高清图谱带你掌握直肠癌的侧方淋巴结清扫
直肠癌诊疗图解
进行 N分期时，所有的淋巴结均应纳入评估， 研究显示较小的淋巴结同样存在恶性可能。
晚期 MRF+和 N+肿瘤的预后欠佳（图 10），这 类患者需要接受更为积极的新辅助治疗。
图 11.直肠系膜外淋巴结转移的 直肠癌 TME后局部复发
图 3.环周切缘受累情况
图 8. T3期 MRF+直肠癌
除了 CRM外， MRI还需要评估内容有：直肠周围或远隔淋巴结是否转移 （ N分期 ）
• T1～T4期淋巴转移风险依次为 5%～10%、 15%～20%、> 30%、> 50%。
• •经直肠 US、CT、MRI检查临近器官侵犯的 敏感性相似，但 MRI检测淋巴结转移的敏感 性和特异性较差。
T4b分期直肠下段环状狭窄，肿瘤侵犯邻近左侧肛提肌
图 9.直肠癌前列腺转移
CT应用于直肠癌T分期的局限性
• 1.分期不足或者分期过度。 • 2.原因：空间分辨率高，软组织分辨率低。 • 3.MRI禁忌症时选择。
图1 患者男性，53岁，CT轴位片显示肿瘤与精囊腺间隙模糊，右侧精囊 腺体积和密度无明显改变，CT过低诊断为T3期。术中发现肿瘤与右侧精
直肠内超声评估 T1～T2 MRI评估 T3～T4
• • MR有时无法区分肿瘤是局限于黏膜下层还
是浸润至固有肌层，联合直肠内超声（ US） 能够更准确地区分 T1和 T2。
T1分期，白色箭头示“C”形相对稍低信号病灶，黑色 箭头示明亮高信号影
T2分期，黑色箭头示环形的中等信号病灶，粗箭头示固有肌 层局部变薄，白色箭头示固有肌层外缘光整
内镜医师学病理知识(八)结肠腺癌病理诊断图谱
内镜医师学病理知识（八）结肠腺癌病理诊断图谱大肠癌是消化道最常见的癌。
它是男性和女性第三大常见癌，也是全世界癌症死亡的第三大原因。
结肠直肠癌分为三个主要的解剖区域：右结肠、左结肠和直肠。
图1 高分化腺癌。
大肠腺癌的分级是根据腺体形成的程度而定的。
高分化腺癌为大于95%的腺体形成，占大肠腺癌的15-20%。
腺体往往形成良好，而促纤维增生的间质反应是典型的，但它不是诊断所必须的。
一些高分化的腺癌可能有固有层，所以固有层的存在并不能排除浸润。
图2 中分化腺癌。
中分化腺癌是最常见的结直肠腺癌，占所有病例的60%至70%。
肿瘤累及50-95%的腺体，腺体往往比高分化腺癌的腺体组织更紊乱，并常充满坏死的碎片（“脏性坏死”）。
图3 中分化腺癌伴脏性坏死。
结直肠癌常见腔内坏死（本例所示）。
中分化腺癌典型的腺体分化程度和细胞异型性。
图4 中分化结肠腺癌。
大多数浸润性结直肠腺癌都与促结缔组织增生性间质反应有关（本例所示）。
有些低异型度大肠腺癌也有例外，特别是与炎症性肠病相关的低异型度管状腺癌。
图5 中分化腺癌，本例腺体紧密地排列在一起，但是肿瘤仍然>50%的腺体形成，应该被认为是中分化腺癌。
图6 低分化腺癌。
低分化腺癌的腺体形成<50%。
大约15-20%的大肠腺癌分化较差。
肿瘤可以由肿瘤细胞、浸润巢或单个浸润细胞组成。
低分化腺癌预后较差。
本例肿瘤是以单个细胞的形式浸润的。
图7 低分化腺癌。
分化差的腺癌也可能以不规则岛的形式浸润。
