ICU镇痛镇静指南2018
2018中 国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读
2018中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读在重症监护病房（ICU）中，镇痛和镇静治疗是至关重要的环节。
2018 年发布的中国成人 ICU 镇痛和镇静治疗指南为临床实践提供了重要的指导。
接下来，让我们一同深入解读这份指南。
首先，我们要明确镇痛和镇静治疗在 ICU 中的重要意义。
对于入住ICU 的患者，疾病本身带来的疼痛、焦虑以及各种侵入性操作所产生的不适，都会导致生理和心理上的巨大应激反应。
有效的镇痛和镇静治疗不仅能够减轻患者的痛苦，还可以降低机体的代谢和氧耗，有助于器官功能的保护和恢复。
指南强调了镇痛优先的原则。
疼痛是患者最常见和最难以忍受的症状之一，因此在进行镇静治疗之前，必须充分评估和处理疼痛。
这就要求医护人员能够准确地评估患者的疼痛程度，采用合适的镇痛药物和治疗方案。
常用的镇痛药物包括阿片类药物，如吗啡、芬太尼等。
在使用这些药物时，需要根据患者的病情、年龄、体重等因素进行个体化的剂量调整，同时密切监测药物的不良反应，如呼吸抑制、低血压等。
镇静治疗的目标也在指南中得到了明确的阐述。
镇静的目的不是让患者处于深度的昏迷状态，而是在保证患者舒适和安全的前提下，维持适度的镇静水平。
过度镇静可能会导致患者呼吸抑制、低血压、谵妄等并发症的发生，延长机械通气时间和 ICU 住院时间；而镇静不足则无法达到减轻患者应激反应的效果。
因此，医护人员需要通过定期的评估工具，如 Richmond 躁动镇静评分（RASS）等，来动态调整镇静药物的剂量和种类。
在选择镇静药物方面，指南提供了多种选择。
苯二氮䓬类药物如咪达唑仑曾是 ICU 中常用的镇静药物，但由于其可能导致谵妄的发生率增加以及停药后的反跳现象，近年来非苯二氮䓬类药物如右美托咪定的应用越来越广泛。
右美托咪定具有独特的药理作用，能够产生类似于自然睡眠的镇静效果，同时对呼吸的抑制作用相对较小，有利于患者的早期康复。
另外，指南还强调了多模式镇痛和镇静的理念。
这意味着结合不同作用机制的镇痛和镇静药物，以及采用非药物治疗措施，如音乐疗法、心理疏导等，来达到更好的治疗效果。
2018版中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南
2018版中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南中华医学会重症医学分会前言重症医学科（intensive care unit，ICU）收治的患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：（1）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛；（2）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等；（3）隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床；（4）对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。
上述因素使患者感到极度的"无助"和"恐惧"，构成对患者的恶性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因为这种"无助与恐惧"而躁动挣扎，危及其生命安全。
重症医学工作者应该时刻牢记：我们在抢救生命的过程中，必须同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感，使患者不感知、不注意、不记忆或者遗忘其在危重阶段的各种痛苦，避免这些痛苦及其所引发的焦虑和躁动增加各器官的代谢负担，加重患者的病情或影响其接受治疗。
因此，镇痛和镇静应作为ICU内患者的常规治疗。
2006年中华医学会重症医学分会撰写了《中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见（2006）》，奠定了中国重症患者镇痛镇静的基础。
近十年来，国内及国际重症医学界对疼痛、焦虑及谵妄等问题更加关注，并进行了大量的工作，发表了较多文献，关于疼痛、焦虑、谵妄及其防治的理念也有了逐渐的变迁，更加强调早期干预，以镇痛治疗为基础，以患者为中心的人文关怀，尽可能减少镇痛镇静药物治疗的不良反应。
