临床科室考核标准

5
出具报告医师资质、报告时间、报告流程不符合要求，每份扣0.2分；未执行审核制度，每份扣0.2分。现场抽查 CT、 大型 X 光检查者 5 例，检验、心电图、B 超常 规检查者各 2 例，（或根据反馈/投诉意 见） ，以上检查项目，发现一例超时 报告结果的扣 1 分。
业务学习
三基”考试、考核达标；参加医院及科室的业务学习，每月1次。
2、无规划扣5分，未落实扣2分，不完善扣2分
3、无预案扣5分，医护人员知晓情况（1人不合格扣1分）
4、无预案扣5分，医护人员知晓情况（1人不合格扣1分）
中
医
特
色
1中医非药物疗法
采用非药物中医技术占当月住院患者比例10%以上有医嘱、记录、登记。
10
1、查登记本和归档病历无登记扣5分每降低1%扣1分医嘱和记录不符一次扣1分。
制定以中药内容为主的在职教育培训制度和培训计划，每月开展1次业务学习，不断提高专业技术水平。
4
无培训制度和培训计划，不得分；查科室会议记录、个人培训记录，未开展，不得分。少一次扣1分
加强与临床科室的沟通联系， 每月征求临床意 见一次，改进服务。
2
查上月记录， 未征求临床意见不得分。
药
品
管
理
药品供应满足临床合理需要。制定有突发事件 的药事应急管理的预案。
10
未定期召开疑难病例分析与读片会，扣10分。缺记录扣5分。
重点病例随访与反馈制度
有重点病例随访制度及反馈制度并落实。
10
无重点病例随访制度扣10分，未落实扣5分，疑难病例必须到临床追踪随访，无随访记录扣5分，无反馈扣3分。（每月至少随访两例病人，并有记录）
影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度
制定医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，并落实。
1、科内有主任、质控员组成的质控小组 （不少于 3 人），每月 1 次医疗质量自查（医疗规 章、工作质量、医疗安全）；自查结果有记录、对 存在问题有改进措施和意见。
2、科室有必要的紧急意外抢救药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。
10
1、考核检查方法提问质控小组成员 2 人： 介绍质量自 查情况；查质控手册、科主任手册； 无组织扣 3 分；未开展工作扣 3 分； 无记录每本手册扣 2 分。
6
查记录资料和到临床科室核实， 无资 料不得分,工作不到位扣 1 分/次。
检查资料管理
各种检查均有登记，资料（申请单、报告单、登记本， 图片等）保管（存）完好，便于查询。
5
查登记本， 无登记不得分， 登记不全扣 1 分，资料丢失每份扣 1 分。
报 告 单 质 量、及时性
医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。
2
现场抽查，不符规定不得分。
药库药品、药房贵重特殊药品账物相符
2
现场抽查，账物不符合不得分。
质
量
控
制
1、煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序完善，严格煎药的质量控制、监测工作2、煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程合理。3、煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。4、煎药操作记录完整，操作方法符合要求。待煎药物先行浸泡时间不少于30分钟，每剂药一般煎煮2次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。
其他内容
完成率100%
10
完成不及时的1次扣5分；执行不力的1次扣8分；拒不执行的1次扣10分，罚款100元
质控小组人员签名：自查日期
存在问题及原因分析：
整改措施：
上月或本月问题整改情况：
质控小组人员签名：
功能科、影像科室医疗质量考核评分标准
评分项目
考核内容
分值
评分标准
扣分原因
自评
得分
医疗质量组织与管理
整改措施：
上月问题整改情况：
质控小组人员签名：自查日期
中药房考核标准
考核
项目
检查内容
分值
评分标准
扣分原因
自评得分
科
室
管
理
每月定期召开科务会，成立科室质控小组，开展科室质量自查，针 对问题提出整改措施，考查整改效果。完善各种登记记录。
6
未召开科务会扣 2 分，未成立科室质控小组扣 2 分，未进行科室质量自 查扣 2 分，无问题整改措施扣 2 分。各种 登记记录不全，每项扣 1 分
2、输血管理
输血同意书填写完整，有交叉配血；输血适应症、输血时病人的情况，疗效观察在病程中记录。
5
抽输血病历，一处不合格扣1分，无交叉配血单、病程中无记录扣2分，记录不详扣1分。
3、急诊
会诊
管理
急诊抢救在5分钟内到位，急诊手术在半小时到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在24小时内到位。科间会诊有记录
2、无常见病种中医临床路径实施方案扣5分；符合常见病种中医临床路径要求，未实施且无理由每份病历扣3分（抽查2份病历）。3、科室每年未对中医诊疗方案实施情况、疗效进行分析、总结1次，每种扣5分。