在本例中，肿瘤岛被包埋在结缔组织增生间质中，仅形成局灶性腺体。
图8 低分化腺癌。
低分化腺癌也可以形成肿瘤生长的实性区域。
本例肿瘤显示明显的细胞异型性与拉长的肿瘤细胞。
本例细胞异型性的程度通常大于中分化腺癌，支持低分化腺癌。
图9 胶样（黏液）腺癌。
黏液腺癌约占大肠腺癌的10%。
肿瘤由黏液池和恶性上皮组成；超过50%的肿瘤必须有粘液样结构才能被认为是黏液腺癌。
大多数黏液腺癌是微卫星稳定的（MSS），但黏液腺癌比传统腺癌有更高的微卫星不稳定性（MSI-H）。
直肠癌淋巴结清扫标准
直肠癌淋巴结清扫标准
直肠癌淋巴结清扫的标准包括以下几点：
1. 淋巴结广泛切除：手术应当旨在广泛切除直肠癌周围的淋巴结，以尽量减少复发和转移的风险。
2. 淋巴结清扫范围：淋巴结清扫范围应当包括肠系膜（mesorectal）、内、外和锁骨下淋巴结。
对于中直肠癌，应
当清扫乙状结肠上段和盆腔的淋巴结。
3. 淋巴结清扫数目：直肠癌淋巴结清扫的标准是至少清扫12
个淋巴结，其中至少清扫3个正常淋巴结（也就是无肿瘤的淋巴结）。
4. 手术时机：直肠癌淋巴结清扫应当在直肠癌手术中同时进行，以确保手术切除范围的清晰度和淋巴结清扫的完整性。
总之，直肠癌淋巴结清扫是一项非常重要的治疗过程，其清扫范围和数量应当符合标准，以减少直肠癌复发和转移的风险。
解剖图加 CT 图 轻松掌握妇科肿瘤淋巴结转移途径
解剖图加CT 图轻松掌握妇科肿瘤淋巴结转移途径2016-06-25 20:35来源：丁香园作者：木南41妇科恶性肿瘤盆腔淋巴结转移情况与其治疗方法的选择及临床预后密切相关，影像学检查在妇科恶性肿瘤术前分期评估以及术后随访中发挥着重要作用。
与泌尿系肿瘤类似，妇科肿瘤常沿着盆腔器官正常淋巴引流途径扩散到盆腔和腹膜后淋巴结。
作为影像科医生，熟悉淋巴结特征及转移途径能够帮助我们迅速有效判断是否存在转移。
对于引流途径内的淋巴结肿大高度提示淋巴结转移，对于引流途径外的结节则淋巴结转移可能性较小。
常规影像学方法包括CT 及MRI，主要根据淋巴结形态及大小进行良恶性鉴别，功能成像如弥散加权成像（DWI）、18F-FDG 代谢显像、基于淋巴结生理活性的淋巴结显像以及淋巴结定位方法能够精确评估淋巴结转移情况。
先来了解一下正常腹主动脉旁及髂腹股沟淋巴结解剖情况，帮助了解妇科恶性肿瘤（如卵巢、子宫内膜、宫颈、阴道及外阴癌）淋巴结转移情况。
腹主动脉旁及髂腹股沟淋巴结正常解剖图1～6 显示了五组淋巴结前后位解剖示意图及对应横断位CT 图，包括腹主动脉旁淋巴结、髂总淋巴结、髂内淋巴结、髂外淋巴结以及腹股沟淋巴结。
图1 图中显示了与妇科肿瘤相关的主要淋巴结位置：腹主动脉旁淋巴结（橙色）、髂总组淋巴结（紫色）、髂内组淋巴结（黄色）、髂外组淋巴结（绿色）、腹股沟组淋巴结（红色）图2 腹主动脉旁淋巴结。
示意图（图a）及对比剂增强横断位CT 图（图b）显示腹主动脉旁淋巴结根据与腹主动脉（a）及下腔静脉（b）的关系分为7 个亚组：腔静脉后（RC）、腔静脉前（PC）、腔静脉旁（LC）、主动脉腔静脉间（AC）、主动脉后（RA）、主动脉前（PA）以及主动脉旁（LA）淋巴结图3 髂总组淋巴结。