鉴于上述进展，为更新重症医学工作者对镇痛、镇静及谵妄防治的认识并规范其临床应用，中华医学会重症医学分会在2006年指导意见的基础上，依据国内外最新的研究进展，组织专家进行讨论，归纳和构建了5部分内容，共19个在临床实践中常见的重要问题，应用目前循证医学常用的GRADE（Grades of Recommendation，Assessment，Development，and Evaluation）方法，更新修订了本《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》。
中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南2018
• 推荐意见21：推荐通过改善睡眠及早期活动等措 施减少ICU患者谵妄的发生（强推荐，中级证据 质量）。 • 推荐意见22：右美托咪定可以减少ICU谵妄的发 生（弱推荐，中级证据质量）。 • 推荐意见23：不建议应用氟哌啶醇、他汀类药物 、多奈哌齐和抗精神病药物来预防及治疗谵妄（ 弱推荐，中级证据质量）。
• 2．循环功能抑制： • 对于血流动力学不稳定、低血容量或交感兴奋性升高的患 者，镇痛镇静治疗容易引发低血压。α2受体激动剂右美托 咪定具有抗交感作用，可导致心动过缓和（或）低血压。 因此镇痛镇静治疗期间应进行循环功能监测，根据患者的 血流动力学变化调整给药剂量及速度，并适当进行液体复 苏，必要时给予血管活性药物，力求维持血流动力学平稳 • 3．呼吸功能抑制： • 多种镇痛镇静药物都可以产生呼吸抑制，深度镇静还可以 导致患者咳嗽和排痰能力减弱，影响呼吸功能恢复和气道 分泌物的清除，增加肺部感染机会。因此实施镇痛镇静过 程中要密切监测呼吸频率、节律及幅度，并在病情允许的 情况下尽可能及时调整为浅镇静。
• 问题15：谵妄是ICU患者预后不佳的危险因 素吗？ • 推荐意见19：谵妄是ICU患者预后不佳的危 险因素，推荐密切关注并早期发现ICU患者 的谵妄（强推荐，中级证据质量）。
• 问题16：谵妄的相关危险因素包括哪些？ • 年龄、痴呆、高血压、急诊手术、创伤、 APACHE Ⅱ评分、机械通气、代谢性酸中 毒、谵妄病史、昏迷、多器官功能衰竭， 而右美托咪定应用为谵妄的保护因素。
• 问题13：ICU患者中神经-肌肉阻滞剂应用 指征与时机是什么？ • 推荐意见15：所有神经-肌肉阻滞药物必须 在充分镇痛镇静治疗的基础上加以应用（ BPS）。 • 推荐意见16：对于重度ARDS早期患者， 在充分镇痛镇静治疗的基础上可以考虑使 用神经-肌肉阻滞剂（弱推荐，中级证据质 量）。
中国成人ICU镇痛和镇静治疗2018指南解读
中国成人ICU镇痛和镇静治疗2018指南解读中国成人ICU镇痛和镇静治疗2018指南解读引言：近年来，随着医疗技术和监测设备的不断进步，成人ICU镇痛和镇静治疗的方法也得到了显著改善。
为了规范和指导临床实践，中国成人ICU镇痛和镇静治疗2018指南应运而生。
本文将对该指南进行解读，以便更好地理解和应用于临床实践中。
一、指南内容概述：中国成人ICU镇痛和镇静治疗2018指南是由中国医师协会急诊医师分会和中国医师协会急救医师分会联合发起编写的一份指导性文件。
该指南主要包括镇痛和镇静治疗的概念及其目标、镇痛和镇静治疗的药物及其应用、镇痛和镇静治疗的监测和评价、镇痛和镇静治疗的并发症预防和处理等内容。
二、镇痛和镇静治疗的目标：指南明确指出，镇痛和镇静治疗的目标是缓解患者的疼痛和焦虑，提供舒适的治疗环境，并确保患者的安全。
为了达到这一目标，需要充分了解患者的情况，选择合适的镇痛和镇静药物，掌握药物的使用剂量和途径，及时进行监测和评价，预防并发症的发生。
三、镇痛和镇静药物及其应用：指南详细介绍了常用的镇痛和镇静药物，如阿片类药物、非阿片类药物、镇静药物等，以及它们的适应症、禁忌症、剂量和给药途径等。
在临床应用中，应根据患者的疼痛和焦虑程度、监测参数和治疗目标等因素进行个体化的药物选择和调整。
四、镇痛和镇静治疗的监测和评价：指南指出，镇痛和镇静治疗的监测应包括患者的生理和心理参数，如呼吸频率、血压、心率、嗜睡程度等。
同时，应当根据不同的患者情况，选择合适的评价工具进行评估。
监测和评估的结果可用于调整药物剂量，确保治疗达到预期效果。
五、镇痛和镇静治疗的并发症预防和处理：指南提醒临床医生在进行镇痛和镇静治疗时要注意防止并发症的发生。
常见的并发症包括呼吸抑制、血压下降、过敏反应等。
在药物选择和使用过程中，应遵循安全用药的原则，注意禁忌症并进行监测和观察，以及及时处理并发症。
结论：中国成人ICU镇痛和镇静治疗2018指南的推出，为临床实践提供了科学、规范和统一的指导。
中国成人ICU镇痛和镇静治疗指引
? 2．循环功能抑制：
? 对于血流动力学不稳定、低血容量或交感兴奋性升高的患 者，镇痛镇静治疗容易引发低血压。α2受体激动剂右美托 咪定具有抗交感作用，可导致心动过缓和（或）低血压。 因此镇痛镇静治疗期间应进行循环功能监测，根据患者的 血流动力学变化调整给药剂量及速度，并适当进行液体复 苏，必要时给予血管活性药物，力求维持血流动力学平稳