4科室中医药特色疗法
临床科室至少开展耳穴压豆、中药外用、刮痧等3项特色疗法
10
无特色项目扣10分，每少一项扣3分，特色疗法应用较少者酌情扣分。
4、出现医疗安全不良事件不主动上报扣2分/次，“危急值”制度落实不到位扣1分/次，其它制度落实不到位的情况，由质量管理小组每次每项扣1-2分。
科室原始工作记录、登记
准确详实、全面
5
抢救记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、交班记录、业务学习记录、输血记录、中医药治疗登记、不良反应登记等，漏记录一项扣2分，记录不全扣1分/项
1、无管理制度不得分；员工不知晓本岗位职责，扣1分；
2、无书面检查操作规程、常规,每项扣2分，抽查 4 项操作，每违规操作一 项扣 2 分。
3、未开展，扣3分，无评价结果与改进措施扣2分
仪器使用、保养工作
仪器、设备清洁无灰尘，室内禁止吸烟，进超声、CT诊断、检查室应换鞋或穿鞋套。按要求做好仪器使用、维护和保养，设备维护保养记录完整规范，指定专人负责。
合理用药
1、严格按照抗菌药物和中成药临床应用指导原则及我院下发的关于抗菌药物使用管理规定进行考核
2、合理使用中成药
3、按规定填写药品、器械不良反应表
5
1、抽查各科病历各5份，每份考核不合格扣1分
2、使用中成药病程中未辩证，每份病历扣2分
3、按医院要求每差一份药品或器械不良反应表扣2分，每超过一份加2分，最多加10分
3中医诊疗方案及中医临床路径
1、认真执行科室的2个常见病及中医优势病种中医诊疗方案
2、实施至少一个中医临床路径。
3、科室每年要对中医诊疗方案实施情况、疗效进行分析、总结1次，以优化诊疗方案。
30
1、常见病及中医优势病种中医诊疗方案制定未达到要求每个病种扣5分，未实施中医诊疗方案每份病历扣3分（抽5份中医优势病种病历）。
4
无相关制度，不得分。未定期检测扣2分
医疗安全制度
1、严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度，发现 差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上 报医务科，发现医疗纠纷苗头力争在科内及时处 理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医务科 处理，杜绝医疗事故的发
2中药使用指标
妇科中医疗法达70%，优势病种中医疗法达80%，内科中医疗法达60%，外科中医疗法达50%，妇科中药饮片使用率≥80%；内科中药饮片使用率≥50%。外科中药饮片使用率≥40%。
10
查科室月报表，无月报表或月报表弄虚作假不得分，
每降低1%扣0.5分以此类推，扣完为止，无使用不得分，达标则加5分
2、科室无紧急意外抢救预案，不得分；缺少必要的紧急意外抢救药品器材，扣0.5分；无与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程，扣0.5分。
1、管理制度
2、技术操作规范
3、质量控制
1、建立健全各项管理制度及本岗位职责。
2、有完善的各项技术操作规程、常规，并严格执行。
3、采用多种形式，开展图像质量评价活动。
10
20
1、无工作制度和相关设备的标准化操作程序或未开展质量控制、监测工作，不得分；质量控制、监测工作不到位，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）2、布局不合理，扣1分；流程不合理，扣0.5分；设施设备和辅助用具配备不完善，扣0.5分。未定期消毒、无清洁规程或无每日清洁记录，不得分；消毒记录和每日清洁记录不完整，每项扣1 分。无操作记录，不得分；记录不完整，扣1分；煎药操作方法不符合要求，每处扣1 分。
手
10
查手术病例3份；如术前的术前小结、术前讨论等和必要的辅助检查一项未能完成扣2分；术后医嘱不合理，处理不及时一处扣2分；询问中、大手术病人2人，一例不满意扣3分。输血、麻醉、手术同意书不及时扣3分，内容不全扣2分。少一次扣1分，记录不规范扣1分
5、交接班
记录病情和所有应处理事项双签字。手术病人必须当日有交接。
核
心
制
度
落
实
1、疑难病
讨论
一般患者住院3-5天有确诊；疑难危重病人在5-7天内有确诊，未能确诊者应有专科讨论意见记录；特殊疑难危重要求有全科或全院讨论意见记录；对出院仍未能确诊的待查病例应有相关专科或全院讨论意见记录。每月一次以上，按核心制度要求书写
10
查住院5天以内的病历3份；查住院10天以上疑难病历3份，发现1例未做到扣5分，记录不及时扣3分。无记录不得分，记录不规范扣2分，无中医内容每例扣2分。
5
抽查会诊单；现场模拟呼叫，查投诉或者投诉意见一次不到位扣3分，发现一人不及时扣2分，无记录不得分。
4、围手术期
管理
对中、大手术要有术前讨论意见，一般手术有术前小结，疑难危重或新技术、新业务手术上报医务科备案审批（查完成常规的术前准备及必要的辅助检查）；术中手术不良后果的预防与抢救是否及时；术后医嘱是否合理正确，术后首次病程记录是否及时。各种知情同意书内容完善、及时。