[医学]视网膜视神经病
眼科学教学 14 视网膜病
AMD
▪ 流行病学调查显示，AMD重度视力障碍者 中，80%以上的患者有CNV形成，即渗出型 AMD
▪ 眼底一旦发生CNV，特别是发生在黄斑中 心凹下的CNV，往往导致视功能严重受损
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典 型 脉 络 膜 新 生 血 管 膜
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隐匿性 CNV
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CNV 治疗前后
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CNV的治疗
[病因] 不明。可能是结核菌素过敏。
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[临床表现]
✓ 症状：依病变的部位及出血量多少而定。 1. 周边部出血量少，无症状或飞蚊症。 2. 波及黄斑区或大量出血，视力严重下降。 ✓ 体征： A. 小血管扭曲、扩张、闭塞、白鞘 B. 玻璃体积血 C. 视网膜新生血管 D. 纤维组织增殖、索条形成、机化 E. 牵引性视网膜脱离
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中浆FFA
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二、年龄相关性黄斑变性
(age-related macular degeneration，AMD)
▪ 发病率 ✓ 目前中国60岁以上老年人口已达1.32亿，
并以每年3.2%的速度急剧增长（2002 年全 国老龄工作委员会办公室信息） ✓ AMD自然人群发病率2%，随年龄增长
✓ 分枝阻塞：相应视野缺损。
2.检查： 视网膜水肿、苍白 黄斑区樱桃红
特征性体征
✓ 动脉细，节段性，血液断续流动，缺乏血柱。
✓ 晚期：视神经萎缩，动脉呈白线。
✓ FFA：动脉充盈时间延长，阻塞的血管无荧光 灌注。
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视网膜中央动脉分支栓塞
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视网膜动脉阻塞
▪ 治疗： ✓ 眼科的危急症，中医曰：暴盲。 ✓ 应尽量抢在视网膜发生坏死前恢复血循环。 ✓ 分秒必争，立即使用血管扩张剂，每小时 吸入10分钟的95%氧及5%二氧化碳混合气体， 或吸入亚硝酸异戊酯或硝酸甘油含于舌下。 ✓ 降眼压：如前房穿刺,把栓子赶到血管的最 远端。
眼科学：视网膜病
1.视网膜视网膜感觉层（神经上皮层）和视 网膜色素上皮（RPE）层分别由视杯的内 层和外层分化形成。二层间粘合不紧密， 有潜在的间隙，是两层易发生分离（视网 膜脱离）的组织学基础
2.RPE有复杂的生物学功能 ，为感觉层视网膜的外层细 胞提供营养、吞噬和消化光 感受器细胞外节盘膜，维持 新陈代谢等重要功能。
眼底检查：视网膜动脉变细，静脉轻度迂 曲。视网膜散在暗红色斑点状出血和微动 脉瘤，多分布在周边视网膜。
（五）视网膜中央动脉慢性供血不足（眼缺 血综合征）
• FFA检查显示脉络膜充盈迟缓，臂视网膜循环时 间明显延长，视网膜循环时间延长。周边视网膜 小静脉和毛细血管渗漏。
• 未及时治疗，多数病例会出现虹膜新生血管青光 眼，患眼会逐渐失明。
• “软性渗出”：呈形态不规则、大小不一、 边界不清的棉絮状灰白色斑片，故称之为 棉絮斑（cotton- wool spots）。病变并非 渗出，而是微动脉阻塞导致神经纤维层的 轴浆运输阻断而形成
3.视网膜出血
（1）深层出血： 来自视网膜深层 毛细血管，出血 位于外丛状层与 内核层之间, 呈 暗红色的小圆点 状
（二）视网膜分支动脉阻塞
（branchretinalarteryocclusion,BRAO）
[病因] 同CRAO，以栓子栓塞及炎症为主要原因 [临床表现] 视力可有不同程度下降，视野某一区域有 固定暗影。眼底镜下表现为阻塞支动脉变细，受累动 脉供血区视网膜灰白水肿。沿阻塞的血管的后极部视 网膜灰白水肿最明显
