高血压、冠心病 第三讲

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老龄为冠心病发病重要危险因素之一 高血压为冠心病的重一要独立危险因素 糖尿病是另一种随着年龄增长而发病率 增高的冠心病危险因素 妇女冠心病的发病危险因素和临床过程 与男性有所不同
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二、发病机制 1．冠状动脉粥样硬化性狭窄加重
冠脉狭窄分级：I<25%、Ⅱ26-50%、Ⅲ51-75%、 Ⅳ>75%, Ⅲ、Ⅳ级有临床意义。 90％以上病人均有严重的冠状动脉硬化性狭窄，至 少有一支主要的冠状动脉有一处或多处超过75％的狭窄。 老年冠状动脉病变程度严重，多支血管病变，复杂病变、 弥漫病变、钙化病变多，这种情况下，冠状动脉代偿性 扩张能力下降，心肌需求增加，血供便难以保证，出现 各种临床表现。
第三节
老年冠心病概述
冠心病指冠状动脉粥样硬化使病血管 腔阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病， 它和冠状动脉功能性病改变（痉挛）一起， 通称冠状动脉性心脏病（coronary heart disease），简称冠心病，亦称缺血性心 脏病(Ischemic heart disease)。
一、老年发病危险因素
3．心肌酶学不典型
● 肌酸磷酸激酶（CKP）峰值低、出现迟、持续
时间长：AMI后CPK峰值＞5倍正常值的人数，＜55岁组占67％，
56～64岁组为65％，65～74岁为56％，＞74岁为47％。中青年AMI后 12～24小时达峰值，72小时恢复正常，老年人则在25～48小时达峰 值，且持续时间长，144小时才恢复正常，提示老年人心肌梗塞后心 肌供血较差，坏死心肌恢复慢。
的17％，往往是大面积心肌梗死（左室心肌坏死＞40％）
或乳头肌断裂（老年人占10.7％，中青年人1.5％）、室 间隔穿孔（老年人占6.5％）及心室游离壁破裂所致。其
临床特征是收缩压＜10.7kPa（80mmHg），高血压者收缩
压较原来血压下降＞10.7kPa（80mmHg），同时伴有高乳 酸血症和/或器官灌注不足的临床表现（皮肤发冷、苍白 或紫给、出汗、脉弱。意识障碍和尿少等）。若遇到上 述表现，应做心电图和心肌酶学检查。
解痉
血小板聚集
凝血酶 不完全
稳定性 酶 心绞痛
急性心肌梗死
冠脉闭塞
微栓塞
凝血
完全
冠心病猝死 血栓形成 并入管壁 纤维蛋白 自溶 纤维蛋白原
三、临床分类及特点
（一）临床分类
目前我国按1980年全国第一届内科会议标准 冠心病分五类：
● ● ● ● ● 心绞痛 心肌梗塞 无症状性冠心病 猝死型冠心病 缺血性心肌病（心力衰竭型和心律失常型冠心病）
（二）心脏生理特点
心脏仅占体重的0.5％，但供给心脏的血液却占心输
出量的5％，心肌耗氧量（为9mL/100g· min）占全身总耗 氧量的11％，故心脏是体内最大的耗氧器官。但在冠脉 狭窄＞50％时，冠脉血流储备功能降低，上述调节也不 能满足心肌氧需时，产生心肌缺血，相继引起一系列病 理生理变化。
（三）诱因少:
老年AMI发作前有诱因者仅占53.3％，明显
少于中青年患者（70％～83％）。无诱因的老年
