176.皮肤斑贴试验知情同意书
皮肤斑贴试验知情同意书
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要进行皮肤斑贴试验。
疾病介绍：本病是变态反应性皮肤病，是在接触生活或工作环境中的某些物质后造成的皮肤变态反应。
皮肤斑贴试验是确定皮炎湿疹类皮肤病致病原因的一种检查手段，可以帮助患者确定常见的接触致敏源，明确病因。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
4.我理解极少数患者可能出现过敏性休克，危及生命；
5.我理解部分患者可能无法找到致敏源；
6.我理解如果我不遵医嘱，可能影响斑贴试验结果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
手术潜在风险和对策
医生已告知我皮肤斑贴试验可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解皮肤斑贴试验应在皮炎急性期2周以上进行；
2.我理解皮肤斑贴试验前2周及受试期间不能服用皮质类固醇激素，试验前48小时及受试期间不能服用抗组胺药物；
3．我理解受试期间可能出现敷贴部位的瘙痒，局部出现红斑、丘疹、水疱、糜烂、渗液等。若敷贴部位剧痒或刺激，患者可自行去除受试物，并用清水冲洗。
皮肤治疗知情书
是否在服用光敏药物？ 是否在服用抗凝药物？ 有无麻醉药或其他药物过敏史？ 是否瘢痕增生史？ 治疗局部是否有感染存在？ 既往有无精神病史？ 两周内有无暴晒史？ 是否有心脑血管、高血压病史？ 是否怀孕？ 是否用祛斑、美白等产品？
是 是 是 是 是 是 是 是 是 是
否 否 否 否 否 否 否 否 否 否
贵州时光整形美容皮肤治疗知情同意书
患者姓名 诊断 治疗建议和介绍：医生已告知我进行皮肤 尊敬的顾客： 风险告知是国家法律和卫生部的强制要求，是正规医院都必须履行的责任，也是医院诚信的标志，治 疗虽然有一定的风险，但已经控制在极低的程度，我院会严格按照医疗规范的要求，针对性采取预防措施 尽量减少其发生，按卫生部的要求制定如下告知，请阅读。 1、 1、潜在风险和对策：医生告知我皮肤治疗可能发生一些风险，根据不同病人的情况有所不同，医生告 诉我可与我的医生讨论有治疗方案的具体内容，如我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1) 我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，治疗效果不一定能完全达到我的要求，症状 和体征也许不能完全消除，我对此有清醒的认识和思想准备； 2） 我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；如自行中 断复诊与治疗达三月即为自动放弃治疗，责任自负。 3） 我理解皮肤问题处于动态变化中，治疗需循序渐进，病情轻重、代谢水平、不同时期等都有可能 不一致，医生会根据需要改变治疗方案，调整治疗设备、次数和时间间隔。 4） 我理解皮肤问题的复杂性，需要自费对引起皮肤问题的其它原因进行治疗。 5） 我理解由于个人年龄、体质、脱毛部位等不同，治疗后脱毛部位可能有红斑、水肿等，恢复时间 长短不一； 6） 我理解如有精神异常病史，药物过敏，有慢性疾病如心血管病，糖尿病、性病、出血倾向、服用 抗凝药及光敏药物，单纯疱疹病史，对紫外线过敏和疤痕体质者等不宜进行皮肤美容综合治疗的 情况，治疗前应如实告诉医师； 7） 我理解治疗期间避免阳光曝晒， 自行做好防晒措施， 遵守治疗后须知按医院要求做好治疗后护理。 8） 疗程治疗的顾客，中途终止治疗者，按单次治疗收取费用，退还余款。 9） 我理解和接受医院治疗前后的照相。 ）同意医院将照片用于学术交流、发表论文和科研教学。 （ 2、 特殊风险和主要高危因素 我理解我接受的皮肤治疗是一种有创性的治疗手段， 实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包 括但不限于，一旦发生医生会采取积极应对措施： 1） 轻度疼痛，出血 2） 局部红肿，渗出，水疱形成和瘙痒感，局部感染 3） 原有色斑区加大、加深、皮肤色素沉着、皮肤色素减退或脱失。 4） 毛发部分脱落或稀少、皮肤颜色发生变化、疗效较慢或不确切、瘢痕、皮肤过敏、敏感。 患者知情选择 ·我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的 其它替代治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题、我理解并接受，自愿选择如上治疗方案。 ·我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式作出调整。 ·我并未得到效果和操作百分之百成功的许诺。 患者或其授权的亲属在此签名： 签名日期 年 月 日 治疗。 性别 年龄 病历号
