病例分析原发性肝癌
病毒性肝炎、肝硬化、原发性肝癌-病例分析
病毒性肝炎、肝硬化、原发性肝癌-病例分析病例摘要：患者，男，48岁，工人。
上腹饱胀不适、纳差乏力1个月余入院。
患者2年前发现有乙肝病史，近1个月前感到上腹饱胀不适，食欲减退，有时恶心，服“胃药”多次未见好转，乏力明显，体重较前明显减轻，近1周来牙龈时有出血。
2年前发现乙肝“大三阳”(HBsAg阳性、HBeAg阳性、抗HBc 阳性)，肝功能异常，白球比(A/G)下降。
入院体检：腹水征阳性，肝肋下7cm，质硬，表面结节状，边缘不规则，脾肋下3cm，质中，双下肢凹陷性水肿。
实验室检查：血常规：白细胞计数12.8×1012/L,红细胞计数3.08×1012/L，血小板：35×109/L。
肝肾功能：总蛋白56.9g/L，白蛋白24.0g/L，球蛋白32.9g/L，A/G 0.7，总胆红素93.9μmol/L，直接胆红素46.70μmol/L。
HBsAg：阳性、HBeAg：阳性、抗HBc：阳性。
甲胎蛋白AFP>1000μg/L(正常20μg/L)。
腹水病理：(腹水)离心沉淀涂片未找见癌细胞。
B超：肝右叶内见10cmX12cm强回声光团。
治疗过程中因高热、感染、呕血、黑便，少尿、昏迷而死亡。
分析题：1、根据症状体征、检查结果做出诊断，列出诊断依据。
2、分析该患者所患疾病临床和病理联系。
3、分析患者可能的死因。
4、原发性肝癌的肉眼及组织学类型。
本例患者按肉眼分型可能属何型？5、患者有病毒性肝炎病史，叙述病理性肝炎基本病理变化，临床病理类型和病变特征。
参考答案：1、诊断：病毒性肝炎、肝硬化、原发性肝癌。
依据：乙肝病史；上腹饱胀不适、纳差乏力；实验室检查(AFP、蛋白、胆红素、乙肝标志物测定等)；腹水征阳性，肝大，质硬，表面结节状，边缘不规则，脾大，双下肢凹陷性水肿；B超所见。
2、脾大脾功能亢进、胃肠道消化功能障碍、肝功能障碍(出血等)、上消化道出血、水肿腹水等。
3、肝功能衰竭、肝癌恶病质。
肝癌病例讨论一例PPT课件
双下肢超声（2016-6-18）：右小腿肌间静脉内条形中 高回声（考虑血栓形成，较宽处0.68cm）。
心脏超声：左室射血分数65%。
浅表超声未见明显异常。
SUCCESS
THAቤተ መጻሕፍቲ ባይዱK YOU
2020/3/23
2016-6-17CT(我院)
诊疗经过
肿瘤标记物（2016-6-17）： AFP：1000ng/ml （0~7） CEA：0.98ng/ml （0~5） CA-199：106.6U/ml（0~27） CA-125：544.3U/ml（0~35）
肿瘤标记物：AFP：>1210ng/ml CEA：1.68ng/ml
诊疗经过
我院：
上腹CT（我院 2016-1）示：肝多发占位，考虑肝癌可能性 大，胆囊壁稍厚，考虑慢性胆囊炎；门脉主干及右支充盈缺 损。
存在瘤栓，无手术治疗适应症。
遂于2016-1-20于放射科行肝癌介入治疗，后未治疗。
诊疗经过
我科：
病例讨论
2016-7-6
病例特点
底××，女性，57岁，PS评分：2分，828581 主诉：腹胀腹痛6月余，肝癌介入术后5月余，靶向治疗中。 诊断： 1、原发性肝癌
2、慢性乙型病毒性肝炎 既往史： 既往乙型肝炎病史20余年，未规律诊治。
诊疗经过
外院：
因腹胀患者查腹部超声（2016-1-12 白求恩国际和平医 院）：肝内多发实质性占位，胆囊壁增厚。
