产科手术记录
妇产科常见手术记录
妇产科计生手术放置宫内节育器常规一、适应症凡已婚妇女，自愿放置而无禁忌症者，均应给予放置。
二、禁忌症（一）生殖器官炎症，如急、慢性盆腔炎、阴道炎、急性宫颈炎和重度宫颈糜烂。
（二）凡三个月以内有频发月经、月经过多或有不规则阴道出血者。
（三）生殖器肿瘤，如子宫肌瘤、卵巢瘤等。
（四）有各种较严重全身性疾患，如心力衰竭、重度贫血等或各种疾患之急性阶段。
（五）子宫颈内口过松、重度撕裂或重度狭窄及严重子宫脱垂的妇女。
（六）畸形子宫，如双角子宫等。
（七）宫腔小于5．5厘米或大于9厘米暂不宜放置（人工流产术时放置例外）。
三、术前检查（一）详细询问病史及避孕史。
（二）作妇科检查，在有条件的医疗单位或检查时可疑者，做滴虫、霉菌清洁度或并发疾病所必要的检查及宫颈防癌刮片，如有阳性发现，应治愈后再放宫内节育器。
（三）经检查不适于放置宫内节育器者，应指导其使用其他避孕方法。
四、放置时间（一）月经干净后7天内为宜。
（二）凡有月经延期或哺乳期闭经者，应先做详细妇科检查，排除早期妊娠后，再行放置宫内节育器。
（三）产后满三个月，或转经后子宫恢复正常者。
（四）人工流产同时可放宫内节育器（子宫收缩不良、出血过多或有感染可能者暂不放）。
（五）自然流产转经后，中期妊娠引产转经后子宫恢复正常者。
（六）剖宫产术半年后根据情况可考虑放置。
五、宫内节育器的选择和消毒（一）经后放置1．金属单环的选择见下表。
宫腔长度（厘5.5～6.4 6.5～7.4 7.5～8.4 8.5以上米）环外径（毫米）18～19 20～21 22～23 24 2．Ｖ型节育器的选择见下表。
3．其他类型宫内节育器的选择凡经鉴定合格者，可根据各地区临床研究与观察结果选择大小。
若带有尾丝者，宫口留尾丝1．5～2厘米。
宫腔长度（厘米）＜6.4 6.5～7.4 ＞7.5节育器横径（毫米）24 26 28 （二）消毒金属宫内节育器煮沸或高压灭菌，或用75％酒精（比重必须准确）浸泡30分钟。
剖宫产病历
入院诊断：1.宫内孕40+3周，GP。丄OA，待产2.胎膜早破，3.胎儿宫内窘迫，4.妊高症。手术指征：
胎儿宫内窘迫。
拟定手术：子宫下段剖宫产术。
拟施麻醉：硬膜外麻醉。
注意事项：仔细操作，严防术中岀血。
医师：
201.0 . .21:40术后小结
医师：
201.0 . .08:20
术后第二天，产妇诉通气，小便自解，切口疼痛，诉腹泻症状消除，仍觉咽干咳嗽症状。查体：生
命体征平稳，心肺未闻及异常，未泌乳。腹软，切口敷料无渗岀，宫缩具体，阴道岀血少，继续给予口
服止咳、化痰、止泻药物，嘱其半流质饮食，下床活动。继续给予预防感染，缩宫药物。
医师：
201.0 . .08:00
个人史：生长于原籍。否认牧区及流行病区居住史，否认牛、羊、犬密切接触史，否认毒物及放
射性物质接触史。预防接种史不详。
月经史：初潮13,月经周期28-30，经期3-5，无痛经史月经量、色均正常，GP。，白带量、色均正
常。
婚育史：16岁结婚，爱人体健，非近亲结婚，夫妻关系和睦。
家族史：爱人体健，否认有家族性遗传性疾病族成员均体健，否认家族中有类似的病史及遗传
子宫增大如足月孕状色粉红位居中下段形成良好以loa位助娩壹女活婴清理呼吸道后分外观无畸形双侧附件未见异常手术顺利麻醉满意
赫章康盛医院
病历记录
