小儿常见非病毒感染性疾病引起的肝脾肿大_朱朝敏
儿童感染性疾病的进展
Zhang F, Dou Z, Ma Y, et al.. Lancet Infect Dis. 2011;11
二、HIV
母婴阻断成绩显著 艾滋病母婴传播率5-50%，阻断后可降到2％。
三、儿童乙肝的治疗进展
预防效果好 疗效已有很大的提高
四、儿童耐药结核增多
诊断困难 治疗药物有限
卡介苗(BCG) 脊灰疫苗 (OPV、IPV) 百白破疫苗(DPT)、白破疫苗(DT) 麻疹疫苗(MV)腮腺炎疫苗(MuV)风疹疫苗(RuV)(MMR) 乙肝疫苗(HBV：)酵母表达系统和CHO细胞 乙脑疫苗(JEV) 流脑疫苗(MCV)：A（2岁以下），A+C（2周岁以后） 甲肝疫苗(HAV)：减毒、灭活 肺炎疫苗(PCV)：23价多糖疫苗，7价或13价蛋白结合疫苗 水痘疫苗(Varicella Vaccine) B型流感嗜血杆菌疫苗(Hib ） 流感疫苗：
儿童感染性疾病的进展
万朝敏 四川大学华西第二医院儿科
儿科感染性疾病的进展
N Engl J Med 2012;366:1328-34. What We Don’t See
儿科学200年的发展 相继发展的专业领域儿外、肿瘤、新生儿和其他 非感染性疾病死亡率增加的疾病：先心病和白血病
年代 疾病
Enterococcus
七、中华儿科感染学组制订的诊 治建议
儿童EB病毒感染疾病的诊断指南和治疗原则 EBV特点 EBV感染的实验室诊断方法 儿童EBV感染相关疾病的诊断 慢性活动性EBV感染(CAEBV) 慢性活动性EBV感染(CAEBV) EBV相关噬血淋巴组织细胞增多症（EBV-HLH）
浅谈小儿肝脾肿大的诊断
浅谈小儿肝脾肿大的诊断肝脾肿大是临床常见症状。
肝脏与脾脏有一些共同的功能和血液循环上联系，可相互影响，故在临床上两者往往同时增大，但单独存在者亦常见到。
正常小儿肝脏容易触到，在右锁骨中线触诊，1岁内婴儿下缘可触及右肋下2～3cm，3～4岁时1cm，7～8岁以上不能触及。
脾脏除新生儿期外不应触到。
肝脾肿大的程度分为轻、中、重三度，质地分为I，II、III级。
[病因]小儿时期免疫力低，感染不易局限，全身症状较重，故感染时易引起肝脾肿大；另外小儿心肺功能代偿差，易充血发生心力衰弱而引起肝脾肿大。
贮积性和肿瘤都可致肝脾肿大。
1．肝脏肿大或肝大为主的疾病(1)感染性肝肿大1)病毒感染甲型、乙型、丙型及其他类型传染性肝炎、巨细胞病毒肝炎、传染性单核细胞增多症、类疱疹病毒肝炎等。
2)细菌感染胆囊炎、肝脓肿、败血症、肝结核、布氏杆菌病、伤寒。
3)寄生虫感染阿米巴肝病、疟疾、黑热病、血吸虫病、肺吸虫病、华支睾吸虫病、肝包虫病、弓形属病。
4)霉菌感染组织胞浆菌病、放线菌病。
5)螺旋体感染先天性梅毒、钩端螺旋体病、回归热等。
(2)瘀血性肝肿大心力衰竭、心包炎、肝静脉阻塞、婴儿肺炎、先天性心脏病、心肌病、急性肾炎合并左心衰竭。
(3)贮积性疾病胆汁郁积症、铁和含铁血黄素沉着症、肝脂肪变性、脑病(Reye综合征)、肝淀粉样变性、肝豆状核变性(Wilson病)、肝糖原累积病、半乳糖血症。
(4)肝肿瘤和囊肿肝癌、肝血管瘤、肝囊肿、肝错构瘤、白血病、神经母细胞瘤、肝转移癌。