2020/3/23
后患者出现大量腹水，间断引流出淡黄色腹水约7000ml
原发性肝癌疾病研究报告
原发性肝癌疾病研究报告疾病别名：所属部位：腹部就诊科室：肿瘤科,肝病病症体征：乏力，肝肿大，消瘦，腹胀，食欲减退，肝区痛疾病介绍：什么是原发性肝癌？原发性肝癌是我国常见恶性肿瘤之一，死亡率高，在恶性肿瘤死亡顺位中仅次于胃，食道而居第三位，在部份地区的农村中则占第二位，仅次于胃癌我国每年死于肝癌约11万人，占全世界肝癌死亡人数的45%，由于依靠血清甲胎蛋白(AFP)检测结合超声显像对高危人群的监测，使肝癌在亚临床阶段即可和出诊断，早期切除的远期效果尤为显著，加之积极综合治疗，已便肝癌的五年生存率有了显著提高原发性肝癌应以预防为主,动物实验证明黄曲霉素可诱发肝癌，而黄曲霉素在发霉的花生和玉米中含量最高，因此，不要食用发霉的花生和玉米，临床证明，肝炎-肝硬化-肝癌的关系密切，因此，患病毒性肝炎的病人应及时正确治疗，防止转变为肝硬化，非乙型肝炎病毒携带者应注射乙型肝炎疫苗为防止酒精性肝硬化发生，不应暴饮酒，出现右上腹不适，疼痛或包块者应尽早到医院检查，一旦确诊应尽早治疗，以手术为主的综合治疗可明显延长病人生命期，肝癌的疗效取决于早发现，早治疗，目前小肝癌外科治疗5年生存率达70%左右，故患者不要丧失信心，一旦患病，要尽早到医院治疗症状体征：原发性肝癌有哪些症状？以下就是有关原发性肝癌症状的介绍：起病常隐匿，多在肝病随访中或体检普查中应用AFP及B型超检查偶然发现肝癌，此时病人既无症状，体格检查亦缺乏肿瘤本身的体征，此期称之为亚临床肝癌。
一旦出现症状而来就诊者其病程大多已进入中晚期。
不同阶段的肝癌，其临床表现有明显差异。
(一)肝癌的症状肝痛、乏力、纳差、消瘦是最具特征性的临床症状。
1、肝区疼痛：最常见，间歇持续性，钝痛或胀痛，由癌迅速生长使肝包膜绷紧所致。
肿瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩或右背。
向右后生长的肿瘤可致右腰疼痛。
突然发一在剧烈腹痛和腹膜刺激征提示癌结节包膜下出血或向腹腔破溃。
2、消化道症状：胃纳减退、消化不良、恶心、呕吐和腹泻等，因缺乏性特异性而易被忽视。
原发性肝癌病例讨论
• 病例介绍 • 病例分析 • 病例讨论 • 病例总结
目录
CONTENTS
01 病例介绍
CHAPTER
患者基本信息
01
患者姓名：张 三
02
年龄：52岁
性别：男
03
04
籍贯：中国
病情概述
症状：右上腹疼痛、食欲不振、乏力、体重下降 病程：3个月 诊断：原发性肝癌，肝右叶占位性病变
提高警惕
临床医生应提高对肝癌的警惕性，特别是对于有 高危因素的患者，应尽早进行肝癌筛查。
并发症预防
对于肝癌患者，预防并发症的发生对于提高患者 生存率和生活质量至关重要。
ABCD
个体化治疗
根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案，以 提高治疗效果和患者生存率。
随访意识
加强患者的随访意识，提高随访率，以便及时发 现复发和转移。
诊疗过程
检查
腹部CT、肝功能、肿瘤标志物等
治疗
手术切除、化疗、放疗等02 病例分析C来自APTER病理类型与分期
病理类型
原发性肝癌的病理类型主要包括肝细胞癌、胆管细胞癌和混 合型肝癌。其中，肝细胞癌是最常见的类型，占原发性肝癌 的80%-90%。
分期