示意图（图a）及对比剂增强横断位CT 图（图b）显示髂总组淋巴结包括三个亚组：外侧组（LC），位于髂总动脉（a）外侧，由髂外淋巴结外侧链延伸而来；内侧组（M），位于两侧髂总动脉之间的三角区，包括骶岬淋巴结；中间组（MI），由腰骶窝淋巴结组成，内后方与下腰椎或上骶椎椎体毗邻，前外侧与腰大肌毗邻，前内侧与髂总动脉及髂总静脉毗邻图4 髂内组淋巴结。
妇科盆腔淋巴结清扫ppt
但是，淋巴结切除术是一种有潜在危险的手术， 在临床上大约10%～20%的患者因肥胖、心血管 病变、高龄、糖尿病和麻醉等原因而不能胜任
手术，当病变已浸润周围组织而失去手术机会
时，为手术分期而进行单纯淋巴结切除术对患
者不利，此类患者可采用临床分期。这也是手
术分期不能完全替代临床分期的原因之一。 GOG的研究已证实，淋巴结有无转移是一个判 断预后的重要指标，
（7）腹股沟深淋巴结
淋巴系统
手术方式及入路
方式
开放下的淋巴结清扫； 腔镜下的淋巴结清扫；
入路
腹膜外入路； 传统经腹膜入路；
手术方式及入路
方式
开放下的淋巴结清扫； 腔镜下的淋巴结清扫；
入路
腹膜外入路； 传统经腹膜入路；
子宫内膜癌:先切子宫,然后清扫 宫颈癌:先扫淋巴,再切子宫 卵巢癌:瘤体缩减术
适应症 解剖 范围 意义 护理配合
盆腔淋巴结清扫的适应症
转移至盆腔淋巴结的恶性肿瘤
子宫颈浸润癌、Ⅰb以上的子宫内膜癌，卵巢癌、 子宫肉瘤、输卵管癌、外阴癌侵犯腹股沟深淋 巴结；
膀胱癌、前列腺癌（后者目前存在争议）
直肠癌（侧方淋巴结清扫）
盆腔解剖要点：
血管系统 淋巴系统
血管系统
护理配合
巡回护士配合要点 心理护理 保持输液通畅 体位摆放 注意观察病人情况,确保病人安全
器械护士配合要点
洗手护士应熟练掌握手术步骤及广泛子宫切除 盆腔淋巴结清扫器械的性能、用途、保养。由 于手术器械较多,洗手护士必须提前15 min 洗手, 以防术中忙乱而影响术者操作。
标本的保管,标本取出后,作好标记,明确分清各 组淋早期子宫内膜癌的资料中， 盆腔淋巴结转移者的复发率为28.5%，5年生存 率为57.8%；淋巴结无转移者的复发率为13.26%， 5年生存率为92.7%；主动脉旁淋巴结浸润者， 复发率为58.3%，5年生存率为36%；而主动脉 旁淋巴结阴性者，5年生存率为85%。Lurain等 也证实，盆腔淋巴结阳性者的复发率是阴性者 的5倍，5年生存率是阴性者的1/2。在各组淋巴 结中，以腹主动脉旁淋巴结转移判定预后的意 义最大。
经典：全身淋巴结分区-CT-图谱
经典：全身淋巴结分区CT 图谱原创2015-06-12子弹头肿瘤时间肿瘤时间oncolatdxy丁香园旗下肿瘤时间，分享肿瘤领域最新资讯这篇发表在Radiology 杂志上的经典文章系统归纳了在常规CT 情况下如何确定全身各区域淋巴结，并且给出了非常清晰的图谱。
一起来回顾下吧。
基本定位（点击图片可查看大图）注：左、左下、右、右中、右下依次是：头颈部、胸部、腹部、男性盆腔、女性盆腔的定位像。
