的舒张功能；还能降低左室充盈压、左室舒张末压及容积，降低肾血管阻力，增加肾血流量。
【该题针对“肾素-血管紧张素系统抑制药”知识点进行考核】【答疑编号100052885】4、【正确答案】D【答案解析】【该题针对“肾素-血管紧张素系统抑制药”知识点进行考核】【答疑编号100052812】5、【正确答案】E【答案解析】【该题针对“强心苷类”知识点进行考核】【答疑编号100052879】6、【正确答案】C【答案解析】强心苷对甲状腺功能亢进、严重贫血及维生素B12缺乏引起的心力衰竭疗效较差，因为这些疾病主要由于心肌收缩所需能量的产生或贮存发生障碍，强心苷对此很难奏效。
【该题针对“强心苷类”知识点进行考核】【答疑编号100052870】7、【正确答案】D【答案解析】强心苷在小剂量时，由于增强迷走神经的作用，使Ca2+内流增加，房室结除极减慢，房室传导速度减慢；较大剂量时，由于抑制Na+，K+-ATP酶，使心肌细胞内失K+，最大舒张电位减小，而减慢房室传导。
【该题针对“强心苷类”知识点进行考核】【答疑编号100052858】8、【正确答案】E【答案解析】【该题针对“强心苷类”知识点进行考核】【答疑编号100052848】9、【正确答案】A【答案解析】苯妥英钠和利多卡因等抗心律失常药对强心苷引起的快速型心律失常非常有效，它们既能降低异位节律点的自律性，又不抑制房室传导，苯妥英钠还可改善房室传导，更为适用。
24利尿药
因K + 重吸收 管腔液正电位 Ca2+ 、Mg 2+重吸收 。 但Ca 2+因在远曲小管主动重吸收，一般不 致低血钙症。
因输送至远曲小管和集合管的Na +增加， 又促使 Na + -K + 交换→ K +排进一步增加。 尿排 Na + 、K + 、Cl-、水、Ca 2+ Mg 2+
4.远曲小管 此段10%NaCl通过Na+-Cl-共同转运子被 重吸收。 此段对水不通透，NaCl重吸收进一步稀 释了小管液。 噻嗪类利尿药通过阻断Na+-Cl-共同转运 子，影响尿液浓缩，产生中效利尿作用。
5.集合管 重吸收2~5%的NaCl，通过Na+、K+交换 进行。 集合管上游如果增加Na+的排出，则促 进K+的排出。 醛固酮可增加Na+、 K+通道路及钠泵活 性而促进的Na+重吸收和K+的分泌。
4.噻嗪类利尿药（中效能利尿药，Na+-C1同向转运子抑制药）：主要作用于远曲小管近 端。 5.保钾利尿药（低效能利尿药）：主要作 用于远曲小管远端和集合管，利尿作用弱，能 有减少K+排出，如螺内酯、氨苯蝶啶等。
一、利尿药作用的生理基础 尿液的生成：肾小球滤过、肾小管和集合 管的重吸收和分泌。 （一）肾小球滤过 除蛋白质和血细胞外，均可经肾小球滤过 成原尿。 正常人原尿量180L/日，终尿仅1~2L/日— 球管平衡现象。 能增加肾血流量和肾小球滤过率的药物， 可使原尿量增加，但因球管平衡现象，利尿 作用不强。
（四）碳酸酐酶抑制药 乙酰唑胺 acetazolamide (diamox) 【作用与机制】 1.抑制 CA 近曲小管上皮细胞 H + 产生 H + - Na +交换 Na + 、水重吸收 。 2.抑制眼睫状体上皮C和CNS细胞中的CA 房水和脑脊液的产生。 【临床应用】 青光眼、急性高山病（肺水肿、脑水肿）、 碱化尿液、癫痫
24 利尿药
不良反应
电解质紊乱：血K+、Na+ 、Cl-、Mg2+↓
高尿酸血症 代谢变化 高血糖 ： 胰岛素↓，Glu利用↓ 高血脂 ：TC↑, TG↑, LDL↑, HDL↓ 过敏反应
（三）低效能利尿药
（一）保钾利尿药
