《中医基础理论》讲课稿：疾病的传变概念

《中医基础理论》讲课稿：疾病的传变概念

同学们好，现在开始上课。上一节我们讲了病机里面的脏腑病机，以脏腑病机为重点，讲脏腑气血阴阳失调以后，它产生的基本病理变化。那么病理变化是指在病因作用下机体气血阴阳失调以后所发生的变化，因此疾病是一个动态变化过程。由于人体是一个以五脏为中心的统一的有机整体，所以在病因作用下，一旦机体发生了病理改变，它就有一个传移和变化的规律，就是它的动态变化有什么规律呢？把这种规律，中医学经过长期的总结归纳，最后提升为理论，形成一个中医学的疾病的传变理论。所以第五节，我们讲疾病的传变。这种理论肇始于《内经》，经过历代医家的发展，逐渐地系统起来、完善起来，它是中医病机学里面的重要组成部分。

第五节疾病的传变

一、疾病传变的概念。

所谓传变是指疾病在机体脏腑经络组织之间的传移和变化。传是

指病理变化的传变，循着一定的趋向传移。注意这里面，按照一定的趋向，循着一定的规律发生部位的变移；变，是指病变在某种条件下的性质变化。变，又可以称变化，既有位置的改变，也有病变性质改变。把疾病在演变过程中发生了脏腑经络之间的位置的变化和病变性质的变化，概括起来称之为疾病的传变。疾病的传变，是疾病本身发展过程中表现，它反映了疾病的发生发展变化的规律和过程。这样一个理论，不仅具有重要的理论意义，为临床辨证论治提供依据，而且

对早期诊断、早期治疗、控制疾病的发展，推断疾病的预后，都有重要的指

导意义。

二、疾病传变的形式

（一）病位的传变。传移和变化，传变。有病位的传变；有性质的传变。第一个讲病位的传变。这里所谓的病位是指病变的部位，具

体病变的部位；所谓病位的传变是指在病理变化的发展过程中，病变部位发生相对传移的过程。换句话说，某一个部位的病变，它可以向其他部位波及、扩展，引起另外一个部位发生病变。人体的组织、脏腑经络、官窍肢体、气血津液都可以称之为疾病发生的场所。因此，无论某一脏腑、某一经络、某一形体官窍发生疾病，它都可以按照一定的规律发生位置的改变。它体现了疾病的变化过程，也体现了疾病是一个动态的变化过程。

（二）疾病传变的规律。无论是外感疾病、内伤疾病，它们既有相同的传变规律，它们也有不同的传变规律。总体来说，传变规律，不外是由浅入深；或者由深浅出。无论是外感、内伤，都可以按照疾病的传变规律，都可以概括为这样一种基本规律。所以我们这里把基本规律用表里出入来概括外感疾病和内伤疾病的它基本的传变规律。传统讲内伤疾病是按照脏腑经络传变、气血津液的传变。脏腑经络也有深浅之分、也有表里之分，所以这里的表里出入，体现了病变的部位由浅入深、由深出浅这样一个规律。表里传变，表示了病变部位的浅深，标志着病理变化的趋势，总的传变规律可以这样来理解。

这要讲两个概念：一个是表邪入里（表里出入的形式叫表邪入里），是指邪气从表、从肌肤，按照一定的规律，由浅入深，深入到人体的内部。这个概念，传统多限定于外感疾病而言的。所以发生由表入里的传变，是由邪正之间的关系所决定的。如果正能胜邪，在表, 疾病就可以治愈，甚至通过自

身调节就可以治愈。正不胜邪，开始由表入里传变，它有什么规律呢？按照皮毛、络脉、经脉，一直深入到脏腑，这样的规律传变。比如，外感风寒侵袭肌表，它可以侵袭络脉和经脉，用经络学说、病理学说来解释，发生表证，发热、恶寒、周身疼痛；再进一步往前发展，可以出现咳嗽、咳痰，进入脏腑，这就是从风寒之邪侵袭皮毛以后，沿着络脉、经脉由浅入深，最后累及脏腑，把这种传变形式叫表邪入里、由表入里。这种传变，肌表受邪以后，按照自身的规律、疾病的规律，是这样一个规律传变。能否传变, 决定于机体本身正气如何；也决定于医生的治疗是否正确、恰当、及时。两个因素，除了自身的因素外，客观因素就是医疗行为当与不当？如果正确地、及时地治疗，就可以及时切断病变向里发展。否则，就可以导致疾病向内发展。由表入里是第一种形式，这里面讲是邪气在表向里传变的规律。那么向里传变的条件一一自身的条件，邪正之间的关系，客观的条件一一就是医生是否能够及时地、正确地治疗。同学们将来学习《伤寒论》的时候，太阳病为什么讲坏证、变证那么多呢？本来就是太阳麻黄汤证、桂枝汤证，它怎么发生坏证和变证那么多呢？全部《伤寒论》三分之二的篇数，坏证占得非常多，最精彩的辨证规律表现在太阳篇的坏证和变证上。那就是说，除了机体自身因素之外，就是治疗，张仲景在《伤寒论》里面反复强调治疗误治、失治，导致疾病向里发展，出现坏病。所以从两个因素，来体现、来理解表邪入里，也就（是）表病入里。

