腹膜透析超滤衰竭及容量控制
腹膜透析超滤衰竭的影响因素及其对策.
超滤衰竭的对策
腹膜平衡试验 1）标本采集 在进行PET 的前夜应行标准CAPD 治疗，夜间腹透液在腹 腔内停留8～12 小时。患者在交换之前应取坐位，在20 分 钟内完全引流出前夜的留腹液，并测定其容量。然后患者取 仰卧位，将加温至37℃的2.5%葡萄糖透析液2L以每分钟 200ml 的速度准确地在十分钟内全部输入腹腔 在灌入过程中，为保证腹透液完全混合，每灌入400ml 透析液时，患者需左右翻转、变换体位 在腹透液留腹0 小时、2 小时和4 小时收集透析液标本， 在腹透液留腹0，2，4小时抽取血标本 腹透液留腹4 小时后，患者取坐位，20 分钟内排空腹腔内 的透析液，并测定引流液量
超滤衰竭的对策
• 膜性超滤衰竭： • 腹膜平衡试验可以评估腹膜功能
主要方法
标准PET 的基本原理： 在一定条件下，检测腹膜透析液和血液中肌酐 和葡萄糖浓度的比值，
标本检测 测定透析液及血液中肌酐和葡萄糖浓度 在测定腹透液肌酐浓度时，由于受透析液内葡萄糖的干扰， 最好采用肌酐矫正因子进行矫正 矫正肌酐(mg/dl) = 肌酐(mg/dl) － 葡萄糖× 矫正因子(mg/dl)
膜 膜 水 砂糖 水
水
砂糖 水
渗
透
膜两侧渗透梯度使水由渗透压低的 一侧向渗透压高的一侧作跨膜移动， 称之为渗透 腹膜透析中主要依靠渗透脱水
腹膜透析超滤的原理
小分子物质 主要是通过扩散清除
血液 膜 透析液 血液 膜 透析液
扩
散
扩散： 由于半透膜两侧的溶质梯 度（差值）使溶质从浓度高的一 侧向浓度低的一侧作跨膜移动， 逐渐达到膜两侧溶质浓度相等， 此现象即为扩散
失超滤的对策 • 非膜性超滤衰竭 腹腔透析液渗漏：熟练掌握腹膜透析的植 管技术 透出液引流不畅（移位 、堵管）：重新植 管、尿激酶 病人摄入过多的液体 ：限制水钠摄入。 残存肾功能降低：保护残存肾功能 胸腹交通：IPD并减少透析液用量、手术、 化学胸膜固定术、血透 低蛋白血症 ：增加摄入、预防腹膜炎、 NIPD
腹膜透析的超滤衰课件
案例二：长期腹膜透析患者的超滤衰问题
总结词
长期管理、综合治疗
详细描述
患者长期进行腹膜透析，随着时间推移出现超滤衰问题，医 生采取综合治疗措施，包括调整腹膜透析方案、药物治疗、 饮食控制等，有效延缓超滤衰的发生。
案例三：成功控制超滤衰的案例分享
总结词
积极配合、良好预后
详细描述
患者在腹膜透析过程中出现超滤衰症 状，但积极配合医生的治疗建议，调 整生活方式和饮食习惯，同时保持良 好的心理状态，最终成功控制超滤衰 ，恢复健康生活。
调整透析方案
根据检查结果，医生会调整透析 方案，包括增加透析液的更换频 率、调整透析液的浓度等，以改 善超滤衰的状况。
保持适当的体液平衡
控制水分摄入
患者应保持适当的饮水量，避免过多 摄入水分导致体液潴留，加重超滤衰 。
饮食调节
患者应选择低盐、低脂、低磷的食物 ，以减轻肾脏负担，有利于体液平衡 的维持。
开展多学科合作
腹膜透析的超滤衰涉及多个学科领域，如肾脏病学、心血管病学、营 养学等，开展多学科合作有助于全面评估和治疗超滤衰。
THANKS
感谢观看
REPORTING
心血管疾病
长期水潴留和高血压可导致心 血管疾病的发生和发展。
营养不良
超滤衰竭导致水潴留，影响食 欲和消化功能，进而导致营养
不良。
PART 03
如何预防和处理腹膜透析 的超滤衰
REPORTING
定期检查和调整透析方案
定期检查
腹膜透析患者应定期进行肾功能 、电解质、血常规等检查，以便 及时了解超滤衰的发生情况。
PART 05
总结与性和挑战
重要性