姓名：陇秋科别：妇产科床号:_住院号：
剖宫产住院病历
姓名：陇秋性别：女年龄：17岁民族：族 婚姻：已婚职业：农民
籍贯：贵州 赫章住址：入院日期：201
记录日期：病史陈述：患者本人可靠程度：可靠
RBCX1012/L PLTX109/L HGBg/L;尿常规：PH6.0尿蛋白(+-) 隐血(-);
妇产科手术记录
术前诊断：宫外孕 术中诊断：左侧输卵管壶腹部妊娠流产
拟行手术名称：剖腹探查术
实施手术名称：左侧输卵管病灶清除术
麻醉方法：腰硬联合麻醉 麻醉者：**
术者：** 助手：*** ***
洗手护士：** * 巡回护士： **
手术日期：*年*月*日 开始时间： 11：25 术毕时间：12：20
手术过程：
麻醉实施完毕后，患者取仰卧位，常规消毒腹部术野皮肤，铺消毒巾及护肤膜，于耻上两指做一横切口，长约８厘米。切开皮肤、皮下组织，剪开腹直肌前鞘筋膜，分离腹直肌，打开腹膜。洗手探查：腹腔内无腹水，子宫体部正常大小，子宫后壁下段可见一大小约５×４×４厘米突起，表面光滑，与周围组织无粘连，双附件外观无异常。
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患者姓名 *** 住院号 ******** 病房号
术前诊断：子宫肌瘤 术中诊断：多发性子宫肌瘤
拟行手术名称：次全子宫切除术
侧圆韧带近端及附件，使骨盆漏斗韧带伸展，剪开上方的腹膜及分离阔韧带后叶，显露卵巢动、静脉及输尿管。紧贴左卵巢钳夹、切断左侧卵巢固有韧带并分离输卵管卵巢粘连，游离后的卵巢及卵巢悬韧带放置于腹腔待进一步处理。同法游离右侧卵巢及其悬韧带。
拉钩暴露术野，纱垫排开肠管。两把直钳夹持双侧宫角，上提子宫，Ligasure钳夹、电凝、剪断双侧子宫圆韧带，剪开膀胱子宫反折腹膜，下推膀胱至宫颈内口处，以Ligasure钳夹、电凝、剪断双侧卵巢固有韧带及输卵管峡部，再以Ligasure钳夹、电凝、剪断双侧宫旁组织、子宫动静脉，于宫颈内口处水平分别置扣克钳，切除子宫体。艾利斯钳夹宫颈断端，强力碘、酒精消毒宫颈断端，10号丝线间断缝扎宫颈断端，10号丝线缝扎双侧扣克钳夹持组织，检查断端无出血及渗血， 4号丝线连续缝合前后腹膜，包埋断端。再次检查无活动性出血及渗血，清拭盆腹腔，清点器械纱布如数，逐层关腹，术终。
人流手术记录
手术记录
患者平卧于手术台上，常规消毒，术前宫腔约cm, 以中号吸宫头吸刮宫腔四壁，自觉毛糙后术毕，术后宫腔约cm,刮出绒毛组织约G, 术中出血少，患者无特殊不适。
术后行止血及抗感染治疗。
人流后注意事项
1.术后几天可能有下腹不适，疼痛或阴道出血，如果腹痛严重，
阴道出血多于月经量或长时间出血不净超过10天应及时就诊。
2.术后两周内适当休息，不干重体力活，增加营养，禁辛辣冰
凉饮食，禁酒等刺激性食物，多食高蛋白，维生素类食物。
3.注意外阴清洁卫生，禁盆浴及性生活一月，并注意避孕，防
止意外怀孕。
4.术后7-10天复查B超，以观察子宫复旧情况。
5.术后为防止并发月经不调，宫颈粘连，盆腔感染，不孕不育
等疾病应当遵医嘱抗感染（3-5）天及子宫康复治疗。
6.术后超过40天月经未来及时就诊。
手术日期：
手术医生：
蔡甸区人民医院妇产科。
产科分娩记录
姓名苏梦雅住院日期2020-04-18 08:01:57 床号22住院号202003198
