健康评估学习

第二章、问诊第一节、概述习题一、配对题1.澄清A.你说你很郁闷，但一直在微笑，能告诉我这是为什么吗？2.复述B.你说你昨天夜里没有睡好？3.反问C.你的意思是每次咳嗽都会有少量尿液流出无法控制，是这样吗？4.质疑D.你说你觉得很压抑，能告诉我你所说的意思吗？5.解析E.你的父母同时死于车祸，你一定觉得非常伤心。

二、填空题1.采集病史过程中，有关记录病人年龄的规定是以_________为准。

2.患病时间是指__________的时间。

3.与主要症状同时或随后出现的其他症状称为__________。

4.为明确遗传和家庭对病人目前健康状况的影响，在收集家族史过程中应注意询问病人的双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与患病情况，特别是有无患有_________的疾病及与___________的疾病。

问诊过程中，当病人不能很好地表达时，护士可以提供___________的问题已获取准确的资料。

三、单项选择题1.下列各项属于症状的是（）A. 肝大B.阑尾点压痛C.心脏杂音D.心悸2.属于诱问，在问诊中不宜使用的是（）A.你哪儿疼痛B.你感觉哪儿不舒服C.你是在什么情况下发病的D.你上腹痛时向右肩放射吗3.属于医学术语，在问诊中不宜使用的是( )A.心慌B.心悸C.肚子胀D.喘不上气4.属于病史主体部分的项目是( )A.一般资料B.主诉C.现病史D.既往史5.关于主诉的描述，错误的是( )A.病人感觉最明显的症状B.病人感觉最明显的体征C.病人本次就诊最主要的原因D.对病人痛苦感受的诊断性用语四、多项选择题1.下列各项属于诱因的是（）A.外伤B.中毒C.感染D.气候改变E. 饮食失调2.主要症状特点的问诊包括（）A.症状出现的部位B.症状的性质C.症状持续的时间D.症状的严重程度E.使症状加重或缓解的因素五、思考题1.解释以功能性健康型态组织护理问诊内容的意义。

2.Florence Nightingale 于100多年前曾经说过：“不可将护理与医疗混淆在一起……”。

以本节所学护理问诊的目的和内容为例，你是赞同还是反对上述说法？为什么？六、开放性讨论题1.比较并讨论本节介绍的2个不同模式问诊内容的异同，以护理的定义为基准，你认为何者更适合于护理专业采集病史的需要？为什么？2.如何才能从护理的角度提出问诊的要点？3.通过本节的学习，你能否体会到自己将要，并且应该承担的专业责任是什么？参考答案一、配对题1. D2.C3. B4. A5.E二、填空题1.实足年龄2.从起病到就诊或入院3.伴随症状4.同样遗传有关5.多项备选答案的问题三、单项选择题1. D2. D3.B4.C5. D四、多项选择题1. DE2.ABCDE五、思考题1.该型态从独特的专业角度，规定了整体护理评估所涉及的人的身体功能、生理健康、心理健康和社会健康等方面的具体内容，使问诊的内容带有明显的护理特征。

由此教给学生的评估知识与技能更有利于培养学生基于护理的以人为中心的整体评估观念，增强学生的专业意识，从而使学生将护士在护理实践中通过评估确认病人的问题及在此基础上作出护理诊断的行为，视为护理专业自主的、独特的、有别于医疗诊断的职责和临床护理工作的有机组成部分。

但其在护理实践中被接受的程度远不如传统医学评估模式在医疗评估过程中使用的那么普遍。

即便如此，功能性健康型态模式已被越来越广泛地用于护理评估，以确定个体整体健康状况及其护理的需求。

2. 护士问诊的目的是为了获取有关病人对现存的或潜在的健康问题在生理、心理、社会、精神等方面反应的感受，以对病人上述各方面的反应作出临床判断，确立护理诊断，而不是对症状的诊断与鉴别诊断。

为强调问诊所收集的应该是侧重于病人对健康问题或疾病的反应的资料，可采用Marjory Gordon 的功能性健康型态组织问诊的内容。

医生问诊的目的主要是了解疾病发生、发展及其变化的过程，以对疾病的本质作出判断，确立疾病诊断，所以其问诊的框架与具体内容更侧重于疾病本身。

由此可见，就问诊的目的和内容而言，基于各自专业的角度，护士与医生虽然采用同样的方法去问诊，但问诊的目的与内容是不同的。

综上所述，我赞同Florence Nightingale 有关不可将护理与医疗混淆在一起的说法。

第二节、常见症状问诊三、水肿习题一、配对题1.心源性水肿A.初为晨起眼睑与颜面部水肿，以后可发展至全身2.肾源性水肿B.以腹水为主要表现，头面部及上肢多无水肿3.肝源性水肿C.非凹陷性，以口唇、眼睑及下肢胫前明显4.黏液性水肿D.首先出现于身体下垂部位，以后发展到全身二、填空题1.液体在组织间隙内呈弥漫性分布，称为_________。