超滤衰是腹膜透析患者常见的并发症， 可导致水潴留、高血压、心脑血管疾病 等，严重影响患者的生活质量和生存期 。
腹膜透析超滤衰竭机制的研究进展
腹膜透析 （ｅ ｉ ｏ ｅ ｌｄ ａ ｙ ｉ ，Ｐ ） 以下简 ｐ ｒ ｔ ｎ ａ ｉ ｌ ｓ Ｓ Ｄ （
称 腹 透 ）是治 疗终末 期 肾衰竭 （ｎ — ｔ ｇ ｒ ｎ １ ｅ ｄ Ｓ ａ ｅ ｅ ａ
效腹 膜表 面积 以及 Ａ Ｐ的功 能等 。传统 透析 液超滤 Ｑ
的直接 动 力 主要 来 自高糖 产 生 的 晶体渗 透 压梯 度 ，
超 小孔 又称 水孔 蛋 白 （ｑ ａ ｏ ｉ ，Ａ Ｐ 是水转 运 的 ａ ｕｐ ｒ ｎ Ｑ ）
（ ｅ ｖ ｓ ｕ ａ ｉ ａ ｉｎ 、 ｎ ｏ ａ ｃ １ ｒ ｚ ｔ ｏ ）血管扩 张和细胞 问通透性 增 加 。长期 使用 高糖透 析液 ，会 造成 腹膜 新 生血管 形 成 ， 生似糖尿 病微 血管样 病变 。其机 制主要 包括： 发 ① 葡萄糖 的降解产物 （Ｄ ） Ｇ Ｐ 甲基 乙二醛使 血管 内皮 生
长 因子 （ａ ｃ １ ｒ ｅ ｄ ｔ ｅ ａ ｇ ｏ ｔ ｆ ｃ ｏ ， ｖ ｓ ｕ ａ ｎ ｏ ｈ １ １ ｒ ｗ ｈ ａ ｔ ｒ ｉ
蛋 白通 道 ，主要 表达 在血 管 内皮 细胞 上 ，在 间皮细 胞也 有少 量 表达 ［ 。 ｓ ， ３ 腹透 Ｕ Ｆ的主要机 制 Ｆ 腹膜超滤量 的取 决因素有跨膜压梯 度 （ 包括 毛细 血 管静 水压 、 胶体 渗透 压 和 晶体 渗透 压展
黄丛洋 综述 姚
【 要】 摘
强
钱 家麒
审校
超 滤 衰 竭 是 腹 膜 透 析 常 见 的 并 发 症 ， 是 影 响 腹 透 患 者 生存 质 量 及 导 致 透 析 失败 的 主 要 原
因 ，现 就超滤 衰竭 机制 的研究进 展 作～综述 。
【 关键 字 】 腹膜 透 析 超 滤 衰竭 中图 分 类 号 ：Ｒ ５ ． ４９５ 文 献 标 识 码 ：Ａ
腹膜透析患者的容量控制-老问题新注解
究证 实容 量 负荷 增加 是腹 膜透 析 患者 预后 不 良的最
重要 环节 之 一 。本文 拟在 文 献复 习 的基础 上对 腹 膜
渐增加， 其 最 重要 的原 因 是透 析 患 者 的残 肾功 能会
不 可避 免 的 发生 逐年 下 降， 至透 析 ２ ～３ 年左 右 时残 余 尿 量会 降 至 ２ ０ ０ ｍ ｌ 以下 。残 肾功 能 的下 降必然 导 致 水 钠清 除减 少 ， 与 此 同时伴 随一 系 列病 生 理 的 改 变， 包括 毒 素清 除减 少 、 钙 磷 代谢 紊乱 的加 重和 贫血 的加 重 ， 随 之带来 的临床 问题 是 患者心 肌肥 厚 、 动脉
相关
粥 样 硬化 、 瓣膜 钙 化 、 营养 不 良等 等 ， 而这 些 问题 又 会 加重 患者 的容 量 负荷 ， 从而 导致 患者 死亡 率增 加 ， 生 活质量 下 降 。在这 些 因素共 同作 用 下导致 患 者心 脑 血 管疾 病 患 病 率增 加 ， 而心 脑 血 管疾 病 恰恰 是 透 析 患 者最 常 见 的 死亡 原 因 。另外 ， 来 自北 京 大 学第
响， 容量 负 荷 仍 然是 腹 膜 透 析 患者 死 亡 的独 立 危 险
强化 。尽管如此， 临床实践中最常遇到的临床 问题
之一 也 是患者 的容量 控制 问题 。大量 的流 行病 学研
因素 。该研 究再 次 证 明 了容 量状 态与 腹膜 透析 患者
的预后 关系 密切 。 腹膜 透 析 患者 的容 量负荷 随着 透 析龄 的延 长逐
超 负荷 从而 增 加死 亡 风 险 …。遗憾 的是 该研 究 没有