、眼眶创伤、球后肿瘤或出血压迫、眼科手术等
（一）视网膜中央动脉阻塞[病因]
（5）凝血病：如S蛋白或C蛋白缺乏、抗凝血酶III 缺乏、黏性血小板综合征、妊娠、口服避孕药等 。
（6）栓塞：约20%～40%的CRAO眼视网膜动脉系 统内可查见栓子。根据栓子的来源可分为心源性 栓子（钙化栓子、赘生物、血栓、心脏黏液瘤脱 落物）、颈动脉或主动脉源性栓子（胆固醇栓子 、纤维素性栓子及钙化栓子）和其他来源的栓子 ，如下鼻甲或球后注射泼尼松龙等药物偶可形成 药物性栓子。
脓毒症视网膜和视神经损伤的研究进展
脓毒症视网膜和视神经损伤的研究进展脓毒症是由各种感染、烧伤、创伤和手术等原因引起失控的全身炎症反应综合征，可导致多器官功能衰竭，存在高发病率和高病死率等的特点，据推测全国每年有新发脓毒症患者250万人次，标化发病率为每年236例/10万人，病死率约为28%。
眼球是人类感观中最重要的器官，约有80%的知识和记忆都是通过眼睛获取。
而越来越多的研究显示，脓毒症可导致视网膜和视神经的损伤，轻度损伤可表现为眼内压（intraocular pressure，IOP）的升高，视网膜渗出和出血，严重者可出现视力受损，甚至失明。
另外，视网膜的损伤程度与脓毒症的严重程度有关，并且可预测脓毒症患者的转归，具有重要的临床预测价值。
但目前对视网膜损伤的关注较少，并且随着诊疗技术的进步，脓毒症治愈率的提高，部分脓毒性休克患者可能得以存活，其并发的视网膜或视神经损害也得以被发现，因此，可预计脓毒症并发视网膜或视神经损伤的发生率会逐年提高。
本文就脓毒症视网膜和视神经损伤的流行病学、临床表现、可能的致病因素、发病机制及治疗方案进行综述。
1 脓毒症视网膜和视神经损伤的流行病学调查脓毒症患者大多由于气管插管、镇静镇痛、谵妄、并发脓毒症相关性脑病等原因掩盖了视网膜和视神经损伤的临床表现，所以大部分患者发现较晚，视力受损严重甚至失明时才被发现。
有研究显示，脓毒症患者24 h内就能可出现视网膜病变[3]。
早在1993年，Neudor fer等[6]进行的一项关于脓毒症并发视网膜损伤的前瞻性调查研究显示，24%（24/101）的脓毒症患者存在视网膜出血、棉絮斑；而非脓毒症组仅有4%（4/99）的患者存在视网膜病变，主要感染部位为心内膜（50%）、皮肤和软组织（33%）、呼吸系统（30%）和尿路系统（18%）；常见病原体为克雷伯杆菌（43%）、金黄色葡萄球菌（4 1%）、铜绿假单胞菌（36%）及其他革兰阴性菌（4%）。
研究人员发现，约26%（18/69）的脓毒症伴血培养阳性患者存在视网膜病变，主要为视网膜出血（10%）、棉絮斑（17%）和中心白点视网膜出血（4%），病变通常位于视网膜后极部距视盘直径的3~4倍范围内，这些病变在几周或几个月内均明显好转，但有10%（7/69）的患者位于后极部附近的色素沉着或视乳头苍白在相当长一段时间内无明显改变[7]。
视神经知识点总结
视神经知识点总结视神经是大脑与眼睛之间的连接桥梁，它传递着来自眼睛的图像信息到大脑，并且负责调节视觉系统中的许多重要功能。
视神经的结构与功能与我们的视力息息相关，因此对它的了解将有助于我们更好地理解视觉系统的运作机制，同时也有助于我们更好地保护视力健康。
视神经的结构视神经是由视网膜上的神经细胞组成，这些神经细胞被称为视网膜神经元。
视网膜神经元包括感光细胞、水平细胞、双极细胞和神经节细胞。
当光线照射到视网膜上时，感光细胞将光能转化为神经信号，并且将这些信号传递给其他类型的神经细胞，最终传递给大脑。
视神经的功能视神经通过将视觉信息传输到大脑，使我们能够感知到外部世界的图像。
除此之外，视神经还参与了视觉系统中的许多其他重要功能，如调节眼球运动、调节瞳孔大小、调节视网膜的血液供应等。
视神经损伤与疾病视神经损伤或疾病会严重影响我们的视力。
常见的视神经疾病包括青光眼、视神经炎、视神经病变等。
这些疾病会导致视网膜神经元的损伤或死亡，从而导致视力下降甚至失明。
视神经保护与健康保护视神经健康对我们维持良好视力非常重要。
注意保持良好的生活习惯、饮食习惯，避免一些对视神经有害的行为是维护视神经健康的重要措施。
总的来说，视神经是视力系统中至关重要的组成部分，对它的了解将有助于我们更好地理解视觉系统的运作机制，同时也有助于我们更好地保护视力健康。
因此，我们需要对视神经的结构、功能、损伤与保护等方面进行深入的学习和了解。
结构与功能视神经的结构视神经是眼睛与大脑之间的连接通道，它由视网膜神经元组成。
