妇产科各项操作记录
妇产科实训报告
实训一(1) 宫高、腹围的测量(2) 四步触诊法【实验目的与要求】能取得孕妇的配合;为孕妇正确实施四步触诊,并根据检查结果判断胎儿大小与孕周就是否相符、确定胎位及先露入盆情况,做好检查过程中孕妇的心理护理。
【实验仪器设备】女性妊娠模型、皮软尺【操作内容及步骤】(1)评估及准备♊孕妇:核对孕妇个人信息(姓名、年龄、孕周),了解孕妇全身情况、妊娠经过、心理状态、合作程度;解释四步触诊的目的与配合方法;检查前嘱孕妇排空膀胱。
♋环境:明亮、清洁、安静,保护孕妇隐私(用布帘∕屏风遮挡)。
♌操作者:着装整洁,戴好帽子,修剪指甲,按七步洗手法洗手或用手消剂消毒双手。
♍用物:软尺、孕产妇保健手册、笔、手消剂。
(2)测量宫高与腹围♊屏风遮挡,协助孕妇仰卧于检查床上,头部稍垫高,暴露腹部,双腿略屈曲稍分开,腹肌放松。
♋检查者站在孕妇右侧,右手持软尺零端置于耻骨联合上缘中点,左手找到宫底部,拉紧软尺并读数。
♌将软尺经脐绕腹部一周,测量腹围并读数。
♍判断宫底高度、腹围与孕周就是否相符。
(3)第一步手法检查者面向孕妇头端,两手置于宫底部,两手指腹相对交替轻推,判断在宫底部的胎儿部分。
若为胎头则硬而圆且有浮球感,若为胎臀则柔软而宽且形态不规则。
(4)第二步手法检查者面向孕妇头端,两手掌分别置于腹部左右两侧,一手固定,另一手轻轻深按进行检查,两手交替,分辨胎背与胎儿肢体的位置。
触到平坦饱满部分为胎背,触到可变形的高低不平部分为胎儿肢体。
(5)第三步手法检查者面向孕妇头端,右手拇指与其余四指分开,置于耻骨联合上方,握住胎先露部,进一步确认胎先露部位,左右推动以确定就是否衔接。
若胎先露部仍可摇动,表示尚未衔接;若胎先露部不能被推动,表示已衔接。
(6)第四步手法检查者面向孕妇足端,两手分别置于胎先露部的两侧,沿骨盆入口向下深按,再次核实胎先露的诊断就是否正确,并确定胎先露入盆程度。
(7)检查后处理♊协助孕妇穿好衣裤。
♋整理用物。
♌手消剂消毒双手。
妇产科实习医师必须掌握的基本操作
妇产科实习医师必须掌握的基本操作技能一、常规产前检查：1、四步触诊法【操作等级】基本操作【掌握程度】达到熟练、准确的程度。
【目的】产科检查通过四步触诊法，能够检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位，以及先露部是否衔接。
【体位】孕妇排尿后仰卧位，双腿屈曲，在做前三步手法时，检查者站在孕妇右侧面向孕妇；在做第四步手法时，检查者应面向孕妇足端。
【操作方法】第一步手法：检查者双手置于子宫底部，向下稍加按压，了解子宫外形并摸清子宫底高度，估计胎儿大小与妊娠周数是否相符。
然后用双手指腹触摸，判断子宫底部的胎儿部分。
若为胎头则圆而硬容易推动且有浮球感，仔细触摸有时能触到胎头与胎背之间有一沟状区域，推动胎头时胎背不动。
若为胎臀则较而宽且软形状略不规则，推动胎臀时胎身也随之运动。
若为肩先露则子宫底高度较妊娠月份低，宫底处空虚摸不到胎头或胎臀。
第二步手法：检查者两手分别放于腹壁两侧。
一手固定，另一手轻轻向对侧深按，两手交替操作，仔细分辨胎背和胎儿肢体的位置。
若触及平坦饱满部分为胎背并确定胎背方向（向前、侧方或向后），若触及高低不平、可变形部分则为胎儿肢体，有时可以感觉到胎儿肢体在活动。
第三步手法：检查者右手拇指与其余四指分开，放在耻骨联合上方握住胎先露部，再次复核是胎头或胎臀，并左右推动判断是否衔接。
根据胎头与胎臀形态不同加以区别，若胎先露部未入盆可被推动，若已衔接则不能被推动。
第四部手法：检查者两手分别放在胎先露部的两侧，沿着骨盆入口方向向下深按，核对先露部入盆程度。
先露为胎头，在两手下插过程中，一手可顺利进入骨盆入口，另一手被胎头隆起部阻挡，该隆起部称为胎头隆突。
