慢性粒细胞白血病实验室检查、诊断与治疗
儿童慢性粒细胞白血病(慢性期)
儿童慢性粒细胞白血病（慢性期）临床路径（2017年版）一、儿童慢性粒细胞白血病临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为儿童慢性粒细胞白血病（CML，慢性期）（二）诊断依据根据《World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue》（2008）、《中国慢性髓系白血病诊断与治疗指南》（2016年版）1.临床表现：无症状；或有低热、乏力、多汗、体重减轻等症状。
2.实验室检查：（1）外周血：白细胞数增多，主要为中性中晚幼和杆状粒细胞，原始细胞＜5-10%，嗜酸粒细胞和嗜碱粒细胞增多，可有少量有核红细胞。
（2）骨髓：骨髓增生明显至极度活跃，以粒系增生为主，中晚幼粒细胞和杆状核粒细胞增多，原始细胞＜10%。
（3）细胞遗传学：有Ph染色体。
（三）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合（ICD-）儿童慢性粒细胞白血病编码。
2.处于慢性期。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（四）标准住院日。
一般情况下，标准住院日为7-10天，根据治疗方案的选择，标准住院日酌情缩短或延长。
（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目（1）血常规及分类、尿常规、大便常规+潜血、血型；（2）肝肾功能、电解质、凝血功能；（3）骨髓细胞形态学、检查、骨髓活检+网状纤维染色、细胞遗传学（显带法）和分子生物学（包括BCR-ABL P210、P230、P190融合基因）检测；（4）胸片、心电图、腹部B超。
2.根据患者病情进行的检查项目如果BCR-ABL阴性，建议行JAK2V617、JAK2exon12突变筛查，伴血小板增多者行MPLW515L/K，CALRexon9突变筛查，伴嗜酸性细胞增多者行FIP1L1/PDGFRα、PDGFRb重排。
最新：慢性粒单核细胞白血病诊断与治疗中国指南全文版
最新：慢性粒•单核细胞白血病诊断与治疗中国指南（全文版）慢性粒-单核细胞白血病（Chronic myelomonocytic leukemia, CMML ）是最常见的骨髓增生异常综合征/骨髓增殖性肿瘤（MDS/MPN ）,年发病率为（3~4 ）/10万。
近年，随着诊断技术的进步,特别是二代测序（NGS ）在临床的应用，更新了CMML的诊断和分型诊断标准和预后危度分组标准。
为了规范我国CMML的诊断和治疗，中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组制定本指南。
诊断程序疑诊CMML患者以下实验室检查应作为必检项目:1 .外周血细胞计数。
2 .骨髓穿刺涂片和外周血涂片分类计数。
外周血涂片至少要分类计数100个白细胞，骨髓涂片应计数200 ~ 500个有核细胞。
原始细胞包括原始粒细胞、原始单核细胞和幼稚单核细胞，非特异性酯酶等细胞化学染色有助于原始单核细胞和幼稚单核细胞的确认。
单核细胞应区分正常（成熟）和异常（不成熟，immature ）单核细胞。
各系列是否有发育异常，判断标准与MDS的判断标准相同。
3 .骨髓活检组织切片病理细胞学分析和网状纤维（嗜银）染色，必要时用CD34、CD68、CD163和CD16等抗体加做骨髓切片免疫组织化学染色。