(5)其他肝硬变、结缔组织病。
2．脾肿大或以脾大为主的疾病(1)感染性脾肿大1)病毒和细菌感染传染性单核细胞增多症、登革热、单纯疱疹全身性感染、伤寒、副伤寒、败血症、亚急性细菌性心内膜炎、急性粟粒性肺结核、脾脓肿、布氏杆菌病。
2)螺旋体、寄生虫和霉菌感染钩端螺旋体病、先天性梅毒、疟疾、血吸虫病、黑热病、弓形体病、组织胞浆菌病。
(2)瘀血性脾肿大班替综合征、肝硬化、血色病、肝豆状核变性、门静脉血栓形成、慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎。
儿童肝脾肿大的诊断治疗
➤ 活检：手术切除一小块肝脏组织，以确定是否存在癌细胞。
3.治疗
肝脾肿大的治疗因器官肿大的原因而异。在查清病因的基础上及时治疗原发病。
特定药物可用于治疗肝脾肿大的许多原因，包括贫血、HIV、肝脏疾病和感染。
如果为癌变肿瘤，则需要切除肿瘤，并使用化疗或放疗来预防癌症复发。
在极少数情况下，医生可能会建议手术切除部分脾脏和肝脏。
与肝脾肿大相关的严重危及生命的个体可能需要肝移植。
儿童肝脾肿大的诊断治疗
1.儿童肝脾肿大的一些可能原因包括：
➤ 溶酶体贮积病
➤ 疟疾
➤ 脓毒症或严重细菌感染
➤ 地中海贫血
2.诊断
医生会通过评估患者的病史和目前的症状诊断肝脾肿大。
体格检查包括出腹部触诊，注意腹部是否有器官肿大的迹象。
此外，许多诊断测试可确定肝脾肿大的原因。这些测试包括：
➤ 血液检查：肝脾肿大的血液检查包括肝功能检查、全血细胞计数和凝 Nhomakorabea因子检测。
儿科主治医师《专业知识》考前点题卷一(精选题)
[单选题]1.急性粟粒性肺结核的化疗方案是A.强化（江南博哥）阶段INH+RFP+PZA4个月B.强化阶段INH+RFP+PZA+SM3个月C.强化阶段INH+RFP+PZA3个月D.强化阶段INH+RFP+SM3个月E.强化阶段INH+RFP+SM4个月参考答案：B[单选题]2.5岁男孩畏寒、发热、剧烈头痛、喷射性呕吐2天。
查体：间有躁动不安，全身有散在性出血点。
血压正常，对光反应好，瞳孔等大，颈硬，克、布氏征(+)，病理征（-）；诊断为流脑，应属于哪一型A.普通型B.轻型C.暴发型休克D.暴发型脑膜脑炎型E.暴发型混合型参考答案：D[单选题]3.在我国最常见的疟疾类型是A.间日疟B.恶性疟C.三日疟D.卵形疟E.输血后疟参考答案：A[单选题]4.患儿2岁，冬季发病，突发高热，喘憋3天，病前1周有皮肤感染史。
体格检查：肺部散在中细湿啰音，皮肤可见猩红热样皮疹，血象白细胞总数8×109/L，中性粒细胞90%，胸部X线可见大小不等的斑点状结节阴影，该患儿应诊断为A.腺病毒肺炎B.支原体肺炎C.金黄色葡萄球菌肺炎D.呼吸道合胞病毒肺炎E.肺结核参考答案：C[单选题]5.慢性腹泻是指A.病程在3个月以上B.病程在2周以上C.病程在2个月以上D.病程在4个月以上E.病程在4周以上参考答案：C参考解析：腹泻持续2周至2个月为迁延性腹泻，2个月以上为慢性腹泻。
[单选题]6.新生儿胸外心脏按压的频率为A.60次/分B.90次/分C.70次/分D.80次/分E.100次/分参考答案：E参考解析：新生儿胸外心脏按压的频率为100次/分。