2.全身性水肿组织间隙内液体积聚量较少，虽有水肿，检查时不易发现者，称为_________。

3.组织间隙内液体积聚量达4~5kg以上，外观和指压凹陷明显，称为________。

4.与全身严重水肿伴大量胸腔积液相关的现存性护理诊断为__________。

5.与严重水肿致使皮肤水疱形成相关的现存性护理诊断为__________。

三、单项选择题1.心源性水肿见于（）Ａ．左心房衰竭Ｂ．左心室衰竭Ｃ．右心室衰竭Ｄ．全心衰竭２．黏液性水肿见于（）A.肾上腺皮质功能亢进B.肾上腺皮质功能减退C.甲状腺功能亢进D.甲状腺功能减退3.可引起水肿的药物是（）A.阿司匹林B.肾上腺糖皮质激素C.呋塞米D.氢氯噻嗪4.心源性水肿与肾源性水肿鉴别的要点为（）A.水肿初始部位B.水肿严重程度C.水肿的性质D.水肿与体位的关系5.观察水肿最有价值的指标是（）A.指压后组织平复速度B.全身组织水肿范围C.24小时尿量变化D.体重增减四、多项选择题1.可引起全身水肿的疾病有（）A.右心衰竭B.失代偿性肝硬化C.肾脏疾病D.甲状腺功能减退E.丝虫病2.可引起局部水肿的疾病有（）A.营养不良B.经前期紧张综合征C.甲状腺功能减退D.下肢深静脉栓塞E.丝虫病五、思考题1. 评估严重水肿卧床不起的病人时，应特别注意什么问题？为什么?2. 大量胸腔积液或大量腹腔积液对病人可产生哪些影响？说明其发生机制。

一、案例分析题病例简介女性，60岁，有心脏病史20余年，近来全身组织严重水肿，身体低垂部位皮肤紧张发亮，甚至有水疱形成，尿量减少，500~600ml/d，卧床不起。

1. 该病人水肿程度如何？多由哪种病因所致？2. 该病人进一步评估的要点有哪些？3. 就该病例简介中的资料，列举该病人初步的护理诊断假设/合作性问题假设及其相关因素或危险因素。

参考答案一、配对题1.D2.A3.B4.C二、填空题1.全身水肿2.隐性水肿3.显性水肿4.活动无耐力5.皮肤完整性受损三、单项选择题1.C2.D3.B4.A5.D四、多项选择题1.ABC2.CDE五、思考题1.在评估严重水肿卧床不起的病人时，应以水肿对病人的影响为重点。

水肿可致水肿区域组织细胞营养不良，对感染的抵抗力下降，易发生皮肤溃疡和继发感染，一旦破溃后伤口不易修复。

此外，卧床不起本身也是导致皮肤完整性受损的高危因素。

因此，对严重水肿卧床不起的病人进行评估时，应特别注意其有无对皮肤溃破和继发感染等情况。

2.大量胸腔积液可压迫肺组织，是呼吸面积减少，影响换气功能；大量腹水可使横隔抬高，限制呼吸运动，两者均可导致呼吸困难，使病人的活动和运动功能减退。

六、案列分析题1.该病人为全身水肿。

临床上根据全身水肿的程度将其分为：①轻度：水肿仅见于眼睑、眶下软组织，胫骨前及踝部皮下组织，指压后组织轻度凹陷，平复较快；有时早起全身性水肿者可仅有体重迅速增加而无水肿征象。

②中度：全身疏松组织均可见明显水肿，指压后组织凹陷较深，平复缓慢。

③重度：全身组织严重水肿，身体低垂部位的皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，可伴有胸腔、腹腔和鞘膜腔积液，外阴部亦可见明显水肿。

