包头市城镇居民大病补充医疗保险实施办法

包头市城镇居民大病补充医疗保险实施办法（试行）包头市人民政府办公厅关于印发《包头市城镇居民大病补充医疗保险实施办法（试行）》的通知
发布日期：2014-03-19 14:33
各旗、县、区人民政府，稀土高新区管委会，市直各部门、单位，中直、区直企事业单位：
经市政府研究同意，现将《包头市城镇居民大病补充医疗保险实施办法（试行）》印发给你们，请结合本单位实际，认真贯彻落实。

包头市城镇居民大病补充医疗保险实施办法（试行）
第一章总则
第一条为减轻参保居民医疗费用个人负担，进一步完善城镇居民基本医疗保险制度，建立多层次医疗保障体系，根据《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012 〕2605 号）和《关于内蒙古自治区开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（内发改医改字〔2013 〕277 号），结合我市实际，特制定本办法。

第二条凡参加我市城镇居民基本医疗保险的城镇
居民都要参加城镇居民大病补充医疗保险，包头市城镇居民大病补充医疗保险实行市级统筹，全市实行统一政策、统一待遇标准、统一管理、统一业务流程、基金统收统支。

第三条城镇居民大病补充医疗保险由有资质的商业保险公司代理承办，通过招标的方式确定承办单位，合作期限为三年。

市医疗保险经办机构集中向商业保险公司投保，根据规定商业保险公司与市医疗保险经办机构按年度签订服务协议，明确双方的责任、权利和义务。

第二章基金筹集和使用
第四条城镇居民大病补充医疗保险缴费标准以自然年度为单位确定，筹资标准为每人每年30 元，参保人员个人不另行缴费。

第五条市人社部门会同市财政部门每年 3 月底前按城镇居民大病补充医疗保险规定的筹资标准，从上年筹集的城镇居民基本医疗保险基金中划拨，按协议规定将基金的80% 向承办的保险公司一次性划转，其余20% 作为年度考核预留款，经考核后再予以结算。

第六条按照收支平衡、保本微利的原则，商业保险机构承担的城镇居民大病补充医疗保险年保费盈利率应控制在5% 以内，超出部分应全部返还居民大病补充医疗保险基金，对政策性亏损建立动态调整机制。

第七条经办城镇居民大病补充医疗保险业务的商业保险公司必须建立城镇居民大病补充医疗保险基金专户，专款专用，不得挪作他用。

第八条城镇居民大病补充医疗保险费缴费标准、待遇水平、起付线标准和最高支付限额，根据基金收支情况，由市人力资源和社会保障局报经市人民政府同意后适时调整。

第三章待遇范围及标准
第九条城镇居民大病补充医疗保险待遇享受时间、结算年度与城镇居民基本医疗保险一致。

第十条城镇居民大病补充医疗保险基金支付范围如下：
（一）城镇居民年度累计超过大病补充医疗保险起付标准以上部分的合规医疗费用。

合规医疗费用是指城镇居民因病住院施治发生的合理诊疗及药品费用，包括符合基本医疗保险政策范围内由个人负担的费用，基本医疗保险政策范围外，治疗必需的诊疗和药品费用。

（二）城镇居民（包括在校、在园学生）无第三方责任情况下因意外伤害发生的住院医疗费用。

第十一条参保人员发生的住院医疗费用属于下列情形之一的，城镇居民大病补充医疗保险不予支付：（一）在国外或港、澳、台地区的；
（二）自杀、自残的（精神病除外）；
（三）斗殴、酗酒、吸毒及其他违法犯罪行为所致伤病的；
（四）交通事故、民事伤害、医疗事故等应由第三方承担责任的；
（五）基本医疗保险规定的其他不予支付项目。

第十二条一个自然年度内个人累计自付合规医疗费2 万元为城镇居民大病补充医疗保险起付标准；一个自然年度内城镇居民大病补充医疗保险最高支付限额为6 万元。

第十三条城镇居民大病补充医疗保险保障范围内支付标准如下：
（一）城镇居民大病医疗保险起付标准以下费用不予支付，起付标准以上至个人累计自付合规医疗费50000 元（含50000 元）、50001 至100000 元、100001 元以上，依次分别按50% 、60% 、70% 的比例支付；
（二）城镇居民（包括在校、在园学生）无第三方责任因意外伤害而发生的医疗费用，纳入城镇居民大病补充医疗保险保障范围。

待遇标准按照《包头市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（包府发〔2007 〕89 号）及《进一步完善我市城镇居民基本医疗保险制度的通知》（包劳社办发〔2008 〕13 号）的相关规定执行。

第十四条城镇居民大病补充医疗保险的医疗管理按照《包头市城镇居民基本医疗保险暂行办法》及其相关政策和规定执行。

第四章管理和监督
第十五条市人力资源和社会保障局负责全市城镇居民大病补充医疗保险的组织实施和监督管理工作，各旗（县、区）人力资源和社会保障局负责本行政区域内的管理和监督检查工作，市、旗（区、县）医疗保险经办机构负责与商业保险公司做好具体业务经办工作。

财政部门负责做好城镇居民大病补充医疗保险资金的预算和拨付工作，民政部门负责做好城镇居民中享受本市城市居民最低生活保障等人员的身份认证和参保工作，做好待遇衔接及困难人员的医疗救助工作，残联负责做好残疾人的残疾等级认定及残疾人参保工作，发展改革、审计、卫生、公安、药品监督等有关部门，要根据各自职责，协同配合，确保城镇居民大病补充医疗保险制度顺利实施。

第十六条经办城镇居民大病补充医疗保险业务的商业保险公司必须建立健全各项医疗风险管控制度，规范支付时效，确保城镇居民大病补充医疗保险政策落到实处，使参保居民及时享受大病补充医疗保险待遇。

第十七条商业保险公司应发挥自身优势，提供“一条龙”结算服务，使城镇居民基本医疗保险与城镇居民大病补充医疗保险业务实现无缝对接，为参保人员提供方便、快捷的服务。

第十八条参保人员、定点医疗机构，如违反规定骗取医疗保险基金的，依据有关规定予以处罚。

第十九条经办居民大病补充医疗保险业务的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守、违反医疗保险规定，造成医疗保险基金损失的，由人力资源和社会保障部门责令追回，并根据情节轻重给予相应处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第五章附则
第二十条保险人、投保人、被保险人发生有关城镇居民大病补充医疗保险争议时，由争议双方协商解决，经协商无法解决的，可提请仲裁机构裁决。

第二十一条本办法自2014 年7 月 1 日起施行。

第二十二条本办法由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。