水、钠、钾代谢失衡病人的护理讲解

第三章外科体液代谢失调病人的护理第一节水、钠、钾代谢失衡病人的护理【案例】张先生，47岁。

因绞窄性肠梗阻行坏死肠段切除术，术后第6天病人出现恶心、呕吐，明显腹胀，无腹痛，肛门停止排便、排气。

查体：体温、脉搏、呼吸、血压均正常。

全腹部膨胀，未闻及肠鸣音。

实验室检查：WBC在正常范围内，血钠140mmol/L，血清钾3.0mmol/L。

心电图检查示：T波平坦，ST段降低。

诊断：肠麻痹思考：1.导致肠麻痹的主要原因？2.通过对该病人的护理，希望达到何预期目标？3.针对该病人应采取哪些针对性护理措施？【职业综合能力培养目标】1. 专业职业能力：具备为代谢失衡病人正确补液的能力；遵医嘱记录24h 出入量的能力。

2. 专业理论知识：掌握各种类型脱水的临床表现、补液方法；掌握常见补液的液体种类；掌握低钾血症、高钾血症的临床表现、补钾原则；高钾血症的治疗及预防。

3. 职业核心能力：具备对体液代谢失调病人进行病情评估的能力；具备在护理过程中进行有效沟通的能力；具备对病人进行健康教育的能力。

【新课讲解】一、正常的体液代谢一）体液平衡包括: 细胞内外体液间的渗透压平衡、水出入量平衡、电解质分布平衡、酸碱代谢平衡，彼此相互影响。

二）体液分布1、体液是人体重要的组成部分，青壮年男性体液约占体重的60％(女性55%)(婴儿70-80%)，其中细胞内液占体重40％(女性35%) 细胞外液占体重的20％。

（组织间液15%，血浆5%）2、第一间隙：细胞内液所在的空间；第二间隙：细胞外液所在的空间；第三间隙：脑室、胸腔、腹腔、关节、滑囊等。

讨论：红细胞内液、膝关节内液、血液分别属于第几间隙液？1、护士记出入量容易忽略内生水。

急性肾衰时必须记录内生水。

2、体温每升高1℃，多失水3-5ml /天/千克；汗湿一套衣服多失水1000ml；气管切开呼吸道失水是正常人2-3倍；大面积烧伤和肉芽组织丢失水分迅猛，及时补液是关键。

3、尿量：人体每天产生的固体代谢物约30-40克，每克需要15ml尿液排除体外，人体每天至少需要500-600ml尿液。

24小时尿量小于400ml为少尿，小于100ml为无尿。

尿毒症。

4、隐形失水指：呼吸道蒸发及皮肤蒸发；显性失水：可见的丢失水分。

讨论：一60KG不能进食水的食道癌病人，体温38℃，当日补液量量为3500ml,当日排尿5次，共计尿量2100ml，试记录该病人当日的24小时出入量。

四）电解质平衡1、钠：是细胞外液主要的阳离子，浓度为135-145mmol/L,人体需要量5-9克/天，从食物中获得，禁食的病人每天需要输注生理盐水500-1000ml。

2、钾：是细胞内主要的阳离子，浓度为3.5-5.5mmol/L，人体需要量为2-3克/天，相当于10℅氯化钾20-30ml。

3、CL-与HC03-：是细胞外液中主要的阴离子，维持细胞外液阴离子的平衡，CL-增多时，HC03-减少，CL-减少时时，HC03-增多。

讨论：1）病人呕吐大量胃液时，CL-丢失，HC03-代偿性增加还是降低？病人会出现什么情况？（低氯性碱中毒） 2）病人输注大量生理盐水时，CL-增多，此时HC03-代偿性增加还是降低？病人会出现什么情况？（高氯性酸中毒）4、Ca、P、Mg：前两者主要在骨骼中，后者存在与细胞中。