肝癌的分期主要根据肿瘤的大小、数量、侵犯范围等因素进 行评估。常用的分期标准有巴塞罗那临床肝癌分期系统和美 国癌症联合会肝癌分期系统。
治疗方案与效果评估
治疗方案
原发性肝癌的治疗方案应根据患者的具 体情况制定，包括手术切除、肝移植、 局部消融治疗、介入治疗、放疗和药物 治疗等。治疗方案的选择应综合考虑患 者的病情、肝功能状况和全身情况。
VS
效果评估
治疗效果的评估主要依据肿瘤大小、数量 、肝功能等指标的变化，以及患者症状的 改善程度。常用的评估标准包括影像学评 估、肝功能评估和生存期评估等。
肝癌TACE病例讨论
梁XX病例
• 患者梁XX，男，56岁，因“原发性肝癌，乙肝后肝硬化” 于04.12号入院
• 04.13号行TACE治疗，04.15号出现发热、畏寒 ，即行血 培养，血培养结果为非脱羧勒克菌
• TACE术后出现血小板进行性下降，最低下降至10×109/L ， 经应用泰能等抗生素治疗后好转，经1个月治疗后顺利出 院。
24.7秒 13IU/L 95.9umol/L 162.8umol/L 258.7umol/L
吕XX病例
• 吕XX，男，56岁，2012-08-07入院我科
• 入院诊断：弥漫性肝细胞癌
• 08-07化验结果：
• 血小板计数 • 丙氨酸氨基转移酶 • 间接胆红素 • 直接胆红素 • 总胆红素
122×10^9/L 115 IU/L 26.0 umol/L 13.1 umol/L 39.1 umol/L
吕XX术前CT
吕XX术前CT
肝脏DSA
ＤＳＡ报告
• 肝左右叶内见多发团状、结节状肿瘤染色病灶，肿瘤血管 增多增粗。由于肝左动脉发育变异，多次尝试微导管均不 能进入。在取得患者家属同意后，使用微导管超选择插管 至胃十二指肠动脉近端，注入5-2mm塔形微弹簧钢圈2枚栓 塞胃十二指肠动脉。再将微导管远端分别置于肝右动脉肿 瘤供血血管内及肝左动脉近端开口处，透视下缓慢注入吡 柔比星40mg、丝裂霉素4mg及碘油10ml混合液。术毕点片 肝左右叶内瘤灶内可见大量碘油沉积
术后一月复查CT
梁XX病例
• 梁XX，男，58岁， • 入院诊断：原发性肝癌，乙肝后肝硬化，
TACE术后” • 07-25第二次行TACE，07-27出现寒战、素治疗后顺利出院
麦XX病例
• 麦**，男，69岁，2012-07-26入院我科
八年制内科学 原发性肝癌
八年制内科学原发性肝癌原发性肝癌(primary carcinoma of liver)是指发生在肝细胞或肝内胆管细胞的癌肿，其中肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)占原发性肝癌中的绝大多数，胆管细胞癌(cholangiocarcinoma)不足5%。
本病恶性程度高，浸润和转移性强，远期疗效取决于能否早期诊断及早期治疗，甲胎蛋白(alpha-fetoprotein,AFP)和影像学检查相结合是早期诊断的主要辅助手段。
【流行病学】近年来原发性肝癌的发病率在全球范围内均有增加趋势，居恶性肿瘤的第5位，死亡率位居恶性肿瘤的第3位。
我国是肝癌的高发国家，肝癌病例约占全球的55%，死亡率仅次于肺癌，位居第二。
肝癌的发病率在不同地域间具有明显差异。
东亚的发病率最高，其次为非洲撒哈拉地区、东南亚和南欧，而北欧及美洲的发病率最低。
国内沿海高于内地，东南和东北高于西北、华北和西南，其中江苏启东、福建同安、广东顺德、广西扶绥是高发区。