头颈部定位像hn01-hn09 层面的CT 影像（上中颈）注：PSL 副鼻窦淋巴，PAuN 耳前淋巴结，MN 乳突淋巴结，NL 鼻咽淋巴丛，PsRN 上咽后壁淋巴结，HPL 硬腭淋巴丛，IJNu 上颈内淋巴结，PG&N 腮腺和淋巴结，ATL 舌前淋巴腺，SPL 软腭淋巴，TL 扁桃体淋巴丛，SMaN下颌下淋巴结，SMeN颏下淋巴结头颈部定位像hn10-hn18 层面的CT 影像（下颈部，锁骨上）注：BTL 舌根淋巴结，SAN 脊髓副淋巴结，SGL 声门上淋巴丛，PFL 梨状窝淋巴腺，IJNm 颈内静脉淋巴结，PiL 下咽后壁淋巴结，PLN喉前淋巴结，IGL 声门下淋巴丛，PCL 环后区淋巴结，IJN 颈内淋巴结，RCP 右颈气管旁淋巴结，LCP 左颈气管旁淋巴结，PEN 食管旁淋巴结，CPN 颈部气管前淋巴结，ScIN 锁骨上淋巴结胸部定位CT 像（纵膈）注：HMN 上纵隔淋巴结，RUP 右上气管旁淋巴结，LUP 左上气管旁淋巴结，JVN 胸椎旁淋巴结，PecN 胸肌淋巴结，AxN 腋窝淋巴结，IMN 内乳淋巴结，PVsN 血管前淋巴结，PTrN 纵隔气管前淋巴结，PHN (肺)门淋巴结，APWN 主肺动脉窗淋巴结，RAN 主动脉旁淋巴结，SCN 隆突下淋巴结，DNa 横膈淋巴结腹部定位CT 像注：CN 腹腔干淋巴结，RPN 右主动脉旁淋巴结，LGN 胃左淋巴结，SplN 脾淋巴结，LPN 左主动脉旁淋巴结，HN 肝淋巴结，RRH 右肾门淋巴结，LRH 左肾门淋巴结，SMN 肠系膜上淋巴结，RAN 主动脉旁淋巴结，PAN主动脉前淋巴结男性盆腔定位CT 像注：SRN 直肠上淋巴结，CIN 髂总淋巴结，SN 骶骨淋巴结，EIN 髂外淋巴结，IIN 髂内淋巴结，PRL 直肠旁淋巴丛，PVL 膀胱周淋巴丛，IPN 阴部内淋巴结，SVL 精囊淋巴结，INs 腹股沟浅淋巴结，PPL 前列腺周淋巴丛，IRN 直肠下淋巴结女性盆腔定位CT 像注：PL 子宫旁淋巴丛，PVgL 阴道旁淋巴丛。
腹腔镜下结直肠癌淋巴结清扫术
腹腔镜下结直肠癌淋巴结清扫术Normal0false7.8 磅02falsefalsefalseEN-USZH-CNX-NONE编者按腹腔镜结直肠癌根治手术目前业已广泛开展，技术上，腹腔镜完成结直肠癌的D3手术完全可行，但仍具有一定的技术难度和挑战，因此仍需在有经验的腹腔镜结直肠外科医师的操作下加以完成。
本文以一例腹腔镜下右半结肠癌根治术为例，介绍其清扫范围和相应的手术技巧和要点。
腹腔镜下结直肠癌淋巴结清扫术郑民华马君俊上海交通大学医学院附属瑞金医院病案资料患者，女性，70岁。
因“排便习惯改变伴便中带血4月余”入院。
体格检查发现有贫血貌，腹部无阳性体征，肛检阴性。
肠镜发现横结肠近肝曲可见一肿块，占肠腔一圈，菜花状，表面有糜烂坏死，质地硬，易出血。
病理提示腺癌Ⅱ～Ⅲ级。
腹部CT：横结肠肠壁增厚，浆膜面毛糙，肠系膜间见小淋巴结显示。
术前诊断结肠肝曲癌，T3N2M0。
治疗经过手术方案腹腔镜右半结肠癌根治术，D3淋巴结清扫。
患者取仰卧位，15°～30°头高脚低位，水平分腿固定，呈“大”字型，气腹建立后手术台向左侧倾斜15°～30°。
主刀位于患者左侧，第一助手位于患者右侧，持镜者位于两腿之间。