4 .骨髓和外周血免疫表型分析，特别是外周血单核细胞亚群分析（表 Do表1慢性粒-单核细胞白血病外周血单核细胞表型分型单核细胞表型分型表型定义比例经典型（MOl ）CD14Eight∕CD16・≥94%中间型（MO2 ）CD14brigM∕CD16+<20%非经典型（MO3 ）CD14dim ∕CD16÷<5%5 .染色体核型分析。
当常规染色体核型分析（表2 ）没有获得足够（20 个）中期分裂象时，应采用包括5q3L CeP7、7q31s 20q 、CeP8、CePY 和TP53探针加做荧光原位杂交（FISH ）检测。
采用间期FISH , TET2 （位于 4q24 ）、NFl （位于 17qll ）和 ETV6 （位于 12pl3 ）等基因隐匿性缺失检出率2% ~ 10% （表2 ）。
慢性粒细胞性白血病
〖概述〗
• 慢粒是一种骨髓增殖性疾病，其特点是粒系(包括已成熟的和幼 稚阶段的粒细胞)产生过多。 • 在疾病早期，这些细胞尚具有分化的能力，且骨髓功能是正常 的。 • 本病常于数年内保持稳定，最后转变为恶性程度更高的疾病。 • 本病患者以年龄在30~40岁间居多，20岁以下者罕见。 • 慢粒的自然病程分为相对隐匿的慢性期(CML-CP)和险恶程度 的不同进展期(加速期CML-AP和急变期CML-BP)。
干扰素（IFN）
• α -干扰素注射，每日一次，每次至少300万u。干扰素治疗可以 减少Ph阳性克隆细胞转阴，因此是除骨髓移植外，可使Ph克隆 细胞转阴的药物治疗。干扰素可使白细胞减少，当白细胞<4. 0×109/L时减量，当白细胞<3. 0×109/L时，停药。
3. 放射治疗
• 目前仅应用于慢粒的髓外病灶治疗。
2. 化学治疗
• 有效的药物有IM(甲磺酸伊马替尼，格列卫)、HU(羟基脲)、 IFN(干扰素)等。上世纪90年代视以IFN为基础的治疗为CML的 金标准治疗； • 而2008年国际上公认IM是CML的一线治疗。
IM(甲磺酸伊马替尼)
• 体外实验期名为CGP57148B，I期和II期临床实验时名为STI571（SIgnal TransductIon InhIbItor-571）。化学名甲磺酸 伊马替尼，商品名Glevec,GlIvec，格列卫。是由计算机设计针 对BCR-ABL产物的小分子化合物，是一个酪氨酸激酶抑制剂 （TKI）。对体内众多酪氨酸激酶它仅能抑制BCR-ABL融合基 因产物P210和P190，PDGFR与c-KIt。 • 是一种特异性很强的基因产物抑制剂，但并不能逆转或消除疾 病基因。
• 慢粒急变的治疗比急性白血病治疗困难，完全缓解仅10.7%。 • 目前慢粒急变的治疗方案参照急性白血病化疗方案，如下： Ara-c(环阿糖胞苷)100mg/m2. d，第1~7天；ADM(阿霉 素)30mg/m2. d，第1~3天；上述药物相继静脉输注。
慢性粒细胞白血病参考模板
慢性粒细胞白血病定义：慢性粒细胞白血病简称慢粒，是伴有获得性染色体异常的多能干细胞水平上的恶性变而引起的一种细胞株病。
病因：慢粒的病因迄今仍未完全明了，是物理、化学、遗传等多因素性疾患。
1.细胞遗传学慢粒患者有特异的细胞遗传学异常，即伴标记染色体ph1已得到公认。
2.G6PD同工酶慢粒的克隆性质进一步亦为G6PD同工酶的研究所证实。
目前已知G6PD的基因密码子定位在X染色体上，在女性体细胞中二个G6PD调节基因仅其中之一处于活动状态。
作为G6PD杂合子的女性，体内应存在着二种细胞群体，即G6PDA和B 同工酶。
研究发现携带有G6PD同工酶的杂合子女性慢粒中，其粒细胞、单核细胞、红细胞及淋巴细胞仅有一种A型或B型的G6PD同工酶，更进一步地提示慢粒的病变起源于多能干细胞水平上。