? 推荐意见2：需尽可能祛除ICU中导致疼痛、 焦虑和躁动的诱因（BPS）。
? 推荐意见3：推荐在ICU通过改善患者环境、降低噪音、 集中进行护理及医疗干预、减少夜间声光刺激等策略，促 进睡眠，保护患者睡眠周期（强推荐，中级证据质量）。
? 理论依据：睡眠剥夺不仅易于造成患者精神障碍，还可损 害组织修复及免疫机制，使危重患者焦虑甚至谵妄，并增 加机体的应激反应，而睡眠剥夺在ICU病房中却非常普遍。
? 浅镇静时，镇静深度的目标值为RASS -2 ~ ＋1分，SAS 3~4分；
? 较深镇静时，镇静深度的目标值为RASS 3~-4分，SAS 2分；
? 当合并应用神经-肌肉阻滞剂时，镇静深度 的目标值应为RASS -5分，SAS 1分。
? 推荐意见18：对于联合使用神经-肌肉阻滞 剂患者的镇静程度评估，建议使用客观脑 功能监测（弱推荐，低级证据质量）。
? 问题7：常用的阿片类药物有哪些？其药理 特性、使用方法、不良反应如何？
? 推荐意见9：ICU患者非神经性疼痛，建议 首选阿片类药物作为镇痛药物（弱推荐， 低级证据质量）。
? 问题8：镇痛治疗是否需要联合应用非阿片 类镇痛药物？
? 推荐意见10：建议联合应用非阿片类镇痛 药物以减少阿片类药物的用量及相关不良 反应（弱推荐，高级证据质量）。
四、谵妄及其防治
中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南
中国成人ICU镇痛和镇静治疗 指南（2018）
临安区中医院 王珂 2018.06.20
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01 前言 02 方法学 03 指南推荐
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前言
ICU收治的患者处于强烈的应激环境之中，其常 见的原因包括：
1.自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自 理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛；
2.环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明， 昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声 等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等；
评估（强推荐，中级证据质量）。 • 问题5：关于疼痛评估的方法应如何选择？ • 推荐意见7：建议对于能自主表达的患者应
用NRS评分，对于不能表达但具有躯体运 动功能、行为可以观察的患者应用CPOT或 BPS评分量表（弱推荐，中级证据质量）。
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图1：数字疼痛评分尺 实用文档
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• 问题6：镇痛治疗是否应该作为镇静治疗的有哪些？其药理 特性、使用方法、不良反应如何？
• 推荐意见9：ICU患者非神经性疼痛，建议 首选阿片类药物作为镇痛药物（弱推荐， 低级证据质量）。
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• 问题8：镇痛治疗是否需要联合应用非阿片 类镇痛药物？
(仅供参考)ICU镇静镇痛指南
（续）ICU病人镇痛镇静治疗指南（初稿）ICU病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择一．镇痛治疗疼痛治疗包括两方面：即药物治疗和非药物治疗。
药物治疗主要包括阿片类镇痛药、非阿片类中枢性镇痛药、非甾体抗炎药（NSAIDS）及局麻药。
非药物治疗主要包括心理治疗、物理治疗。
（一）．镇痛药物治疗1.阿片类镇痛药理想的阿片类药物应具有以下优点：起效快，易调控，用量少，较少的代谢产物蓄积及费用低廉。
临床中应用的阿片类药物多为相对选择μ受体激动药。
所有阿片受体激动药的镇痛作用机制相同，但某些作用，如组织胺释放，用药后峰值效应时间，作用持续时间等存在较大的差异，所以在临床工作中，应根据病人特点、药理学特性及副作用考虑选择药物。
阿片类药物的副作用主要是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱[1]；在老年人尤其明显。
阿片类药诱导的意识抑制可干扰对重症病人的病情观察，在一些病人还可引起幻觉、加重烦躁。
