开展医疗安全自查报告

康平医院医疗质量安全专项检查自查报告
尊敬的各位领导：
康平医院为落实2014年8月25日关于开展产科、骨科、急诊急救医疗质量安全专项检查工作的通知。

坚持以科学发展观为指导，认真加强医疗安全管理，积极开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理。

深入查找医疗安全隐患，提高医疗安全意识，改进医疗安全管理，提高医疗服务质量，探索建立医院科学管理的长效机制，现将有关情况汇报如下：一：加强医院管理与行业作风建设相结合。

我院积极落实三项主题教育活动（理想信念教育、职业道德教育、专业素质教育）和四项管理（院长管理、医疗服务管理、医疗质量管理、医疗费用管理），进一步推行行业作风目标责任制，健全制度，落实责任，突出重点，加强专项治理，提高群众对医疗卫生行业的满意度。

进一步加强医务人员职业道德和专业素质建设，使医务工作者牢固树立“以人为本”的观念和“以病人为中心”的服务理念，弘扬白求恩精神，尊重病人、关爱病人、服务病人，构建和谐医患关系。

坚持依法治院，强化自律意识，落实医德考评制度，严格规范医疗服务行为，强化监督约束。

坚持搞好院务公开、科务公开，不断完善科学化、民主化、规范化的医院管理，切实搞好以病人为中心的优质服务。

进一步完善医院服务环节，努力实现程序便捷、服务高效。

坚决纠正医疗服务中的不正之风，打击非
法行医和商业贿赂，不断强化法制观念，反对和抵制商业贿赂，进一步规范和完善行风建设的制度措施。

加强医院效能建设，彻底治理上班迟到，不穿工作服（帽），串科室，玩游戏等痼疾。

争创无烟科室和无烟单位。

二：开展创建“平安医院”工作。

在2013年的基础上，继续开展“平安医院”创建工作，落实完善我院的实施方案。

做好群众来信来访接待、医疗事故和医疗纠纷的协调处理工作，建立健全医疗事故报告制度，认真落实责任追究制。

大力加强治安保卫和安全管理工作，妥善处理各种矛盾和纠纷，严厉打击“医闹”行为，努力创造良好的就医和执业环境。

三：落实医院自查与卫生行政部门督查相结合。

医院对照医院管理评价指南的有关要求，自查医疗安全薄弱环节和有关要求落实情况。

领导班子定期研究医疗质量与医疗安全工作。

医院有健全的医疗质量和医疗安全管理体系。

有专门的医疗质量和医疗安全管理部门，有专人负责医疗质量和医疗安全管理工作；有医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度并能够落实；有医疗质量与医疗安全指标，分解到科室与专人负责；定期进行医疗质量与医疗安全指标的分析。

四：开展专项监管工作，加强医疗安全工作。

1、加强院内感染监管。

认真落实《医院感染管理办法》，建立完善的医院感染管理组织体系，加强医院感染病例的监测、消毒灭菌监测和医院感染报告制度，持续改进医院感染控制管理。

2、加强临床合理用药监管。

严格执行《药品管理法》、《处方管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》等法律法规，加强处方管理，落实处方点评制度，保障合理用药。

3、加强病案监管。

建立健全病例全程质量监控、评价、反馈制度，重点加强运行病历的实时监控与管理，提高病历书写质量，甲级病历率达到95%以上。

4、加强应急监管。

认真贯彻《突发公共卫生应急管理条例》等有关法律法规，积极完善覆盖城乡、功能齐全、反应灵敏、运转协调、持续发展的紧急医疗救援网络体系，制定和完善各类预案，开展卫生应急处置演练,增强医疗救治的协调能力，提升应对突发公共卫生事件的科学决策与管理能力和快速反应与应急处置能力。

不断加强急救人力资源和设备投资，逐步建立医院应对突发公共卫生事件的长效机制。

5、认真执行医疗卫生法律法规和诊疗护理规范，严格医务人员、医疗设备、医疗技术等要素的准入管理，严格按照核定的诊疗科目执业，确保医疗安全。

五、加强医院管理，确保医疗质量。

1、依据卫生部《医院管理评价指南》和安徽省医院管理年医疗机构检查评价标准及考核评分办法。

落实“加强医院管理，提高医疗服务质量”的主题，认真开展医院管理年活动。

掌握“医院管理年”活动的重要意义和具体内容，树立“以人为本”的观
念和“以病人为中心”的服务理念，尊重病人、关爱病人、服务病人，构建和谐医患关系。

按照“医院管理年”的要求，不断完善各种技术规范和管理制度。

坚决落实医疗质量与安全责任制，积极转换运行机制，进一步加强医院内部成本核算，降低医疗服务成本，提高诊疗水平和医疗服务效率，降低药品收入占业务收入的比例，有效控制医疗费用，解决看病难、看病贵问题。

严格执行抗菌药物分级合理使用的原则，防止不合理用药。

积极落实好临床检查检验结果相互认可制度，使医院管理年活动取得实实在在的效果，让群众真切享受到管理年活动的实惠。

2、加强医疗质量管理。

认真贯彻执行《执业医师法》、《护士管理办法》、《医疗事故处理条例》等法规和《病历书写规范》等制度，以医疗质量管理为核心，以严格执行各项医疗制度、措施、规程为重点，抓好病历质量、基础医疗质量和医疗操作规范。

六、开展重点检查，保证医疗安全
1.急诊科。

急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师主持或指导；急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，保障患者获得连贯医疗服务；明确首诊负责制和会诊制度，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。

2.手术科室和麻醉室。

实行术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医
患沟通制度的落实。

术前诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书等，手术前查对无误。

手术操作规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。

术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。

麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，能够实施规范的麻醉复苏全程观察。

3.药剂科。

药品管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务；建立了突发事件药品供应与药事管理机制；有“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作；临床用药的监督、指导、评价制度健全，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测；有处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药；特殊药品的管理的购置、使用、保管安全
4.护理管理。

（1）严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作。

的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等健全。

根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系。

护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。

护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。

（2）明确的护士管理规定，护士的岗位职责、技术能力要求和工作标准。

对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求，同工同酬。

紧急状态下对护理人力资源调配的预案。

制
定各类护士的在职培训计划。

（3）有护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。

有基础护理、专科护理质量评价标准，并建立可追溯机制；定期与不定期对护理质量标准进行效果评价；按照《病历书写基本规范（试行）》书写护理文件，定期质量评价；有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序；护理工作流程符合医院感染控制要求。

（4）临床护理管理体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护，提供心理护理服务。

基础护理与等级护理措施到位。

护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。

各种医技检查的护理措施到位。

密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。

（5）危重症患者护理管理有护理常规，措施具体，记录规范完整。

护理管理部门对急诊、手术等进行重点管理，定期检查、保障监护仪的有效使用；保障对危重患者实施安全的护理操作；建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。

（6）有护理差错报告和管理制度。

主动报告护理不良事件；完善专项护理质量管理制度，如各类患者跌倒、压疮等；能够应用对护理不良事件评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。

五：自查发现存在的问题：因医院的场地因素消毒环境与流程还不近合理规范。

手术室通道流程也没有达到规范要求。

我们已经落实地皮筹建新址医院。

对不足的环节会得到彻底解。