3.细胞动力学慢粒时全身粒细胞总量有明显增加，而这种数量的增加并非由于白血病细胞的迅速分裂和增殖，亦不是因成熟障碍所致，是白血病细胞通过增殖池以及血中的时间延长，以白血病化的干细胞池扩大，正常造血干细胞池缩小导致大量细胞的积聚。
4.脾脏因素脾脏在慢粒发病机理中所起的作用，虽尚未阐明，但许多实验和临床观察表明脾脏有利于白血病细胞移居，增殖和急变。
病理生理学慢粒的病理主要为血液、骨髓和脾内充满大量幼稚粒细胞。
肿大的脾脏、正常结构为髓外造血细胞所取代，有粒细胞、幼红细胞和巨核细胞，甚至可发生梗死。
轻度肿大的肝脏，虽有髓细胞浸润，但对肝细胞无明显损害。
骨髓除见有各阶段粒细胞，并有一定程度纤维变性，随病程的进展，骨髓纤维变性不断加重，骨质硬化、髓腔狭窄，造血细胞显著减少。
诊断标准：1.慢性期(1)临床表现：无症状或有低热、乏力、多汗、体重减轻等症状，有肝脾肿大或不肿大。
(2)血象：白细胞数增高，主要为中性中、晚幼和杆状核粒细胞，原始细胞(Ⅰ型十Ⅱ型)≤5%～10%，嗜酸、嗜碱粒细胞增多，可有少量有核细胞。
(3)骨髓象：增生明显至极度活跃，以粒系增生为主，中、晚幼粒和杆状核粒细胞增多，原始细胞(Ⅰ型十Ⅱ型)≤10%。
慢粒治疗方案
慢粒治疗方案第1篇慢粒治疗方案一、背景与目标慢性粒细胞白血病（Chronic Myeloid Leukemia, CML）是一种起源于多能干细胞的克隆性髓系增殖性疾病。
本方案旨在为慢粒患者提供一套合法合规、科学合理的治疗方案，以延缓疾病进展、缓解患者症状、降低并发症发生率，从而提高患者生存质量。
二、治疗方案1. 初诊评估（1）病史采集：详细询问患者病史，了解病情发展、既往治疗情况及疗效。
（2）体格检查：重点关注肝、脾、淋巴结肿大情况。
（3）实验室检查：血常规、骨髓涂片、细胞遗传学、分子生物学等相关检查。
（4）影像学检查：肝脏、脾脏、淋巴结等部位B超或CT检查。
2. 药物治疗（1）靶向治疗：伊马替尼（Imatinib）为首选药物，根据患者体重调整剂量。
治疗期间，密切监测血常规、分子生物学指标，评估疗效。
（2）干扰素治疗：对于伊马替尼疗效不佳或不能耐受的患者，可考虑干扰素治疗。
（3）药物治疗监测：定期评估药物疗效及不良反应，必要时调整治疗方案。
3. 支持性治疗（1）感染预防：避免与感染患者密切接触，加强个人卫生，按时接种疫苗。
（2）贫血治疗：根据血红蛋白水平，给予相应治疗，如输血、促红细胞生成素等。
（3）出血倾向处理：注意预防出血，必要时给予止血药物或输注血小板。
4. 随访与评估（1）定期随访：治疗期间，每月随访1次，评估病情、药物疗效及不良反应。
（2）长期随访：治疗结束后，每3个月随访1次，监测病情变化。
5. 心理支持与健康教育（1）心理支持：为患者提供心理支持，帮助其树立战胜疾病的信心。
（2）健康教育：普及慢粒相关知识，提高患者自我管理能力。
三、注意事项1. 治疗期间，患者应严格遵守医嘱，按时服药，定期复查。
2. 遵循我国相关法律法规，合理使用药物，禁止非法购买、使用药物。
3. 患者应保持良好的生活习惯，避免过度劳累，加强营养，提高免疫力。
4. 患者应密切关注自身病情变化，如有异常，及时就诊。
四、总结本方案为慢粒患者提供了一套合法合规、科学合理的治疗方案，旨在提高患者生存质量，延长生存期。
慢性白血病的诊断标准
慢性白血病的诊断标准
一、临床表现。
慢性白血病患者常见的临床表现包括乏力、贫血、出血倾向、发热、淋巴结肿大、脾脏肿大等。
这些表现虽然缺乏特异性，但对于慢性白血病的早期诊断具有一定的指导意义。
二、实验室检查。
1. 血液常规检查，慢性白血病患者的血液常规检查通常显示白细胞计数增高，
伴有不同程度的贫血和血小板减少。
此外，还可出现幼稚细胞增多等异常表现。
2. 骨髓象检查，骨髓象检查是慢性白血病诊断的关键实验室手段，可观察到骨
