主动脉夹层治疗的现况

中国血管外科杂志（电子版）2016 年 3 月第 8 卷第 1 期 Chin J Vasc Surg （Electronic Version），March 2016，Vol．8， No．1
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和 病 变 进 展 的 发 生 率 分 别 为 11．1％ 、6．9％ 及 27．0％ ， 而 BMT 组 分 别 为 19．3％ 、19．3％ 及 46．1％ （均 有 显 著 性 差 异 ）， 显 示 BMT＋TEVAR 组 长 期 随 访效果明显优于 BMT 组 。 ［15］ ADSORB 的研究显示 1 年 随 访 时 假 腔 血 栓 形 成 不 全 在 BMT＋TEVAR 组 为 43％，BMT 组为 97％。 BMT＋TEVAR 组假腔体积 缩小而 BMT 组假腔体积增加； 平均的最大主动脉 横 径 BMT ＋TEVAR 组 为 38．8 mm， 而 BMT 组 为 42．1 mm 。 ［16］ 这些研究结果均证实急性期非复杂性 夹层患者能够通过 TEVAR 治疗获益。 2．2 亚急性期 AD 的 处理 亚急性期夹层患者并 非完全稳定，但是发生夹层破裂和分支动脉缺血等 并发症要明显低于急性期。 对于亚急性期的夹层患 者，手术治疗组围手术期的死亡率为 32％，TEAVR 治疗组的围手术期死亡率为 7％，而同期接受 BMT 治疗的死亡率为 10％［3］。 INSTEAD－XL 和MOTHER 两 项 旨 在 观 察 对 比 TEVAR 和 BMT 对 亚 急 性 期 夹 层 治 疗 效 果 的 临 床 研 究 显 示 ：TEVAR 组 随 访 5 年 后在夹层进展、主动脉破裂和主动脉相关死亡率等 方面均要明显优于 BMT 组 。 ［17，18］ 因此 TEVAR 仍是 亚 急 性 期 B 型 夹 层 治 疗 的 首 选 方 案 ，TEVAR 治 疗 的适应证和急性期基本一致。 假腔和隔膜能够进行 良性重塑的窗口期可达 90 天， 亚急性期夹层植入 SG 后仍能有效地促进假腔压力的降低、隔膜的贴壁 和假腔的重构， 在亚急性期进行 TEVAR 治疗的效 果要明显优于慢性期［3］。 VIRTUE 研究纳入了100 例 复杂性主动脉夹层，患者中包括急性期患者 50 例、 亚急性期 24 例和慢性期 26 例，其中急性期组围手 术期的死亡率为 12％， 亚 急 性 期 围 手 术 期 没 有 任 何严重并发症和死亡发生 。 ［19］ Desai 等 报 ［20］ 道了一 组 132 例夹层 患 者 接 受 TEVAR 治 疗 的 数 据 ，其 中 70 例 在 急 性 早 期 （48 小 时 以 内 ） 行 TEVAR 治 疗 ， 44 例 在 急 性 晚 期 （48 小 时 至 14 天 ） 行 TEVAR 治 疗 ，18 例 患 者 在 亚 急 性 期 （14 天 后 ） 行 TEVAR 治 疗。 急性早期组围手术期死亡的发生率为 8．5％，急 性晚期为 4．5％，亚急性期无一例发生死亡；急性早 期 逆 行 A 型 夹 层 的 发 生 率 为 8．5％， 急 性 后 期 为 6．8％，亚急性期为 5．5％（1 例）；全部的严重并发症 发生率急性早期为 38．7％、 急性后期为 27．3％、亚 急性期为 5．6％。 从手术的时机角度来看，由于夹层 隔膜在早期活动度更大，假腔可塑性更好，理论上 越早接受 TEVAR 治疗， 假腔 重 塑 的 效 果 越 好 ；但 是急性期夹层炎症反应程度重，容易发生逆撕等严 重并发症。而亚急性期的血管壁已经度过了炎症反
血 （ 如 肠 道 、 肾 脏 、 脊 髓 和 下 肢 ）；② 难 治 性 高 血 压 （指应用三种以上降压药物仍无法控制的高血压）； ③难以控制的疼痛；④血流动力学不稳定［收缩期 血 压 低 于 90 mmHg （1 mmHg ＝0．133 kPa） 或 者 休 克］；⑤破裂和先兆破裂。 在所有 B 型夹层急性期， 复杂性夹层的比率约 为 20％。 复 杂 性 夹 层 需 立 即 急 诊 给 予 最 佳 药 物 治 疗 （best medical treatment， BMT）， 主要的目标是降低体循环收缩期血压和减 慢心率，降低血液的剪切力以控制夹层进展、分支 动脉的堵塞和防止破裂，并同时给予镇静和止痛药 物处理。 主要应用的药物是 β－受体阻断剂，目标是 控制体循环血压在 100～120 mmHg 之间，或者平均 动脉压在 60～70 mmHg 之间，心率低于 60 次 ／ 分［7］。 自 从 19 世 纪 60 年 代 开 始 普 遍 采 用 BMT 治 疗 后 ， 急 性 期 B 型 夹 层 的 死 亡 率 由 40％ 降 低 到 10％ ［8］。 Genoni 等 ［9］对 72 例 采 用 BMT 治 疗 的 夹 层 患 者 随 访了 4 年， 研究显示 β－受体阻断剂可使患者必须 接受手术干预的风险降低 3 倍（18％ vs 55％）。 复 杂性 B 型夹层在 BMT 治疗的基础上， 需要立即行 外科治疗，包括传统的开放手术和 TEVAR 两种方 式。 和传统手术相比，TEVAR 具有显著地降低急性 期 B 型夹层围手术期死亡率的优势。 近期的一项 纳入 2000 例急性期 B 型夹层接 受 TEVAR 治 疗 患 者 和 1200 例 接 受 传 统 手 术 患 者 的 Meta 分 析 结 果 显示：TEVAR 组围手术期的死亡率为 7．3％， 明显 优于传统手术组的 19％（P＜．01），同时中期随访结 果显示 TEVAR 组主动脉 相 关 事 件 更 少 ［10］。 一 项 纳