报 告 患者 的超 滤量 ， 难 以证 实作 者 的推 测 ， 从而 促使 人 们 对 此 问题进 行 更 深入 的 研 究 。３ 年后 ， １ 个来 自 土耳 其 的研 究进 一步探 讨 了超 滤量 与 死亡 风 险 的关 系 。 该研 究纳 入 了 １ ２ ５名 Ｃ Ａ Ｐ Ｄ患 者 ， 把 患 者根 据
腹膜透析指南
两组患者的生存曲线
1.2
1.0
.8
.6
Cum Survival
.4
GROUP
.2
腹膜透析组
0.0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140
血液透析组
TIME(月 )
HD vs PD conclusions:
腹透患者生存质量在许多方面优于血液透析患者， 与血透病人相比，腹透病人对自己的治疗更满意。 腹透不仅适合老年患者，更适合年轻患者和女性患 者。
CANUSA研究：肌酐清除值与病人存活率和 技术存活率的关系
JASN 7:198-207, 1996
CANUSA研究：Kt/V与病人存活率和 技术存活率的关系
JASN 7:198-207, 1996
CANUSA研究的结论:
Kt/V及CCR决定死亡的相对危险度(RR) ：
每周Kt/V值每增加0.1单位 6%
- RR值下降
肌酐清除每增加5 L/1.73m2/wk - RR值下降 7%
由于透析处方无变化,重新分析结果显示
残余肾功能决定患者预后,而不是充分性
CANUSA研究资料的再分析
Bargman J et al. J Am Soc Nephrol 12: 2158- 2162, 2001
墨西哥腹膜透析充分性研究 ADEMEX STUDY
超滤达750ml/24h 初级结果死亡率
EAPOS：根据基线超滤进行的病人 生存率分析
Proportion Surviving
1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0
0
P = .005
> 750 mL < 750 mL
腹膜透析方案治疗多脏器功能衰竭急性肾损伤患者的临床价值评估
腹膜透析方案治疗多脏器功能衰竭急性肾损伤患者的临床价值评估周春艳;梁韶明【摘要】目的研究腹膜透析对治疗多脏器功能衰竭并急性肾损伤(AKI)患者的效果.方法回顾分析采用持续性非卧床腹膜透析法治疗的30例多脏器功能衰竭并急性肾损伤患者的临床资料,对比治疗前后患者血压、尿量及血液中K+、HCO3-、尿素氮、血肌酐等临床及生化指标变化,分析腹膜透析治疗AKI的安全性及有效性.结果治疗前,患者尿素氮水平为(40.35±14.98)mmol/L,血肌酐水平为(1005.23±150.67)μmol/L,尿量为(231.58±55.80)ml/24 h;治疗后,患者尿素氮水平为(21.03±9.65)mmol/L,血肌酐水平为(435.23±65.31)μmol/L,尿量为(593.60±151.28)ml/24 h.治疗前后尿素氮、血肌酐水平及尿量水平比较差异具有统计学意义(P<0.01).治疗前,患者K+水平为(7.01±0.90)mmol/L,HCO3-水平为(10.15±2.45)mmol/L,Na+水平为(131.59±6.39)mmol/L,Ca2+水平为(1.91±0.38)mmol/L,P水平为(1.53±0.64)mmol/L,治疗后,患者K+水平为(4.43±0.90)mmol/L,HCO3-水平为(19.31±3.45)mmol/L,Na+水平为(140.76±5.68)mmol/L,Ca2+水平为(2.11±0.23)mmol/L,P水平为(1.15±0.31)mmol/L,治疗前后患者K+、HCO3-、Na+、Ca2+、P水平比较差异具有统计学意义(P<0.01).30例患者中无腹膜感染发生,存活率为90%.