血清钙浓度是急性胰腺炎预后的重要指标。

五）渗透压平衡在细胞内液与外液之间，水分受到渗透压的影响而流动。

决定渗透压大小的因素在于溶解于一定容量水中溶质的颗粒数多少，而与溶质粒子的分子量大小、电荷多少、电荷正负性无关。

Na+决定了细胞外液渗透压的大小，细胞内、外液渗透压基本相等。

正常渗透压280-310mmol/L，低于280mmol/L为低渗,高于310mmol/L为高渗讨论：当细胞内外渗透压高或低时，细胞内外水分的分布有何影响？六）水、电解质及渗透压平衡调节：通过神经-内分泌系统的调节1、渗透压：下丘脑神经垂体-抗利尿激素（ADH）调节渗透压升高—下丘脑渗透压感受器--ADH分泌增多--促进肾远曲小管和集合管对水的重吸收--尿量减少，尿比重增加；反之尿量增多。

2、血容量：肾素-血管紧张素-醛固酮（ADS）调节血容量下降--肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋-ADS分泌增多--肾保钠保水排钾作用加强，维护体液容量平衡；反之排钠排尿增加。

讨论：当你夏天出汗多时，尿量减少的原因？七）酸碱平衡及其调节CO3之比为 20∶血 pH 正常值 7.35～7.45。

调节： 1、血液缓冲对：HCO3-/H21；2、肺通过二氧化分压调节HCO3, 3、肾：泌H+ 回收 HCO3- 4 、细胞内外H+ 离2子的转移。

二、水钠代谢失衡病人的护理临床上失水与失钠常同时发生，统称为脱水或缺水。

按失水和失钠的比例不同，脱水可分为高渗性、低渗性、等渗性。

一）高渗性缺水1、概念：失水多于失钠，血清钠>150mmol/L；细胞外液渗透压增高；大多数因原发病直接引起，又称原发性脱水。

2、病因1）摄入水量不足：长期饮食受限或停止，而未补充液体。

（食道癌）2）水分丧失过多：大量出汗、超常失水（气管切开）、利尿剂。

3、病理特点：口渴、细胞内缺水、ADH分泌过多、尿少4、临床表现与分度1）轻度：口渴、可出现尿少、尿比重高、乏力；失水约占体重的 2-3℅2）中度：严重口渴、尿少、皮肤弹性差、眼窝下陷统（脱水征）。

失水约占体重的4-6℅3）重度：高热、神经精神症状、休克。

失水大于体重的6℅5、处理1）对因治疗 2）轻者饮水 3）不能口服或中度缺水以上者补液：5℅葡萄糖溶液，高渗状态缓解后及时补生理盐水。

糖盐之比为2：1。

二）低渗性缺水1、概念：失钠多于失水，血清钠<135mmol／L，细胞外液渗透压降低；大多数因失水后处理不当间接引起，又称继发性脱水。

2、病因：任何原因失水后，只补水分而未补充钠盐（或给盐不足）引起。

3、病理特点1）口渴中枢抑制；2）细胞外液内移，细胞水肿、血容量不足、早期容易出现低血容量性休克；3）早期尿量正常或稍多；后尿量减少，尿比重低4、临床表现及分度1）轻度：一般缺纳表现(头晕、恶心、乏力、淡漠)、尿量正常增多，尿比重低；失纳0.5g/kg。

2）中度：皮肤弹性差、眼窝凹陷（脱水征）；血压不稳、头晕；尿量减少、比重低；失纳0.5-0.75g/kg3）重度：神经系统症状、休克。

失纳0.75-1.25g/kg5、处理1）轻度饮含盐饮料 2）不能饮水或中度缺水以上补液。

（补等渗盐水，必要时补高渗盐水）三）等渗性缺水1、概念水和钠成比例地丧失，血钠在正常范围，细胞外液渗透压保持正常。

主要原因是病人短时间内大量失液引起，又称急性脱水，为外科最常见的缺水类型。

2、病因1）消化道急性失液：如频繁的呕吐、腹泻、肠瘘等；2）第三间隙积液：急性肠梗阻、弥漫性腹膜炎、3）大面积烧伤等。

3、病理特点：细胞外液容量迅速减少，导致血容量不足。

如未及时补充液体，因无形失水不可避免，可转变为高渗性脱水。

如补给大量低盐或无盐液体，则可转变为低渗性脱水。

4、临床表现及分度1）轻度：有口渴、尿少等缺水症状；恶心、乏力等缺钠症状；2）中度：若短期内体液丧失达体重的5％，可出现明显脱水征和血容量不足征象3）重度：大于5％，出现休克、神经精神症状、胃肠道大量失液伴有酸碱失衡。

