中心静脉置管术解剖及操作要点。[可修改版ppt]
合集下载
中心静脉穿刺置管术--ppt课件
-
8
-
9
大 静 脉 解 剖 图
-
10
颈内静脉穿刺置管术
-
11
颈内静脉解剖
• 颈内静脉起始于颅底，
在颈动脉鞘内下行于颈 内动脉和颈总动脉的外 侧，至胸锁关节的后方 于锁骨下静脉汇合无名 静脉入上腔静脉。
-
12
-
13
-
14
-
15
右侧颈内静脉优于左侧
a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b. 右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸导管
中心静脉置管术
成武县中医医院重症医学科 陈明新
-
1
中心静脉置管
• 经皮肤直接自颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静
脉和股静脉等进行穿刺，沿血管走向直至腔静 脉的插管，导管尖端位于上腔静脉下1/3与右心 房连接处，即右心耳处
• 我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、
外周（PICC）
-
2
适应证
1. 外周静脉穿刺困难 2. 长期输液治疗 3. 各种原因引起的大出血，休克，四肢血管塌陷， 脆弱又需大量快速补液
4. 胃肠外营养治疗 5. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） 6. 血液透析、血浆置换术
-
3
● 禁忌证
* 广泛上腔静脉系统血栓形成
* 穿刺部位有感染 * 凝血功能障碍 * 凝血功能障碍严重者避免行颈内及锁骨下静脉
穿剌，以免误伤动脉，引起局部巨大血肿，血气 胸者避免行颈内及锁骨下静脉穿剌
-
4
中心静脉置管优点
-
19
中路穿刺法
1、胸锁乳突肌下端胸
骨头和锁骨头与锁骨 上缘组成一个三角， 称胸锁乳突肌角，颈 内静脉正好位于此三 角的中心位置。
中心静脉穿刺置管术PPT
锁骨பைடு நூலகம்静脉穿刺
置管操作步骤
（1）穿刺点为锁骨与第一肋骨相交处，即锁骨中1/3段与外1/3交界处，锁骨下缘1～2cm处，也可由锁骨 中点附近进行穿刺。 （2）体位：平卧位，去枕、头后仰，头转向穿刺对侧，必要时肩后垫高，头低位15 ～30 ，以提高静脉压 使静脉充盈。 （3）严格遵循无菌操作原则，局部皮肤常规消毒后铺无菌巾。 （4）局部麻醉后用注射器细针做试探性穿刺，使针头与皮肤呈30 ~45 向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨 上窝的方向，紧靠锁骨内下缘徐徐推进，可避免穿破胸膜及肺组织，边进针边抽动针简使管内形成负压， 一般进针4cm可抽到回血。若进针4~5cm仍见不到回血，不要再向前推进以免误伤锁骨下动脉，应慢慢向 后退针并边退边抽回血，在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤至皮下后改变进针方向，使针尖指向甲状软 骨，以同样的方法徐徐进针。
颈内静脉穿刺
置管操作步骤
（1）以右侧颈内中路穿刺点为例，确定穿刺点位，锁骨与胸锁乳突肌 的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角区 的中心位置，该点距锁骨上缘3~5cm。 （2）体位：患者平卧，去枕，头后仰，头转向穿刺对侧，必要时肩后 垫一薄枕，头低位15 ~30 使颈部充分外展。 （3）严格遵循无菌操作原则，局部皮肤常规消毒后铺无菌巾。 （4）局部麻醉后用注射器细针做试探性穿刺，使针头与皮肤呈30 ，与 中线平行直接指向足端。进针深度一般为3.5~4.5cm，以进针深度不超 过锁骨为宜。边进针边抽回血，抽到静脉血即表示针尖位于颈内静脉。 如穿人较深，针已对穿颈静脉，则可慢慢退出，边退针边回抽，抽到静 脉血后，减少穿刺针与额平面的角度（约30 ）。
锁骨下静脉穿刺
锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第一肋骨的外侧缘，成年人长3～4cm。
中心静脉穿刺置管详解 ppt课件
2020/11/13
14
三、Swan-Ganz导管技术