结论腹膜透析对多脏器功能衰竭并急性肾损伤具有满意的疗效,可在临床应用.【期刊名称】《中国实用医药》【年(卷),期】2017(012)011【总页数】3页(P36-38)【关键词】腹膜透析;多脏器功能衰竭;急性肾损伤;持续非卧床腹膜透析【作者】周春艳;梁韶明【作者单位】264300 山东省荣成市人民医院肾内科;264300 山东省荣成市人民医院肾内科【正文语种】中文【Key words】 Peritoneal dialysis; Multiple organ failure; Acute kidney injury; Continuous ambulatory peritoneal dialysis多脏器功能衰竭并急性肾损伤是临床常见的重症综合征, 具有高达50%~80%的病死率［1、2］。
腹膜透析患者的容量负荷ppt
对策
控制饮食
患者应该遵循低盐、低脂、适量蛋 白质的饮食原则，避免高盐、高脂 、高糖等不健康饮食习惯。
控制水分摄入
患者应该注意控制水分摄入量，根 据医生建议适当限制日常饮水量。
合理使用药物
患者应该根据医生建议合理使用药 物，控制血压、血糖等指标，预防 心血管疾病的发生。
定期监测
患者应该定期到医院进行相关检查 ，以便及时发现并解决容量负荷管 理方面的问题。
未来发展趋势
个性化治疗
未来针对腹膜透析患者的容量 负荷管理将更加注重个性化治 疗，根据患者的具体情况制定
相应的治疗方案。
综合管理
未来将更加注重患者的饮食、 运动、心理等方面的综合管理 ，提高患者的生活质量和预后
效果。
智能化监测
未来将更加注重智能化监测技 术在容量负荷管理中的应用， 通过实时监测患者身体状况及
保持大便通畅
避免便秘，减少肠道水分的吸收， 减轻容量负荷。
合理安排透析时间
根据患者病情需要，合理安排透析 时间及剂量。
管理效果评估
监测体重变化
监测血压及心率
定期监测患者体重变化，判断水分控制情况 。
定期监测患者血压及心率变化，判断心肺功 能状况。
监测电解质及肾功能
询问患者自我感觉
定期监测患者电解质及肾功能变化，判断血 液透析效果。
急性容量负荷指短期内体液潴留过多，如肺炎、支气管炎等感染性疾病发作时； 慢性容量负荷指长期水钠潴留引起的心血管系统结构和功能改变。
容量负荷的影响因素
• 腹膜透析患者的容量负荷受多种因素影响，如透析液交换量 、饮食摄入、水分摄入及控制情况、患者运动量及体位变化 等。
03
腹膜透析患者容量负荷的管理
2020年国际腹膜透析学会《处方高质量、目标为导向的腹膜透析》指南推荐解读
·全民健康助力全面小康··指南解读·2020年国际腹膜透析学会《处方高质量、目标为导向的腹膜透析》指南推荐解读赵慧萍1王梅1【摘要】腹膜透析处方是关系到腹膜透析疗效与患者预后的重要因素。
国际腹膜透析学会(interna-tional society for peritoneal dialysis，ISPD)关于腹膜透析处方的上一版指南发布于2006年，当时聚焦于以尿素为代表的小分子毒素清除，并建议小分子溶质清除需要达到特定数值，代表透析“充分”。
然而，透析患者的健康状态与许多因素有关，并不仅限于特定毒素的清除。
2020年ISPD新近发布的指南提出：透析处方应坚持“以患者为中心，以目标为导向”这一新的治疗理念。
这需要腹膜透析患者与照护团队共同进行讨论、决策(shared decision-making，SDM)。
治疗目标包括：①允许腹膜透析患者达到自己的生活目标；②促进透析团队提供高质量的透析照护。