人多在休息或睡眠中发病。老年人常见诱因依次 为劳累、激动、饱餐、感染、饮酒、寒冷、消化 道出血及排便用力等。
临床特点
(一）表现不典型
老年AMI可在临床症状、 心电图或心肌酶学等三方面表现不典型，老年女性较老 年男性明显，高龄比低龄老年人多见。表现不典型是本 病误（漏）诊的重要原因。
1．症状不典型：是指没有心前区痛、胸骨后病或疼痛
轻微而以其他症状（心衰、休克、胃肠症状。精神症状 等）为主要表现而就诊者。依表现不同而分为以下几类， 有助于对老年AMI不典型临床表现的认识。
（1）无痛性心肌梗塞：中青年患者无胸痛仅
占8％，＞60岁占18.6％～30％，＞80岁高达60％～80％。 因此，无胸痛是老年人特别是高龄患者的重要特征之一。 无痛多见于老年糖尿病、吸烟、脑循环障碍、心脏并发 症（心衰、休克、严重心律失常）及右冠状动脉阻塞等 患者。老年AMI虽无胸痛，但可有其他部位疼痛（腹痛、 牙痛、肩痛等）或其他症状（胸闷、憋气、恶心、呕吐、 休克等），也可以完全无任何疼痛或症状。
（四）冠心病病史长、并存疾病多
老年急性心肌梗死
定义：急性心肌梗死（AMI）是在冠状动脉（冠脉）病
变的基础上发生冠脉供血急剧减少或中断而导致心肌缺血 性坏死，是冠心病的一种严重类型。
病因特点
（一）冠脉内血栓形成是本病最重要的原因：
73％～90％ QMI患者可发现冠脉内血栓形成，说明冠脉血栓形成在 QMI中起重要作用。血栓多发生于Ⅲ～IV级狭窄的冠脉，其检出率随发 病时间推移而降低，＜6小时间占80％，6～12小时为59％，12～24小 时占53％。心源性休克血栓检出率比无心源性休克高3～4倍，心衰和 大面积心肌梗死血栓检出率也很高，而NQMI的检出率较低10％～32 ％）。
劳累、激动、饱餐、受寒、急性循环衰竭仍然是
老年心绞痛的诱因。
分类
WHO主要根据发病机制将心绞痛分为（1979年） 稳定性劳力型 劳力型心绞痛 初发劳力型 恶化性劳力型 不稳定 性心绞痛 自发型心绞痛 （包括变异性心绞痛）
临床特点
（一）疼痛部位不典型：典型心绞痛部位常位于
胸骨及其附近区域。老年患者疼痛部位不部之间的任何部位。
老年心绞痛
概念：心绞痛是指冠状动脉（冠脉）供血不足和或心
肌耗氧增加而导致心肌暂时性缺血所致的发作性症候群。 心绞痛是冠心病的一个最常见类型，约占症状性冠心病的 80％。
病因与诱因： 发病机理： 分类：
临床特点：
诊断： 治疗：
病因与诱因：
①冠脉粥样硬化和冠脉痉挛是最常见的。
②冠脉炎症、畸形等病变。 ③主动脉瓣狭窄、关闭不全、二尖瓣脱垂、肥厚 性心肌病等非冠脉病变。 ④其他疾病，如甲亢、重度贫血、血粘度增加等。
● 乳酸脱氢酶（LDH）峰值出现迟：中青年AMI后
25～48小时LDH达高峰，而老年人73～96小时才达峰值，比中青年推 迟2天出现，但二者恢复正常的时间大致相似。
● 谷草转氨酶（GOP）峰值出现迟、持续时间长：
中青年AMI后GOP在12～24小时达峰值，96小时恢复正常，而老年人 在49～72小时达高峰，168小时才恢复正常。
（二）危险因素对老年人的影响与中青 年人不完全相同。
1．在老年人中相对危险性降低的危险因素。
吸烟 血脂 高血压 超重与肥胖
2．在老年人中相对危险性增加的危险因素