髓增生异常、幼稚细胞增多、髓系细胞成熟受阻等特征性改变。
3. 免疫学检查，免疫学检查包括免疫表型分析、免疫球蛋白测定等，可协助诊
断慢性白血病的亚型和分型。
三、骨髓病理学特征。
慢性白血病的骨髓病理学特征包括骨髓增生异常、幼稚细胞增多、髓系细胞成
熟受阻等。
骨髓病理学检查是确诊慢性白血病的关键手段之一，对于患者的诊断和治疗具有重要意义。
四、其他辅助检查。
除了上述常规的临床表现、实验室检查和骨髓病理学特征外，慢性白血病的诊
断还需要结合其他辅助检查，如核磁共振、淋巴结活检等，以全面评估患者的病情。
综上所述，慢性白血病的诊断需要综合考虑临床表现、实验室检查和骨髓病理
学特征，结合其他辅助检查，全面评估患者的病情，以确定诊断。
对于慢性白血病的早期诊断和治疗具有重要意义，有助于提高患者的生存率和生活质量。
慢性粒细胞白血病
• 病程发展缓慢，脾大 • Ph染色体和BCR-ABL融合基因阳性90%以上
*二、病程演变及临床表现
（一）慢性期（Chronic Phase，CP） （二）加速期（Accelerated Phase, AP） （三）急变期（Blastic Phase or Blast Crisis, BP/BC）
（一）慢性期（Chronic Phase，CP） 1、病程1-4年 2、各年龄均可发病，中年多见，男略多于女 3、起病缓慢隐袭，于健康体检或其他情况就医时发
现血象异常或脾大确诊 4、代谢亢进：乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻 5、原始细胞<10%
（二）加速期（Accelerated Phase, AP） 1、病程几个月-数年，原因不明的发热 2、脾脏迅速肿大，贫血、出血加重，胸骨骨骼疼痛 3、血或骨髓原始细胞≥10%，血嗜碱性粒细胞>20%，
血小板进行性增加或减少，出现其他染色体 4、CFU-GM培养，集簇增加而集落减少
（三）急变期（Blastic Phase or Blast Crisis, BP/BC） 1、慢粒终末期，与AL相似 2、预后极差，数月内死亡 3、多为急粒变，少数为急淋变或急单变 4、骨髓原始细胞增多，髓外原始细胞浸润
七、预后
1、患者初诊时的风险评估 2、疾病治疗的方式 3、病情的演变
课后题
1、慢粒的分期？ 2、慢粒如何诊断？
慢性粒细胞白血病
（Chronic Myelogenous Leukemia, CML）
主要内容：定义；临床表现和分期；实验室检查； 诊断；鉴别诊断
重 点：临床表现和分期；诊断；与类白血病 反应鉴别诊断
慢性粒细胞白血病的诊断与疗效评估
疗 ,已发表论文十余篇 ,参
与编写学术专著 4部 。
【关键词 】 白血病 ,髓样 ,慢性 ;诊断 ;疗效 Keywords Leukem ia, myeloid, chronic; D iagnosis;
Effec t
慢 性 粒 细 胞 白 血 病 ( chronic myelogenous leukem ia, CML )是一种以髓系增生为主的造血干细胞恶性疾病 。 9 号染色体长臂 ( 9q34)与 22 号染色体长臂 ( 22q11 )相互易 位形成了的短于正 常 的 22 号 染 色 体 , 即 t ( 9; 22 ) ( q34; q11) ,被称为费城染色体 ( Philadelphia chromosome, Ph) ,其 是本病的标志性细胞遗传学特征 。