[单选题]7.最少见的儿童院内感染性肺炎病原菌是A.B族链球菌B.克雷伯杆菌C.肺炎链球菌D.铜绿假单胞菌E.金黄色葡萄球菌参考答案：A参考解析：最少见的儿童院内感染性肺炎病原菌是B族链球菌。
[单选题]8.患儿，女，10岁。
3年来反复发热、咳嗽、咳痰，近2日出现痰中带血，且与体位变换有关，最可能的疾病是A.肺结核B.肺含铁血黄素沉着症C.肺脓肿D.吸虫病肺E.肺栓塞参考答案：C[单选题]9.叙述胆道闭锁错误的说法是A.多数是由于宫内病毒感染导致B.多在出生后1周始显黄疸并呈进行性加重C.粪色由浅黄转为白色D.肝功能以结合胆红素增高为主E.3个月后可逐渐发展至肝硬化参考答案：B参考解析：胆道闭锁多在出生后2周始显黄疸并呈进行性加重。
副高卫生职称小儿外科学题库预测试卷一
副高卫生职称《小儿外科学》（题库）预测试卷一［单选题］1哪项X线检查结果提示NEC病情严重（（江南博哥））A.肝内树枝状空气图像B.肠腔液平C.肠腔扩张明显D.肠壁积气呈串珠状E.肠蠕动消失参考答案：C［单选题］2.大面积烧伤儿童，口渴、尿少，尿比重1.030,脉搏140次/分，神志淡漠，肢体冷，首要的处理应是A.清创B.给予吗啡止痛C.给予强心剂D.创面涂抗菌药物E.静脉快速补液参考答案：E参考解析：病例症状符合烧伤休克指征，应给予静脉快速补液。
［单选题］3.1个月男婴，生后1周出现皮肤巩膜染黄，进行性加重，肝脾肿大,肝功能异常，考虑为胆道闭锁，支持该病的实验室检查是Λ.直接胆红素持续升高B.直接胆红素降低C.间接胆红素正常D.碱性磷酸酶正常E.rGPT正常参考答案：A［单选题］4.5岁男孩，1个月前发现颈前上方一肿块，继而疼痛、破溃、流脓，此后破口内经常有少许黄黏液流出，此患儿的最佳诊断为A.颈淋巴腺结核疹管形成B.甲状腺炎破溃屡形成C.甲状腺瘤破溃屡形成D.颈淋巴腺炎瘦管形成E.甲状舌管囊肿破溃疹形成参考答案：E参赢析：甲状舌管囊肿多见于1〜10岁儿童，发生于颈正中线，依据其部位和吞咽移动、穿刺检查可抽出透明、微混浊的黄色稀薄或黏稠性液体多可明确诊断。
根据此患儿颈前上方一肿块，继而疼痛、破溃、流脓，此后破口内经常有少许黄黏液流出，考虑其最佳诊断为甲状舌管囊肿破溃瘦形成。
［单选题］5.先天性巨结肠患儿术前回流洗肠的目的如下，其中哪一项是最重要的A.清除结肠内粪便B.解除腹胀C.减少中毒症状，治疗肠炎D.改善营养状况E.使扩张肠管恢复正常，便于术中决定切除范围参考答案：E［单示题］6∙儿童皮肤和肺蒸发的水分为〃不显性失水〃，是调节人体体温的一项重要措施，此年龄的失水量为每小时多少毫升/每千克体重A.2.0~2.5B.1.0-1.6C.0.8-1.0D.O.6~0.7E.O.5~0.6参考答案：E参输析：每天人体产生热量的1/4左右是通过皮肤和肺蒸发水分而丧失，不显性失水量一般比较恒定，但易受外界多种因素影响。
新生儿肝脾肿大如何鉴别诊断？
新生儿肝脾肿大如何鉴别诊断？1.新生儿肝炎综合征该综合征是新生儿时期最常见的肝脾肿大的原因。
大都在生后1～2周开始发病，除黄疸外，尿色深呈浓茶色，大便逐渐变为灰白色，肝脾肿大轻度至中度，质地韧，表面光滑。
血清胆红素明显增高，甲种胎儿蛋白可以强阳性。