枕先露时胎儿隆突为额骨，与胎儿肢体同侧。
为面先露时胎儿隆突为枕骨，与胎背同侧。
通过产科检查四步触诊法对胎先露部是胎头还是胎臀难以确定时，可进行肛查、B超检查协助诊断。
整理：帮助孕妇整理好衣服，根据需要协助其起身。
【考核标准】1、目的…2分（完全掌握2分；基本掌握1分；不掌握0分）。
妇产科一般护理操作技术
妇产科一般护理操作技术一、妇产科一般护理操作技术（一）会阴擦洗【用物准备】无菌棉垫或一次性会阴垫、会阴擦洗盘（盘内物品：消毒治疗碗、弯盘、无菌镊子或钳子2把、0.05%碘伏棉球、无菌干纱布2块）、屏风等。
【操作要点】1.备齐用物至患者床边。
2.查对患者的床号、姓名，向患者解释会阴擦洗的目的，以取得配合。
3.嘱患者排空膀胱，取膀胱截石位暴露外阴，注意遮挡屏风，保护患者隐私。
4.患者臀部垫无菌棉垫或一次性会阴垫。
5.用一把镊子或钳子取0.05%碘伏棉球传递，用另一把夹持棉球进行擦洗。
擦洗的顺序是：第一遍自上而下，自外向内，逐步擦净会阴部污垢、分泌物和血迹；第二遍的顺序自内向外（有伤口者以伤口为中心向外擦洗）。
最后擦洗肛周和肛门。
可根据患者情况擦洗数次直至擦净，最后用无菌干纱布拭干，其顺序同第二遍。
6.协助患者穿好衣裤，整理用物，洗手。
7.做好护理记录。
【注意事项】1.擦洗时应注意观察会阴部及会阴伤口周围组织有无红肿、分泌物性质和伤口愈合情况，发现异常及时向医师汇报并记录。
2.凡留置导尿管者，应注意导尿管是否通畅，避免脱落或打结。
3.擦洗前后，护理人员均应洗净双手，对伤口感染者最后擦洗，以免交叉感染。
（二）外阴冲洗【用物准备】备无菌冲洗壶或冲洗器，常用消毒液如1∶500碘伏、1∶5000高锰酸钾等。
冲洗液温度以38～42℃为宜。
如为接生消毒，应备30%肥皂水、纱布、棉球、清水、窥阴器、长镊子、便盆、消毒卫生纸、屏风等。
【操作要点】1.备齐用物至患者床边，查对患者床号、姓名。
2.向患者说明冲洗的目的、方法、使其主动配合。
3.嘱患者排空大小便，取平卧位，双腿屈曲、分开，将便盆置于臀下，若在检查床上进行，可取膀胱截石位。
4.一手用镊子钳夹无菌纱布或棉球，另一手拿冲洗壶或冲洗器，边冲洗边擦拭，按顺序自上而下，由里向外擦洗，最后擦洗肛门。
冲洗干净后擦干，臀下垫无菌卫生纸。
5.如果做接生前准备，应用30%肥皂水、温开水、消毒液，以上法依次冲洗3遍，以达清洁消毒之目的。
妇产科基本技能操作
妇产科基本技能操作妇产科基本技能操作一、妇科检查法一、适应证二、准备工作1．用物：一次性会阴垫、窥器、手套。
2．患者解小便，排空膀胱后，取膀胱截石位。
有尿失禁者，检查前不需排空膀胱。
检查者面向患者，立在患者两腿之间。
三、操作方法1．外阴部观察外阴发育及阴毛分布情况，有无皮炎、溃疡及肿块，分开小阴唇，暴露阴道前庭、尿道口和阴道口。
嘱患者用力向下屏气，观察有无阴道前后壁的脱垂和子宫脱垂。
2．阴道窥器检查：检查者用左手将两侧阴唇分开，右手将窥器斜行沿着阴道后侧壁缓慢插入阴道内，插入后逐渐旋转至前方，摆正后缓慢张开两叶，暴露宫颈、阴道壁及穹窿部，然后旋转至一侧以暴露侧壁。
观察阴道粘膜、阴道分泌物及宫颈有无异常。
3．双合诊：检查者戴手套，右手（或左手）食中两指顺阴道后壁轻轻插入，检查阴道通畅度和深度，再扪及宫颈大小、形状硬度及外口情况，有无接触性出血。
随后将阴道内两指放在宫颈后方，另一只手手掌心朝下手指平放在患者腹部平脐处，当阴道内手指向上向前抬举宫颈时，腹部手指往下往后按压腹壁，并逐渐向耻骨联合部移动，扪及子宫的位置、大小、形状、软硬度、活动度以及有无压痛。
将阴道内两指由宫颈后方移至一侧穹窿部，尽可能往上向盆腔深部扪触，与此同时另一手从同侧下腹壁髂嵴水平开始，由上往下按压腹壁，与阴道内手指相互对合，以触摸附件区有无肿块、增厚或压痛。