9号染色体上的 ABL基 因与 22号染色体上的 BCR 基因融合形成的 BCR2ABL 基 因是致病的分子学基础 ,最常见的两种融合类型是 BCR 基 因上外显子 13 ( b2)和外显子 14 ( b3)分别与 ABL基因上外 显子 2 ( a2)形成的 b2a2和 b3a2型基因 ,均编码 P210蛋白 ; 少见的是 BCR基因上外显子 19 ( e19)与 a2 形成的 e19a2 型基因 ,编码 P230蛋白 ;位于 BCR基因上的其他断裂点与 ABL基因所形成的融合也有个案报道 。异常的融合蛋白 (特别是 P210蛋白 )具有超乎正常的酪氨酸激酶活性 ,干 扰造血干细胞和 (或 )祖细胞一系列的细胞增殖 、凋亡和黏 附信号 ,从而造成血细胞增殖失控 、抗凋亡以及不成熟细胞 提前释放至外周血中 ,导致 CML的发生 。临床表现为白细 胞增高 ,外周血分类中有粒系不成熟细胞 ,脾脏肿大 ,骨髓
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17
号
染
色
体
9
长
臂
17
等
臂
22
46，xx,ph, i(17q)
慢性粒细胞白血病实验室检查、诊断和
治疗
3 急变期（blastic phase，BP） 3,1. 临床表现：为CML的终末期，临床表
现与AL类似；多数病例为急粒变，占60 ％；急淋变占20％；
慢性粒细胞白血病实验室检查、诊断和 治疗
3 急变期（blastic phase，BP）
2) 1. 1 .2当白细胞显著增高时，可发生
“白细胞淤滞症”
3) 1. 1 .3脾肿大为CML的显著特征，肝
脏可轻度肿大。
慢性粒细胞白血病实验室检查、诊断和 治疗
1) 1. 1 .2当白细胞显著增高时，可 发生“白细胞淤滞症” : 白 细 胞 极 度增高时（＞200×109/L）,表现 为呼吸窘迫、头晕、语言不清、 中枢神经系统出血、阴茎异常勃 起等。
CML骨髓象
1,4 细胞遗传学及分子生物学改变
① 1,4,1 Ph染色体t(9;22)（ q34;q11）9号染色体长臂上C-
ABL原癌基因移位至22号染色体长 臂的断裂点集中区（BCR）形成 BCR/ABL融合基因。其编码的蛋 白为P210。 P210具有增强酪氨酸 激酶活性，导致粒细胞转化和增殖 。
原始细胞
2 加速期（accelerated phase，AP）:
4) 2,2, 4 除Ph染色体外又出现 其他染色体异常如＋8、双 Ph染色体或17号染色体长臂 的等臂染色体[i（17q）]等
5) 2,2, 5 粒-单系祖细胞（ CFU-GM）培养，集簇增加 而集落减少。
6) 2,2, 6 骨髓活检显示胶原纤 维显著增加。
2 加速期（accelerated phase，AP）:
2, 2. 实验室检查： 1) 2,2, 1 血和/或骨髓原始细胞
10％； 2) 2,2, 2 外周血嗜碱性粒细胞
>20％； 3) 2,2, 3不明原因地血小板进
行性减少或增高
原始细胞
慢性粒细胞白血病实验室检查、诊断和 治疗
CM L加 速 期
慢性粒细胞白血病实 验室检查、诊断和治疗
慢性粒细胞白血病实验室检查、诊断和 治疗
讲授目的和要求
1.掌握慢性白血病的临床表现，实验室检查及诊 断标准，治疗原则
2.熟悉慢性粒细胞白血病Ph染色体和分子生物 学标记、临床分期、与类白血病的鉴别要点、
慢性粒细胞白血病实验室检查、诊断和 治疗
讲授主要内容
一、概述 二、临床表现、实验室检查 三、诊断标准 四、鉴别诊断 五、治疗
于女性。
慢性粒细胞白血病实验室检查、诊断和 治疗
慢性期
CML的自然病程
加速期
急变期
激酶抑制剂（TKI） 造血干细胞移植 干扰素 (偶尔)
TKI很好的干预了CML的自然病程，但5年后仍然有约7％的患者进展到加速
期或急变期
Druker BJ, Guilhot F, O’Brien SG, et al. N Engl J Med.