应注意和胆道闭锁相区别，必要时做肝活组织检查和131I-玫瑰红排泄试验。
2.陶奇(TORCH)感染本症是指几种传染源引起的胎儿感染并造成新生儿发育异常或先天性畸形，常有肝脾肿大。
T指毒浆原虫(Toxoplasma)，R指风疹(Rubella)，C指巨细胞病毒(Cytomegalovirus)，H指疱疹病毒(Herpesviru)，O解释为其他(Other)，如梅毒。
以上几种感染主要是由孕期母体感染而引起的胎儿感染。
毒浆原虫感染可引起小头畸形、脑积水、脑钙化症、脉络膜视网膜炎、脑炎、心肌炎、肝脾肿大、腹泻、黄疸和抽搐等。
巨细胞病毒感染时，新生儿有肝脾肿大、黄疸、紫癜、贫血、发热、嗜睡、惊厥，也可有小头畸形、脑积水、视网膜炎等。
风疹病毒感染时，新生儿可表现肝脾肿大、白内障、视网膜病、血小板减少症、青光眼和心脏缺陷。
诊断要点：(1)母亲孕期感染史。
(2)上述症状和体征。
(3)双份血清抗体滴度增加4倍可以帮助诊断。
因为新生儿期血清试验对诊断或排除先天性感染是最好的方法，但渡过新生儿期后，血清试验对先天性感染已无诊断价值。
疱疹病毒、巨细胞病毒、风疹病毒感染除血清试验外，病毒分离也能帮助诊断。
巨细胞病毒感染从新鲜尿沉渣中发现巨细胞包涵体也很有诊断意义。
另外，血清中有免疫球蛋白M增加时，应考虑有胎儿期感染，因为免疫球蛋白M不能通过胎盘。
值得注意的是约有3%的正常新生儿脐带血免疫球蛋白M效价为阳性，且试验证明有先天性陶奇感染者只有20%的效价增高，因此，并非所有先天性感染都有免疫球蛋白M增高。
3.疟疾新生儿期的疟疾可分为先天性和后天性两种。
先天性者系疟原虫由母体通过胎盘传给小儿，可于出生后发病或延迟至生后2个月发病。
发热患儿，发现肝脾肿大，别忘了扫它？
发热患儿，发现肝脾肿大，别忘了扫它？病例回顾患儿，男，11岁；因咽痛4天，发热2天就诊，患儿家属诉患儿4天前无明显诱因出现咽痛，伴鼻阻、打鼾，无流涕、咳嗽，无呕吐、腹泻，2天前患儿出现发热，热峰38℃，发热时伴头晕、腹痛，无抽搐、畏寒、寒颤。
查体：急性热病容，精神差，右侧颈部触及1枚肿大淋巴结，约1*0.5cm，压痛，活动度可、与周围组织无黏连。
双侧扁桃体II-III°肿大，见乳白色脓性分泌物超声检查肝左叶厚约5.4cm，右叶斜后径约13.2cm，肝脏体积增大，包膜光滑，实质回声均匀，肝内管道结构显示清晰，未见明显异常回声。
CDFI：肝内未见明显异常血流信号。
脾脏厚约3.7cm，长约11.7cm，脾脏轮廓饱满，包膜光滑，实质回声细小均匀，脾门血管无扩张。
CDFI：脾脏内未见明显异常血流信号。
检查过程发现患者颈部淋巴结肿大，左侧最大约26.6×12.0mm、右侧最大约30.4×13.9mm，L/T＞2，被膜清晰，部分未见淋巴们，髓质区内可见灶状低回声区，CDFI：淋巴结内见星点状血流信号显示。
超声诊断：1.肝脏体积增大声像2.脾脏轻度肿大声像3.双侧颈部多发淋巴结肿大声像--上述超声表现（考虑传染性单核细胞增多症）临床出院诊断:1.传染性单核细胞增多症[腺性热] 2.肝脾淋巴结肿大讨论：传染性单核细胞增多症(infectiousmononucleosis)是一种单核吞噬细胞系统急性增生性传染病，是小儿常见的感染性疾病，主要由EB病毒引起。