经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺成功后， 置入3腔，4腔或6腔Swan-Ganz导管，监测 血流动力学。技术操作主要掌握如何把导 管置入肺动脉。
20
PCWP wave 5-12mmHg
CVP wave 4-8mmHg RV wave S 15-30mmHg D 0-8mmHg
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
• （二）股静脉示图 来自下肢静脉血回流
2020/11/13
5
二、中心静脉穿刺置管意义
1、生命延续通路。 2、监测血流动力学，为诊断治疗抢救病人提
中心静脉穿刺置管方法 和Swan-Ganz导管技术及并发症预防
2020/11/13
1
一、解剖学
• （一）颈内静脉和锁骨下静脉示图
•
来自上肢、颅内、颅外、颈部静脉血回流
2020/11/13
2
精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
供科学数据。
2020/11/13
6
三、穿刺置管方法
1、前路：
在胸锁乳突肌内缘中点，颈总动脉外缘，平喉 结或环甲膜处进针，针与皮肤呈30－45度，进针 方向指向同侧乳头或锁骨中点。注射器带负压进 针退针。
2020/11/13
7
2、中路：
在胸锁乳突肌胸骨头－锁骨头－锁骨形成三角 的顶点进针，在三角内任何点都为中路。进针如 在胸骨头肌外缘应向外偏斜指向锁骨中点；如在 锁骨头肌内侧缘进针，应指向锁骨切迹，针干与 皮肤呈15－35度。注射器带负压进退。
《中心静脉置管》PPT课件
6
导管维护
ACL三步曲
❖ A-Assess 导管功能评估 ❖ C-Clean 冲管 ❖ L-Lock 封管
7
A-Assess 导管功能评估
❖ 1.输液速度降低 ❖ 2.无法回抽回血 ❖ 3.冲封管困难
推10ml生理盐水轻松，回抽3ml血轻松。OK！
8
C-Clean 冲管
（1）冲管的定义：
用等渗盐水将导管内残留的药液冲入血管，避免刺 激局部血管，并较少药物之间的配伍禁忌。
9
C-Clean 冲管
（3）冲管的目的： ➢ 保持血管通畅 ➢ 避免残留药液沉淀在导管内 ➢ 避免药物 之间的反应
10
冲管操作
冲管方法：脉冲式冲管（推一下，停一下） 在导管内形成小漩涡，将附着在导管和血管壁药液冲 洗干净。
普通式冲管
脉冲式冲管
11
L-LOCK封管
1. 封管的定义： 用稀释肝素液或生理盐水，注入中心静脉导管内，
5
置管长度及保留时间
颈内静脉穿刺置管刺激性小、置管时间长，一般置 管长度为：14cm～18cm。 锁骨下静脉穿刺置管操作风险大，易误伤动脉，造 成血、气胸，置管长度为12cm～15cm。 股静脉穿刺穿刺置管感染率高，易形成深静脉血栓， 适用于短期置管患者，一般置管长度：20cm～25cm。 导管留置时间原则上不超过2周，最长不能超过3个 月。提高护理的标准对延长导管的存留时间有很大 意义。
19
中心静脉导管的维护
2.保持通畅 ➢ 静脉输液前确定管道在静脉内：输液前抽回
血，见回血方可输液，若无回血，严禁加压 推注。 ➢ 正确冲封管 ➢ 维持静脉输液的速度不低于5ml/h,建议使用 输液泵匀速输液。 ➢ 经中心静脉输血、营养液、高浓度液体之后， 要用20ml生理盐水脉冲式冲管一次。 ➢ 24h持续输液，必须保证每日冲管一次。
导管维护
ACL三步曲
❖ A-Assess 导管功能评估 ❖ C-Clean 冲管 ❖ L-Lock 封管
7
A-Assess 导管功能评估
❖ 1.输液速度降低 ❖ 2.无法回抽回血 ❖ 3.冲封管困难
推10ml生理盐水轻松，回抽3ml血轻松。OK！
8
C-Clean 冲管
（1）冲管的定义：
用等渗盐水将导管内残留的药液冲入血管，避免刺 激局部血管，并较少药物之间的配伍禁忌。
9
C-Clean 冲管
（3）冲管的目的： ➢ 保持血管通畅 ➢ 避免残留药液沉淀在导管内 ➢ 避免药物 之间的反应
10
冲管操作
冲管方法：脉冲式冲管（推一下，停一下） 在导管内形成小漩涡，将附着在导管和血管壁药液冲 洗干净。
普通式冲管
脉冲式冲管
11
L-LOCK封管
1. 封管的定义： 用稀释肝素液或生理盐水，注入中心静脉导管内，
5
置管长度及保留时间