第二、里证出表，就是里邪出表，这也是一种传变。习惯上我们叫里病出表，不叫里邪出表。表邪入里，就（是）由表入里。里，指里病而言的。是指脏腑和经络相比较而言、外和内相比较而言，把脏腑归里；其次经脉、

络脉、皮毛，把这个叫由里出表。它的病机演变趋势规定个名，叫里病出表。将来大家看名词规范，叫里病出表。它产生的机制（1）机体自身的因素。通过机体自身的正气的作用，病在脏腑，通过机体自身的调节，使邪气由在内的脏腑排出体外，它也是循着经过经脉、络脉、皮毛，就会出去；（2）正确的治疗。调整脏腑阴阳的关系，使邪气沿着经脉、络脉、皮毛而出去。比如，咳嗽，刚才讲外感风寒入里，引起脏腑发生病变。那么脏腑发生病变，风寒咳嗽，或者风热咳嗽，要通过调整脏腑功能，使邪气从皮毛由汗而解。本质上这就是里证通过表而出去，它一定要经过经脉、络脉这个层次。传统上讲里证出表，举麻疹，举疹子。小孩邪毒内陷，引起麻疹，表现为全身脏腑气血的功能失调，小孩通过自身的调节能力，或者是经过药物治疗，两种条件，二者居一就可以。最后表现出什么呢？小孩通过皮毛发汗也可以使疹子出去；再一个疹子出得不齐，通过发汗以后，那么皮肤上疹子出齐了，非常典型，疹子出了以后，直接烧退，这就好了，把这叫内面的毒火透体表而发。将来学温病的时候，最初强调是温病。温热病邪侵入人体内脏，经过机体自我的调节，或者是经过治疗，原来肌肤没有疹子，也可以没有白，就像小水疱似的，非常晶莹剔透，那么出了疹子，或者白，很快就自然烧退了。如何来看待肌肤出现这种白和疹子呢？因为这是在内的温热邪气出表的结果，这是一种向愈的象征。把这个叫做里面的毒邪通过体表而发散出来，叫做里病出表。里病出表。反映了机体自身的调节能力和医生的正确治疗，它表现出邪气从内到外有一个出路，是病变向愈的一种征象，由里而外；而由外入内，是病变向深、重发展一种表现，这是基本的传变规律。传统上讲表里出入传变，仅仅是指外感疾病的传变。所以刚才我讲

课例子好多，讲的是外感的疾病。脏腑，五脏为里，六腑为阳，就脏腑之间的传变而言，由腑进脏，是由表入里；由脏出腑，是由里出表，也存在着这种表里传变。表里传变，无非表示病变的浅深。病位，就是深浅的部位一种倾向。所以不管外感和内伤，都同样存在这样的规律，这是最基本的规律。

下面具体按照疾病的分类，讲外感和内伤的具体传变规律。第一、讲外感疾病的传变。外感疾病的传变，最主要的是指六经传变，就是张仲景在《伤寒论》里面所创立的六经传变理论。《伤寒论》里头六经，指太阳、少阳、阳明、太阴、少阴、厥阴。大家注意《伤寒论》里面六经，不仅仅是我们前面讲经络学说那个六经，这个六经是病理变化的层次，要这样来理解。这个层次，又和经络学说有关；又和脏腑学说有关。脏腑六经传变，（1）把六经作为一个部位来理解；（2）从病理演变趋势而言，是一个不同的层次，病变的层次；（3）也可以理解为是外感疾病发展的不同阶段。不能仅仅理解为，把它和我们学习经络学说那个三阴、三阳经，简单等同起来。

