心悸

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心胆气虚
分 证 论 治
治法：镇惊安志，养心安神 方药：安神定志丸加琥珀、磁石、朱 砂 方解： 龙齿、琥珀、磁石 镇惊宁神 朱砂、茯神、菖蒲、远志安神定惊 人参益气养阴
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心胆气虚
分 证 论 治
方药加减： 心血不足：加熟地、阿胶 心悸气短，气虚明显：加黄芪 心阳不振：加附子、桂枝


心气郁结：加柴胡、郁金、合欢皮、绿 萼梅、佛手 心气不敛：加五味子、酸枣仁、柏子仁
“怔忡者血虚,怔忡无时,血少者多,有思虑便动,属虚；时作时止者， 痰因火动，瘦人多因是血少，肥人属痰，寻常者多是痰。"
《景岳全书》：由阴虚劳损所致。 《医林改错》：瘀血内阻——血府逐瘀汤
【概说】范围



心律失常：心动过速、过缓，期前收缩， 心房颤动或扑动 心功能不全； 神经官能症等。 以心悸为主要临床表现时，参考本节 论治
【概说】源流

《素问· 平人气象论》： “人一呼脉再动， 一吸脉亦再动，呼吸定息脉五动” 。 《素问· 三部九候论》曰:“参伍不调者病。” 《素问· 平人气象论》曰：“人一呼脉一动， 一吸脉一动，曰少气。...人一呼脉四动以上 曰死。...脉绝不至曰死，乍疏乍数曰死。”


【概说】源流
《伤寒杂病论》：惊悸、心动悸、心下悸
室性期前收缩
代:缓时一止，止有定数
窦性心动过缓，反复心律
脉律不整：
参伍不调
2.心房颤动伴室内差异传导
（1）P波消失，代以形态、间距及搏幅绝对不规则的心房颤动波（f
波），频率350-600次/分。
（2）QRS波间距绝对不等，其形态与窦性相似或有室内差异性传导。
快：数、疾、极、脱、浮合
数:一息六至 疾:一息七至 极:一息八至 脱:一息九至 浮合:一息十至

【鉴别诊断】
2、奔豚与心悸

共有症：心中躁动不安，诱因皆有惊恐 区别症：奔豚：上下冲逆，发自少腹 心悸：心慌不安，无上下冲逆感
“《金匮要略· 奔豚气病脉证治》曰：“奔豚病从少腹起， 上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。"

【鉴别诊断】
3、卑惵与心悸

共有症:自觉心慌不安
区别症：卑惵：以神志异常为主的疾 病，听诊及脉象一般正常 心悸：无神志异常
【病因病机】
1．体质虚弱 2．饮食劳倦 3．情志所伤 4．感受外邪 5．药物中毒
1、体质虚弱
禀素 赋体 不亏 足虚 脾化 胃源 虚不 弱足 久劳 病欲 失过 养度 心失所养 气虚及阳，心阳受损 失其温煦 无力鼓动血行 血脉瘀阻
肺气虚，不能助心以治节，心脉运行不畅
气血不足 损及脾胃之阳，水湿不得运化，成痰成饮上逆心
2.阵发性室上性心动过速
异位起搏点位于心室以上部位。房性及交界性心动过速发作时，
由于心率过快，P’波不能辨识，两者难以鉴别时，统称为室上性 心动过速。
快：数、疾、极、脱、浮合
3.心房扑动（呈2：1传导）
数:一息六至 疾:一息七至 极:一息八至 脱:一息九至 浮合:一息十至
I型：F波频率为300次/分左右，II、III、avF导联F波呈负向。 II型：扑动波频率约250次/分- 450次/分左右，II、III、avF
肝肾阴亏
心阳不振 水饮凌心
心
血瘀气滞
痰浊阻滞 邪毒犯心
悸
【诊 断】

主要症状：自觉心慌不安，心跳剧烈，不能 自主


兼有症状：胸闷不适，气短、乏力、头晕， 甚至喘促，肢冷汗出，或见晕厥 诱因:
听诊：心搏或快或慢、或忽跳忽止，或伴有 心音强弱不等
【诊 断】
脉律不整：促、 结、 代，参五不调