颈内静脉穿刺置管刺激性小、置管时间长，一般置 管长度为：14cm～18cm。 锁骨下静脉穿刺置管操作风险大，易误伤动脉，造 成血、气胸，置管长度为12cm～15cm。 股静脉穿刺穿刺置管感染率高，易形成深静脉血栓， 适用于短期置管患者，一般置管长度：20cm～25cm。 导管留置时间原则上不超过2周，最长不能超过3个 月。提高护理的标准对延长导管的存留时间有很大 意义。
19
中心静脉导管的维护
2.保持通畅 ➢ 静脉输液前确定管道在静脉内：输液前抽回
血，见回血方可输液，若无回血，严禁加压 推注。 ➢ 正确冲封管 ➢ 维持静脉输液的速度不低于5ml/h,建议使用 输液泵匀速输液。 ➢ 经中心静脉输血、营养液、高浓度液体之后， 要用20ml生理盐水脉冲式冲管一次。 ➢ 24h持续输液，必须保证每日冲管一次。
中心静脉置管术 PPT课件
➢ 穿刺点位于腹股沟韧带下方2－3厘米， 股动脉搏动的内侧1厘米，针与皮肤呈45 角，对准肚脐方向进针。
14
中心静脉导管的操作方法
15
中心静脉导管置入术
(1)在已经选定的穿刺点上，先做消毒/铺巾/局 部麻醉的准备。取出空针，抽吸1毫升肝素生 理盐水在其中，按照该穿刺位置的操作要领穿 刺，针尖斜面指向心脏方向，边进针边回吸直 到抽到血液。
16
中心静脉导管置入术
大多数状况下，可以通过观察血液的颜色（动脉血为鲜红色，静 脉血为暗红色）来确认穿刺针尖是否在静脉内。某些状况下（如：低 氧血症，贫血），可能不能用颜色区分动脉/静脉。ARROW提供了特殊 的构造来解决。将压力探针（pressure probe）连接压力换能器后插 入蓝空针尾端的小孔，自监护仪上得到静脉波形（如右上角图形）。 或者，将压力探针接到静脉输液器的尾端后，插入蓝空针尾端的小孔， 若见到盐水滴入通畅即为静脉，若盐水不能滴入说明位置错误，若有 血液返回到输液器中说明穿刺入动脉。
11
中心静脉导管置入术
穿刺点
在锁骨中/内1/3段交界处下方1厘米处定 点，注射器和穿刺针与额面平行，穿刺针指向 内侧稍上方，紧贴在锁骨后，对准胸骨柄上切 迹进针，深度为3－5厘米。
12
股静脉
股静脉导管置入术
13
中心静脉导管置入术
➢ 股静脉穿刺与其他方法有很大的区别， 在解剖上股静脉位于腹股沟韧带下股动 脉内侧，外侧为股神经，因此，股静脉 穿刺需要在摸到股动脉搏动后在其内侧 穿刺。
22
中心静脉导管置入术
导管置入后，用注射器连接延长管尾端并抽吸， 应当回血通畅，证明导管尖端在静脉血管中。然后， 将不会立即使用的管径中注入肝素生理盐水以防止凝 血。缝合点缝在皮肤上固定。
14
中心静脉导管的操作方法
15
中心静脉导管置入术
(1)在已经选定的穿刺点上，先做消毒/铺巾/局 部麻醉的准备。取出空针，抽吸1毫升肝素生 理盐水在其中，按照该穿刺位置的操作要领穿 刺，针尖斜面指向心脏方向，边进针边回吸直 到抽到血液。
16
中心静脉导管置入术
大多数状况下，可以通过观察血液的颜色（动脉血为鲜红色，静 脉血为暗红色）来确认穿刺针尖是否在静脉内。某些状况下（如：低 氧血症，贫血），可能不能用颜色区分动脉/静脉。ARROW提供了特殊 的构造来解决。将压力探针（pressure probe）连接压力换能器后插 入蓝空针尾端的小孔，自监护仪上得到静脉波形（如右上角图形）。 或者，将压力探针接到静脉输液器的尾端后，插入蓝空针尾端的小孔， 若见到盐水滴入通畅即为静脉，若盐水不能滴入说明位置错误，若有 血液返回到输液器中说明穿刺入动脉。
11
中心静脉导管置入术
穿刺点
在锁骨中/内1/3段交界处下方1厘米处定 点，注射器和穿刺针与额面平行，穿刺针指向 内侧稍上方，紧贴在锁骨后，对准胸骨柄上切 迹进针，深度为3－5厘米。
12
股静脉
股静脉导管置入术
13
中心静脉导管置入术
➢ 股静脉穿刺与其他方法有很大的区别， 在解剖上股静脉位于腹股沟韧带下股动 脉内侧，外侧为股神经，因此，股静脉 穿刺需要在摸到股动脉搏动后在其内侧 穿刺。
22
中心静脉导管置入术
导管置入后，用注射器连接延长管尾端并抽吸， 应当回血通畅，证明导管尖端在静脉血管中。然后， 将不会立即使用的管径中注入肝素生理盐水以防止凝 血。缝合点缝在皮肤上固定。
中心静脉置管术解剖及操作要点讲课文档
现在九页，总共五十五页。
颈内静脉周围解剖关系
❖颈动脉鞘内：颈内静脉、颈内
动脉、颈总动脉、迷走神经。
❖上段：颈内静脉位于颈内动脉