视网膜神经元主要包括感光细胞、水平细胞、双极细胞和神经节细胞。
感光细胞是视网膜中最重要的神经元类型，主要包括杆状细胞和锥状细胞。
它们负责将光信号转化为神经信号，并传递给其他类型的神经细胞。
水平细胞是一类位于视网膜内层的神经元，它们主要参与了视网膜对比度的调节。
双极细胞是视网膜内层的神经元之一，它们主要参与了视网膜的颜色辨别功能。
神经节细胞是视网膜中最外层的神经元，它们负责将感光细胞传递过来的光信号转化为神经信号，并将这些信号传递给大脑。
视神经炎眼底照相诊断标准
视神经炎眼底照相诊断标准
视神经炎是一种眼部疾病，眼底照相是一种常用的诊断方法。
视神经炎眼底照相的诊断标准包括以下几个方面：
1. 视神经头水肿，眼底照相可以显示视神经头的水肿情况，一
般来说，视神经头水肿会表现为视盘边界模糊、视网膜血管遮挡和
视盘出血等特征。
2. 视网膜水肿，眼底照相可以显示视网膜水肿的情况，表现为
视网膜水肿区域颜色较浅，视网膜血管变细，甚至出现渗出性改变。
3. 视网膜出血，眼底照相可以清晰地显示视网膜出血的情况，
包括出血的部位、范围和形态。
4. 视网膜变性，眼底照相可以帮助观察视网膜变性的情况，如
视网膜色素沉着、萎缩变性等。
5. 视网膜血管变化，眼底照相可以观察视网膜血管的变化，包
括动脉变细、静脉扩张、弯曲等情况。
综上所述，眼底照相在诊断视神经炎时可以通过观察视神经头
水肿、视网膜水肿、视网膜出血、视网膜变性和视网膜血管变化等
特征来判断病情。
当然，眼底照相的诊断结果还需要结合临床症状、病史等综合分析，以确诊视神经炎并制定合理的治疗方案。
视网膜病ppt课件
界糊,静脉迂曲扩张,渗漏及血管壁染,黄斑可有 囊样水肿 缺血型:毛细血管无灌注区,微血管瘤,动静脉短路,
视网膜新生血管。视网膜电流图 b波低于正常60%；易发生新生 血管性青光眼！！！
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视网膜中央静脉阻塞
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并发症:增殖性视网膜玻璃体病变,继发性视网膜 脱离, 新生血管性青光眼与并发性白内障
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Henry Eales
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视网膜静脉周围炎
治疗:
.病因治疗:抗结核:链霉素及 异烟肼如PDD阳性无活动性结 核,可结核菌素脱敏治疗
.对症治疗:休息,钙剂.维生 素C,路丁,碘剂
.激光治疗 .玻切:增殖性视网膜玻璃体
病因：大多为血栓形成。高血压、动脉硬化、
糖尿病、炎症。
静脉外因素：动脉压迫静脉，静脉血流受 阻。
静脉内因素：1.动脉供血不足 静脉血流 缓慢、瘀滞。2.静脉血管内壁的损害 3.血粘 度增高
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临床表现
症状——主干阻塞时视功能明显下降 分 枝阻塞时相应视野缺损
程度及速度均较中央动脉阻塞为轻。
检查——视盘水肿，以视盘为中心的大量 浓密的放射状出血，棉绒斑，静脉怒张， 时隐时现。黄斑囊样水肿。
硬性渗出 （星茫状）
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骨细胞样色素沉着
色素脱失
视网膜色素改变
RPE增生、机化
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第二节 视网膜血管病
一 视网膜动脉阻塞ห้องสมุดไป่ตู้
retinal导ar致ter盲y o目cc的lu眼sio科n 急症之一,视网膜中央动脉 的主干或分支发生阻塞，其供应的区域急性缺血， 导致视功能严重障碍。多单眼发病，老幼皆可。
视网膜视路疾病ppt课件
1.轻 有些R增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心。 2.中 R增厚或硬性渗出趋向，但没有累及中心。 3.重 视网膜增厚或硬性渗出，累及黄斑中心。
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糖尿病性视网膜病变（DRP）