1、醛固酮拮抗药 2、钠通道阻滞药 螺内酯 依普利酮 氨苯蝶啶 阿米洛利
（二）碳酸酐酶抑制药
ClNa+、K+ 、Cl-、Mg2+ 、Ca2+ ↑
远曲小管远端和集合管
Na+ ↑ 、Cl- ↑ 、Ca2+↓
主细胞
ClNa+ ↑ 、Cl- ↑ 、Ca2+ ↓ 、 K+ ↑
尿液生成的生理学基础远曲小管近端
低渗
高渗 水
噻嗪类：中效 利尿药
利尿
水
醛固酮对肾脏Na+-K+交换的调节
醛固酮拮抗药 高渗 水
氨苯蝶啶和阿米洛利
阻滞远曲小管末端和集合管管腔Na+通道 主细胞 排钠 保钾
利尿
利尿作用不依赖于醛固酮 的存在； 与排钾利尿药合用于顽固 性水肿；
Cl-
AR较少，长期致高血钾。
乙酰唑胺（acetazolamide）
抑制碳酸酐酶 1. 肾脏→HCO3-、K+、水排出↑ 2. 肾外→房水、脑脊液量↓，房水和脑脊液pH↓ 临床应用 1. 青光眼 2. 急性高山病（预防） 3. 碱化尿液，促酸性物质排泄 4. 纠正代谢性碱中毒 5. 其他：癫痫、周期性麻痹、高磷酸盐血症等
不良反应
1.过敏反应（磺胺衍生物） 2.代谢性酸中毒 3.尿结石 4.失钾
渗透性利尿药（脱水药）
组织脱水作用 静脉注射给药后，通过提高血浆渗透压，促 使组织间液向血浆转移。 利尿作用
24.抗高血压药
痛作用，但它同时也会影响血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物扩血管
活性物质前列腺素的合成与释放，从而削弱或完全消除此类药物如卡托普利 的降压作用。 其他降压药，β受体阻滞剂、利尿药与非甾体解热镇痛药联用也会受到类似 影响，而钙拮抗剂则不会。 此时宜停用卡托普利，改用硝苯地平缓释片20毫克，口服，每日两次；或 用风湿骨痛胶囊代替布洛芬，仍用以前的降压药。
（二）神经节阻断药
阻断交感神经节而发挥强而快的降压作 用。副作用多，现已少用。主要作用麻醉 辅助药控制性降压。 代表药：美加明 Mecamylamine。
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34
（三）抗去甲肾上腺素能神经末梢药
代表药：利血平 利舍平 Reserpine
1、作用温和、缓慢而持久（1、2、3、4、5-周）
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（二）钾通道开放药
是一类新型的血管扩张药，其选择性作用于
血管平滑肌细胞膜上的ATP敏感性K+通道，促进K+
通道的开放，K+外流增加，导致细胞膜超极化； 使细胞膜上电压依赖性钙通道难以激活，因而阻 止了细胞外钙内流；并促进内钙外流，使细胞内 钙量降低，致使血管平滑肌松弛，外周阻力下降 ，血压降低。 代表药有吡那地尔、米诺地尔、二 氮嗪等。
8
第一节 抗高血压药的分类
血压的形成
动力 阻力
液体量
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血压的调节
神经调节 体液调节
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第二节 常用抗高血压药
一、利尿药
氢氯噻嗪 Hydrochlorothiazide，
是应用最广泛的降压药，具有价廉、作用温和
心血管系统药习题
心血管系统药习题第二十二章抗心律失常药教学目的和要求1.掌握抗心律失常药的分类。
2.掌握奎尼丁、利多卡因、普萘洛尔、胺碘酮、维拉帕米的药理作用、临床应用、不良反应。