本病的主要病理学改变为淋巴组织的良性增生，不化脓。
临床表现为不规则发热，咽峡炎，肝、脾、淋巴结肿大。
超声表现:①肝大，肝肋下可达5cm，肝脏实质回声无明显改变。
②脾大。
③淋巴结肿大;肠系膜淋巴结肿大，肝门区淋巴结肿大，可达2cm，颈部淋巴结肿大，腹膜后淋巴结很少肿大。
肿大明显的淋巴结髓质范围扩大，且回声不均，高回声的髓质区内可见到灶状的低回声区，无液化及钙化。
新生儿肝脾肿大护理业务学习PPT课件
新生儿肝脾肿大的护理措施
新生儿肝脾肿大的护理措施 如何监测症状
定期测量肝脾大小，观察皮肤及黏膜颜色变 化，记录食欲及排便情况。
通过临床观察，评估病情变化。
新生儿肝脾肿大的护理措施 护理中的注意事项
保持婴儿舒适，避免过度刺激，定期更换体
新生儿肝脾肿大的护理措施 饮食管理
新生儿肝脾肿大护理业务 学习
演讲人：
目录
1. 新生儿肝脾肿大的定义与重要性 2. 新生儿肝脾肿大的护理措施 3. 新生儿肝脾肿大的常见病因 4. 新生儿肝脾肿大的诊断与评估 5. 新生儿肝脾肿大的预防与教育
新生儿肝脾肿大的定义与重要 性
新生儿肝脾肿大的定义与重要性 什么是肝脾肿大
肝脾肿大是指新生儿的肝脏和脾脏异常增大，这 可能是多种疾病的表现。
提供均衡的营养，必要时使用特殊配方奶， 确保摄入足够的热量。
营养支持对肝脾肿大的恢复至关重要。
新生儿肝脾肿大的常见病因
新生儿肝脾肿大的常见病因 先天性疾病
如肝脏畸形、代谢性疾病等，这些疾病可能导致 肝脾肿大。
早期筛查有助于及时治疗。
新生儿肝脾肿大的常见病因 感染因素
如病毒性肝炎、细菌感染等，需积极治疗以控制 病情。
监测感染表现，及时进行干预。
新生儿肝脾肿大的常见病因 营养不良
由于喂养不当或母乳不足，可能导致肝脾肿大的 风险。
提供专业的喂养指导，确保营养均衡。
新生儿肝脾肿大的诊断与评估
新生儿肝脾肿大的诊断与评估 诊断方法
通过临床体检、影像学检查（如超声波）及 实验室检查进行诊断。
综合评估有助于明确病因。
新生儿肝脾肿大的诊断与评估 评估标准
早期识别有助于及时干预，改善预后。
新生儿肝脾肿大的定义与重要性 为何关注肝脾肿大
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生出版社,20022 董永绥.婴儿黄疸与儿童期肝病.见:粱扩寰,李绍白主编.肝脏病学.第2版.北京:人民卫生出版社,2003.1264-1275(2004-03-29收稿)(本文编辑:常 新)文章编号:1005-2224(2004)06-0323-03小儿常见非病毒感染性疾病引起的肝脾肿大朱朝敏 刘作义作者单位:重庆医科大学附属儿童医院(400014)E -mail:qianyunru@中图分类号:R72 文献标识码:A 1 细菌感染1.1 伤寒 伤寒的肝损害可能与伤寒杆菌在肝内繁殖产生高浓度内毒素致炎症反应和细胞损害有关。
伤寒的主要病理变化是全身网状内皮系统单核-巨噬细胞的增生反应,其中以肠道最为显著,其次为肝脏、脾脏。
肝细胞呈灶性坏死并伴有单核细胞浸润,肝窦扩张和淤血,汇管区炎性细胞浸润,由于肝内巨噬细胞的增生、坏死和单核细胞的浸润,即形成伤寒肉芽肿或伤寒结节。