由该病例简介中可知，病人全身组织严重水肿，身体低垂部位皮肤紧张发亮，甚至有水疱形成，按上述标准应属于重度水肿。

此外，病人有心脏病史20余年，且水肿以身体低垂部位明显，此符合心源性水肿的临床表现特点，所以就水肿的病因而言，最可能是心脏疾病所致的重度心源性水肿。

2.（1）水肿对病人的影响：包括：①近期有无体重增加，若有，增加了多少，以作为“体液过多：水肿，与心功能不全所致水钠潴留有关”的现存性护理诊断的依据；②每日尿量，有无减少，以作为“体液过多：水肿，与心脏功能不全所致水钠潴留有关”的现存性护理诊断的依据；③有无脉搏增快、血压升高、活动后气促等容量负荷过重的情况，以作为“活动无耐力，与心脏功能不全所致容量负荷过重有关”的现存性护理诊断的依据；④有无活动受限、呼吸困难或不能平卧等情况，以作为“活动无耐力，与大量胸腔积液所致呼吸困难有关”的现存性护理诊断的依据；⑤水疱的处理情况，有无皮肤破溃和继发感染情况，以作为“皮肤完整性受损”的现存性护理诊断的依据。

（2）诊断、治疗与护理经过：重点为：①每日饮食、饮水和钠摄入的情况，有无限制水、钠摄入及其具体情况；②目前治疗情况，是否采用利尿治疗，若有，药物名称、给药途径、剂量及效果如何，有何不良反应，以作为进一步制订护理计划的参考。

3.（1）体液过多：水肿与心脏功能不全所致水钠潴留有关。

（2）皮肤完整性受损与严重水肿所致皮肤水疱形成有关。

此外，与病人有关的现存性护理诊断或合作性问题还包括“活动无耐力”、“潜在并发症：急性肺水肿”等，但应在进一步收集资料的基础上，根据结果方可予以确定或排除。

五、呼吸困难习题一、配对题1.吸气性呼吸困难A.呼吸浅快，吸气与呼气均感费力2.呼气性呼吸困难B.吸气费力，时间明显延长，重者出现“三凹征”3.混合型呼吸困难C.呼气费力、呼气时间明显延长或缓慢二、填空题1.三凹征的特征为吸气时________、_______和_______明显凹陷。

2.酸中毒呼吸困难的特征为_________。

3.呼吸浅表、缓慢，可有节律异常如间停呼吸________所致呼吸困难的特征。

4.呼吸变慢变深，常伴有鼾声和呼吸节律异常如呼吸遏制、双吸气样呼吸为_______所致呼吸困难的特征。

5.病人多于熟睡中突感胸闷、憋气，被迫坐起，惊恐不安，伴有咳嗽，轻者数分钟至数十分钟后症状逐渐减轻、缓解，为________的特点。

三、单项选择题1.夜间阵发性呼吸困难主要见于( )Ａ．右心衰竭Ｂ．急性左心衰竭Ｃ．全心衰竭Ｄ．肺气肿２．吸气性呼吸困难产生的主要原因为（）Ａ．喉、气管、大气管狭窄或阻塞，气流进入肺部不畅Ｂ．广泛肺部病变，呼吸面积减少Ｃ．细支气管痉挛、狭窄，气流呼出不畅Ｄ．呼吸中枢兴奋性降低３．混合型呼吸困难产生的主要原因为（）Ａ．喉、气管、大气管狭窄或阻塞，气流进入肺部不畅Ｂ．广泛肺部病变，呼吸面积减少Ｃ．细支气管痉挛、狭窄，气流呼出不畅Ｄ．呼吸中枢兴奋性降低４．呼气性呼吸困难产生的主要原因为（）Ａ．喉、气管、大气管狭窄或阻塞，气流进入肺部不畅Ｂ．广泛肺部病变，呼吸面积减少Ｃ．细支气管痉挛、狭窄，气流呼出不畅Ｄ．呼吸中枢兴奋性降低５．左心衰竭呼吸困难产生的主要原因为（）Ａ．肺淤血Ｂ．体循环淤血Ｃ．气道阻塞Ｄ．呼吸中枢受抑制四、多项选择题１.心源性呼吸困难的临床表现特点为（）Ａ．活动时出现或加重Ｂ．休息后减轻或缓解Ｃ．坐位减轻Ｄ．仰卧位加重Ｅ．重者端坐呼吸２．重度呼吸困难的表现为（）Ａ．高登及上楼时气急Ｂ．重度活动后呼吸困难Ｃ．洗脸、穿衣时感呼吸困难Ｄ．休息时感呼吸困难Ｅ．日常生活完全依赖他人帮助五、思考题１.比较呼气性呼吸困难、吸气性呼吸困难与混合性呼吸困难临床表现的异同。