4．检查结果记录：外阴：发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式）。
有异常发现时详细描述。
阴道：是否通畅，粘膜情况，分泌物量、色、性状以及有无臭味。
宫颈：大小、硬度，有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛等。
宫体：位置、大小、硬度、活动度，有无压痛等。
附件：有无块物、增厚或压痛，若扪及块物，记录其位置、大小、硬度，表面光滑与否、活动度，有无压痛以及与子宫及盆壁关系。
左右两侧分别记录。
四、注意事项1．检查者态度严肃、语言亲切、检查仔细、动作轻柔。
每次检查不应超过3人。
妇产科护理质量检查记录
妇产科护理质量检查记录一、检查背景为了不断提高妇产科的护理质量，保障患者的安全和满意度，我们定期对妇产科的护理工作进行全面检查。
本次检查涵盖了护理服务的各个环节，旨在发现问题、总结经验，以便持续改进护理质量。
二、检查时间具体检查时间三、检查人员检查人员姓名四、检查内容及结果（一）护理人员资质与培训1、查看护理人员的执业资格证书，所有在岗护士均具备合法的执业资格。
2、抽查护理人员的培训记录，发现大部分护士按时参加了科室组织的业务培训，但仍有少数护士存在培训缺席的情况。
3、与部分护士进行交流，了解其对新知识、新技术的掌握程度，部分护士在产后护理的最新理念方面还有待加强。
（二）护理服务流程1、观察患者入院流程，发现接待护士能够热情、及时地引导患者办理入院手续，并详细介绍住院环境和注意事项。
2、查看术前准备流程，各项准备工作基本到位，但在与患者及家属的沟通方面，个别护士解释不够清晰，导致患者及家属存在一定的焦虑情绪。
3、产后护理流程较为规范，护士能够按时进行巡视和护理操作，但在母乳喂养指导方面，部分护士的指导方法不够个性化。
（三）护理文书记录1、随机抽取部分病历，护理文书的书写基本规范，字迹清晰、内容完整。
2、但在病情观察记录方面，存在记录不及时、描述不准确的问题，例如对患者疼痛程度的评估不够详细。
3、护理计划的制定和执行情况良好，但部分护理措施在文书中的体现不够具体。
（四）病房管理1、病房环境整洁、安静，物品摆放有序，符合医院的感染控制要求。
2、但在病房的安全管理方面，存在个别病床护栏未及时拉起的情况，存在一定的安全隐患。
3、患者及家属对病房的满意度较高，普遍认为病房的卫生条件和舒适度较好。
（五）护理操作技能1、现场考核护士的静脉穿刺、导尿等基础护理操作技能，大部分护士操作熟练、规范，能够严格执行无菌操作原则。
2、但在新生儿护理操作方面，个别护士的动作不够轻柔，需要进一步提高操作的精细化程度。
（六）患者满意度调查1、发放患者满意度调查问卷X份，回收有效问卷X份。
妇产科常见手术记录
妇产科计生手术放置宫内节育器常规一、适应症凡已婚妇女，自愿放置而无禁忌症者，均应给予放置。
二、禁忌症（一）生殖器官炎症，如急、慢性盆腔炎、阴道炎、急性宫颈炎和重度宫颈糜烂。
（二）凡三个月以内有频发月经、月经过多或有不规则阴道出血者。
（三）生殖器肿瘤，如子宫肌瘤、卵巢瘤等。
（四）有各种较严重全身性疾患，如心力衰竭、重度贫血等或各种疾患之急性阶段。
（五）子宫颈内口过松、重度撕裂或重度狭窄及严重子宫脱垂的妇女。
（六）畸形子宫，如双角子宫等。
（七）宫腔小于5．5厘米或大于9厘米暂不宜放置（人工流产术时放置例外）。
三、术前检查（一）详细询问病史及避孕史。
（二）作妇科检查，在有条件的医疗单位或检查时可疑者，做滴虫、霉菌清洁度或并发疾病所必要的检查及宫颈防癌刮片，如有阳性发现，应治愈后再放宫内节育器。