的后外侧。
❖下段：位于颈总动脉前外侧。 ❖后方：膈神经、甲状颈干、椎
静脉、锁骨下动脉、胸导
管（左侧）
❖内侧：颈内动脉、颈总动脉
现在十页，总共五十五页。
现在十一页，总共五十五页。
❖穿刺针与冠状面夹角不宜>30°
❖穿刺针靠近(不是紧贴)锁骨后面进行 ❖进针向上不超过锁骨上缘、向内不超过同侧胸锁关节
现在二十七页，总共五十五页。
4.锁骨上进路锁骨下静脉穿刺解剖与优势
❖进针点接近锁骨下静脉内段膨大部，一次试穿成功
率高（作者：86.6%，Haapaniemi：85.4%）
❖不存在狭窄锁肋间隙影响，进针与置管均不受艰制 ❖穿刺针可始终与冠状面成负向角度（10°- 15°)
❖外侧0.5 ~ 2cm上缘 胸锁乳突肌锁骨头后缘， 锁骨上0.5 ~ 1cm处
现在二十二页，总共五十五页。
锁骨下进路发展
❖锁骨中点下缘。
❖锁骨中、内1/3交点处下缘。
❖锁骨中点外侧下缘。 ❖第2前肋与锁骨中线交点。
❖锁骨中点外侧0.5～1cm，
锁骨下1 ～2cm。
现在二十三页，总共五十五页。
2.锁骨下进路锁骨下静脉穿刺置管操作
现在四十页，总共五十五页。
股静脉穿刺置管术
现在四十一页，总共五十五页。
1.技术要点
❖病人体位：仰卧，双下肢外展外旋45°
❖进针点:腹股沟韧带中点稍偏内侧，股动脉外侧，腹股沟
韧带下1 ~ 2cm，婴儿近韧带下方，股动脉旁进针
❖进针方向：向上、向后、指向内侧（脐部），针与冠状
颈内静脉周围解剖关系
❖颈动脉鞘内：颈内静脉、颈内
动脉、颈总动脉、迷走神经。
❖上段：颈内静脉位于颈内动脉
的后外侧。
❖下段：位于颈总动脉前外侧。 ❖后方：膈神经、甲状颈干、椎
静脉、锁骨下动脉、胸导
管（左侧）
❖内侧：颈内动脉、颈总动脉
现在十页，总共五十五页。
现在十一页，总共五十五页。
❖穿刺针与冠状面夹角不宜>30°
❖穿刺针靠近(不是紧贴)锁骨后面进行 ❖进针向上不超过锁骨上缘、向内不超过同侧胸锁关节
现在二十七页，总共五十五页。
4.锁骨上进路锁骨下静脉穿刺解剖与优势
❖进针点接近锁骨下静脉内段膨大部，一次试穿成功
率高（作者：86.6%，Haapaniemi：85.4%）
❖不存在狭窄锁肋间隙影响，进针与置管均不受艰制 ❖穿刺针可始终与冠状面成负向角度（10°- 15°)
❖外侧0.5 ~ 2cm上缘 胸锁乳突肌锁骨头后缘， 锁骨上0.5 ~ 1cm处
现在二十二页，总共五十五页。
锁骨下进路发展
❖锁骨中点下缘。
❖锁骨中、内1/3交点处下缘。
❖锁骨中点外侧下缘。 ❖第2前肋与锁骨中线交点。
❖锁骨中点外侧0.5～1cm，
锁骨下1 ～2cm。
现在二十三页，总共五十五页。
2.锁骨下进路锁骨下静脉穿刺置管操作
现在四十页，总共五十五页。
股静脉穿刺置管术
现在四十一页，总共五十五页。
1.技术要点
❖病人体位：仰卧，双下肢外展外旋45°
❖进针点:腹股沟韧带中点稍偏内侧，股动脉外侧，腹股沟
韧带下1 ~ 2cm，婴儿近韧带下方，股动脉旁进针
❖进针方向：向上、向后、指向内侧（脐部），针与冠状
中心静脉置管(全)ppt课件
• 锁骨上途径：
膈神经麻痹 血胸 气胸 胸腔积液 动静脉瘘 臂丛神经损伤 空气栓塞 心律失常 肺动脉撕裂
.
6
概述 术前准备
➢ 物品准备：
a. 中心静脉置管包 b. 1%利多卡因 c. 无菌注射用水 d. 肝素钠盐水 e. 消毒敷料 f. 消毒用物 g. 手术包 h. 静脉输注液体及输液管 i. 敷贴 j. 垫肩小枕
➢ 术者准备：
a. 洗手 b. 穿无菌衣、戴无菌手套、 c. 口罩、帽子
➢ 患者准备：
锁骨上途径优点：
a. 锁骨下静脉和颈内静脉的结合部“目标”很大。 b. 进针方向远离胸膜，朝向纵隔。 c. 可避开锁骨骨膜，所以疼痛程度较轻。 d. 与锁骨下途径技术相比，皮肤与静脉之间距离较
短。
e. 避免了第一肋和锁骨之间的间隙。 f. 导管置入适合部位的成功率较高。误入颈内静脉
的几率较小。
g. 置管时患者可取坐位。.对不能平卧者更为有用。 45
由SCM覆盖。 上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙 内 ，颈总动脉前外方
在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉
.
14
颈内静脉穿刺置管术
.