现就指南内容做一解读，希望为腹膜透析患者的临床管理提供参考。
中图分类号：R459.5文献标识码：A doi:10.3969/j.issn.1671-4091.2020.12.001国际腹膜透析学会(international society for peritoneal dialysis，ISPD)上次发布关于腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)处方的指南是在2006年，当时主要聚焦于小分子溶质清除[尿素清除率K t/V、肌酐清除率(creatinine clearance, Ccr)]和超滤的目标值[1]。
尽管该指南开篇即声明“透析充分性应以临床来解释，而不仅是针对溶质和液体的清除”，但该指南通常被解释为必须有小分子溶质清除目标的最低值。
实际上，很多腹膜透析中心一直致力于增加PD剂量以达到2006年指南建议的小分子溶质清除目标值，而未考虑到增加手工透析的换液次数或增加腹膜透析机治疗的小时数对于患者生活质量的影响。
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为什么更多关注ESRD患者的容量问题
➢ 透析人群中心血管的死亡率高达普通人群的 20倍以上，提示容量和血压控制问题普遍
➢ 透析病人中高血压的发病率高，提示容量清 除是不充分的
➢ 液体清除与腹透患者的生存率密切相关
The Clinical Epidemiology of Cardiac Disease in Chronic Renal Failure
心血管疾病（>50%死亡）
为什么更多关注ESRD患者的容量问题
➢ 透析人群中心血管的死亡率高达普通人群的 20倍以上，提示容量和血压控制问题普遍
➢ 透析病人中高血压的发病率高，提示容量清 除是不充分的
➢ 液体清除与腹透患者的生存率密切相关
Long-term blood pressure control in a cohort of peritoneal dialysis patients and its association with
❖ 狭义：腹膜超滤功能衰竭
➢1.5%腹透液2L留腹4h,净超滤<0ml ➢2.5%腹透液2L留腹4h,净超滤<100ml ➢4.25%腹透液2L留腹4h,净超滤<400ml
超滤衰竭的发生率
透析时限
Heimburger KI 1990
Struijk Pannekeet
Krediet Smit
Nephron 1991
❖ 往往残肾功能丢失后表现出来 ❖ 由于长留腹透液冲吸收引起
缩短留腹时间 使用高渗腹透液 Icodextrin
可逆因素—机械因素
❖ 腹透管机械障碍：起病较急 ❖ 引流量随体位改变：腹透管移位 ❖ 透析液引流不畅：提示腹透管部分堵塞或包裹 ❖ 腹壁或腹股沟部位局部水肿：透析液渗漏
超滤衰竭的诊断流程
❖ 患者HD不耐受,患方强烈要求改作PD.
问题
❖ 1.5%PD液2000ml留腹4小时,引流1900ml,晚 间留腹,引流1700ml.
❖ 透析1年后,发生腹膜炎,感染消除后,出现负超.
❖ 怎么办?
全球腹透 应用情况
？
透析充分性 （溶质）
容量 控制
连接系 统（腹 膜炎）
APD
1975
YEAR
2000
腹膜透析超滤衰竭及容量控制
病例分析
❖ 老年年性, 高血压,脑血栓10年,卧床2年,2周尿 少,周身水肿,呼吸困难,饮食不佳,日尿量 600ML.入院时血压160/80mmHg,血 Cr760umol/L,HB70g/dl.尿常规蛋白2+,肾脏 超声,双肾长径8.6cm,心脏PDE,心脏增 大,EF45%.