皮肤病治疗知情同意书
XX医院特殊操作/治疗知情同意书皮肤病激光、手术或其它有创性治疗1您的主诊医生是：您的经管医生是：2这是一份有关皮肤病激光、手术或其它治疗的告知书。
目的是告诉您有关医生建议您进行的皮肤病激光、手术或其它治疗相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次皮肤病激光、手术或其它治疗有关的任何疑问，决定是否同意进行皮肤病激光、手术或其它治疗。
3由于已知或未知的原因，任何皮肤病激光、手术或其它有创性治疗都有可能：不能达到预期结果；出现并发症等。
因此，医生不能对皮肤病激光、手术或其它治疗的结果作出任何的保证。
您有权知道皮肤病激光、手术或其它治疗的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。
在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行皮肤病激光、手术或其它有创性治疗。
在皮肤病激光、手术或其它有创性治疗实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。
4拟施行的治疗方案：5医生会用通俗易懂的语言给您解释：5.1 皮肤病激光、手术或其它治疗的性质、目的、预期的效果及大致费用：5.2 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险：通常，皮肤病激光、手术或其它治疗是比较安全的，但也可出现下列情况：1) 手术中可能出现的意外和危险性；a 麻醉药物过敏甚至休克、死亡；b晕针；出血；c 邻近组织及神经等损伤；d 情况变化导致手术进程中断或更改手术方案；e 其它2) 手术或有创性治疗后可能会出现：a 效果欠佳、复发；b暂时色素沉着或脱失、疤痕、轻度皮肤萎缩；c 暂时性表情肌松弛，不对称；d 出血、感染；e 其它3）激光手术后要经历一个反应阶段，会出现肿胀、水疱等反应；4）清除皮损的手术次数因人而异，取决于皮损的厚度。
5.3 针对上述情况将采取的防范措施基于治疗过程中可能出现的各种情况，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护病人安全，使治疗过程顺利完成。
1）术后一周内应避免接触水、剧烈活动。
5.4 可供选择的其它治疗方法：6 担任您本次治疗的医生：助手：7拟定的手术/操作将根据您的授权和同意进行，术中如有紧急或事先没有预料的情况发生，医生将及时与家属取得联系，根据出现的情况，医生将根据专业判断采取任何必要的手术/操作。
皮肤科手术知情同意书全新
1)局部感染：见于治疗后护理不当、伴有其他疾病者。
2)局部红肿，糜烂渗出，水疱形成和瘙痒感。
3)瘢痕：见于创面感染、治疗后护理不当或疤痕体质者。
4)可能出现局部皮肤的色素沉着、色素减退或脱失。
1)出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。
2)感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。
3)瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。
4)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；
3)我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；
4)我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；
5)我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
3)我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；
4)我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；
5)我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