3.熟悉普鲁卡因酰胺、苯妥英钠、美西律、普罗帕酮、索他洛尔的作用特点。
4.熟悉抗心律失常药的基本电生理作用。
练习题一、名词解释1.膜反应性2.有效不应期3.折返激动4.金鸡纳反应二、填空题5.奎尼丁的不良反应有________ ________ ________。
6.心律失常的起因有两种分别为________ _________。
7.可用于抗心律失常的钙通道阻滞药是________和________。
三、选择题【A型题】18.治疗心室纤颤的首选药物是A 普萘洛尔B 维拉帕米C 利多卡因D 胺碘酮E 奎尼丁9.奎尼丁引起的“金鸡纳反应”，不包括以下哪种症状A 耳鸣B 恶心呕吐C 视觉障碍D 血压上升E 头昏头痛10.与利多卡因比较美西律的主要优点是A 作用较弱B 兼有α受体阻断作用C 可供口服，作用持久D 有较强的拟胆碱作用E 不良反应较轻11.下列有关利多卡因的介绍哪一点是错误的A 抑制普肯耶纤维自律性B 主要用于室性心律失常C 较少引起血压下降和心肌收缩力抑制D 不易引起惊厥E 大剂量抑制传导12.细胞外K＋浓度较高时能减慢传导，血K＋降低时能加速传导的抗心律失常药是A 索他洛尔B 利多卡因C 奎尼丁D 氟卡尼E 胺碘酮13.下列哪一药物易引起房室传导阻滞A 异丙肾上腺素B 阿托品C 地高辛D 氨茶碱E 利多卡因14.下列何种药物的肝首关消除强，生物利用度低，临床上治疗心律失常必须静脉注射A 普鲁卡因胺B 维拉帕米C 奎尼丁D 胺碘酮E 利多卡因15.胺碘酮对心肌作用不包括A 阻滞K＋通道B 阻滞Ca2＋通道C 阻滞Na＋通道D 阻断α、β受体E 阻断M受体型题】【A216.某男，35岁，因心慌、胸闷5日而入院，心电图显示频发性室性早博，多个导联Q-T间期延长，宜选抗心律失常药物A 胺碘酮B 索他洛尔C 美西律D 奎尼丁E 普鲁卡因胺17.某女，40岁，10余年前曾因心肌炎治疗休息后身体一直健康，近三天常常原因不明突然心慌、气短，数分钟后突然好转，一天数次，发作时乏力、胸闷、伴心绞痛，发作停止后无明显不适。
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1 Classification of diuretics
高效利尿药
呋塞米、依他尼酸、布美他尼等。
中效利尿药
噻嗪类利尿药及氯酞酮等
低效利尿药
螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利、乙酰唑胺等
视频”利尿药的作用部位”
2 Urine formation
原尿
血液流经肾小球，滤去血浆蛋白和有形成分外而生
成的液体。
正常人24小时肾小球过滤的原尿量达180L
终尿
最终排出的尿为终尿，仅为1～2L 约99%的原尿在肾小管 被重吸收。 原尿量取决于肾血流量和有效滤过压，正常情况变 化不大
180L
100倍？
1.8L
近曲小管 Proximal Convoluted Tubule
原尿 65-70% Na+在此段被重吸收 90% NaHCO3 及部份 NaCl 在此段被重吸收。 Na +再吸收过程 Na +穿过管腔膜进入肾小管上皮细胞。
降压作用
临床应用
消除水肿
一般的心、肝、肾性水肿
尿崩症
常用于肾性尿崩症，对垂体性尿崩症，常用加压 素治疗，噻嗪类可作为辅助治疗。
高血压病
一线抗高血压药
不良反应
电解质紊乱
低血K+、低血Na+、低氯碱血症等。
潴留现象
高尿酸血症、高Ca2+血症
代谢性变化
高血糖症、高脂血症等
过敏反应
低效利尿药
螺内酯（spironolactone）又名安体舒通 （antisterone）