15
颈内静脉穿刺置管术
➢ 适应证：
a. 高营养支持 b. 应用升压药物 c. 中心静脉测定和监测 d. 快速冲击使用大量液体 e. 插入颈内静脉起搏器 f. 插入Swan-Ganz导管 g. 外周静脉无法开通. 患者建立静脉通路 16
颈内静脉穿刺置管术
➢ 禁忌证：
a. 激动和不合作的患者 b. 肥胖、肩带肌创伤、纤维化改变、胸壁畸形、既
往外科手术和锁骨骨折造成解剖标志扭曲
中心静脉置管PPT课件
21
解剖位置
图5：颈内静脉的解剖部位
22
穿刺方法
颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈内静脉 与胸锁乳突肌的关系，可分为前路、中路、后路三 种。
23
前路
体位：
病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分 仲展，面部略转向对侧。
穿刺点及进针：
操作者以左手示指和中指在胸锁乳突肌的中点前缘相 当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧 推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约0.5cm处进针，针干 与皮肤呈45°角，针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内 1/3交界处。
20
颈内静脉
颈内静脉起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳 突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌的前缘内侧，中部位 于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉的后外侧， 下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名(头臂） 静脉，继续下行与对侧的无名(头臂）静脉汇合成上 腔静脉进入右心房。
一般选用右侧颈内静脉穿刺置管更为方便，因右 侧无胸导管，右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉几乎 为一直线，且右侧胸膜顶部较左侧低。
此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。
24
中路
体位：
同前路
穿刺点与进针：
锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的 顶点，颈内静脉正好位于此三角形的中心位置，该点距 锁骨上缘约3~5cm，进针时针干与皮肤呈30°角，与中 线平行直接指向足端。如果穿刺未成功，将针尖退至皮 下，再向外倾斜10°左右，指向胸锁乳突肌锁骨头的内 侧后缘，常能成功。
15
锁骨下路操作步骤
➢ 一旦进入锁骨下静脉的位置后即可抽得大量回血，此时再轻轻推 进0.1~0.2cm，使导针的整个斜面在静脉腔内，并保持斜面向 下，以利导管或导丝推进。
解剖位置
图5：颈内静脉的解剖部位
22
穿刺方法
颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈内静脉 与胸锁乳突肌的关系，可分为前路、中路、后路三 种。
23
前路
体位：
病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分 仲展，面部略转向对侧。
穿刺点及进针：
操作者以左手示指和中指在胸锁乳突肌的中点前缘相 当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧 推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约0.5cm处进针，针干 与皮肤呈45°角，针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内 1/3交界处。
20
颈内静脉
颈内静脉起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳 突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌的前缘内侧，中部位 于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉的后外侧， 下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名(头臂） 静脉，继续下行与对侧的无名(头臂）静脉汇合成上 腔静脉进入右心房。