5)轻度疼痛：几乎所有治疗都可能有不同程度的疼痛感，但都能够忍受。
版皮肤治疗知情同意书
版皮肤治疗知情同意书我同意参加版皮肤治疗。
在参与治疗之前，我已经被充分告知治疗的相关信息，包括治疗目的、方法、风险和可能的副作用，并有机会提出疑问。
同时，我已经了解到以下内容：1. 治疗目的：版皮肤治疗是为了改善皮肤健康状况，包括减少皮肤问题、改善皮肤质地、恢复皮肤的自然美感。
2. 治疗方法：版皮肤治疗采用先进的技术和设备，通过刺激皮肤内部的胶原蛋白生成，促进皮肤再生，达到改善皮肤状况的效果。
治疗期间可能会出现不适感，但应该是可接受的范围内。
3. 风险和副作用：版皮肤治疗属于非侵入性治疗，风险较小。
然而，个体反应可能有所不同，可能会出现轻微的红肿、瘙痒、暂时性发红等副作用。
这些副作用通常会在治疗后数小时内自行消退。
4. 预期效果：根据我的个人情况和治疗需要，预期效果可能有所不同。
在治疗过程中，可能需要多次治疗才能达到理想的效果。
如有需要，我会根据医生的建议进行多次治疗。
5. 注意事项：为了确保治疗效果和安全性，我将遵循医生的建议，并按时参加治疗。
我也会遵守治疗后的护理指导，以减少可能的副作用和并发症的发生。
6. 其他选择：在明确了版皮肤治疗的相关信息后，我了解到还有其他治疗方案可供选择，如手术手段或其他美容疗法。
我已经考虑过这些选择，并决定参加版皮肤治疗。
我已经全面理解了版皮肤治疗的目的、方法、风险和可能的副作用，并且对治疗效果有合理的期望。
我已经得到了医生的解答，对治疗过程中可能出现的问题有了充分的了解，因此，在此同意参加版皮肤治疗。
签字：_____________________日期：_____________________。
皮肤斑知情同意书
皮肤斑，痣等疾病，体表肿物和腋臭手术术前告知暨知情同意书根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。
现依法告知如下：一禁忌症就医者应如实讲自己的既往病史告诉医生，以便医师正确判断和治疗。
尤其或有下列疾病：严重精神异常，心理障碍，人格障碍，重要器官功能不全，严重血液病，全身性或手术部位感染，严重高血压，心脑血管和肝肾疾病，使用抗凝药物，大剂量激素等药物一般不宜手术。
若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由就医者负责。
二医疗风险（一）一般风险：1美容手术有一定风险和不可医疗性，可能出现并发症，若出现异常情况，应及时就医治疗。
2受医学发展水平所限，目前美容手术尚无法满足人们的所有要求；术前就医者与医师应进行充分沟通，客观的认识手术的美容效果，以免发生医患认知差异等不愉快事件。
3术后手术部位会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩等风险，且难以消退。
4术后肿胀时间可能较长（数周-数月），淤血可达一个月左右，也有血肿和感染的风险。
（二）特殊风险1皮肤斑，痣，肿物等病变（1）建议患者将切除物送病理检查，已明确诊断，否则后果自负。
（2）手术有切口瘢痕，其长度常大于原病变，影响外观；瘢痕体质者术后易发生较严重的切口瘢痕增生。
（3）再睑缘，眉，口角等特殊部位，术后可因局部皮肤张力改变而导致上述组织移位或变形。
（4）术后有感染风险；感染可至切口延期愈合，并导致局部瘢痕增生。
（5）原发病灶有术后复发的可能，发生复发因及时就医。
（6）门诊手术病理检查发现为恶性肿瘤者，须扩大切除，必须时须住院进一步手术治疗。
（7）病灶切除后若通过植皮或皮瓣覆盖创面，移植的皮片或皮瓣有坏死的风险。
（8）手术有损伤临近重要神经，血管等组织的风险；2 腋臭手术：（1）腋臭治疗手术种类较多，但尚难达到腋窝完全无臭味的效果。
知情同意书模板(科研)
XXXX知情同意书（样稿）尊敬的患者：我们将邀请您参加一项临床研究。
本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床研究。
请您仔细阅读，如有任何疑问请向负责该项研究的研究者提出。
您参加本项研究是自愿的。
本次研究已通过中国医学科学院皮肤病医院（研究所）医学伦理委员会审查。
如果您愿意，请仔细阅读以下内容。
方案名称：方案版本号与日期：知情同意书版本号与日期：研究中心：中国医学科学院皮肤病医院主要研究者：六、隐私问题如果您决定参加本项研究，您参加试验及在试验中的个人资料均属保密。
您的血/尿/病理标本将以研究编号数字而非您的姓名加以标识。
可以识别您身份的信息将不会透露给研究小组以外的成员，除非获得您的许可。