脾脏可见脾窦扩张充血、髓质明显增生、巨噬细胞浸润,并出现伤寒结节。
肝脾肿大是儿童伤寒最重要的体征,伤寒肝炎也是儿童伤寒最常见的并发症。
儿童伤寒肝大发生率为79179%,比脾大(29108%)更多见,肝脏肿大多发生在病程的1~2周,肿大肝脏多数为肋下3cm(79179%),少数可以增大至肋下6~10cm,脾脏肿大绝大多数为肋下1cm 以内。
肝功能异常率为55196%~61190%,ALT 常为轻中度增高,胆红素也可轻度升高,但极少出现肉眼黄疸[1]。
少数患者在早期出现黄疸容易被误诊为病毒性肝炎。
肿大的肝脾可以持续2~3周,少数可以达3周以上。
肝功能恢复时间长短不一,大多数在病程的第4周完全恢复。
1616%的患者肝功能异常可以持续到病程的5~6周。
并发伤寒肝炎少数患者可以感到肝区不适或疼痛,但大部分可以毫无症状,肝脏肿大程度与肝损害不成正比。
伤寒合并肝脏损害预后良好。
1.2 败血症 目前认为败血症为宿主对微生物感染的全身性炎症反应,也有称全身性炎症反应临床综合征(SIRS)。
儿童败血症最常见病原为金黄色葡萄球菌,其次为表皮葡萄球菌、大肠埃希菌等。
败血症引起的肝脏损害机制为细菌释放的毒素和代谢产物作用于肝脏造成的中毒性炎变或细菌随血流到肝脏引起的迁徙性病灶。
肝脏的主要病理变化为肝内淤胆,Kupffer 细胞增生,汇管区炎性细胞浸润,肝细胞灶性坏死,甚至可以见到肝脓肿和肉芽肿。
脾脏常充血肿大,脾髓高度增生。
小儿败血症多数伴有程度不等的肝脏、脾脏肿大,ALT 轻度或中度升高,部分可有黄疸。
重者可以出现肝功能衰竭。
肝损害的程度可因病原不同、年龄不同而有所不同。
金黄色葡萄球菌败血症以迁徙性炎症和脓肿形成为其特点,肝脏损害时多见肝脓肿和中毒性肝炎,肝脏肿大发生率可达63163%[2]。
肺炎双球菌引起的败血症其肝损害较轻;大肠埃希菌败血症原发病灶多为化脓性胆管炎、肝脓肿等,黄疸是新生儿败血症最常见症状之一(40%)[3],黄疸程度一般为轻至中度,少数也可以是重度,以直接胆红素升高为主。
1.3 结核病 小儿肝脾结核可以是全身结核的一部分,也可以是原发的。
尸检表明,活动性结核病中76%~100%合并有肝结核。
结核造成肝脾损害原因为,结核杆菌通过血行播散或淋巴播散和直接蔓延到肝脏或脾脏。
肝结核的病理改变以粟粒型和结核瘤型多见。
粟粒型肝结核肉眼观察可见小的结节弥漫全肝,病灶多小于2cm,结节呈白色、灰色或略带黄色,镜下表现为肉芽肿伴不同程度的干酪坏死、钙化,当结节相互融合形成单个或多个大结节,而且结节大于2cm 时,则称之为结核瘤,结核瘤肉眼观察似肿瘤,多为单发,呈圆形或椭圆形,形态不规则,质地柔韧,与肝实质分界清楚,镜下多为干酪样坏死,部分液化及周围组织增生,如液化坏死区域增大,即发生肝脓肿。
肝结核约有1/3可以累及胆管。
小儿肝脾结核多为全身粟粒性结核的一部分,所以小儿结核病常伴有不同程度的肝脾肿大,尤其是粟粒性结核,一般为轻度至中度,少数可为重度肿大,极少数出现黄疸。
先天性结核病由于感染途径多经脐静脉到肝脏引起肝脏的原发病灶,所以肝脾肿大发生率相当高,笔者曾复习近年国内文献,收集先天性结核病11例,其中伴有肝脏肿大10例、脾脏肿大7例、黄疸4例、肝功能异常7例,其中6例死亡,并进行尸体解剖,发现肝脏、脾脏都有不同程度受累,其中2例肝组织有大片干酪样坏死。