男：女比例为2.7：1。
【病因和发病机制】原发性肝癌的病因尚不完全清楚，可能是多因素协同作用的结果。
根据流行病学的调查，多认为与以下易患因素有关。
(一)病毒性肝炎病毒性肝炎是原发性肝癌诸多致病因素中的最主要因素，其中以慢性乙型和丙型肝炎最为常见。
由于不同国家和地域病毒性肝炎的流行病学不同，故原发性肝癌患者肝炎病毒的检出率不同。
我国肝癌患者中HBV的检出率髙达90%，而在欧美及日本等HCV感染的高发国家及地区，肝癌患者的HCV检出率高。
HBV的致癌机制复杂，目前多认为是由于HBVDNA与宿主DNA的整合、HBV游离复制型缺陷病毒的存在以及HBV的某些基因产物使宿主基因组丧失稳定性，激活或抑制包括癌基因和抑癌基因在内的细胞生长调控基因的表达，进而促进肝细胞癌变。
HCV的致癌机制不同于HBV，其可能是通过表达基因产物间接影响细胞的增殖分化而诱发肝细胞恶变。
基因1型HCV感染者较其他基因型感染者更易发生肝癌;HBV/HCV重叠感染或合并HIV感染者发生肝癌的风险性明显增加;血清肝炎病毒检测值长期处于高水平者更易发展为肝癌。
原发性肝癌
原发性肝癌原发性肝癌淋巴结肿大、发热、水肿、疲劳、昏迷、胸痛、出血倾向、男性乳房发育、低血糖、糖尿、消瘦、食欲不振、腹水、呕血与黑便、腹痛、肝肿大、黄疸原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，病死率很高。
发病原因普遍认为与病毒性肝炎、肝硬化及摄入黄曲霉菌素、亚硝胺等物质有关。
（一）病史：原发性肝癌的自然病程为2年或更长。
早期多无症状和体征，称亚临床肝癌或小肝癌，此阶段病程可长达10-18个月。
待出现典型肝癌症状和体征，多属中、晚期，自然病程约6个月。
中期从症状、体征出现至黄疸、腹水或远处转移出现，约4个月。
从中期至死亡为晚期，病程仅2个月。
1、多有乙肝、丙肝病毒慢性感染、慢性酒精中毒性肝硬化等病史。
2、主要症状为肝区疼痛、腹胀、进行性食欲减退、消瘦、乏力和肝肿大。
有的有发热、腹泻及低血糖、红细胞增多症等伴癌综合征。
3、晚期可有黄疸、出血、感染、昏迷和腹水、胸水、胸痛、咳嗽、呼吸困难、骨病等转移灶症状。
（二）体格检查1、肝脏进行性肿大、质地坚硬、表面凹凸不平、边缘钝而不整和压痛。
常有脾肿大。
2、偶可闻及肝区吹风样血管杂音。
3、晚期有恶病质、黄疸、腹水、胸水、腹壁静脉曲张及淋巴结肿大等体征。
（三）辅助检查1、甲胎蛋白（AFP）测定：对肝细胞肝癌有相对特异性，尤其对早期定性诊断具有重要价值，是目前定性检查的首选方法。
如AFP＞200ng/ml，持续8周；或＞500ng/ml,持续1个月；或定期多次检查AFP从小于200ng/ml逐升至大于500ng/ml，即应考虑为本病。
AFP 异质体尤其抗AFP单克隆抗体的临床应用，更提高了AFP对原发性肝癌的诊断价值。
2、血清酶学检查：对AFP检查不能确诊的原发性肝癌，可有α-L-岩藻糖苷酶（AFU）、羧基-γ-凝血酶原、CA19-9，免疫抑制酸性蛋白（IAP）、5'-核苷酸磷酸二酯酶同功酶V（5'-NPD-V）、血清α1-抗胰蛋白酶（α1-AT）、醛缩酶A（ALD-A）、血清碱性磷酸酶I （AP-I）等检查，可协助诊断。
肝癌电子文档病历模板--带主任主治查房