（三）经检查不适于放置宫内节育器者，应指导其使用其他避孕方法。
四、放置时间（一）月经干净后7天内为宜。
（二）凡有月经延期或哺乳期闭经者，应先做详细妇科检查，排除早期妊娠后，再行放置宫内节育器。
（三）产后满三个月，或转经后子宫恢复正常者。
（四）人工流产同时可放宫内节育器（子宫收缩不良、出血过多或有感染可能者暂不放）。
（五）自然流产转经后，中期妊娠引产转经后子宫恢复正常者。
（六）剖宫产术半年后根据情况可考虑放置。
五、宫内节育器的选择和消毒（一）经后放置1．金属单环的选择见下表。
宫腔长度（厘5.5～6.4 6.5～7.4 7.5～8.4 8.5以上米）环外径（毫米）18～19 20～21 22～23 24 2．Ｖ型节育器的选择见下表。
3．其他类型宫内节育器的选择凡经鉴定合格者，可根据各地区临床研究与观察结果选择大小。
若带有尾丝者，宫口留尾丝1．5～2厘米。
宫腔长度（厘米）＜6.4 6.5～7.4 ＞7.5节育器横径（毫米）24 26 28 （二）消毒金属宫内节育器煮沸或高压灭菌，或用75％酒精（比重必须准确）浸泡30分钟。
妇产检查实验操作流程
妇产检查的实验操作流程通常包括以下几个步骤：1. 患者在检查前需排空膀胱，并且不需要空腹和憋尿。
2. 取膀胱截石位，臀放置一次性垫单，洗手并检查用物是否在有效期内，包装是否完好。
核对床号姓名，并在标本容器上写好床号姓名。
打开蛇形灯，对光。
3. 戴一次性手套，取出窥阴器，用生理盐水棉签润滑窥阴器前端。
同时描述外阴发育情况，阴毛发布情况。
左手分开大小阴唇，暴露阴道前庭，描述尿道口，阴道口，前庭大腺情况。
4. 将阴道窥器缓慢放入阴道内，固定窥阴器，充分暴露宫颈、阴道壁及穹隆部。
描述阴道通畅度，黏膜颜色，分泌物性质，气味，宫颈情况。
用棉拭子于后穹窿及阴道侧壁上1/3取阴道分泌物行白带常规检查。
用生理盐水棉签清洗阴道及宫颈分泌物，干棉签蘸干。
用专用毛刷伸入宫颈管中旋转3-5周（取标本行液基细胞检查），取出毛刷推入专用容器中。
取出阴道窥器，盖好标本瓶盖。
5. 将置于阴道内的手指移向侧穹隆，置于下腹部的手同时移向盆腔的同侧，描述宫旁组织及附件区的输卵管，有无压痛，有无肿块。
此外，如果是孕期检查，可能还需要进行母血清学检查、影像学检查等。
具体流程为：1. 母血清学检查：患者多取坐位，将一侧手臂放于实验台上，掌心向上，伸展前臂，暴露穿刺部位。
采血者将压脉带置于采血部位上方，并绕手臂一圈打结，患者需紧握和放松拳头几次，使静脉隆起。
采血结束后，患者需松拳，用消毒棉签轻压穿刺部位3分钟。
2. 影像学检查：检查前需喝水，适度充盈膀胱，有助于超声影像的观察。
受检者取仰卧位，平静呼吸，双手置于头两侧。
医生会在孕妇腹部或仪器探头上涂耦合剂，之后用探头对着腹部，移动探头来获取图像。
请注意，检查流程可能因医院和医生的不同而有所差异，具体应以医生的指示为准。
同时，如果检查过程中有任何不适或疑问，应及时告知医生。
1。
妇科科室手术室消记录
妇科科室手术室消记录日期：XXXX年XX月XX日患者姓名：XXX 年龄：XX 性别：女手术室：XXXXX手术名：妇科手术（术式描述）术者：XXX 助理：XXX麻醉方式：全麻／局麻手术过程记录：手术准备：在手术前，患者经过详细的术前评估与讨论后，被准备进入手术室。
手术室的护士对患者进行消毒，确保手术环境的清洁与安全，同时为术者和助理准备所需的器械和材料。
麻醉：麻醉医师根据患者的年龄、身体状况、手术类型等因素，选择合适的麻醉方式。
在本次手术中，患者接受了（全麻／局麻）麻醉。
麻醉过程中，麻醉医师严密监测患者的生命体征，确保麻醉的安全与有效。
手术方位：手术方位按照术者的要求确定。