所有的研究成员和研究申办方都被要求对您的身份保密。
您的档案将保存在有锁的档案柜中，仅供研究人员查阅。
为确保研究按照规定进行，必要时，政府管理部门或伦理审查委员会的成员按规定可以在研究单位查阅您的个人资料。
这项研究结果发表时，将不会披露您个人的任何资料。
除本研究以外，有可能在今后的其他研究中会再次利用您的医疗记录、血/尿/病理检查标本。
您现在也可以声明拒绝除本研究外的其他研究利用您的医疗记录和病理标本。
七、权利如果您因参与这项研究而受到伤害：如发生与该项临床研究相关的损害时，您可以获得免费治疗和/或相应的补偿。
您可以选择不参加本项研究，或者在任何时候通知研究者要求退出研究，您的数据将不纳入研究结果，您的任何医疗待遇与权益不会因此而受到影响。
如果您需要其它治疗，或者您没有遵守研究计划，或者发生了与研究相关的损伤或者有任何其它原因，研究医师可以终止您继续参与本项研究。
您可随时了解与本研究有关的信息资料和研究进展，如果您有与本研究有关的问题，或您在研究过程中发生了任何不适与损伤，或有关于本项研究参加者权益方面的问题您可以随时与研究者联系。
知情同意书我已经阅读了本知情同意书。
我有机会提问而且所有问题均已得到解答。
皮肤科斑贴试验操作规程作业指导书
4观察结果。于48小时去除贴试器，待30分钟后观察结果，贴敷后72小时再次观察结果，必要时贴敷后1周进行第三次观察
【结果判定】
1、（-）阴性（无反应）
2、（±）可疑阳性（仅有轻度红斑）
3、（+）弱阳性（红斑、浸润、可有少量丘疹）
4、应保持斑试器在皮肤上48小时，尽量不要过早去除斑试器。受试部位要有标记。贴敷牢固、紧密，避免出现假阳性
5、应对患者的实际接触致敏物进行斑贴试验
6、如果在72小时制敷贴后一周内斑试部位出现红斑、瘙痒等情况，应及时来医院检查
7、注意区分变态反应与刺激反应，排除假阴性和假阳性。
4、（++）阳性（红斑、浸润、丘疹、水泡）
5、（+++）强阳性（红斑、浸润、丘疹、大疱）
【注意事项】
1、需嘱受试者，如发生强烈刺激反应，应及时去除斑试器
2、受试前2周和受试期间不要内服皮质类固醇，受试前3天和受试期间应停用抗组胺的药物
3、受试期间不宜洗澡、饮酒、避免搔抓斑试部位，尽量减少出汗、减少日光照射。
皮肤科斑贴试验操作规程作业指导书
斑贴试验用于测定迟发型变态反应。
【适应症】
1、接触性皮炎
2、职业性皮炎
3、化妆品皮炎
4、湿疹等
【禁忌症】
1、皮炎急性期Leabharlann 2、孕妇【操作方法及程序】
1、受试部位一般取上背部脊柱两侧的正常皮肤。若皮脂过多，可用75%乙醇轻轻擦拭，然后用盐水清洗待干。
2、去除斑试器的保护纸，将变应原按顺序置于惰性聚乙烯塑料或铝制斑试器内。排列顺序为自上至下，自左至右，并做标记。
皮肤科治疗知情同意书
疾病介绍:本病为皮肤病,病因,如不及时治疗可能。
预期效果:治愈/改善疾病手术潜在风险与对策医生告知我二氧化碳激光治疗可能发生得一些风险,有些不常见得风险可能没有在此列出,如果我有特殊得问题可与我得医生讨论、1。
我理解任何麻醉都存在风险。
2、我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度得恶心、皮疹等症状到严重得过敏性休克,甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能发生得风险及局限性:1) 轻度疼痛;２) 局部红肿;3) 局部感染;4) 伤口延迟愈合;5) 瘢痕形成;６) 色素沉着;7) 色素减退;８) 有些疾病如尖锐湿疣等复发率很高,需要多次治疗;4。
我理解治疗后如果我不遵医嘱,可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人得病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:一旦发生上述风险与意外,医生会采取积极应对措施。
产生热效应与非热效应,达到破坏病变组织得目得。
预期效果:治愈/改善疾病手术潜在风险与对策医生告知我冷冻/微波治疗可能发生得一些风险,有些不常见得风险可能没有在此列出,如果我有特殊得问题可与我得医生讨论。
1、我理解任何麻醉都存在风险。
2。
我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度得恶心、皮疹等症状到严重得过敏性休克,甚至危及生命。