监视器、气腹和光源系统安置在患者头侧。
手术过程常规建立气腹，5孔法戳孔放置器械。
完成腹腔探查，未发现腹腔内转移后，按如下步骤进行手术。
1. 处理回结肠血管手术径路采用由内向外、自下而上的中间入路。
向上外方牵拉回盲部的肠系膜，显露回结肠动静脉的血管投影，即一条连接回盲部和十二指肠水平部下缘的条索状物，沿该投影自远端向近端用超声刀打开右结肠系膜，骨骼化回结肠动静脉，直至其汇入肠系膜上动静脉处，清扫回结肠动静脉根部的淋巴脂肪组织，并分别在血管根部上Hem-o-lock或钛夹后剪断之。
2. 处理右结肠血管贴于肠系膜上静脉的前方打开血管鞘，用分离钳轻轻撑开并用超声刀切开向上分离，至Henle胃结肠共同干并将其骨骼化，同时清扫外科干周围的淋巴结，解剖出右结肠静脉和胃网膜右静脉，于右结肠静脉的根部予Hem-o-lock或钛夹夹闭后离断。
直肠癌根治手术ppt课件
20
吻合器的应用
2019/9/2
21
2019/9/2 22
1
2
3
4
23
2019/9/2
5
56
7
58
24
2019/9/2
护理问题
2019/9/2
（一）恐惧、焦虑：与环境改变、惧怕手术、麻醉 意外、担心劳动能力丧失等有关。
护理措施： 1.术前访视病人，评估病人恐惧程度给予适当的指
导帮助。 2.向病人简要介绍手术相关知识，帮助其树立信心 3.鼓励病人提出问题、疑虑，给予解释说明 4.鼓励家属陪伴在病人身边，使其感受家庭温暖
护理措施： 1.术前评估病人，高危人群加强防范措施 2.术中正确使用约束带 3.麻醉危险期(全麻诱导或苏醒时）需守护在病人身
旁 4加强与病人的沟通，取得合作
29
2019/9/2
谢谢大家！
30
后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用
31
直肠癌根治术
2019/9/2
LOGO
1
罗毅
主要内容
2019/9/2
1
历史与现状
2
直肠癌简介
3
相关解剖
4
手术配合要点
5
术后指导
54
2
历史与现状
2019/9/2
1885年 Kraske
1908年 Miles
1939年 Dixon
3
简介
2019/9/2
1 直肠癌（rectal cancer）是胃肠道中常见的恶 性 肿瘤发病率仅次于胃和食道癌是大肠癌的最 常见 部分（占６5％左右）
2 男女比例约2-3:1
3 直肠癌是一种生活方式病
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
高清图谱带你掌握直肠癌的侧方淋巴结清扫
关于直肠癌的侧方淋巴结清扫，目前尚存在一些争议和问题，本文是在笔者学习过程中的一点点思考和体会，参阅前人经验做的一些个人总结，希望通过一种「简单化」的方式为初学者理解和掌握这一复杂的手术方式提供一点帮助。
才疏学浅，难免有所错漏之处，在此提出，还望得到各位同行专家的批评、指正。
操作体位
侧方淋巴结清扫应在 TME 之后、肠管吻合之前进行。
患者头低脚高位，术者在患者右侧，也可在清扫右侧时转换至患者左侧。
清扫范围
日本大肠癌规约第9 版中关于侧方淋巴结清扫作了部分更新，认为侧方淋巴结包括：263D、263P、283、273、293、260、270、280。