脉象：
心 悸
内科教研室 周迎春
Zhychun@126.com
内容




概述（定义和源流） 范围 病因病机 诊断与鉴别诊断 辨证论治 辨证要点 治疗原则 分证论治 转归预后 预防与调护 结语
【概说】定义

以心中急剧跳动，惊慌不安，不能自主为主要 表现的一种病证。
《说文解字》释“悸”为“心动也”
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心脾两虚
分 证 论 治
治法：补血养心，益气安神 归脾汤用术参芪，归草茯神远志随 方药：归脾汤 酸枣木香龙眼肉，煎加姜枣益心脾
怔忡健忘俱可却，肠风崩漏总能医
方解： 当归9、龙眼肉补养心血 黄芪12、人参、白术、炙甘草益 气以生血 茯神、远志、酸枣仁宁心安神 木香行气，使补而不滞
当归补血汤：当归：黄芪＝1：5益气以生血
心气不敛 心神动摇
气血两虚 心失所养 心脉不畅 心神失养 心神不宁
心 悸
长期抑郁
怒则伤肝
4、感受外邪
心气素虚，风寒湿热邪 合而为病，内舍于心
痹阻心脉，心血瘀阻
耗伤心气心阳
心 悸
湿毒，疫毒
灼伤营阴 心失所养
5、药物中毒
药物过量 损及于心 毒性较剧
心悸
相关药物有附子、乌头、西药锑剂、洋地黄、奎尼丁、 肾上腺素、阿托品等
扶正：补益气血，调理阴阳，配合养 心安神。 祛邪：化痰涤饮，活血化瘀，配合重 镇安神。
【辨证论治】 分证论治
虚证： 1、心胆气虚 2、心脾两虚 3、肝肾阴亏 4、心阳不振

实证： 1、水饮凌心 2、血瘀气滞 3、痰浊阻滞 4、邪毒犯心

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心胆气虚
分 证 论 治
主症：心悸不宁，善惊易恐，稍惊即 发，劳则加重 次症：胸闷气短，自汗，坐卧不安， 恶闻声响，少寐多梦易惊 舌脉：舌质淡红苔薄白，脉动数或细 弱
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包括惊悸和怔忡
《证治准绳》曰：“怔忡者，本无所惊，自心动 而不宁；惊者，因外有所卒动”。
【概说】源流
《内经》： “心澹澹大动” “心下鼓” “心怵 惕” 《素问·平人气象论》： “胃之大络，名曰虚里，…出于左乳下，其动应 衣，…宗气泄也。”
《素问· 痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹 也。 …心痹者，脉不通，烦则心下鼓。”
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心胆气虚
方药加减：
分 证 论 治

气虚自汗：加麻黄根、浮小麦、乌梅、
瘪桃干 气虚夹瘀：加丹参、桃仁、红花 气虚夹湿：加泽泻、白术、茯苓 睡眠易醒：加龙骨、牡蛎
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心脾两虚
分 证 论 治
主症：心悸气短，失眠多梦，思虑劳 心则甚 次症：眩晕健忘，面色无 华，口唇色 淡；神疲乏力，纳少腹胀，便溏 舌脉：舌质淡，苔薄白，脉细弱

快：数、疾、极、脱、浮合
疾:一息七至 极:一息八至 脱:一息九至 浮合:一息十至
心动过速发作时，每隔3～10个心搏，QRS波便 围绕基线扭转其波峰的方向。
•
发作时持续时间短暂而自行终止，但反复发作， 极易转变为室扑和室颤。
•
临床表现为阿-斯综合征。
“脉绝不至曰死， 乍疏乍数曰死”
6.心室扑动与心室颤动
快：数、疾、极、脱、浮合 缓、迟、损、败、夺精

心电图
脉律不整：促、 结、 代
促:数时一止，止无定数 结:缓时一止，止无定数 代:缓时一止，止有定数
1.期前收缩
房性期前收缩
交界性期前收缩
脉律不整：促 、结、代
促:数时一止，止无定数 结:缓时一止，止无定数 代:缓时一止，止有定数
1. 期前收缩

室性早搏：提早出现的QRS前无P波，时限≥0.12S，伴有继发性 ST-T变化，代偿间期不完全。
【病因病机】病位与病性

病位在心，与肺脾肝肾四脏功能失调相 关 病性：以虚症居多，亦由虚致实，虚实 夹杂

体质虚弱
饮食劳倦 情志所伤 感受外邪 药物中毒
气血亏虚 阴阳两虚 伤脾停湿 化火生痰
突遇惊恐 忧思郁怒 风寒湿热毒 内舍于心 用药过度 毒性药物
心虚胆怯
心 神 不 宁 或 心 失 所 养
心脾两虚
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心脾两虚
方药加减：
分 证 论 治



气虚甚：重用人参、黄芪、白术、炙 甘草，少佐肉桂，取少火生气 血虚甚：加熟地、白芍、阿胶 阳虚甚：加附片、桂枝 阴虚甚：加玉竹、沙参、麦冬、生地、 石斛
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心脾两虚
方药加减：
分 自汗、盗汗：加麻黄根、浮小麦、五味 子、山萸肉、煅龙牡 证 纳呆腹胀：加陈皮、谷芽、焦三仙、鸡 论 内金、枳壳 治 失眠多梦：加合欢皮、夜交藤、五味
三度房室传导阻滞
心房颤动合并三度房室传导阻滞
“脉绝不至曰死， 乍疏乍数曰死”