原发性肝脾结核由于缺乏特异表现,临床诊断十分困难,确诊必须依靠活组织病理检查证实。
某医院曾收治脾结核1例,为10岁男孩,因发热伴左下腹疼痛2d 入院。
入院后腹部B 超提示脾脏下极含液性病变,临床诊断脾脓肿,予以抗感染治疗1个月,病情无好转,行剖腹探查术,术中于脾下极穿刺有脓性液体流出,予以切开引流,术后体温正常出院。
6个月后再度出现高热,抗感染治疗无效,左下腹疼痛加重。
腹部B 超再次显示脾门处含液性病变,肝门、胰头处淋巴结肿大。
行脾脏切除术,病理证实为脾结核。
抗痨治疗后好转出院。
该患儿始终无明显脾肿大。
本例误诊长达8个月,尽管脾脏结核十分罕见,但应该引起临床医生高度重视。
随着C T 技术广泛应用,肝结核的术前诊断成为可能。
C T 平扫见肝内弥漫性低密度灶,直径多在20mm 以内,增强后病灶无强化,多伴有腹膜、肝门区淋巴结肿大及肝内散在的斑点样钙化点[4]。
2真菌感染近年来,随着抗生素、激素和免疫抑制剂的广泛应用,各种真菌感染有增高的趋势。
深部真菌感染可引起全身各个脏器的广泛播散,肝脏是最常受累器官之一。
引起的主要病理改变为血管炎、管壁坏死、化脓性病变、肉芽肿形成及出血性坏死。
肝脏最常见病变为,肝坏死、肝脓肿、肝脏内巨细胞肉芽肿。
殷菊等[5]报道一组经尸检证实的儿童深部真菌感染18例,发现受累器官中,以肺最常见,其次为消化道(8/18)、肾脏(7/18)、肝脏(6/18)、脾脏(5/18)等。
所见真菌种类主要有曲霉菌、念珠菌及毛霉菌。
其中16例使用过抗生素、激素及化疗。
全身播散性真菌感染可以是原发感染,也可以是继发感染,但以后者最常见。
全身感染时往往伴有程度不等的肝脾肿大。
郭异珍等[6]报道2例深部真菌感染由念珠菌和新隐球菌所致,发现肝脏肿大分别为肋下7cm、5cm,剑下11cm、6cm,质地硬,有压痛。
其中1例伴脾脏肿大为肋下8cm。
笔者曾收治深部真菌感染2例,其中1例合并结核感染,病例1为男性3岁4个月,因发热18d入院,入院诊断发热待查、肺炎、传染性单核细胞增多症,入院体检发现肝脏肋下4cm、剑下6cm,脾肋下恰及,常规抗感染治疗2周,病情无好转,肝脏进行性肿大至肋下7cm、剑下5cm,脾肋下3cm,质地中等偏硬,并出现腹水、黄疸、肝功能异常,最后淋巴结活检发现新隐球菌。
病例2为女性3岁8个月,因发热12d收入院。
入院体检:肝脏肋下5cm、剑下515cm,脾脏肋下1cm,腹部B超示肝脾肿大,腹腔内探及肿大淋巴结。
腹部CT示肝脏内多个散在结节状病灶,伴腹腔内和腹膜后淋巴结肿大。
肝功能结果示,ALT 107U/L、AST159U/L、ALP1320U/L、GGT510U/L。
剖腹探查发现,肝肿大,肝实质内散在灰白色结节病灶,肝门处有类似结节,肠系膜淋巴结肿大,呈鱼肉状改变。
肝脏病理检查示:肝肉芽肿性病变。
第2次骨髓培养和脑脊液涂片找到新隐球菌,肝组织病理切片发现新隐球菌和结核杆菌。
予以抗痨及抗真菌治疗,住院59d,好转出院。
3寄生虫感染3.1肺吸虫肺吸虫的致病作用主要是虫体游走造成机械性损伤和虫体代谢产物造成机体的免疫病理损害。