姓名苏梦雅住院日期2020-04-18 08:01:57 床号22住院号202003198
该妇于今日__时__分会阴体过紧在会阴左后斜切下胎头娩出后见见脐带绕颈一周下推脐带后顺娩一___婴，新生儿面色红润、肌张力佳，予清理呼吸道后哭声响，新生儿外观发育正常。
1分钟阿氏评分____分。
5分钟评____分，后羊水_____，量约____ml。
产后胎盘自勉，胎盘自勉，胎盘胎膜剥离完整，检查宫颈无裂伤，会阴体_____撕裂，予可吸收线修补完整，肛查阴查阴性。
诊断：G2P2孕40w顺娩
足月新生儿
脐带绕颈一周
医生签字。
产科手术记录
入院后完善相关检查,与患者及家属谈话,告知要安胎过程中可能出现安胎失败,将发生不全流产、难免流产、流产合并感染、稽留流产、甚至危及母胎生命健康。
手术记录手术日期: 2012-10-24 参加手术人员：肖蓉萍、李英花等手术名称:子宫下段剖宫产术+盆腔粘连松解术术前诊断:1、G3P1G39+1周单活胎LOA 2、疤痕子宫术后诊断：1、G3P1G39+1周单活胎LOA 2、疤痕子宫3、盆腔粘连麻醉方式: 腰硬联合麻麻醉者::梁武威手术经过:1.麻醉成功后,患者取仰卧位于手术台上,留置尿管接床边尿袋.2.手术野皮肤常规消毒铺巾,清点手术器械、针线如数、纱块并计数。
3．于耻骨联合上二横弧形切开下腹部疤痕皮肤、皮下组织长约15厘米，剪开腹直肌鞘，钝性分离腹直肌，横形剪开腹膜。
4．暴露腹腔，于膀胱腹膜反折处横形切开子宫全层一小口约3厘米，刺破胎膜，见羊水I度浑浊，吸尽羊水，量约500毫升，将子宫切口向两侧钝性撕开约10厘米，于20时10分以LOT取出单活男婴，外观正常，1分钟阿氏评分10分，脐带绕颈1周，常规断脐后交台下处理。
数把组织钳钳夹切口上下缘及角部，宫体注射缩宫素20单位，胎盘胎膜娩出完整，用纱布擦拭宫腔3遍后，用1-0号可吸收线连续缝合子宫切口全层，检查切口无渗血及双侧附件外观无明显异常。
5．清理腹腔，清点器械、针线、纱块如数逐层缝合腹腔。
术后情况：手术顺利，无意外损伤，麻醉满意，术中出血约300ml,生命体征平稳，输液1500ml,留置尿管通畅，色清，约200ml。
术后掏出阴道内积血约20毫升。
术后病程记录2012-10-2422：00李雪荣，女，29岁，因“1、G3P1G39+1周单活胎LOA 2、疤痕子宫”于今日14：10送手术室在腰硬联合麻下行子宫下段剖宫产术+盆腔粘连松解术，术中见子宫增大如孕足月大小，大网膜与子宫粘连，羊水1度浑浊，量约500毫升，于20：10分以枕左横位取出单活男婴，体重KG，阿氏评分：1分钟10分-5分钟10分，胎盘胎膜完整娩出。
次全子宫切除术手术记录
麻醉者：柯长山
手术经过：麻醉后，取仰卧位，常规碘伏消毒腹部皮肤，铺无菌巾单，取耻上 3cm 横切口长约 8cm.术中探查见：子宫增大如 3 月孕大小，饱满，质硬。双侧附件正常。 决定行次全子宫切除术。
