肾小管间质病变

2018/9/23

临床表现
全身过敏表现 常见药疹、药物热及外周血嗜酸性粒细胞增多，有时还 可见关节痛或淋巴结肿大。 由非甾类抗炎药引起全身过敏表现常不明显。 尿化验异常 常出现无菌性白细胞尿（可伴白细胞管型，早期还可发 现嗜酸性粒细胞尿）、血尿及蛋白尿。 蛋白尿多为轻度。非甾体类抗炎药引起肾小球微小病变 病时，却可出现大量蛋白尿（>3.5g/d）,乃至肾病综合征。
2018/9/23

临床表现
高血氯性代谢性酸中毒 由于肾小管上皮细胞泌H+入管腔障碍或管腔中H+扩散返 回管周，故患者尿中可滴定酸及铵离子（NH+4）减少，尿 液不能酸化至pH<5.5，导致血pH下降，血清氯离子(Cl--) 增高。但是，阴离子间隙(AG)正常，此与其他代谢性酸中 毒不同。
2018/9/23

病因及发病机制
能引起AIN的药物很多，以抗生素、磺胺及非甾类抗炎药 最常见。药物（半抗原）与机体组织蛋白（载体）结合， 诱发机体超敏反应（包括细胞及体液免疫反应），导致肾 小管-间质炎症。 由非甾类抗炎药引起者，还能同时导致肾小球微小病变 病
2018/9/23

病理
光镜检查可见肾间质水肿，弥漫性淋巴细胞及单核细胞 浸润，散在嗜酸性粒细胞浸润，并偶见肉芽肿。肾小管上 皮细胞呈严重空泡及颗粒变性，刷毛缘脱落，管腔扩张。 肾小球及肾血管正常。 免疫荧光检查多阴性，由甲氧苯青霉素引起者有时可见 IgG及C3沿肾小管基底膜呈线样沉积。 电镜除进一步证实光镜所见外，在非甾类抗炎药引起肾 小球微小病变病时，还可见肾小球脏层上皮细胞足突广泛 消失。
2018/9/23
因远端肾小管管腔与管周液间氢离子（H+）梯度建立障 碍，或（和）近端肾小管对碳酸氢盐离子（HCO3--）重吸 收障碍导致的酸中毒，即为肾小管酸中毒（ renal tubular acidosis RTA）。部分患者虽已有肾小管酸化功能障碍， 但临床尚无酸中毒表现，则称为不完全性RTA。 依据病变部位及发病机制，至少能将RTA区分为近端肾 小管RTA(proximal renal tubular acidosis pRTA)，低血 钾型及高血钾型远端肾小管RTA(distal renal tubular acidosis dRTA)。
2018/9/23

治疗
停用致敏药物 去除过敏原后，多数轻症病例即可自行缓解。 糖皮质激素 免疫抑制治疗 重症病例宜服用糖皮质激素（如泼尼松每日30~40mg， 病情好转后逐渐减量，共服2~3个月），能加快疾病缓解。 很少需要并用细胞毒药物。 透析治疗 少尿性急性肾衰竭病例应及时进行透析治疗。
2018/9/23
2018/9/23

CIN通过不同机制发病，毒性反应可能为 更常见因素，毒物刺激肾小管上皮细胞和 （或）肾间质成纤维细胞释放炎症介质及 促纤维化物质致成CIN。
2018/9/23

病理
肾脏常萎缩。 光镜下肾间质呈多灶状或大片状纤维化，伴或 不伴淋巴及单核细胞浸润；肾小管萎缩乃至消失； 肾小球出现缺血性皱缩或硬化。 免疫荧光检查阴性。 电镜检查在肾间质中可见大量胶原纤维素。
2018/Байду номын сангаас/23
此型RTA最常见，又称为经典型远端RTA或I型 RTA。
2018/9/23

病因及发病机制
此型RTA系由远端肾小管酸化功能障碍引起，主要 表现为管腔与管周液间无法形成高H+梯度。致此障碍 的主要机制有：①肾小管上皮细胞H+泵衰竭，主动泌 H+入管腔减少（分泌缺陷型）；②肾小管上皮细胞通 透性异常，泌入腔内的H+又被动扩散至管周液（梯度 缺陷型）。 此型RTA儿童患者常由先天遗传性肾小管功能缺陷 引起，而成人却常为后天获得性肾小管-间质疾病导 致，尤常见于慢性间质性肾炎。
2018/9/23
临床表现
本病多缓慢隐袭进展，先出现肾小管功能损 害。远端肾小管浓缩功能障碍出现夜尿多、低比 重及低渗透压尿；近端肾小管重吸收功能障碍出 现肾性糖尿，乃至Fanconi综合征；远端或近端 肾小管酸化功能障碍，均可出现肾小管酸中毒。 而后，肾小球功能也受损，早期肌酐清除率 下降，随之血清肌酐逐渐升高，直至进入尿毒症。 患者尿常规变化轻微，仅有轻度蛋白尿，少 量红、白细胞及管型。 随肾功能转坏，患者肾脏缩小（两肾缩小程 度可不一致），出现肾性贫血及高血压。
2018/9/23

诊断
据临床表现可高度疑诊，但是确诊仍常需病理 检查。
2018/9/23

治疗
对早期CIN病例，应积极去除致病因子。 如出现慢性肾功能不全应予非透析保守治疗， 以延缓肾损害进展；若已进入尿毒症则应进行肾 脏替代治疗，予透析或肾移植。 对并发的肾小管酸中毒、肾性贫血及高血压也 应相应处理。
慢性间质性肾炎(chronic interstitial nephritis CIN)，又称慢性肾小管-间质肾炎， 是一组以肾间质纤维化及肾小管萎缩为主要病理 表现的慢性肾脏病
2018/9/23
病因及发病机制 CIN病因多种多样，常见病因有：
①中药（如含马兜铃酸药物关木通、广防己、青木香等， 现在国家食品药品监督管理局已禁止它们入药）； ②西药（如镇痛药、环孢素 顺铂等）； ③重金属（如铅、镉、砷等）； ④遗传性疾病（多囊肾，遗传性肾炎等）； ⑤尿路疾病（梗阻性肾病，慢性肾盂肾炎）； ⑥免疫性疾病（SLE,干燥综合征，慢性移植排异反应）； ⑦代谢性疾病（高尿酸性肾病，高钙血症肾病，低钾性肾 病）； ⑧血液病（多发性骨髓瘤，轻链沉积病）； ⑨物理性损害(如放射线肾病)
2018/9/23

肾功能损害 常出现少尿或非少尿性急性肾衰竭，并常因肾小管功能 损害出现肾性糖尿、低比重及低渗透压尿。
2018/9/23

诊断
典型病例有：①近期用药史；②药物过敏表现；③尿检 异常；④肾小管及小球功能损害。一般认为上述条件中前 两条，再加上后两条中任何一条，即可临床诊断本病。但 是，非典型病例（尤其是由非甾体类抗炎药致病者）常无 第二条，必须依靠肾穿刺病理检查确诊。
肾小管间质病变
2018/9/23



急性间质性肾炎(acute interstitial nephritis AIN)，又称 急性肾小管-间质肾炎，是一组以肾间质炎细胞浸润及肾 小管变性为主要病理表现的急性肾脏病。 据病因可分为药物过敏性AIN、感染相关性AIN及病因 不明的特发性AIN。 下面仅着重讨论药物过敏性AIN