PDI 1997
PDI Bull 1986
PDI 2004
1y 6y 2y 2.1y 19m 48—144m
发生率 3% 31% 30% 23% 23% 36%
超滤衰竭的诊断步骤
容量负荷过多 的临床症状
外周组织水肿 肺淤血 浆膜腔积液 高血压 体重增加
检查可逆因素
病史与体检 快速交换2L腹透液
检查腹膜功能
Effects of an Angiotensin II Receptor Blocker Valsartan on Residual Renal Function in Patients on CAPD
随机对照研究 34例CAPD新患者 缬沙坦40-80mg VS 对照组
残肾功能下降
➢ 保护残肾功能
EAPOS
J Am Soc Nephrol. 2003 Nov;14(11):2948-57.
PD病人的净超滤
➢ 净超滤是超滤量—液体吸收量 ➢ 渗透压梯度和渗透剂来控制净超滤
临床实践中超滤决定因素
❖ 葡萄糖浓度 ❖ 腹透液存腹时间 ❖ 腹膜转运类型
超滤衰竭的定义
❖ 广义：腹透对液体清除不足以维持机体的容 量平衡——容量负荷过多
❖ 腹透患者的残肾功能往往可维持3—5年
❖ 肾功能急剧恶化（腹膜炎、造影剂等）
❖ 残肾功能逐渐下降
如果上述情况令尿量减
少，那此前处方就无法
满足机体对容量负荷的 平衡，导致超滤下降
பைடு நூலகம்
利尿剂对残余肾功能的影响
P<0.05
Kidney Int. 2001 Mar;59(3):1128-33.
利尿剂对残余肾功能的影响
对照组
利尿剂组
P值
尿量ml/month -23.3±11
6.47±9
0.047
24小时尿钠 mEq/24h
肌酐清除率 ml/min/month
-2.57±1.5 -0.071±0.01
0.72±0.85 -0.02±0.01
0.041 0.092
利尿剂可增加尿量和尿钠的排出，但对RRF无影响， 有利于容量控制，减少高渗透析液的应用
PET
检查可逆因素
检查可逆因素
饮食摄入过多 透析处方不合理
机械因素
宣教不够
RRF下降未及时调整 留腹时间过长 葡萄糖浓度过低
渗漏 堵塞 包裹 移位
可逆因素—残肾功能的下降
❖ 残肾功能在维持机体容量平衡中至关重要
❖ GFR在5—10ml/min1.73m2开始透析的患者每天的尿量约
1L
❖ 1L的尿量往往可维持1年以上
➢ 透析人群中心血管的死亡率高达普通人群的 20倍以上，提示容量和血压控制问题普遍
➢ 透析病人中高血压的发病率高，提示容量清 除是不充分的
➢ 容量清除与腹透患者的生存率密切相关
容量清除与腹透患者的生存率
容量清除>1500ml 容量清除<1500ml
Kidney Int. 2001 Aug;60(2):767-76.
控制血压 ACEI/ARB 避免脱水 避免肾毒性药物 生物相容性透析液
➢ 有残肾功能时可使用袢利尿剂 ➢ 检查残肾功能，及时调整透析剂量和处方以
补偿残肾功能的丢失
可逆因素—透析处方不合理
❖ 透析处方与PET结果不匹配，如高转运患者透析液长时间留 腹
❖ 透析液留腹时间与葡萄糖浓度不匹配，如低葡萄糖浓度腹透 液留腹时间过长
residual renal function
Nephrol Dial Transplant. 2001 Nov;16(11):2207-13.
腹透患者的容量负荷状态
Nephrol Dial Transplant. 2001 Dec;16(12):2378-85.
为什么更多关注ESRD患者的容量问题
排出可逆因素
改良PET
水盐摄入过多
残肾功能下降 透析处方不当 机械因素
超滤功能
小分子溶质转运功能
改良PET