慢性粒细胞白血病实验室检查、诊断和 治疗
一 概述
1. 慢性粒细胞白血病（chronic myelogenous leukemia, CML）是获得性造血干细胞恶性克隆性骨髓增殖性 疾病，主要累及髓系。
2. 中位生存期3~5年；大多数患者因急性变而死亡。 3. 本病患者以中年多见，20岁以下者少见，男性略多
慢性粒细胞白血病实验室检查、诊断和 治疗
1,3 骨髓象：
1,3,3 细胞分类与周围血相似，骨髓片中，可见到各期粒细 胞，其中以中、晚幼粒为主，原粒细胞及早幼粒较正常增 多，但一般不超过5％～10％，嗜酸和(或)嗜碱性粒细胞增 多，
嗜酸性粒细胞
嗜酸性粒细胞
CML骨髓象
慢性粒细胞白血病实验室检查、诊断和 治疗
不明原因的持续性白细胞数增高+NAP积分 偏低或为零分+典型的血象骨 髓象+ 脾大+Ph染色 体阳性.
Ph染色体虽为慢粒白血病标记染色体，但在 2%急粒、5%儿童急淋及20%成人急淋白血病中 也可出现，应注意鉴别。
慢性粒细胞白血病实验室检查、诊断和 治疗
男性，28岁，因左上腹肿块进行性肿大就诊。体检：肝肋下 2cm。脾肋下4cm。血红蛋白140g/L，白细胞120×109/L， 血小板200×109/L。本例最可能诊断为
慢性粒细胞白血病实验室检查、诊断和 治疗
1,2 实验室检查
1,2,1,2 嗜酸性及嗜碱性粒细胞 增多
1,2,1,3 早期Hb及RBC轻度减少 ，PLT正常或增加，晚期 RBC和PLT减少 NAP活性减 低或呈阴性反应
中幼
晚幼
嗜碱
CML血象
慢性粒细胞白血病实验室检查、诊断和 治疗
1,3 骨髓象：
1,3,1 骨髓呈增生明显至极度活跃，粒：红约10 ～50:1； 1,3,2 红细胞系相对减少，幼红细胞和巨核细胞 早期常4性1粒7细. 胞白血病治实疗验室检查、诊断和
5
二 临床表现、病程演变及实验室检查
CP（1~4年）
AP（几月~数年） BP（几月）
1,慢性期（chronic phase，CP）
1. 1 临床表现：
1) 1. 1 .1起病缓慢，可表现为乏力、低热、
多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进表现。
② 1,4,2 见于 95％以上CML
慢性粒细胞白血病实验室检查、诊断和 治疗
BCR/AB L融合基 因
2 加速期（accelerated phase，AP）: 活动期
2, 1. 临床表现：发热、虚弱、体重下降， 脾迅速肿大，胸骨和骨骼疼痛，逐渐出现贫 血和出血， 对原来有效的药物变得失效。
慢性粒细胞白血病实验室检查、诊断和 治疗
2) 1. 1 .3脾肿大为CML的显著特征， 肝脏可轻度肿大。
慢性粒细胞白血病实验室检查、诊断和 治疗
1,2 实验室检查
1,2,1 血象：
① 1,2,1,1白细胞明显增高，常超过 20×109/L ，晚期可达100×109/L以 上，
② 血片中粒细胞显著增多，可见 各阶段粒细胞，以中性、晚幼及 杆状核粒细胞为主；原始细胞一 般在1％～3％，不超过10％；
3,2. 实验室检查： 1) 3,2.1 外周血中原粒＋早幼粒细胞>30％； 2) 3,2.2 骨髓中原始细胞或原淋＋幼淋或原单＋幼单≥20％; 3) 3,2.3 骨髓中原粒＋早幼粒细胞>50％；出现髓外原始细
胞浸润。 4)
CML急粒变
慢性粒细胞白血病C实M验L室急检淋查、变诊断和
治疗
CML急单变
三 诊断