****** 医院入院记录主诉：发现肝癌三月余现病史：患者09年10月体检时B超提示肝脏右后叶实质性占位，后于09年12月在我科检查，肿瘤标志物示AFP持续大于350ug/ml，结合临床诊断为原发性肝癌。
后在我科行中成药得力生及高能超声刀治疗多次，此次为求进一步治疗入院。
病程中患者无发热、寒战，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无头晕、乏力，无黑便，无腹痛、腹泻，饮食、二便可，眠佳，近期无消瘦既往史：否认食物、药物过敏史，既往有高血压病史，在家自服药物控制血压（具体药物不详），否认糖尿病等慢性病史，无心脏病及外伤史，否认肝炎、结核等传染病史个人史：否认疫区、疫水接触史，无冶游史月经、婚育史：适龄结婚，配偶及子女均体健家族史：否认家族遗传病史体格检查T：36.6℃P：88次/分R：21次/分 BP：140/92mmHg一般情况：神志清楚，精神可，营养中等，体型适中，步入病房，查体合作，对答切题皮肤黏膜：全身皮肤、粘膜轻度黄染浅表淋巴结浅表淋巴结未触及肿大头部及器官：头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻、口无异常颈部：颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大胸部：胸廓对称，胸廓扩张度正常，语颤正常，双肺叩诊清，听诊呼吸音呈清音，双肺未闻及明显的干、湿啰音，心前区未见明显隆起，心尖搏动有力，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜未闻及明显杂音腹部：腹软，平，全腹无明显压痛及反跳痛，肝、脾肋下触及不满意，肠鸣音不亢，移动性浊音阴性神经系统：生理反射存在，病理反射未引出肛门和外生殖器：未查舌象和脉象：舌暗红，苔薄白，脉弦专科情况：全身皮肤、粘膜轻度黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺阴性，腹软，平，全腹无明显压痛及反跳痛，肝、脾肋下触及不满意，肠鸣音不亢，移动性浊音阴性，生活状态评分80分辅助检查：暂缺初步诊断：中医诊断：疾病诊断：肝癌证候诊断：气滞血瘀西医诊断：1、原发性肝癌2、高血压病1级（高危组）医师签名：年月日入院诊断：中医诊断：疾病诊断：证候诊断：西医诊断：医师签名：年月日患者，***，男性，69岁，系因“发现肝癌一月余”由门诊拟收入我科患者10年初起反复出现上腹部饱胀不适，未引起足够重视，后症状加重，而在我院门诊行胃镜提示胃溃疡，腹部B超提示肝多发占位，肝癌可能，后患者前往上海长海医院行多次介入治疗，过程顺利，现患者感左上腹部饱胀不适，此次为求进一步治疗入住我科。
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原发性肝癌
病史
1．病史摘要：
祝××，男，56岁。
主诉：右上腹疼痛伴体重下降一月，加重一周。
患者一个月前无明显诱因出现右上腹疼痛，为持续性钝痛，伴恶心、食欲不振，无肩背部放射痛，病程中无反酸、发热、呕吐、腹胀、腹泻等。
一个月来体重下降约“10余斤”。
既往有“乙肝”病史十余年，平时未定期复查肝功能及腹部B超，无血吸虫疫水接触史，否认有心脏病史，无手术及外伤史，无药物及食物过敏史；抽烟10年，20支/日左右，不饮酒。
2．病史分析：
(1)采集腹痛的病史应重点强调疼痛的诱因、部位、性质、持续时间，是否伴有放射痛及缓解方式等。