高效利尿药 治疗急性肺水肿的机理
强大利尿作用血容量及细胞外液 回心血 量 左室充盈压及肺楔压
舒张血管静脉容量增加左室舒张末压
不良反应
水、电解质紊乱：过度利尿引起
四低：低血容量、低血K+、低血Na+、低氯碱血症
高尿酸血症和高氮质血症 耳毒性
听力下降或暂时性耳聋 耳毒性大小：依他尼酸呋塞米布美他尼
病案分析
1998年12月，一位13岁男孩因左眼受伤，视物不清，来某
医院就诊。
经检查确诊为眼内压增高，并收入院进行治疗。 治疗方案
限水摄入，甘露醇静脉滴注。治疗约15天，病人视物 清楚，眼内压基本恢复正常，但病人自述腰部疼痛， 基本无尿。
经B超检查确诊为急性肾功能衰竭。转入肾内科抢救，经 连续10天血液透析，病人病情无明显，最后死亡。
20%Na
第二次 浓缩
髓 质 高 渗 梯 度 区
形成原动力： 髓袢升支粗段 20-30％Na+ 重吸收
尿液浓缩原因 结构基础：
髓袢在肾髓质的U形结构 髓袢降支只对水通透 集合管在抗利尿激素作用下只对水通透
髓质高渗梯度区形成原动力
髓袢升支粗段对Na主动按梯度吸收
3 Targets of diuretic action and mechanism
避免与氨基甙类抗生素合用
胃肠道反应
低血钾症
症状
恶心、呕吐、腹胀、肌无力、心律失常等；此外， 增加洋地黄类强心甙对心脏的毒性、对晚期肝硬
化病人诱发肝昏迷。
防治 同服氯化钾或与留钾利尿药合用。
中效利尿药
噻嗪类（thiazides）利尿药
本类药效价强度不同，但效能相同。 氯噻嗪氢氯噻嗪氢氟噻嗪苄氟噻嗪环戊噻嗪 常用的为氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）
利尿作用强、起效快、持续时间短
机理
作用于髓袢升枝粗段，能特异性地与Cl-竞争Na+K+-2Cl-共同转运系统的Cl-结合部位，抑制NaCl 再吸收而发挥强大的利尿作用。
临床应用
严重水肿
心、肝、肾性严重水肿及对其它利尿药无效的水肿。
急性肺水肿和脑水肿 防治急性肾功能衰竭 高血钙症 高血压危象 加速某些毒物的排泄
对尿液离子的影响
Na+ K+ ClCa2+ Mg2+ +++ + ++++ + +
噻嗪类等中效利尿药 抑制髓袢升枝粗段皮质部（运曲小管开始部）对 NaCl重吸收→肾稀释功能↓→排出：Na+、K+ 、Clˉ 弱效利尿药
直接或间接抑制远曲小管、集合管的Na+-K+交换而排
Na+、保K+
常用利尿药作用比较
药理作用
利尿作用
抑制髓袢升枝粗段的皮质部对NaCl的再吸收使尿 中Na+、Cl-、K+增多；HCO3-也轻度增加。但尿 Ca + + 减少。
抗尿崩症作用
抑制磷酸二酯酶远曲小管和集合管细胞内 cAMP远曲小管对水的通透性尿量减少 NaCl排出血浆渗透压减轻口渴感，饮水量 尿量减少
reaction of Diuretics; beware of the classification and acting mechanism of Diuretics; know the clinical uses specific Diuretics.
How is the urine formed? What factors influence urine formation and urine volume? Which are major factors for the urine formation? Can you describe the sites on which drugs act?