手术步骤：1.两把长弯止血钳钳夹两侧宫角，大腹纱排垫肠管。 2.弧形剪开子宫膀胱腹膜反折向两侧达园韧带处并下推至宫口下。在右侧阔韧带 无血管区打洞，3 把止血钳依次钳夹左侧输卵管峡部、卵巢固有韧带、圆韧带，钳间 切断，10 号丝线贯穿缝扎二次。同法处理对侧。 3.弧形剪开阔韧带后叶腹膜，分离左侧宫旁组织，暴露子宫血管，一把弯扣，两 把止血钳平峡部依次钳夹子宫血管，切断，10 号丝线缝扎两次。同法处理对侧。 4.沿子宫峡部切除子宫交台下，电切宫颈管粘膜，碘伏消毒残端，1 号可吸收线 8 字缝合残端 2 次。再 8 字缝合子宫颈周围筋膜，查膀胱剥离面无出渗血，1 号可吸 收线间断缝合后腹膜并包埋残端。 5 清点敷料、器械无误，生理盐水冲洗腹腔后逐层关腹。 6.麻醉满意，手术顺利，术中生命体征平稳，共输液 1100ml，留置尿管通畅， 尿液清亮，尿量约 100ml。离体标本家属过目后切开见，见子宫前壁靠宫底部可见 一 6×6×6cm3 瘤结节，质硬，有出血。无完整包膜。常规送病检。
商洛职业技术学院附属医院
科别妇产科 床号 06 床 手 术 记 录
住院号 52018姓名李Βιβλιοθήκη 玲 性别 女年龄 40 岁
手术日期 2009.7.22.
手术前诊断：子宫腺肌瘤
手术中诊断：1.子宫腺肌瘤；2.卵巢巧克力囊肿。
手术者：刘晓霞
助手：吴会玲
拟施手术：次全子宫切除术。
已施手术：次全子宫切除术
麻醉方式：腰硬联合麻醉
术者签字： 2009 年 7 月 22 日
剖宫产术后病程记录
2010年7月6日10：00 术后首次病程记录患者李燕，女，31岁，因停经33周，G2P1，未足月胎膜早破，胎儿宫内窘迫，不能耐受经阴分娩，今日在硬腰联合麻醉下行剖宫产术，术中见羊水清，以LOA娩一女活婴，评分好。
术中同时行双输卵管结扎。
手术顺利，术中生命体征平稳，出血100ml，导尿畅，色清。
早产儿，转儿科。
安返病房，血压92/59mmHg。
杨红英主治医指示：术后给予补液2000ml、头孢孟多1.0g入液Bid抗炎、缩宫素20U对症治疗，心电监护及SPO224h注意观察生命体征变化，尿管明日拔除，注意腹部伤口、阴道流血及子宫复旧。
已遵嘱执行。
术后诊断：1.孕33周G2P2（剖宫产）已剖LOA2.未足月胎膜早破3.胎儿宫内窘迫4.早产杨红英/ 同学签名2009年7月7日09：00 王红英副主任医师查房记录患者今日术后第1天。
无不适。
切口换药无特殊，晨起已拔除尿管，自主排尿顺利。
阴道流暗血性液50ml，已排气。
体查：T 37℃P 80 次/min R 20 次/min BP 120/70mmHg，神清，皮肤红润，乳头泌少量初乳，双肺呼吸音清，心率80次/分，手术切口无压痛，未扪及肿块，宫底U-2F，肠鸣音正常。
双下肢活动正常，无肿痛。
血常规HGB120g/l。
王红英副主任医师查房指示：患者术后恢复良好，给予头孢孟多1.0g入液Bid 抗炎、缩宫素20U对症治疗，指导母乳喂养，手术72h后给予腹部伤口磁疗Bid、外敷中药Qd，注意腹部伤口、阴道流血、体温及子宫复旧。
继续目前治疗。
已遵嘱执行。
王红英杨红英/同学签名2010年7月8日09：00 杨红英主治医师查房记录患者今日术后第2天。
阴道流暗血性液30ml，下床活动正常，饮食正常。
体查：T 37℃P 80 次/min R 20 次/min BP 120/70mmHg，乳房不涨，双肺呼吸音清，心率80次/分，手术切口无压痛，宫底U-2F。
双下肢无肿痛。
剖腹产手术记录
剖腹产手术记录【剖腹产手术记录】手术日期：xxxx年xx月xx日手术科室：产科主刀医生：XXX一、患者基本信息姓名：XXX 性别：女年龄：XX岁孕周：XX周+X天体重：XXkg BMI：XX kg/m²既往病史：XXXXX二、手术方式选择及手术准备经与患者充分沟通并得到她的同意，我们决定采取剖腹产手术方式。