治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响。
对低血容量病人则容易发生低血压，在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重。
芬太尼具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的100-180倍，静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻。
但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。
快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气[2]。
瑞芬太尼是新的短效μ受体激动剂，在ICU可用于短时间镇痛的病人，多采用持续输注[3-5]。
瑞芬太尼代谢途径是被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解。
代谢产物经肾排出，清除率不依赖于肝肾功能。
在部分肾功不全病人的持续输注中，没有发生蓄积作用[3,6,7]。
对呼吸有抑制作用，但停药后3-5分钟恢复自主呼吸。
舒芬太尼的镇痛作用约为芬太尼的5-10倍，作用持续时间为芬太尼的两倍。
一项与瑞芬太尼的比较研究证实，舒芬太尼在持续输注过程中随时间剂量减少，但唤醒时间延长[8]。
哌替啶（杜冷丁）镇痛效价约为吗啡的1/10，大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关。
镇痛镇静指南解读
• 推荐意见13：应根据镇静状态的评估结果随时 调整镇静深度，对于深度镇静患者宜实施每日 镇静中断（弱推荐，中级证据质量）
问题12：ICU患者镇静药物应如何选 择？
• 推荐意见14：苯二氮卓类和丙泊酚仍然应作为 目前镇静治疗的基本药物（BPS）右美托咪定 通过拮抗中枢及外周儿茶酚胺的作用，兼具轻 度镇静和镇痛效果，与其他镇痛镇静药物具有 协同作用，可以减少机械通气时间和ICU住院时 间（弱推荐，低级证据质量）
减轻器官应激负荷，保护器官储备功 能，维持机体内环境稳定
概述：问题1-3，推荐意见1-5
问题2：需要尽可能祛除ICU中导致疼痛、焦虑和躁动的诱因吗？
推荐意见2：需要尽可能祛除ICU中导致疼痛、焦虑和躁动的诱因（BPS）。 （同2006版推荐意见2）
推荐意见3：推荐在ICU通过改善患者环境、降低噪音、集中进行护理及医疗干预、减 少夜间声光刺激等策略，促进睡眠，保护患者睡眠周期（强推荐，中级证据质量）。 （同2006版推荐意见9）
概述：问题1-3，推荐意见1-5
Litton看了Demoule这篇文章后写了Letter,强调了ICU患者应用耳塞的 意义。
概述：问题1-3，推荐意见1-5
对睡眠质 量，谵妄发生率， 死亡率等均无显 著差异
概述：问题1-3，推荐意见1-5
问题3：实施镇痛镇静治疗是否应该常规评估患者的器官功能状
临床问题的组成PICO
Patient/Population
Intervention/Exposure
Comparison
稳定性心绞痛病人
经皮冠状动脉 介入治疗 （PCI）
最佳 药物治疗 （OMT）
Outcome
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中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南
中华医学会重症医学分会2018年 ICU
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方法学
1.GRADE方法
2.最佳实践声明（BPS）：本声明清晰可行；本声明有临床需求；本声明的利益或害处明确；证据很难
收集和总结；理论依据明确；
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0 镇痛和镇静是否应作为ICU治 疗的重要组成部分？
1 推荐意见1：推荐镇痛、镇静作为 ICU治疗的重要组成部分（BPS）。 精品课件
1 ICU患者镇静中应常规实施每 日镇静中断吗？
1 推荐意见13：应根据镇静状态的评 估结果随时调整镇静深度，对于深度 镇静患者宜实施每日镇静中断（弱推 荐，中级证据质量）。 精品课件
ICU镇静药物应如何选择？
推荐意见14：苯二氮卓类和丙泊酚 仍应作为目前镇静治疗的基本药物（
1 BPS）。 右美托咪定通过拮抗中枢及外周儿茶
需要尽可能祛除ICU中导致疼 痛、焦虑和躁动的诱因吗？
0 2
推荐意见2：需尽可能祛除ICU中导致疼痛、焦虑 和躁动的诱因（BPS）。
推荐意见3：推荐在ICU通过改善患者环境、降低 噪音、集中进行护理及医疗干预、减少夜间声光 刺激等策略，促进睡眠，保护患者睡眠周期（强 推荐，中级证据质量）。