氢氯噻嗪类 氯酞酮
抑制皮质段对 NaCl再吸收
螺酯
(安体舒通) 竞争性对 抗醛固酮 作用
氨苯蝶啶 阿米洛利
阻滞远曲管、 集 尿 管 Na+ 通道
+++
23%
Na+ K+ Clˉ
HCO3ˉ
++ 8% + ++
+ <3% +
+
<3%
+
+ +++
0
++++
（50~60升/天） （补液）
+ ++ + +
尿量
Ⅰ 利尿药 (diuretics)
定义
作用于肾脏，增加电解质、水排泄，使尿 量增多的药物。
How are the diuretics classified into four classes? Do you know which class possesses high efficacy? Why?
远曲小管及集合管 Collecting Duct 原尿中10% Na+在远曲小管初段重吸收
始段主要由位于管腔膜的NaCl协转运载体介导
重吸收原尿5% Na+末段远曲小管和集合管
此过程除继续进行Na+-H+交换外，同时也有醛固 酮参与的Na+-K+交换。
10%Na 65%Na
5%Na
第一次浓缩
氢氯噻嗪类 氯酞酮
水与电解质 紊乱 代谢改变↑ 血糖，↑血 酯，↑肾素 分泌，↓糖 耐量，↑尿 酸 过敏 ↑血尿素氮 ，加重肾功 能不全
螺内酯
(安体舒通)
氨苯蝶啶 阿米洛利
不 良 反 应
1.高血K+ 2．性激 素作用， 男性乳房 女性化， 性功能障 碍，妇女 多毛症
1．高血 K+ 2．氨苯蝶 啶抑制二 氢叶酸还 原酶引起 贫血 3．过敏 4．肾结石
①以H + -Na +交换方式转运。
②Na +以弥散方式通过转运。
髓袢升支粗段（髓质和皮质部） Loop of Henle
重吸收原尿20-30％Na+ 几乎不伴有水重吸收 NaCl的主动重吸收，受管腔膜上 Na+- K+ -2Cl- 同向转运系统控 制（Na+-K+-2Cl- co-transport ）： 该载体将2个Cl-、1个Na+和1个K+转运到细胞内 基侧质膜上Na+-K+-ATP酶，将胞内的Na+转运至组织间液， 使胞内Na+浓度下降，胞内K+顺浓度差经管腔膜上钾通道返 回管腔内 此载体对袢利尿药呋塞米等敏感，不受噻嗪类和留钾利尿药 的影响。
类型 强利尿药 作用靶点 髓袢升枝 粗段K+Na+-2Cl同向转运 系统 抑制Na+重吸收↓ 作用结果 髓袢对 尿稀释 作用与 集合管 对尿浓 缩作用 均↓ ↓NaCl重吸收 肾稀释功能↓ 对尿液离子 影响 代表药
Na + ++++ 呋噻米布 K+ + 美它尼 Cl ++++ Ca 2+ + Mg 2+ +
-远曲小管代偿性Na+ - K+ 交换增加，使K+排出增加。 -血容量降低后引起肾素释放，使醛固酮分泌增加，促进
K+ -Na+ 交换。
4 各类利尿药
高效利尿药
呋塞米（furosemide，速尿）
依他尼酸（etacrynic acid，利尿酸）
布美他尼（bumetanide）
作用特点及机理
作用特点
呋塞米 依他尼酸 布美他尼 特点 快，维持6~8h
氢氯噻嗪类 氯酞酮
螺内酯
(安体舒通)
氨苯蝶啶 阿米洛利
中效
起效慢, 弱
弱效
严重水肿 急性脑水肿， 一般水肿 急性肺水肿 高血压 适 应 急、慢性肾功 症 尿崩症 能衰竭 某些毒物中毒
治水肿 辅助用 治水肿 （醛固 辅助用药 酮↑时， 效果好）
呋塞米 依他尼酸 布美他尼 水与电解质紊乱 低血K+ 低血Na+ 低血Mg2+ 低血容量 低氯性碱中毒 高尿酸血症 胃肠道反应 耳毒性 耳蜗管、基底膜 毛细胞受损