术前，患者已完成相关检查，包括血常规、尿常规、血型、凝血功能、肝功能、肾功能及心电图等，结果正常。
手术室内准备妥当，医疗器械、药品等已清点并消毒。
三、手术过程1. 麻醉为确保患者的安全和舒适，首先在麻醉科医生的指导下，给予患者全麻。
成功完成气管插管后，患者呼吸平稳。
2. 手术准备在确保患者麻醉充分后，用消毒液清洗患者皮肤，并进行无菌铺盖覆盖。
采用规范的无菌操作程序，医生和护士进行术前洗手和戴手套。
3. 手术切口主刀医生以适当的高度在患者下腹部切开皮肤，经过层层解剖，达到子宫前壁。
4. 子宫切口及婴儿娩出在切开子宫前壁后，用无菌生理盐水灌洗子宫腔，同时再次确认胎儿位置。
切开子宫切口，顺利娩出婴儿。
全程监测胎儿心率，胎儿状态良好。
5. 脐带处理及胎盘娩出依次夹钳、结扎脐带，并用无菌纱布擦拭脐带，最后轻轻娩出胎盘，并检查胎盘完整性。
6. 手术切口缝合切口边缘进行血清清洁，然后用可吸收缝线对子宫切口做两层缝合，对皮肤切口做连续缝合，止血效果良好。
7. 手术结束及术后处理确认手术出血量正常后，适时撤离手术室，并将患者转到恢复室进行监护。
四、术后情况及处理患者术后平稳，监测血压、心率、呼吸、体温等生命体征。
给予输液、抗生素、止痛及护理等支持性治疗，注意术后伤口护理，预防感染，并及时观察伤口愈合情况。
病理检查：待病理结果出来后给予相应处理。
五、术后随访术后第一天，医生将及时与患者及家属交流术后恢复情况，并解答他们可能存在的问题。
密切关注患者术后恢复情况，对可能出现的并发症及时处理。
六、记述者姓名：签字：日期：xxxx年xx月xx日【注意】本手术记录仅作为医疗文件，不得用于其他任何目的。
手术记录
剖宫产手术自愿书患者：性别：女年龄：岁科室：妇产科床号：床住院号：术前诊断：患者经医生详细检查和诊断，认为需要进行手术治疗，鉴于该疾病的特殊性，因为产妇和胎儿存在有与手术有关的疾病和并发症等危险因素，麻醉、术中、术后可能发生的意外情况及生命危险，家属表示理解并且承担风险，同意由贵科医生实施手术，对术中遇到的各种难以预料情况在术前谈话有遗漏之处，医生有权进行相应处理，术后加以告知。
实施该手术存在的风险及可能发生的意外和并发症：1、麻醉意外、心脑血管意外危及生命（具体见麻醉同意书）。
2、有无宫内感染产前不能完全排除，剖宫产儿综合症，新生儿窒息、吸入性肺炎、新生儿颅内出血、缺血缺氧性脑病，新生儿产伤等，所以不能100%保证胎儿存活。
术前任何检查都不能100%排除胎儿畸形；新生儿存活率无法预计。
3、术中术后可能出现宫缩乏力、羊水栓塞、胎盘粘连、胎盘植入导致DIC、大出血危及生命，必要时需使用贵重药物欣母沛（680.00元/支）促进子宫收缩，输血抢救甚至切除子宫。
如发现有胎盘粘连、胎盘植入，术后需用药及多次清宫可能。
4、术中损伤周围器官：肠管、膀胱、输尿管等，术中行修补术，术后器官功能障碍。
5、术后盆腔血肿形成，术后子宫伤口感染，大出血有切除子宫可能，必要时需二期缝合甚至切除子宫；腹壁伤口感染、脂肪液化等导致延期愈合，必要时二期缝合。
6、术后可能出现肠粘连、肠梗阻、尿潴留等。
久卧床，子宫压迫静脉可导致血栓性静脉炎、肺栓塞、脑栓塞，严重危及生命。