3、我理解此治疗可能发生得风险及局限性:１) 轻度疼痛;2) 局部红肿;3) 水疱形成;4) 伤口延迟愈合;5) 局部感染;6) 瘢痕形成;7) 色素沉着;8) 色素减退;9) 有些疾病如尖锐湿疣等复发率很高,需要多次治疗;4、我理解治疗后如果我不遵医嘱,可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人得病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:一旦发生上述风险与意外,医生会采取积极应对措施。
1、有关激光脱毛治疗得情况:1) 我理解由于个人审美观点不同与现行医疗水平所限,激光脱毛治疗效果不一定能完全满足患者要求;２) 我理解我应严格遵医嘱治疗,若出现异常反应,应及时到医院就诊,以便进一步处理;３) 我理解激光脱毛治疗后脱毛部位有红斑水肿等,根据个人年龄、体质、激光脱毛术部位与激光脱毛术类型得不同,恢复时间长短不一样;4) 我理解如有精神异常病史、药物过敏、有慢性疾病如心血管病、糖尿病、性病,出血倾向、服用抗凝药及光敏药物,对紫外线过敏与疤痕体质者等不宜进行激光脱毛治疗得情况,治疗前应如实告诉医师;２、我理解激光脱毛术就是一种微创性得治疗手段,具有一定风险,实施本医疗方案可能发生得医疗意外及并发症包括但不限于:１) 局部感染:见于治疗后护理不当、伴有其她疾病者。
特殊皮肤病治疗知情同意书
特殊皮肤病治疗知情同意书
尊敬的患者/监护人：
感谢您选择我们的医疗服务。
请您仔细阅读以下内容，并在充分了解和理解后，签署此知情同意书，以便我们为您提供更加专业和个性化的特殊皮肤病治疗服务。
1. 概述
特殊皮肤病治疗知情同意书旨在确保您充分了解我们为您提供的特殊皮肤病治疗方案的相关信息，包括治疗的目的、方法、可能的风险和预期效果等。
签署此同意书意味着您已同意接受我们所提供的治疗方案，并同意承担相关风险。
2. 治疗方案
我们为您制定的特殊皮肤病治疗方案包括以下内容：
- 治疗目的：明确治疗的目标和预期效果。
- 治疗方法：详细描述我们将如何进行治疗，包括使用的药物、治疗周期、治疗频率等。
- 可能的风险与副作用：详细说明治疗过程中可能出现的风险
和副作用，以及如何应对和处理。
- 预期效果：向您描述治疗结束后可能达到的效果。
3. 知情同意
在签署此知情同意书之前，我们已向您充分解释了治疗方案的
相关信息，包括治疗的目的、方法、可能的风险和预期效果等。
在
充分了解和理解的基础上，如果您同意接受我们所提供的治疗方案，请在下方签名，表示您已阅读、理解并同意此知情同意书。
患者/监护人签名：______________________
日期：______________________
注：此知情同意书一式两份，患者/监护人保留一份，医院保
留一份。
感谢您的信任和支持，我们将竭诚为您提供医疗服务。
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以上为特殊皮肤病治疗知情同意书的基本内容，您可以根据实际需要进行调整。
希望对您有所帮助。
学校结核菌素皮肤试验知情同意书
学校结核菌素皮肤试验知情同意书尊敬的学生及家长：您好！结核病是一种严重威胁人体健康的慢性传染性疾病。
为及时发现和治疗学生结核病患者，确保学生健康成长，根据国家卫生计生委和教育部联合下发的《学校结核病防控工作规范（2017 版）》等相关文件要求，将对学校年级班学生进行结核菌素皮肤试验（15岁以上学生，需增加胸片相关告知内容），现将相关事项告知如下：1.PPD试验时间：，不能空腹做皮试。
2.PPD试验在左前臂掌侧前1/3中央处做皮内注射，注射后72小时（48—96小时）进行结果判定。
3.注射部位不能用手抓、擦，96小时内不能沾水，局部不能接触污物，以免感染发炎；也不能涂抹任何药物和花露水、风油精、肥皂等碱性物质，以免影响结果的判断。
4.皮试后在原地休息30分钟，无不适反应再离开。
5.离院后密切观察实验后的反应，一般无不良反应。
曾患过结核病或过敏体质者，局部可能出现水泡、浸润或溃疡，有的出现不同程度发热，一般能自行消退或自愈。
偶有严重者应及时到医院就诊。
6.皮试期间尽可能避免用激素类的药物。
7.下列情况不宜做PPD试验：（1）发热（体温37.5℃以上）；（2）急性传染病如麻疹、百日咳、流行性感冒、肺炎；（3）急性眼结膜炎、急性中耳炎、广泛皮肤病及过敏体质；（4）有活动性结核病灶。
存在上述情况者，请学生或家长及时告知校方（否则后果自负）。
8.本次PPD试验强阳性者，需到结核病定点医疗机构（南溪区人民医院）接受进一步检查。
咨询电话：县（区）医院本人及家长已阅读以上信息，并对PPD试验的筛查方式等内容完全知晓和充分理解。
学生本人签名：时间：年月日学生家长签名：时间：年月日。