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糖尿病性视网膜病变（DRP）
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糖尿病性视网膜病变（DRP）
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【其他眼部表现】
1.屈光不正：血糖↑时，有偏近视趋向。 2.虹膜睫状体炎：青少年型糖尿病多见。 3.糖尿病性白内障。 4.虹膜新生血管及新生血管性青光眼。 5.眼球运动神经麻痹等。
生和眼压变化。眼压升高即用药物、分 次透巩膜睫状体光凝，以控制眼压。
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三、糖尿病性视网膜病变（DRP）
【病因机制】
视网膜毛细血管周细胞减少、基底膜增 厚，毛细血管腔减少，毛细血管内屏障 (血视网膜屏障)失代偿。
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【临床表现】
1.微A瘤、出血斑点、硬性渗出、棉绒斑。 2.静脉串珠状、视网膜内微循环异(IRMA)，
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3.自身免疫性疾病：
如系统性红斑狼疮、Wegener肉芽肿、 Behcet病、干燥综合症、结节病。
4.约1/3至半数病例查不出病因。
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【临床表现】
1．症状
（1）视力急剧下降，甚至无光感，多数 患者1～3个月视力恢复正常。还表现为 色觉异常或仅有视野损害。
（2）闪光感，眼球转动时疼痛。 （3）运动或热水浴后视力↓，称Uhthoff征。 （4）儿童半数双眼患病，发病急，预后好。
*视神经结构特点： *关于视神经疾病：
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一、视神经炎
【概念】视神经炎，泛指视神经的炎性脱 髓鞘、感染、非特异性炎症等疾病。 分为视乳头炎及球后视神经炎。
【病因】 1.炎性脱髓鞘：引起机体的自身免疫反 映，产生自身抗体攻击视神经的髓鞘， 导致髓鞘脱失而致视觉障碍。
视神经疾病(医学PPT课件)
分类
<视神经萎缩>
• 1.原发性:筛板后，萎缩过程下行性 • 2.继发性:视盘、视网膜脉络膜，上行性
临床表现
• 1.视力 • 2.视野 • 3.眼底 • 原发性：境界清、色较白、视杯筛板
孔可见 • 继发性：境界不清，色灰白,凹陷消
失，筛板孔不可见，动脉细， 血管白鞘，硬性渗出、出血
<视神经萎缩>
AION
检查
• 1.眼底： • 视盘轻水肿、淡红色or灰白色 • 局限性，小、线状出血, • 无变化or动脉硬化
•AION
检查
2.视野： 常为与生理盲点相连 的弓形或扇形缺损，下方多见 弧形缺损（一般不与水平或者
垂直正中线为界）
•AION
检查
• FFA • 早期：视盘区域性低荧光或充盈延缓或缺损，
视乳头水肿
• Papilledema 是视乳头非炎性的阻塞性水肿，通
常没有明显的石视功能障碍。 • 病因 颅内肿瘤、炎症、外伤、先天畸形
其他 高血压、肺心病、眼眶占位病 变葡萄膜炎、眼压过低
视乳头水肿
• 临床表现 1头痛、噁心、 呕吐 2一般无视力障碍、 阵发性黑蒙 3眼底 乳头充血、 生理凹陷 失、视乳头直径变大、呈菌形隆起，边界 糊，可见出血、渗出
脑枕叶视中枢 —————
正常视野范围（用白色视标 测）： 上方55度，鼻侧60度， 下方70度，颞侧90度， 蓝、红、绿色视标依次递减10度左右。
2.静态视野检查结果：
全视野范围内各部位光敏度属 正常，除生理盲点外，不应有光 敏度下降区或暗点。
视野检查意义：
Ø 视路上任何一处病变， 均会导致视野缺损，
Ø 视野检查有利于 对疾病的早期诊断和观察
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中西医结合眼科-各论
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视网膜组织学结构