一般选用右侧颈内静脉穿刺置管更为方便，因右 侧无胸导管，右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉几乎 为一直线，且右侧胸膜顶部较左侧低。
此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。
24
中路
体位：
同前路
穿刺点与进针：
锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的 顶点，颈内静脉正好位于此三角形的中心位置，该点距 锁骨上缘约3~5cm，进针时针干与皮肤呈30°角，与中 线平行直接指向足端。如果穿刺未成功，将针尖退至皮 下，再向外倾斜10°左右，指向胸锁乳突肌锁骨头的内 侧后缘，常能成功。
15
锁骨下路操作步骤
➢ 一旦进入锁骨下静脉的位置后即可抽得大量回血，此时再轻轻推 进0.1~0.2cm，使导针的整个斜面在静脉腔内，并保持斜面向 下，以利导管或导丝推进。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
节
4.锁骨上进路锁骨下静脉穿刺解剖与优势
❖进针点接近锁骨下静脉内段膨大部，一次试穿成功
率高（作者：86.6%，Haapaniemi：85.4%）
❖不存在狭窄锁肋间隙影响，进针与置管均不受艰制 ❖穿刺针可始终与冠状面成负向角度（10°- 15°)
针尖指向前方，有利于预防误穿锁骨下动脉和胸 膜顶
❖在锁骨上胸锁突肌锁骨头后方，前斜角肌将锁骨下
颈内静脉解剖特点- 4
右胸膜圆顶较左侧低，右侧颈内静脉的穿 刺点到乳头的连线，几乎与颈内静脉的走向 平行，容易穿刺，更不会穿破胸导管，所以 右颈内静脉是首选的途径。
颈内静脉周围解剖关系
❖颈动脉鞘内：颈内静脉、颈内
动脉、颈总动脉、迷走神经。
❖上段：颈内静脉位于颈内动脉
的后外侧。
❖下段：位于颈总动脉前外侧。 ❖后方：膈神经、甲状颈干、椎
锁骨下静脉解剖特点- 4
在靠近胸骨角后侧，两侧头部静脉汇合成 上腔静脉，锁骨中1/3段矢状切面观，胸膜顶 在锁骨下动脉的后下侧及锁骨下静脉的后侧。
周围解剖关系
❖前方:锁骨 ❖后方：前斜角肌、膈神经、锁
骨
下动脉、臂丛、胸膜顶、
胸导管（左侧）
❖锁骨下静脉内段位于锁骨、第
一
肋和前斜角肌之间。
股 静 脉 解 剖
中心静脉置管术解剖及操作要 点。
适应症及禁忌症
❖ 体外循环下各种心脏大血管 手术
❖ 术中将出现血流动力学剧烈 波动、输血量较大的手术
❖ 严重创伤、休克以及急性循 环衰竭等危重病人的抢救
❖ 测量CVP
❖ 需长期静脉高营养治疗或化 疗
❖ 经静脉放置心脏起搏器
❖ 血小板减少或其他凝血机制 严重障碍者避免进行锁骨下 静脉穿刺，以免操作中误伤 动脉引起局部大血肿
静脉（在前）与锁骨下动脉和胸膜顶在后分隔， 减少了相关并发症
5.锁骨上进路锁骨下静脉置管建议
❖根据病人体形选择进路（进针点） ❖根据穿刺进路预先设计将穿刺针进入锁骨下静脉的部位
及其体表标志
❖穿刺针靠近锁骨后面并始终与冠状面成负向10°~ 15 °
进针
❖穿刺向内、向下、向前推进，针尖不宜超过锁骨下缘和
❖ 锁骨上进路发展
❖锁骨与胸锁乳突肌外缘 ❖夹角处
锁骨与胸锁乳突后缘夹角
❖等分线 胸锁乳突肌锁骨头后缘, 锁骨上处
❖右锁骨上缘中、内1/3交点 ❖改进锁上进路锁骨中点 ❖外侧0.5 ~ 2cm上缘
胸锁乳突肌锁骨头后缘， 锁骨上0.5 ~ 1cm处
锁骨下进路发展
❖锁骨中点下缘。 ❖锁骨中、内1/3交点处下缘。 ❖锁骨中点外侧下缘。 ❖第2前肋与锁骨中线交点。 ❖锁骨中点外侧0.5～1cm，
锁骨下静脉解剖特点-2
锁骨下静脉在锁骨下内1/3及第一肋骨 上行走，在前斜角肌内缘于胸锁关节后方， 与颈内静脉汇合，右侧形成右头臂静脉，左 侧形成左头臂静脉。
锁骨下静脉解剖特点-3
左侧较粗的胸导管及右侧较细的淋巴管在 靠近颈内静脉的交界处进入锁，与跨越 胸骨柄后侧的左头臂静脉汇合。
静脉、锁骨下动脉、胸导
管（左侧）
❖内侧：颈内动脉、颈总动脉
锁 骨 下 静 脉 解 剖
锁骨下静脉解剖特点-1
锁骨下静脉是腋静脉的延续，成人长 3~4cm，直径1~2cm，起于第一肋骨外侧缘， 于前斜角肌的前方，跨过第一肋骨，前斜角 肌厚10~15mm，将锁骨下静脉与位于该肌后 侧的锁骨下动脉分开。
同侧胸锁关节
6. 锁骨下静脉置管适应症
❖成人、小儿、婴幼儿。有报道用于新生儿 ❖婴儿、新生儿采用锁骨上进路，比锁骨下
进路更安全
❖严重出血倾向者慎用 ❖高度肺气肿合并呼吸困难者慎用锁骨下进
路
经皮颈内静脉置管术
穿 刺 定 位 标 志
颈内静脉