主动 脉 夹 层 （aortic dissection，AD）是 指 主 动 脉 内膜破裂，血液从内膜破裂口进入血管中层，使主 动脉壁分离，形成真假两腔的一种病理改变。 l761 年 ，Morgani 首 次 描 述 了 主 动 脉 夹 层 的 特 点 ，1820 年 ，Lacnnce 命 名 为 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 （aortic dissection aneurysm，ADA）。 随后研究发现，动脉瘤 是部分夹层慢性期的表现，并非所有夹层都有动脉 瘤变。 虽然之后有胸主动脉夹层、主动脉夹层分离 等命名，但都不能概括疾病的全部，目前统一称为 主 动 脉 夹 层 。 1934 年 ，Shenan 全 面 复 习 并 分 析 了 300 例主动脉夹层 的 尸 检 结 果 ，对 AD 的 概 念 作 出 了明确定义。 AD 是一种起病 急 骤 ，预 后 相 当 凶 险 的主动脉疾病，目前仍是心血管系统处理最为棘手 的疾病之一。 1 AD 的分型和分期
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主动脉夹层治疗的现况
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王利新，符伟国（复旦大学附属中山医院 血管外科 复旦大学血管外科研究所，上海 200032）
入 10446 例 急 性 期 B 型 夹 层 患 者 的 研 究 显 示 ， TEVAR 治疗复杂性夹层围手术期死亡率为10．6％， 而手术组为 19％（P＜0．01） 。 ［11］ Hanna 等 的 ［12］ 研究显 示 TEVAR 治 疗 后 5 年 和 7 年 时 的 生 存 率 均 可 达 84％。 Hogendoorn 等 的 ［13］ 研 究 则 显 示 TEVAR 治 疗 可显著提高患者质量调整后的生存年数。这些和其 他 相 关 的 临 床 研 究 结 果 证 实 了 TEVAR 在 B 型 夹 层急性期的治疗效果，促使了美国食品药品监督管 理局于 2014 年批准了 2 种人工血管内支架 （美敦 力 公 司 的 Valiant Captiva 和 戈 尔 公 司 的 Conformable TAG） 用 于 治 疗 B 型 主 动 脉 夹 层 ［3］。 TEVAR 目前已经成为急性期复杂性夹层的首选治 疗方案。 2．1．2 非复杂性 AD 的处理 历史上，非复杂性的 夹层主要以内科药物治疗为主， 但是 BMT 治疗的 问题是虽能够有效降低急性期死亡率，但是不能控 制夹层假腔的瘤 样 扩 张 。 Watanabe 等 报 ［14］ 道 B 型 夹层接受 BMT 治疗随访 4～7 年假腔瘤样扩张的发 生率为 14％～40％， 这部分患者最终不可避免的需 要手术干预。近年来多个多中心前瞻性临床研究显 示 BMT 治疗后 AD 假腔的重塑和长期随访结果要 劣于 TEVAR 治疗。 INSTEAD 研究筛选了 597 例患 者 ，140 例 符 合 入 选 标 准 ， 其 中 72 例 患 者 接 受 BMT＋TEVAR 治 疗 ，68 例 接 受 BMT 治 疗 。 随 访 2 年 ，BMT ＋TEVAR 组 发 生 假 腔 的 重 构 的 患 者 为 91．3％ ， 而 BMT 组 为 19．4％ ；5 年 随 访 结 果 显 示 ， BMT＋TEVAR 组的全因死亡率、主动脉相关死亡率
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图 1 B 型主动脉夹层的治疗流程 （注：BMT： best medical treatment；TEVAR：thoracic aortic endovascular repair； OS： open surgery）
传 统 上 AD 根 据 解 剖 存 在 两 种 分 型 方 法 ： 即 Debakey分型和 Stanford 分型。 Debakey 分型依据夹 层累及的范围进行分型。 Ⅰ型： 夹层起自升主动 脉， 跨越主动脉弓并且累及降主动脉或腹主动脉； Ⅱ型：夹层起自并仅累及升主动脉；Ⅲ型：夹层起自 降主动脉并向下蔓延， 仅累及降主动脉者为Ⅲa 型；夹层超越肾动脉水平者为Ⅲb 型。 Stanford 分型 以近端破口位置作为依据。Stanford A 型：近端破口 位于升主动脉，包括 DebakeyⅠ型和 DebakeyⅡ型。 Stanford B 型 ： 近 端 破 口 位 于 降 主 动 脉 ， 包 括 Debakey Ⅲa 型和 Debakey Ⅲb 型， 其中 B 型夹层 所 占 比 例 约 为 25％～40％ ［1］。 在 实 际 临 床 应 用 中 ， Stanford 分型相对更为 简 单 明 了 ，可 以 快 速 地 在 急 诊室指导分诊和治疗。A 型夹层由于需要在急性期 内开胸深低温停循环进行开放手术治疗，传统上归 于心胸外科范畴。 而 B 型夹层可以进行胸主动脉 腔 内 修 复 治 疗 （thoracic aortic repair， TEVAR）， 在 大多数单位由血管外科负责诊疗。 本文将以 B 型 夹层的治疗现状进行概述（图 1）。 夹层的分期目前