由外向内分为10层：
①色素上皮层 ②视细胞层 ③外界膜 ④外颗粒层 ⑤外丛状层
⑥内颗粒层 ⑦内丛状层 ⑧神经节细胞层 ⑨神经纤维层 ⑩内界膜
中西医结合眼科-各论
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眼底
中西医结合眼科-各论
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视神经
视神经——节细胞纤维汇集于视乳头，穿过 巩膜筛板，形成视神经—通过视神经孔入颅 中窝至视交叉，长约40mm
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辨证论治
（4）气虚血瘀
主证：发病日久 视神经萎缩 气虚证候，舌淡有瘀斑，脉涩或结代
治则：补气养血，化瘀通络 方药：补阳还五汤加减
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其他治疗
静脉点滴：葛根素注射液、醒脑静注射液 口服：复方丹参滴丸、血栓通胶囊 针灸：
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西医治疗
中西医结合眼科-各论
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概述
属于中医“暴盲”范畴。 病名首载于《证治准绳》，
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源流
《证治准绳 • 七窍门》：
“平日素无他病，外不伤轮廓，内不伤瞳神，倏然盲而不见 也。”
“病至有三，曰阳寡，曰阴孤，曰神离，乃否塞关格之病。 病于阳伤者，恣酒嗜辣好燥腻，及久患热病痰火之人，得之 则烦躁秘渴。病于阴伤者，多色欲悲伤，思竭哭泣太频之故， 患则类中风、中寒之起。 伤于神者，因思虑太过，用心罔 极，忧伤至甚，惊恐无措者得之。”
视泡远端偏下向内凹陷，形成一有双层细胞 壁的杯，称为视杯。视杯外层为视网膜色素 上皮层，内层为视网膜神经上皮层。
与视泡接触的表皮外胚叶增厚，形成晶状体 板，其凹陷形成晶状体泡。
中西医结合眼科-各论
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眼的胚胎发育
胚眼形成时期 视杯逐渐深凹并包围晶状体，前缘形成 瞳孔。 早期视杯和视茎的下方为一裂缝，称为 胚裂。围绕视杯的原始玻璃体动脉经胚裂 进入视杯内。 胚胎第5周，胚裂开始闭合形成眼球—— 胚眼。
视网膜视神经病
王幼生
教学要求
了解视神经视网膜病变的检查项目。 掌握视网膜中央血管阻塞的临床表现。 掌握急性视神经炎的临床特点。 熟悉瞳神疾病西医病名与中医病名的对应。 了解中医对视神经视网膜病变的治疗特色。 了解内科疾病相关的视网膜病变
中西医结合眼科-各论
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眼的胚胎发育
原始视泡时期
“急治可复，缓则气定，而无用矣”
中西医结合眼科-各论
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病因病理
西医病因病理
血栓栓塞
血管痉挛、血管受压、高血压 血管硬化、血栓形成
眼科手术
高眼压 对血管的直接损伤
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病因病机
中医病因病机
暴怒惊恐，气机逆乱，血随气逆 嗜好烟酒，恣食肥甘，痰热上壅 年老阴亏，肝肾不足，肝阳上亢 心气亏虚，血动乏力，血行滞缓
在前脑两侧神经褶处的视沟，发育成单层 神经外胚叶的视窝。随着视窝加深，形成 囊状突起，称视泡。
神经外胚叶 表皮外胚叶
原始视泡内陷时期
视泡向前生长，近脑端较窄形成视茎，即 视神经始基。
以上均在胚胎3周内完成
中西医结合眼科-各论
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眼的胚胎发育
视杯形成时期
胚胎第4周，视泡继续突出膨大，与覆盖其上 的表皮外胚叶逐渐接近。
脉络阻塞
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临床表现