推荐意见4：建议在可能导致疼痛的操作前，预 先使用止痛药或非药物干预，以减轻疼痛（弱推 荐，中级证据质量）。
动等措施减少ICU患者谵妄的发生（强推
1
荐，中级证据质量）。 推荐意见22：右美托咪定可以减少ICU谵
8
妄的发生（弱推荐，中级证据质量）。 推荐意见23：不建议应用氟哌啶醇、他汀
类药物、多奈哌齐和抗精神病药物来预防
及治疗谵妄（弱推荐，中级证据质量）。
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镇痛镇静治疗可能会带来哪 些并发症？
1 1. ICU获得性肌无力。 2. 循环功能抑制。
0 实施镇痛后，还需要对镇痛 效果进行密切评估吗？
9 推荐意见11：推荐在实施镇痛后， 要对镇痛效果进行密切评估，并根据 评估结果进一步调整治疗方案（BPS ）。 精品课件
1 ICU患者镇静的深度应如何选 择？
0 推荐意见12：建议ICU患者根据器官 功能状态个体化选择镇静深度，实施 目标指导的镇静策略（弱推荐，中级 证据质量）。 精品课件
2 酚胺的作用，兼具轻度镇痛和镇静效 果，与其他镇痛镇静药物具有协同作 用，可以减少机械通气时间和ICU住 院时间（弱推荐，低级证据质量）。 精品课件
ICU患者中神经-肌肉阻滞剂 应用指征与ห้องสมุดไป่ตู้机是什么？
1
推荐意见15：所有神经-肌肉阻滞药 物必须在充分镇痛镇静治疗的基础上
加以应用（BPS）。
3 推荐意见16：对于重度ARDS早期患
者，在充分镇痛镇静治疗的基础上可
以考虑使用神经-肌肉阻滞剂（弱推
荐，中级证据质量）。 精品课件
实施镇静后，需要对镇静深
度进行密切监测吗？
推荐意见17：推荐实施镇静后要对
1
镇静深度进行密切监测，RASS和 SAS评分是常用可靠的镇静评估工具
4
（强推荐，中级证据质量）。 推荐意见18：对于联合使用神经-肌
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关于疼痛评估的方法应如何
0 选择？ 推荐意见7：建议对于能自主表达的
5 患者应用NRS评分，对于不能表达但 具有躯体运动功能、行为可以观察的 患者应用CPOT或BPS评分量表（弱 推荐，中级证据质量）。
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0 镇痛治疗是否应该作为镇静 治疗的基础？
6 推荐意见8：推荐在镇静治疗的同时 或之前给予镇痛治疗（强推荐，中级 证据质量）。
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哪些ICU患者需要进行谵妄评
估？如何选择评估工具？
1 推荐意见20：建议对于RASS评分 ≥-2分，且具有谵妄相关危险因素的
7 ICU患者进行谵妄评估。建议使用 CAM-ICU或ICDSC作为ICU患者的 谵妄评估工具（弱推荐，低级证据质 量）。 精品课件
如何预防ICU谵妄？
推荐意见21：推荐通过改善睡眠及早期活
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实施镇痛镇静治疗是否应该
0 常规评估患者的器官功能状 态和器官储备能力？
3 推荐意见5：推荐实施镇痛镇静治疗 前后应该常规评估患者的器官功能状 态和器官储备能力（BPS）。
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0 ICU患者是否应常规进行疼痛 评估？
4 推荐意见6：推荐ICU患者应常规进 行疼痛评估（强推荐，中级证据质量 ）。
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常用的阿片类药物有哪些？
0 其药理特性、使用方法、不 良反应如何？
7 推荐意见9：ICU患者非神经性疼痛 ，建议首选阿片类药物作为镇痛药物 （弱推荐，低级证据质量）。
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0 镇痛治疗是否需要联合应用 非阿片类镇痛药物？
8 推荐意见10：建议联合应用非阿片 类镇痛药物以减少阿片类药物的用量 及相关不良反应（弱推荐，高级证据 质量）。 精品课件
肉阻滞剂患者的镇静程度评估，建议
使用客观脑功能监测（弱推荐，低级
证精据品课件质量）。
1 谵妄是ICU患者预后不佳的危 险因素吗？
5 推荐意见19：谵妄是ICU患者预后不 佳的危险因素，推荐密切关注并早期 发现ICU患者的谵妄（强推荐，中级 证据质量）。 精品课件
谵妄的相关危险因素包括哪 些？
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