缺乏体力活动：脑力劳动者冠心病患病率较体力劳动 者高2.6～3.8倍，提示缺乏体力活动是本病的危险因素。 社交活动: 冠心病是一种心身性疾病，易受社会心 理因素的影响。老年人因传方面原因使社交活动减少，易 产生孤僻感、抑郁等，已成为老年人特有的危险因素。因 此，增加老年人社交活动和培养老年人的个人爱好（种花、 锻炼等）将有益于健康。
2．心电图不典型
在AMI心电图中，图形典型者占60％，图形不典型但可 诊断占20％，完全不能诊断者占20％。 ● 类型不典型： NQMI因无病理性Q波、心电图只有ST－T改变，如同一 般缺血，若临床症状不典型极易漏诊误诊。 ●
部位不典型：
由于心电图常规导联不易发现右室、正后壁心肌梗死， 故下、后壁心肌梗死均应常规加作V7－9。和V3-5R。 ● 不出现AMI图形： 由于心室壁内梗死，梗死灶既不靠心内膜也不靠心外 膜，或小梗死引起QRS起始向量变化太小，不能被常规心电 图所反映。
4．冠状动脉痉挛
在斑块破裂及血栓形成的基础上，常有短暂的血管
痉挛发生。血管痉挛一般发生在无斑块一侧的动脉壁上，
常常是由于血管收缩物质过多以及内皮受损后血管舒张 因子减少所致。严重的血管痉挛也可造成心肌的明显缺 血，甚至心肌梗塞。
愈合 冠状动脉 粥样斑块 内皮破损 解聚
冠脉狭窄
不稳定性心绞痛 原
血管痉挛
2．斑块的出血、破裂及溃疡
有些斑块尽管狭窄不重(50％～70％)，但由于斑块偏 心、纤维帽薄，含有大量的脂质及坏死组织核心，易发生 如内膜下出血，斑块裂开或脱落形成溃疡。 ● 溃疡基础上还可发生血栓形成。这些病人易发生急性 冠脉症候群事件。 ● 斑块内出血主要发生于斑块基部机化的小血管，血液 积聚于斑块内，使斑块表面的纤维膜隆起，造成管腔狭窄。 ● 另外如斑块钙化、血管痉挛、血流动力学等也可引起 斑块自发裂伤，损伤处易发生血栓；较大裂伤发生脱落造 成溃疡形成，更易发生血栓形成。
（5）脑型心肌梗塞：以脑循环障碍为首发症状者
占无痛性心肌梗死的13.2％～23％。脑部症状与心脏症 状可同时或先后出现，但多以脑部症状掩盖心脏症状。 ● 脑动脉硬化明显的老年人，一旦发生AMI，可因血压 波动、休克、严重心律失常、左室附壁血栓脱落等原因， 导致脑供血不足或脑卒中。 ● 脑卒中也可引起血管运动中枢障碍（低血压）而导致 AMI。 ● AMI与脑卒中并存的病死率（23.8％）明显高于单纯 AMI组（7.9％），说明二者并存者预后差，值得重视。 临床上对有神经精神症状的老年人应密切观察心电图和 心肌酶学。
（二）疼痛程度较轻：老年人由于痛觉减退。其
心绞痛程度常比中青年人轻，有时难以区别是真正心绞 痛还是给其他原因所致的胸痛。
（三）非疼痛症状多：患者对心肌缺血的感觉可
以是胸痛，也可以是疼痛以外的症状，如气促、呼吸困 难、疲倦、胸闷、咽喉部发问、颈部紧缩感、左上肢酸 胀、打嗝、烧心、出汗等症状。这些非疼痛症状在老年 患者发生率明显高于中青年人，多与心衰和糖尿病植物 神经病变有关。心肌缺血可引起左室舒张、收缩功能减 退，表现为呼吸困难和疲倦，称为绞痛等同症状 （angnia equivalents），如同心绞痛一样，也是提示 心肌缺血的称号。 老年患 者有5年以上冠心病史明显多于中青年人，同时常伴有糖 尿病、慢性阻塞性肺病、高血压病等慢性疾病，往往导 致表现不典型和诊断困难。需与下疾病鉴别：食道疾病、 胆绞痛、肋软骨炎、颈椎骨关节病、急性心肌梗塞、急 性心包炎、肺梗塞。