（一）六经传变的一般规律。在六经传变的规律当中，三阳经为表，三阴经为里；太阳、少阳、阳明为表，太阴、少阴、厥阴为里。三阳经也有表和里，太阳为表、阳明为里、少阳为半表半里。厥阴经，也预示相同的规律，就是三阳经有表里，三阴经也有表里，三阳（经）对三阴经而言，仍然是有表里。这是六经传变一般的规律——由表入里，太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴，循着这个规律来进行传变的。这里面要特殊注意的，少阳叫半表半里。对于半表半里，六经辨证当中三阳经为表、三阴经为里，按照由表入里和由里出表，其中有一个叫半表半里。对于半表半里的理解，从《伤寒论》开始，就（是）注解《伤寒论》开始，张仲景本身没这么

讲，就是历代注家来说明、解释六经规律的时候，关于半表半里两种解释：（1）少阳的半表半里，介于三阳经和三阴经之间。按照这种学说，六经辨证的规律，传变规律是什么呢？就（是）太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴，这是一种学说，是指介于三阳经和三阴经之间这个半表半里。（2）第二种学说，仅就三阳经而言的，认为是太阳、少阳、阳明，太阳为表、阳明为里、少阳居于太阳、阳明之间。半表半里，这么两种学说。我们今天理解的半表半里，两种学说，作为指导临床来说，到没到，出没出现半表半里，那就看具不具备半表半里这种特异性症状（寒热往来），有这个症状体征，就规定它到半表半里了。前面的两种学说是解释。这是从部位解释。

还有用开合枢来解释，将来同学们学习五运六气的时候，还会进一步讲标本中气，讲开合枢学说。以三阳为例，太阳为开，阳明为合，少阳为枢，开合枢学说。在讲少阳半表半里的含义，中医理论怎么解释它？有几种学说，这是一般的规律。在治疗及时，机体反应邪正间斗争的结果，不发生特殊的变化，一般来说，它是循着这个规律来进行传变的，就（是）一般的规律。大家看这个示意图，太阳、阳明、少阳，咱们取少阳为三阴三阳之间，这是一般首选的学说；又太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴，三阳为表，三阴为里。在三阳经，太阳、阳明，一表一里；太阴经和厥阴经，一表一里，这是最一般的学说，刚才提到两个学说。现在我们定这个少阳半表半里，根据什么定？在理论讲，理论的说明，说明半表半里。那实际如何来判定呢？《伤寒论》说得很清楚，“往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕、脉弦”，具备这些临床表现，叫做半表半里；不具备这些表现，就不叫半表半里。这是最典型、最规范的临床表现。后世医家，在小柴胡汤

证适应证上抽象出来，张仲景还有一句话，说“但见一证便是，不必悉具”。但是虽然“但见一证便是，不必悉具”，往来寒热是必须具备的。“胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕”，这几组症状，往来寒热是特异性热型，得必须具备。讲伤寒热型吧！太阳病，发热恶寒；阳明病，但热不寒；而少阳病，往来寒热。由这些临床表现来决定它是不是半表半里。这是一般的规律。

在某些条件下，还有特殊规律。一般规律和特殊规律综合起来，又体现出中医辩证思维方法。特殊规律，除了患者自身条件之外，那么还有治疗是否失误？治疗的恰当与否？那叫特殊规律。

（1）越经传。所谓越经传，是指不按照次第相传。刚才讲由表

入里，渐次深入，叫次弟相传。不按照这个规律，次第相传。中间跳过一个，就是越经传。讲太阳篇，叫直中，我们前面讲内涵、外延的时候讲到直中。感受外表的寒邪，经过太阳以后，太阳病没好，越过阳明、少阳，直接出现太阴病，同时既有太阳表证的特征，又有“腹满而痛，自利”，脾阳虚的特征。“腹满而痛，自利”，叫太阳病的典型特征；脾阳虚，外边还有发热恶寒。在这种情况下传变为什么没出现阳明、少阳的症状呢？把这个传变规律叫越经传。不是以次相传，跳一个，也可以跳两个。这里就又讲既有表证，还有里证张仲景提出来治疗，根据里急呢？还是表急呢？出现了先表后里、先里后表，这是治疗规律，113方，397 法，体现出许多理论，提出许多学说。表里同病，实际上表里同病。先治里，还是先治表？还是先治表？还是先治里？谁及谁？张仲景又给立下个规矩，将来同学们学习《伤寒论》的时候，认真去读条文，不仅仅记那个方，看他在这个条文里面体现出