相较于第 8 版，将 260、270 和 280 组归为了侧方淋巴结。
但大量的研究显示，直肠癌的侧方淋巴结转移主要在髂内淋巴结（263D、263P）和闭孔淋巴结（283），相比之下，髂外和髂总区域的转移相当罕见。
因此，这两个区域是侧方淋巴结清扫的主要区域。
应注意保留的结构：
1、输尿管；
2、盆神经丛：与患者术后排尿及性功能障碍密切相关；
3、闭孔神经：支配大腿的收肌，对髋关节的活动及大腿内侧的感觉有重要作用。
侧方淋巴结清扫的难度在于清扫范围的空间小、结构繁杂，要保证手术的顺利进行，在避免损伤应保留的结构、保持术野的洁净的前提下做到完整的清扫常使初学者望而怯步。
为此，笔者结合局部解剖及手术操作步骤，总结了「两面三道」的理解方式，以求将复杂的问题简单化，便于由简至繁逐步掌握该术式。
「两面三道」
所谓「两面」，即将整个清扫范围限定于内外两个侧面内。
外侧面为髂腰肌平面，由髂外动静脉、髂腰肌、闭孔内肌、闭孔和肛提肌组成清扫的外侧境界；内侧面为泌尿系筋膜平面，是由输尿管、髂内动静脉、盆神经丛和膀胱组成的内侧境界。
从手术一开始，就要着手建立这两个层面（「层面优先」的原则）。
侧方淋巴结清扫的「两面」（练磊医生主刀手术图像，下同）所谓「三道」，即输尿管、闭孔神经和髂内动脉。
这是清扫时的三个关键标志性结构，也分别代表了该区域内的三个系统的结构：泌尿系统、神经系统和脉管系统。
在手术过程中也可以借助这三道结构去辨认并妥善处理，有助于手术的顺利进行。
下面将结合笔者个人的手术操作步骤介绍这一理解方式。
「两面三道」示意图
手术步骤
总的手术技巧在于首先以「两面」为境界建立操作空间，然后以「三道」为标志进行淋巴结的清扫。
在分离淋巴结组织时，注意层面优先，减少出血，并及时止血，保持术野洁净。
1内侧面的游离
1.辨认输尿管（第一道），在跨髂血管处，输尿管的外侧切开腹膜，并向远端切开至输精管或子宫动脉，以建立操作入口。
辨认输尿管
切开腹膜并分离至输精管
2. 向内侧牵拉切开的腹膜和输尿管，从输尿管及髂内动静脉内侧壁之间开始，分离盆神经丛。
逐步向远端分离，并向上下扩大间隙，直至显露膀胱下血管，使盆神经丛及输尿管与淋巴结组织分离形成游离的内侧面（泌尿系筋膜平面）。
输尿管及髂内动静脉内侧壁间向远端分离
分离至显露膀胱下血管
至此内侧面的境界建立完成，内侧面的空间已经打开，接着开始
建立外侧面境界和空间。
2外侧面的游离
1.接下来转向外侧，在切开的腹膜处可观察到髂外动脉，其后方紧贴着髂外静脉，术中不难辨认。
向内侧轻柔牵拉髂外血管，在髂腰肌内面与髂外血管之间分离淋巴结组织，注意保护生殖股神经。
在髂外血管和髂腰肌内面之间开始分离外侧面
2. 沿髂腰肌内面钝锐结合逐步向远端扩大分离，在靠近髂血管分叉处有闭孔神经的近端以及附近穿行的臀上动静脉，注意避免损伤。
沿髂腰肌内面分离后继续沿闭孔内肌内面分离，直至远端与 TME 间隙相通。
注意勿损伤闭孔神经和臀上血管
远端分离至与 TME 间隙相通
至此，外侧面的境界建立完成，外侧面空间已经打开。