手术操作：在消了麻醉后，术者和助理根据术前计划，按照规范操作步骤进行手术。
具体操作过程根据不同的手术类型而有所不同。
术毕处理：手术结束后，术者和助理清点手术器械，确保无残留。
患者转入恢复室，并由护士进行进一步观察和监护。
手术总结：本次手术顺利完成，手术时间为X小时X分钟，患者在手术过程中生命体征平稳。
手术室内操作规范，整洁有序。
麻醉操作安全有效，未发生相关并发症。
患者转入恢复室后，生命体征稳定。
术后处理：术后，患者将继续在恢复室或病房接受进一步护理与观察，以确保手术效果良好，并预防并发症或感染的发生。
医生将与患者及家属进行术后指导，提供必要的注意事项和用药建议。
备注：在手术过程中，术者和助理均遵守了消毒隔离要求，按照手术室操作规程进行操作。
手术器械使用完毕后，按照规定的方式进行处理和封存。
本次手术完全符合规定的医疗操作流程，并且取得了良好的效果。
需要进一步观察和处理的问题已在记录中注明，并将与相关科室进行沟通和交流，以保障患者的康复和病情稳定。
术者签名：助理签名：麻醉医师签名：以上为XX年XX月XX日手术室消记录，记录准确，仅供参考。
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腹腔穿刺术操作记录
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腹腔穿刺术操作记录
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1.仪表端庄，衣帽整齐。 2.备物：无菌腹腔穿刺包、无菌手套、胶布、2%利多卡因、 准备 75%酒精、2％的碘酒或碘伏、消毒棉签、治疗盘、腹带、注 质量 射器，并备好血压计、听诊器。 标准 (25分) 3.向病人作好解释，解除顾虑，取得合作。 4.说出目的：检查腹水性质，为诊断和鉴别诊断提供依据， 用于治疗。 1.选择体位并说明 2.确定穿刺点：①左下腹，脐与髂前上棘连线中外1/3交点； ②脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm偏左或右1.5cm处；③侧 卧位脐水平线与腋前线或腋中线交点；④腹水量少或有包裹 时，可经B超引导定位。 3.常规消毒皮肤，消毒范围直径＞15cm，打开穿刺包检查手 术器械。 4.a.术者戴无菌手套，b.盖消毒洞巾，c.以2%利多卡因在穿 刺处自皮肤到腹膜行局部麻醉。 5.a.将与穿刺针连接的乳胶管夹闭，b.术者左手固定皮肤，右手 持针经麻醉点垂直逐步刺入腹壁，c.腹水量大时，穿刺针应在腹 壁内转向待抵抗感突然消失时接上注射器，d.打开乳胶管，即可 操 抽吸腹水置于无菌试管内，待送检。 作 6.抽液完毕后拔针，a.针眼处以2％的碘酒或碘伏消毒，覆盖无 质 菌纱布，b.手指压迫数分钟，用护创膏固定。C.大量放水后，需 量 束以多头腹带以防腹压骤降 标 7.术后嘱患者平卧休息，保持穿刺部位在上方，以免腹水继续漏 准 （75分） 出。 8.复测脉搏、血压。 注意事项1、 术中应密切观察患者，如有不良反应，应立即 停止操作，予以适当处理。2、 诊断性穿刺，可直接用2050ml注射器穿刺取腹水；大量放腹水时，应保持针头固定， 用输液夹调整放液速度。放液不宜过快，肝硬化患者一次放 水不宜超过3000ml（首次放液部超过1000ml）,以免诱发肝性 脑病或电解质紊乱。若有腹水浓缩回输装置，可放宽此限。3 、 腹水流出不畅时，可稍移动穿刺针或稍变换体位。4、 对于腹水量大者，穿刺时勿使皮肤到壁层腹膜的针道在一条 直线上，可在针次达皮肤后，稍微移动穿刺针头方向偏离原 针道，再向深层逐步进针到腹腔，以免拔针后针眼漏腹水。 如有漏水，可用蝶形胶布或火棉胶贴粘。