5、处理：轻度病人饮含盐饮料，不能饮水或中度以上者补等渗盐水或平衡盐液。

先盐后糖，二者交替四）护理问题1、体液不足：与体液丢失多、摄入不足有关2、潜在并发症：失液性休克、脑水肿、肺水肿五）护理措施1、对因治疗护理2、液体疗法护理：1）补液量：原则缺多少，补多少。

参考公式第1日补液量=生理需要量+1／2已丧失量；第2日补液量=生理需要量+1／2已丧失量+前1日额外损失量；第3日补液量=生理需要量+前1日额外损失量。

额外损失量:指气管切开、发热、大量出汗、利尿、胃肠减压等体液的丢失量（同质等量补）举例：一60Kg男性，中度高渗性缺水，无发热、呕吐、出汗，试计算第一天补液量。

第1日补液量=生理需要量+1／2已丧失量 =（2000～2500）+5℅×60/2=3500～4000(ml)2）补液性质（“补什么”）高渗：以补充水分为主。

先5%GS，后等渗盐，二者之比2：1；等渗：等渗盐溶液（林格氏液，生理盐水少用）；低渗：以补充钠盐为主，重者补高渗盐。

已休克者先扩容常见液体种类液体名称渗透压用途5℅葡萄糖等渗补充水分及热量0.9℅氯化钠等渗补充水分及钠盐林格式液等渗补充水分及电解质血浆（代血浆）等渗扩容低分子右旋糖酐等渗扩容3）补液速度如心肺肝肾功能良好，应先快后慢，60-100滴∕分。

4）补液原则(总结)尽量口服：液体补充以口服最好、最安全；静脉补液：一般应遵循先盐后糖(高渗性缺水例外）、先晶后胶(改善血液浓缩和微循环）、先快后慢（先快迅速改善缺水缺钠，后慢避免心肺负担)、液种交替(防止造成新的失衡）、尿畅补钾(尿量40ml／h），休克者先扩容，特殊情况注意调速原则。

（心肺功能障碍者、高渗盐水、钾盐、血管活性药物、乳脂肪剂、高渗糖等）。

口诀28字：尽量口服、先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、液种交替、休克扩容、特殊调速。

5）病情观察（1）保持输液通畅（2）记录液体出入量（3）疗效观察：精神状态、脱水征象、生命体征、血气分析、血尿检查、心肺功能检测（4) 预防并发症：输液反应、心衰、急性肺水肿。

三、钾代谢失衡病人的护理（一）低钾血症1.定义：当血清钾低于3.5mmol/L时，即为低钾血症2.病因：（1）摄入不足长时间不能正常进食者，若未及时补充钾，即可发生低钾血症（2）排出过多1）肾外途径丢失，常见于严重呕吐、腹泻、胃肠减压等导致胃肠消化液中大量钾离子损失。

2）肾性排钾增多，长期利尿；使用肾上腺皮质激素及肾上腺皮质功能亢进等。

（3）体内转移1）大量输注葡萄糖溶液，尤其是与胰岛素合用时，可使钾向细胞内转移；2）碱中毒时促使钾向细胞内转移。

3.临床表现：（1）骨骼肌抑制：软弱无力翻身困难，重者软瘫；腱反射减退甚至消失（2）平滑肌抑制：胃肠道功能抑制，可有恶心、呕吐；肠麻痹、腹胀、肠鸣音减弱或消失。

（3）中枢神经系统功能抑制：淡漠或烦躁不安，倦怠嗜睡，严重者可致神志不清。

（4）心功能异常表现为传导和节律异常（5）碱中毒和酸性尿（二）高钾血症1.定义：当血清钾超过5.5mmol/L时，即为高钾血症2.病因：（1）摄入过多静脉补钾过量过快或浓度过高；大量输入库存较久的血液（2）排出减少常见于急慢性肾衰竭的少尿或无尿期；应用保钾利尿剂；糖皮质激素缺乏等（3）体内转移重症溶血、大面积烧伤、严重挤压伤等大量红细胞、组织破坏以及严重酸中毒时，钾自细胞内逸出，使血钾增高。

3.临床表现：（1）神经肌肉功能异常：早期常有远端肢体感觉异常、麻木，为时不长；进一步发展，典型患者可有肢体软弱无力甚至软瘫，严重者出现吞咽、发声及呼吸困难。