症状 视力急降，甚至失明。或部分视野缺损。 起病前可有一时性视物模糊、头痛头昏。
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临床表现
体征 视盘苍白 动静脉管径变细 网膜灰白混浊 黄斑樱桃红斑
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临床表现
并发症：
视神经萎缩 新生血管性青光眼
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实验室及特殊检查
眼底血管荧光造影 视野 视网膜电流图
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诊断要点
西医诊断：
视力突然下降或丧失 视网膜动脉极细，血柱呈节段状 视网膜后极部广泛性灰白色水肿混浊 黄斑樱桃红点 眼底血管荧光造影有助于诊断
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诊断要点
中医辨病要点：
发病急，视力突然下降或丧失 视网膜后极部广泛性灰白色水肿混浊 黄斑樱桃红点
中医辨证要点：
自觉症状+眼底检查+脉证 慢性期辅以针灸
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鉴别诊断
眼动脉阻塞 缺血性视神经病变
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治疗
本病症情危急，需综合救治源自中西医结合眼科-各论24
辨证论治
（1）气血瘀阻
硝酸甘油、亚硝酸异戊脂 球后注射妥拉苏林或阿托品 吸氧 降眼压
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临床思路
高度重视，积极处理
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预后与转归
须及时处理，否则预后较差
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预防与调护
保持心情愉快 及时治疗全身性疾病 饮食宜清淡 一旦发病，及时就诊
视觉电生理检查 眼眶、头颅超声检查、X线照片、CT扫描、MRI 神经科、耳鼻喉科
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视网膜中央动脉阻塞
概述
是一种严重的急性视网膜缺血性病变 引起视网膜急性缺血，视功能急剧减退
多见于老年人，男女比例约2:1 常单眼发病
视网膜中央动脉阻塞 视网膜分支动脉阻塞 视网膜睫状动脉阻塞
主证：眼部检查所见 全身见头晕头痛，胸胁胀痛， 舌有瘀点，脉弦或涩。
治则：行气活血，通窍明目 方药：通窍活血汤加减
肝郁气滞甚：加青皮、郁金； 视网膜水肿：加琥珀、泽兰、益母草；
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辨证论治
（2）痰热上壅
主证：眼部检查所见 全身见头眩而重，胸闷烦躁，食少，苔黄腻，脉弦滑
治则：涤痰通络，活血开窍 方药：涤痰汤加减
加强活血通络：加地龙、郁金、牛膝； 视网膜水肿渗出：加车前子、泽兰、益母草； 热甚，去人参、大枣，加黄连、黄芩。
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辨证论治
（3）肝阳上亢
主证：眼部检查所见 全身见头痛眼胀眩晕时作，失眠多梦，急躁易怒， 腰膝酸软，脉弦细或数
治则：滋阴潜阳，活血通络 方药：镇肝熄风汤加减
视网膜水肿：加车前子、泽兰、益母草； 加强通络：加丹参、红花、桃仁、川芎、地龙。
眼内段——视盘-筛板，长约1mm 眶内段——位于肌锥内，长约25-30mm 管内段——位于视神经管内，长约6-10mm 颅内段——视神经管-视交叉，长约10mm
中西医结合眼科-各论
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视觉 传导 通路
中西医结合眼科-各论
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视网膜视神经病变的检查
视功能检查 视力、色觉、视野
眼底检查 检眼镜、眼底血管荧光造影、 光学视网膜断层扫描（OCT）