通过分析腹痛的特征大致可鉴别相关疾病：疼痛向右肩背部放射提示急性胆囊炎、胆石症；疼痛向腰背部放射提示急性胰腺炎；腹痛伴有发热、寒战者提示有炎症存在，要考虑胆囊炎、胆石症、肝脓肿等；腹痛伴黄疽者可能与胆道、胰腺疾病有关。
进一步的体检及辅助检查要侧重于以上疾病的鉴别。
(2)病史特点：①男性，有慢性乙型肝炎、肝硬化病史。
②腹痛特点为持续性钝痛。
③一个月来体重下降10余斤。
体格检查
1．结果T 37.4℃，P 80次／分，R 18次／分，Bp 110／80mmHg。
自动体位，神志清楚，面色灰暗，巩膜轻度黄染，未见肝掌，右上胸见一枚直径约0.8cm的蜘蛛痣，颈静脉不怒张。
双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心率78次／分，律齐，未闻及杂音。
腹平软，无压痛，肝肋下未触及，脾肋下2cm，质软，无触痛，移动性浊音(十)。
双下肢不肿。
2．体检分析
查体特点：①有蜘蛛痣。
②脾肿大。
③巩膜轻度黄染。
④移动性浊音阳性。
辅助检查
1．结果：
(1)实验室检查：血常规：WBC 3.1×109
/L，RBC
3.5×109
/L ，Plt 68×10
9
/L；尿常规：尿胆红素(土)；血
生化：ALT 53U／L，AST 41U／L，GGT 68U／L，TBIL 42mmol ／L，DBIL 22mmol／L，ALB 40.8g／L，A／G 1.1；AFP
360ug／L。
(2)B超：肝内多发性占位，肝硬化脾大，胆囊炎、胆囊结石。
(3)腹部CT：肝内多发性占位性病变，脾肿大，胆囊结石。
2．辅助检查分析①全血细胞减少。
②AFP升高。
③B 超、CT提示肝内多发性占位性病变。
诊断与鉴别诊断
1．诊断：
（1）肝炎后性肝硬化失代偿期原发性肝癌
（2）胆囊炎，胆囊结石
2．诊断依据：
（1）有肝炎后肝硬化病史，有肝癌家族史。
（2）肝区疼痛。
（3）腹水征阳性。
（4）AFP升高。
（5）B超、CT见肝内实质性占位病变。
3．鉴别诊断：
(1)继发性肝癌：继发于胃癌最多，其次为肺、结肠、胰等的癌肿。
大多为多发性结节，以原发癌临床表现为主，少数可仅有继发性肝癌的征象，除个别来源于胃、结肠、胰的继发性肝癌外，血清AFP多呈阴性。
(2)肝硬化、肝炎：肝硬化病情发展较慢，病程反复迁延，肝功能损害较显著，血清AFP阳性多提示癌变。
少数肝硬化、肝炎患者可有一过性AFP升高且伴有转氨酶显著升高，肝癌则AFP持续上升（往往超过500ng／m1），与转氨酶下降呈曲线分离现象。
甲胎蛋白异质体LCA非结合型含量>75％提示非癌肝病。
(3)肝脓肿：临床主要表现为发热、肝区疼痛和压痛明显，反复多次超声检查常可发现脓肿的液性暗区。
超声引导下诊断性肝穿刺有助于确诊。
(4)其他肝脏良性肿瘤或病变：如血管瘤、肝囊肿、肝包虫病、胆囊癌、胆管癌、结肠肝曲癌、胃癌、胰腺癌及腹膜后肿瘤等。
可根据病史、临床表现、尤其是腹部B超、CT、MRI、胃肠道X线等检查鉴别，甲胎蛋白多为阴性也有助区别。
鉴别困难时定期随访，必要时超声引导下穿刺活检。
治疗
1. 治疗原则：早期发现、早期诊断及早期治疗，并根据不同病情发展阶段进行综合治疗，是提高疗效的关键。
2. 治疗方法：
（1）早期施行手术切除仍是最有效的治疗方法。
（2）无法手术的中、晚期肝癌，应采取综合治疗措施，根据病情采用中医中药治疗、化疗、冷冻、肝动脉栓塞化疗等。
（—。