接下来着手处理血管和淋巴结组织的远近两端。
3.由近及远裸化髂外动静脉，分离髂外动脉周围淋巴结组织。
接着向下方牵拉淋巴结组织，向远端逐步分离，沿膀胱腹下筋膜间隙离断淋巴结组织远端。
注意勿损伤穿过闭孔的神经和血管。
接着夹闭、离断闭孔动静脉。
至此淋巴结组织远端处理完毕。
向下牵拉处理远端
沿膀胱腹下筋膜间隙离断远端
夹闭、离断闭孔动静脉
4.由远至近裸化闭孔神经（第二道）。
闭孔神经多可通过钝性分离从淋巴结组织中显露，尽量减少电刀和超声刀对其可能造成的电和热损伤。
5.在髂内外动脉分叉处由近及远裸化髂内动脉的起始部，处理淋巴结组织的近端。
处理近端
至此，淋巴结组织的内外两面、远近两端均已经充分游离，只剩
与髂内动脉相连的部分，此处血管分支众多，是侧方淋巴结清扫的难点部位。
33髂内动脉的处理（第三道）
首先，要明确髂内动脉的分支有哪些、在处理髂内动脉时可见到的分支有哪些。
处理髂内动脉时，可见到的髂内动脉分支有：
① 臀上动脉
② 脐动脉
③ 闭孔动脉
④ 膀胱下动脉
⑤ 臀下动脉
应逐支分离显露，且多有伴行静脉，注意避免误伤。
从根部夹闭离断需处理的血管。
（血管应尽量保留，但膀胱上、下动静脉周围淋巴转移率高，如距离转移淋巴结近则需切断）髂内动脉的分支示意图
1.处理完淋巴结组织近端后，继续沿髂内动脉（第三道）表面向远端分离即可显露脐动脉起始部。
裸化脐动脉起始部后继续沿髂内动脉向远端分离，显露闭孔动脉。
闭孔动脉远端已经离断，故此处只需从根部夹闭、离断。
至此脐动脉周围获得相对充分的空间，接着借此空间裸化脐动脉。
分离显露脐动脉
处理闭孔动脉
进一步裸化脐动脉
2.裸化脐动脉完毕后，继续沿髂内动脉向远端逐步分离，注意辨认膀胱下动脉起始部，在根部夹闭离断。
继续沿髂内动脉向远端分离，直至完全游离淋巴结组织。
（其间可见到向外侧穿行的臀下动脉）处理膀胱下动脉
继续向远端分离，直至完全游离（可见臀下动脉）
至此，淋巴结组织已经呈完全游离状态。
3止血，检查残留，整块取出
止血，检查残留
整块取出术毕。
清扫后的境界经验总结
1「两面」：先分离内外两侧面，目的在于确立清扫范围，建立操作空间。
2. 「三道」：以解剖为标志，层面优先，逐层解剖。
① 输尿管：打开腹膜的标志，建立操作空间的起始部位。
② 闭孔神经：清扫的主要部位，避免损伤的重要结构。
③ 髂内动脉：处理的难点，区域内需处理的主要的血管。
3. 三步走：切开腹膜、先建立两个面、处理血管。
侧方淋巴结转移是中低位直肠癌患者重要的转移方式及导致术后局部复发的重要原因。
术前新辅助放化疗尽管能有效降低局部乃至侧方型局部复发，但并不足以彻底杀灭已经存在的侧方转移性淋巴结。
侧方淋巴结清扫术仍存在其临床应用价值。
腔镜可视化操作可实现精细分离以使术中出血量的最小化，为该术式的推广提供了良好的基础，但由于局部解剖的复杂性以及术后严重并发症的风险，使初学者望而怯步。
本文通过个人学习过程中的一点思考，总结出「两面三道」的理解方式，抛砖引玉。
介于目前手术的适应证尚缺乏统一的标准，最后提一句，仔细斟酌适应证、选择合适的病人，以患者获取最佳治疗为根本，对于该术式的应用至关重要。
排版：17。