剖宫产远期并发症：子宫内膜异位症、切口妊娠、切口假腔、月经改变，再次妊娠发生子宫破裂风险大、需行剖宫产可能性大等。
7、术后需严格避孕2-3年。
8.为二次手术或二胎，是否行输卵管结扎由其自行决定，行结扎，不能保证新生儿100%存活，术后有腹痛、复通、再次妊娠、宫外孕可能。
9.其他不可预料的意外拟行手术：子宫下段剖宫产。
麻醉方式：腰硬联合麻醉。
患者及家属理解上述告知内容，愿意承担法律责任，授权医生实行手术。
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入院后完善相关检查,与患者及家属谈话,告知要安胎过程中可能出现安胎失败,将发生不全流产、难免流产、流产合并感染、稽留流产、甚至危及母胎生命健康。
手术记录
手术日期: 2012-10-24 参加手术人员：肖蓉萍、李英花等
手术名称:子宫下段剖宫产术+盆腔粘连松解术
术前诊断:1、G3P1G39+1周单活胎LOA 2、疤痕子宫
术后诊断：1、G3P1G39+1周单活胎LOA 2、疤痕子宫3、盆腔粘连
麻醉方式: 腰硬联合麻麻醉者::梁武威
手术经过:1.麻醉成功后,患者取仰卧位于手术台上,留置尿管接床边尿袋.
2.手术野皮肤常规消毒铺巾,清点手术器械、针线如数、纱块并计数。
3．于耻骨联合上二横弧形切开下腹部疤痕皮肤、皮下组织长约15厘米，剪开腹直肌鞘，钝性分离腹直肌，横形剪开腹膜。
4．暴露腹腔，于膀胱腹膜反折处横形切开子宫全层一小口约3厘米，刺破胎膜，见羊水I度浑浊，吸尽羊水，量约500毫升，将子宫切口向两侧钝性撕开约10厘米，于20时10分以LOT取出单活男婴，外观正常，1分钟阿氏评分10分，脐带绕颈1周，常规断脐后交台下处理。
数把组织钳钳夹切口上下缘及角部，宫体注射缩宫素20单位，胎盘胎膜娩出
完整，用纱布擦拭宫腔3遍后，用1-0号可吸收线连续缝合子宫切口全层，检查切口无渗血
及双侧附件外观无明显异常。
5．清理腹腔，清点器械、针线、纱块如数逐层缝合腹腔。
术后情况：手术顺利，无意外损伤，麻醉满意，术中出血约300ml,生命体征平稳，输液1500ml,留置尿管通畅，色清，约200ml。
术后掏出阴道内积血约20毫升。
术后病程记录
2012-10-2422：00
李雪荣，女，29岁，因“1、G3P1G39+1周单活胎LOA 2、疤痕子宫”于今日14：10送手术室在腰硬联合麻下行子宫下段剖宫产术+盆腔粘连松解术，术中见子宫增大如孕足
月大小，大网膜与子宫粘连，羊水1度浑浊，量约500毫升，于20：10分以枕左横位取出单活男婴，体重KG，阿氏评分：1分钟10分-5分钟10分，胎盘胎膜完整娩出。
子宫切
口以1-0可吸收线连续缝合，查无活动性出血及双侧附件外观无明显异常，清点器械、纱布、针线如数。
常规关腹。
术中生命体征平稳，术中出血约300ml,生命体征平稳，输液1500ml,留置尿管通畅，色清，约200ml。
术后掏出阴道内积血约20毫升。
术毕安返病房，测Bp 110/70mmhg R20次，P80次/分，面色红润，心肺听诊未见异常，腹软，腹部切切口无渗
血，宫底脐下一横指，少许阴道流血。
术后抗感染促宫缩对症及支持处理。
注意观察宫缩及阴道流血情况。
术后诊断：1、G3P1G39+1周单活胎LOA 2、疤痕子宫3、盆腔粘连。