在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成 的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角 的中心位置，该点距锁骨上缘约3~5cm，进 针时针干与皮肤呈30°角，与中线平行直接 指向足端。如果试穿未成功，将针尖退到皮 下，再向外偏斜10°左右指向胸锁乳突肌锁 骨头内后缘，常能成功。
❖穿刺技巧：左手拇指压于进针点，食指轻
按于针尖拟刺进锁骨下静脉部位的体表 投影处。穿刺过程中尽量保持穿刺针与 胸壁呈水平位。
❖置管体位：头偏向穿刺一侧，使颈内静脉
与锁骨下静脉夹角变小，减少导管误入颈 内静脉。
3.锁骨下进路锁骨下静脉置管建议
❖高度肺气肿，呼吸困难病人慎用 ❖选择进针点合理（不推荐锁骨中、内1/3交点） ❖穿刺针与冠状面夹角不宜>30° ❖穿刺针靠近(不是紧贴)锁骨后面进行 ❖进针向上不超过锁骨上缘、向内不超过同侧胸锁关
股静脉
❖ 周围解剖关系 外侧：股动脉、股神经 上方：腹股沟韧带、腹膜
腔、髂动脉
经皮穿刺中心静脉置管方法
导引钢丝外置管法Seldinger
❖细针穿刺：损伤小，减少误穿
动 脉引起的出血，血肿。
❖置入 J 型导引钢丝：插至胫静
脉右房口前。
❖外套法置入中心静脉导管。
锁骨下静脉置管术的进展
1.穿刺置管路的发展
锁骨下1 ～2cm。
2.锁骨下进路锁骨下静脉穿刺置管操作
❖首选右侧穿刺置管 ❖病人体位：平仰卧、肩后不垫枕，自然头位
或头稍偏向置管一侧（传统：肩后垫枕、头 偏向对侧、头后仰）
❖进针点：
正常或偏瘦型：锁骨中点，下1cm 肥胖型：锁骨中点外侧1 ~2cm , 下2cm
❖进针方向：
▲指向胸锁乳突肌锁骨头内缘与锁骨夹角 后方(作者) ▲ 指向胸锁乳突肌胸骨头外缘与锁骨夹角 上缘(方机、罗光辉、李忠华等) ▲ 传统方法：指向胸锁关节、胸骨角、胸 骨上窝、喉结
颈内静脉解剖特点-2
颈内静脉上段在胸锁乳突肌前缘内侧,中 段在胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面，下端位 于胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头构成的颈动脉 三角内。
颈内静脉解剖特点-3
颈内静脉末端后方是锁骨下动脉、膈神 经、迷走神经和胸膜圆顶，在该处颈内静 脉和锁骨下静脉汇合，汇合后右侧进入无 名静脉，左侧进入左头臂静脉。
❖ 局部皮肤感染者应另选穿刺 部位
❖ 血气胸患者避免行颈内及锁 骨下静脉穿刺
穿刺置管途径
❖ 常用
锁骨下静脉 颈内静脉
❖ 可选用
贵要静脉 颈外静脉 股静脉
解 剖 学 基 础
颈 内 静 脉 解 剖
颈内静脉解剖特点-1
颈内静脉从颅底静脉孔内穿出，颈内静 脉、颈动脉与迷走神经包裹在颈动脉鞘内， 与颈内和颈总动脉伴行，先位于颈内动脉后 侧，然后在颈内与颈总动脉的外侧下行，最 后与锁骨下静脉汇合处颈内静脉在颈总动脉 的外侧稍偏前方。
4.锁骨上进路锁骨下静脉穿刺解剖与优势
❖进针点接近锁骨下静脉内段膨大部，一次试穿成功
率高（作者：86.6%，Haapaniemi：85.4%）
❖不存在狭窄锁肋间隙影响，进针与置管均不受艰制 ❖穿刺针可始终与冠状面成负向角度（10°- 15°)
针尖指向前方，有利于预防误穿锁骨下动脉和胸 膜顶
❖在锁骨上胸锁突肌锁骨头后方，前斜角肌将锁骨下
颈内静脉解剖特点- 4
右胸膜圆顶较左侧低，右侧颈内静脉的穿 刺点到乳头的连线，几乎与颈内静脉的走向 平行，容易穿刺，更不会穿破胸导管，所以 右颈内静脉是首选的途径。
颈内静脉周围解剖关系
❖颈动脉鞘内：颈内静脉、颈内
动脉、颈总动脉、迷走神经。
❖上段：颈内静脉位于颈内动脉
的后外侧。
❖下段：位于颈总动脉前外侧。 ❖后方：膈神经、甲状颈干、椎
锁骨下静脉解剖特点- 4
在靠近胸骨角后侧，两侧头部静脉汇合成 上腔静脉，锁骨中1/3段矢状切面观，胸膜顶 在锁骨下动脉的后下侧及锁骨下静脉的后侧。
周围解剖关系
❖前方:锁骨 ❖后方：前斜角肌、膈神经、锁
骨
下动脉、臂丛、胸膜顶、
胸导管（左侧）
❖锁骨下静脉内段位于锁骨、第
一
肋和前斜角肌之间。
股 静 脉 解 剖
中心静脉置管术解剖及操作要 点。
适应症及禁忌症
❖ 体外循环下各种心脏大血管 手术
❖ 术中将出现血流动力学剧烈 波动、输血量较大的手术
❖ 严重创伤、休克以及急性循 环衰竭等危重病人的抢救
❖ 测量CVP
❖ 需长期静脉高营养治疗或化 疗
❖ 经静脉放置心脏起搏器
❖ 血小板减少或其他凝血机制 严重障碍者避免进行锁骨下 静脉穿刺，以免操作中误伤 动脉引起局部大血肿
静脉（在前）与锁骨下动脉和胸膜顶在后分隔， 减少了相关并发症
5.锁骨上进路锁骨下静脉置管建议