缓：一息四至 迟：一息三至 损：一息二至 败：一息一至 夺精：两息一至
逸搏性交界性心律； 逸搏性交界性心律，室性逸搏，室性异位搏动； 室颤； 室性自搏
如果病变同时累及到房室交界区时，则称为“双结病变”。其 心电图表现：当发生窦性停搏时，长时间不出现交界性逸搏，或者
血虚至阴亏 肝肾阴亏 心火独亢
心 悸
年老体弱
2、饮食劳倦
《血证论.怔忡》"心中有痰者，痰入 心中，阻其心气，是以跳动不安。”
嗜食高粱厚味 煎炸炙煿
蕴热化火生痰 痰火扰心
心悸
饮食不节，损伤 脾胃，运化失施 水液停聚，滋生痰浊 痰阻心气
3、情志所伤
平素心虚胆怯，暴受惊恐， 惊则气乱，恐则气下
暗 耗 阴 血 思则伤脾 脾胃运化失施 生化之源不足 肝气郁结气滞血瘀 肝火上炎，气血逆 乱，夹痰上攻于心
64条:”发汗过多，其人叉手自冒心，心下 悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”
82条：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍 发热，心下悸，头眩，…者，真武汤主之。”
117条：“伤寒，心动悸，脉结代，炙甘草 汤主之.”
【概说】源流
宋代《济生方· 惊悸怔忡健忘门》率先提出怔忡病名 《丹溪心法》：“责之虚与痰”。
心室扑动 •
心室颤动
QRS波消失，以频速、规则、大振幅的连续性波动 代替，不能分辨QRS-T波，频率在200～250次/分， 此时心脏失去排血功能。 心室扑动一旦发生，一般
很快转变为心室颤动。


7.窦性心动过缓及不齐， 交界性逸搏

缓：一息四至 迟：一息三至 损：一息二至 败：一息一至 夺精：两息一至

8.房室传导阻滞

缓：一息四至 迟：一息三至 损：一息二至 败：一息一至 夺精：两息一至
房室传导阻滞是指冲动从心房传到心室的过程中异常延迟，传导部
分被阻断或完全被阻断，习惯上将房室传导阻滞分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。
一度房室传导阻滞
二度Ⅱ型房室传导阻滞
二度Ⅰ型房室传导阻滞
二度Ⅱ型房室传导阻滞
导联F波呈正向。

心房扑动（呈2：1传导）
快：数、疾、极、脱、浮合 “脉绝不至曰死，乍疏乍数曰死”
4.阵发性室性心动过速
• 异位起搏点位于心室内，心电图表现：连续出现一系列过速的 QRS波，频率多在140 ～200次/分，节律可稍有不齐；QRS波 宽大畸形，时限>0.12s ；
5.扭转型室性心 动过速
2、脉象变化 快：数、疾、极、脱、浮合 慢：缓、迟、损、败、夺精 脉律不整：促、 结、 代
快速型心悸
数：一息六至 疾：一息七至 极：一息八至
过缓型心悸
缓：一息四至
脱：一息九至
浮合：一息十至
迟：一息三至
损：一息二至
败：一息一至
夺精：两息一至
【辨证论治】 脉象变化



脉数:阳热；数、促而沉细、微细，伴有面浮肢 肿，动则气短，舌质淡者:虚寒。 脉迟、结、代:迟而无力为虚寒；结脉表示气血 凝滞；代脉常表示元气虚衰、脏气衰微。 久病体虚而脉象弦滑搏指者为逆； 病情重笃而脉象散乱模糊者为病危之象。
《证治要诀· 怔忡》:“痞塞不欲食，心中常有所歉， 爱处暗室，或倚门后，见人则惊避，似失志状”。

【辨证论治】
1.分清虚实 2.脉象变化 3.辨病辨证 4.辨惊悸怔忡
辨证要点
【辨证论治】
1、分清虚实
辨证要点
虚——脏腑气血阴阳亏虚 实——痰饮、瘀血、火邪
注意：本虚标实，虚实夹杂，复合证 候。
【辨证论治】 辨证要点
【辨证论治】 辨证要点
4、辨惊悸怔忡
惊 悸 与情绪因素有关 多为阵发性 起病速，病情轻 可自行缓解 不发时如常人 多为功能性改变 怔忡 由久病体虚、心脏受损所致 多为持续性心悸 心中惕惕，不能自控，活动 后加重 病情较重，起病渐进 不发时可有脏腑虚损病变 多为心脏器质性病变
【辨证论治】 治疗原则
《景岳全书.脉神章》：“欲察病之进退吉凶者，但当以胃气为主。 察之之法，如今日尚和缓，知胃气之渐至，胃气至，则病渐轻矣。 即于顷刻之间，初急后缓者，胃气之来也；初缓后急者， 胃气之去也。此察邪正进退之法也”。
【辨证论治】
3 、病证对照参考
辨证要点
功能性——快速型心悸——心虚胆怯 冠心病——气虚血瘀，痰瘀交阻 风心病——心脉痹阻 心肌炎——气阴两虚，瘀阻心脉 心 衰——心阳不振，水气凌心
伴发房室传导阻滞。
败：一息一至 夺精：两息一至
病态窦房结综合征 动态心电图监测中夜间出现的窦性停搏
对SSS的治疗原则是维持适
当心率，处理快速心律失常，
安装永久起搏器，并治疗病 因。
右心室心尖部起搏心电图
【鉴别诊断】
1、胸痹心痛与心悸

共有症：心慌，发作有诱因
区别症：胸痹心痛：以心前区疼痛为主 心悸：无心前期疼痛