卫氏并殖吸虫感染后可以使肝脏营养不良,汇管区细胞浸润及间质的纤维结缔组织轻度增多。
四川并殖吸虫常侵入肝脏,肝脏表面可见童虫移行穿通的隧道,肝组织可见嗜酸性粒细胞性脓肿。
肝肿大是肺吸虫常见体征之一。
小儿肺吸虫病时肝脏肿大发生率为38100%~87110%、脾肿大为8100%~48139%、肝功能异常为33169%~83187%, 57114%显示有白球蛋白的倒置、74119%球蛋白升高、25%肝脏超声显示弥漫性病变。
经吡喹酮治疗绝大多数患儿在2周内肝脏肿大恢复正常。
3.2血吸虫血吸虫虫卵产生的炎症肉芽肿反应及纤维化反应是血吸虫的主要病理基础。
肝脏是主要受累的器官,约有1/4的虫卵沉积于肝内,左叶相对较多。
早期肝脏表面可见大量粟粒状黄色颗粒,为嗜酸性细胞肉芽肿小脓肿,晚期由于反复大量的虫卵沉积于肝脏,引起胶原纤维大量堆积,从而导致肝纤维化,肝脏体积缩小,表面凹凸不平。
肝细胞有变性、坏死,但不严重。
脾脏主要为门静脉高压引起的继发性改变,如脾大、脾功能亢进等。
临床上可以发现90%以上的患儿伴有肝脏肿大,并与病情成正比,肝区有明显压痛及叩击痛,肝脏肿大程度为肋下1~3cm,左叶大于右叶。
约半数患儿伴脾肿大。
黄疸少见。
肝脏B超显示内部回声为光点分布不均,光点增粗;有弥漫分布的短线状强回声;少数表现为小网络结构。
经抗血吸虫药物治疗后,肝脏右叶的厚度和肝脏左叶的大小明显缩小,与临床恢复是一致的[7]。
小儿血吸虫病接受治疗后,绝大多数能完全恢复。
3.3弓形虫弓形虫侵入人体后经淋巴和血流进入网状内皮细胞及实质细胞迅速繁殖,引起细胞破坏。
弓形虫可以侵犯任何器官,肝脏是常累及器官之一。
弓形虫一旦侵犯肝脏,引起肝细胞破坏、组织炎症反应、单核细胞浸润。
先天性弓形虫病时,肝细胞严重退变、胆色素淤积,并出现肝细胞呈点状坏死与再生。
获得性弓形虫病伴肝病时,肝内有播散性黄白色小结节,肝细胞灶性坏死。
孕妇感染急性弓形虫病时,30%~36%能传染给胎儿,造成婴儿先天性感染。
先天性弓形虫病,除脑眼疾患多见外,肝脏肿大和黄疸也是常见症状。
在婴儿肝炎综合征弓形虫感染率研究中发现,弓形虫感染占婴儿肝炎综合征的617%~2210%。
其中部分为CMV与弓形虫双重感染,临床分析发现双重感染者,临床症状较重,表现为黄疸重,肝功能损害较明显。
肝脏肿大和黄疸可以持续数月。
后天获得性感染,也可有黄疸、肝脏肿大,发病类似急性病毒性肝炎,但黄疸和肝大较先天性弓形虫病少见。
3.4其它寄生虫感染3.4.1疟疾肝脏与疟疾有非常密接关系,疟原虫经血流首先侵入肝细胞,并在肝细胞内寄生、繁殖,成熟后释放入红细胞。
疟疾肝脏的病理特征为镜下可在Kupffer细胞和游离的巨噬细胞内看见疟色素。
儿童时期肝脏肿大比成人明显。
一般肝肿大出现较脾肿大早。
重症疟疾黄疸和肝损害较明显,个别可以发生肝功能衰竭。
3.4.2黑热病主要病变在富有巨噬细胞的脾、肝、骨髓及淋巴结。
脾脏明显肿大,脾内巨噬细胞极度增生,脾功能亢进。
临床主要表现为脾脏明显肿大,随病程进展,脾脏可在2~3个月之内重度肿大,甚至进入盆腔。
肝脏轻度或中度肿大,晚期可有黄疸、腹水和肝硬化等表现。
4螺旋体感染梅毒主要通过接触传染,也可通过胎盘。
小儿时期梅毒主要通过胎盘获得。