❖根据病人体形选择进路（进针点） ❖根据穿刺进路预先设计将穿刺针进入锁骨下静脉的部位
及其体表标志
❖穿刺针靠近锁骨后面并始终与冠状面成负向10°~ 15 °
进针
❖穿刺向内、向下、向前推进，针尖不宜超过锁骨下缘和
❖ 锁骨上进路发展
❖锁骨与胸锁乳突肌外缘 ❖夹角处
锁骨与胸锁乳突后缘夹角
❖等分线 胸锁乳突肌锁骨头后缘, 锁骨上处
❖右锁骨上缘中、内1/3交点 ❖改进锁上进路锁骨中点 ❖外侧0.5 ~ 2cm上缘
胸锁乳突肌锁骨头后缘， 锁骨上0.5 ~ 1cm处
锁骨下进路发展
❖锁骨中点下缘。 ❖锁骨中、内1/3交点处下缘。 ❖锁骨中点外侧下缘。 ❖第2前肋与锁骨中线交点。 ❖锁骨中点外侧0.5～1cm，
锁骨下静脉解剖特点-2
锁骨下静脉在锁骨下内1/3及第一肋骨 上行走，在前斜角肌内缘于胸锁关节后方， 与颈内静脉汇合，右侧形成右头臂静脉，左 侧形成左头臂静脉。
锁骨下静脉解剖特点-3
左侧较粗的胸导管及右侧较细的淋巴管在 靠近颈内静脉的交界处进入锁，与跨越 胸骨柄后侧的左头臂静脉汇合。
静脉、锁骨下动脉、胸导
管（左侧）
❖内侧：颈内动脉、颈总动脉
锁 骨 下 静 脉 解 剖
锁骨下静脉解剖特点-1
锁骨下静脉是腋静脉的延续，成人长 3~4cm，直径1~2cm，起于第一肋骨外侧缘， 于前斜角肌的前方，跨过第一肋骨，前斜角 肌厚10~15mm，将锁骨下静脉与位于该肌后 侧的锁骨下动脉分开。
同侧胸锁关节
6. 锁骨下静脉置管适应症
❖成人、小儿、婴幼儿。有报道用于新生儿 ❖婴儿、新生儿采用锁骨上进路，比锁骨下
进路更安全
❖严重出血倾向者慎用 ❖高度肺气肿合并呼吸困难者慎用锁骨下进
路
经皮颈内静脉置管术
穿 刺 定 位 标 志
颈内静脉
在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成 的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角 的中心位置，该点距锁骨上缘约3~5cm，进 针时针干与皮肤呈30°角，与中线平行直接 指向足端。如果试穿未成功，将针尖退到皮 下，再向外偏斜10°左右指向胸锁乳突肌锁 骨头内后缘，常能成功。
❖穿刺技巧：左手拇指压于进针点，食指轻
按于针尖拟刺进锁骨下静脉部位的体表 投影处。穿刺过程中尽量保持穿刺针与 胸壁呈水平位。
❖置管体位：头偏向穿刺一侧，使颈内静脉
与锁骨下静脉夹角变小，减少导管误入颈 内静脉。
3.锁骨下进路锁骨下静脉置管建议
❖高度肺气肿，呼吸困难病人慎用 ❖选择进针点合理（不推荐锁骨中、内1/3交点） ❖穿刺针与冠状面夹角不宜>30° ❖穿刺针靠近(不是紧贴)锁骨后面进行 ❖进针向上不超过锁骨上缘、向内不超过同侧胸锁关
股静脉
❖ 周围解剖关系 外侧：股动脉、股神经 上方：腹股沟韧带、腹膜
腔、髂动脉
经皮穿刺中心静脉置管方法
导引钢丝外置管法Seldinger
❖细针穿刺：损伤小，减少误穿
动 脉引起的出血，血肿。
❖置入 J 型导引钢丝：插至胫静
脉右房口前。
❖外套法置入中心静脉导管。
锁骨下静脉置管术的进展
1.穿刺置管路的发展
锁骨下1 ～2cm。
2.锁骨下进路锁骨下静脉穿刺置管操作
❖首选右侧穿刺置管 ❖病人体位：平仰卧、肩后不垫枕，自然头位
或头稍偏向置管一侧（传统：肩后垫枕、头 偏向对侧、头后仰）
❖进针点：
正常或偏瘦型：锁骨中点，下1cm 肥胖型：锁骨中点外侧1 ~2cm , 下2cm
❖进针方向：
▲指向胸锁乳突肌锁骨头内缘与锁骨夹角 后方(作者) ▲ 指向胸锁乳突肌胸骨头外缘与锁骨夹角 上缘(方机、罗光辉、李忠华等) ▲ 传统方法：指向胸锁关节、胸骨角、胸 骨上窝、喉结
颈内静脉解剖特点-2
颈内静脉上段在胸锁乳突肌前缘内侧,中 段在胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面，下端位 于胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头构成的颈动脉 三角内。
颈内静脉解剖特点-3
颈内静脉末端后方是锁骨下动脉、膈神 经、迷走神经和胸膜圆顶，在该处颈内静 脉和锁骨下静脉汇合，汇合后右侧进入无 名静脉，左侧进入左头臂静脉。
❖ 局部皮肤感染者应另选穿刺 部位
❖ 血气胸患者避免行颈内及锁 骨下静脉穿刺
穿刺置管途径
❖ 常用
锁骨下静脉 颈内静脉
❖ 可选用
贵要静脉 颈外静脉 股静脉
解 剖 学 基 础
颈 内 静 脉 解 剖
颈内静脉解剖特点-1
颈内静脉从颅底静脉孔内穿出，颈内静 脉、颈动脉与迷走神经包裹在颈动脉鞘内， 与颈内和颈总动脉伴行，先位于颈内动脉后 侧，然后在颈内与颈总动脉的外侧下行，最 后与锁骨下静脉汇合处颈内静脉在颈总动脉 的外侧稍偏前方。